Įvadas
Burnos ertmės sveikata – vienas svarbiausių geros vaiko savijautos veiksnių. Apie vaikų dantų higieną ir sveikatą kalbama nemažai, tačiau vertėtų nepamiršti ir burnos gleivinės pažeidimų, kurie, atrodytų, yra menki, tačiau darantys didžiulę įtaka bendrai vaiko būklei. Skausmingumas, peršėjimas ar niežulys trikdo vaiko mitybą, miego režimą, mažylis neretai tampa irzlus, verksmingas. Kadangi vaikas dėl amžiaus dar nesugeba įvardyti skaudamos vietos, daugelis tėvų, siekdami suprasti, kodėl mažylis jaučiasi prastai, atsisako valgyti, patiria nemažai streso.
Neretai burnos gleivinė vadinama žmogaus bendros sveikatos būklės veidrodžiu, nes jos pakitimai gali būti ne tik pirminiai, vietinių patologinių procesų padarinys, bet ir antriniai – dėl sisteminių būklių, tokių kaip cukrinis diabetas, vitaminų trūkumas. Visi simptomai, pakitimai yra svarbūs ir palyginti lengvai aptinkami, todėl svarbu laiku pastebėti nukrypimą nuo normos ribų, siekiant suteikti veiksmingą gydymą. Šias problemas dažniausiai pastebi vaikų ligų gydytojai, šeimos gydytojai, ausų, nosies ir gerklės gydytojai bei gydytojai odontologai.
Burnos ertmės, ją dengiančios gleivinės anatomija ir fiziologija
Burna (oris) anatomiškai sudaryta iš burnos prieangio (vestibulum oris) ir burnos ertmės (cavitas oris). Šias dalis vieną nuo kitos atskiria dantys. Liežuvis (lingua) bei dantys (dentes) – svarbiausi burnos organai, dalyvaujantys smulkinant maistą bei susidarant garsui. Ne mažiau svarbios ir į burnos ertmę atsiveriančios 3 didžiosios seilių liaukos (glandulae oris), kurių viena pagrindinių funkcijų – maisto medžiagų skaidymas ir virškinimas. Limfoifinio audinio sankaupos – tonzilės (tonsilla), esančios žiočių srityje, atlieka apsauginę funkciją. Burnos ertmę dengianti gleivinė (mucosa) yra sudaryta iš daugiasluoksnio plokščio neragėjančio epitelio (epithelium squamosum) bei jungiamojo
audinio sluoksnio (lamina propria), kuriame yra išsidėsčiusios ir organizmo imuninę apsaugą užtikrinančios ląstelės – limfocitai ir makrofagai.
Tarp epitelinių ląstelių taip pat yra įsiterpę ir Langerhanso, Merkelio ir pigmentinių (melanocitai) ląstelių [1]. Burnos ertmė daugiausia yra kolonizuota Streptococcus, Lactobacillus, Staphylococcus, Coryneabacter rūšies bakterijomis bei anaerobais [2]. Šie mikroorganizmai įprastomis sąlygomis nėra patogeniški, tačiau nusilpus organizmui (peršalus, esant lėtiniam nuovargiui, sergant kitomis ligomis, pan.), gali pažeisti gleivinę. Vadinasi, svarbu ne tik palaikyti gerą burnos higieną, bet ir bendrą organizmo būklę.
Etiologija
Burnos gleivinės pažeidimai (opelės) paprastai skirstomi į ūminius, išsivystančius staiga ir išliekančius trumpai, bei lėtinius, kurie išsivysto ir progresuoja palaipsniui. Nėra griežtų ribų, kada pažeidimas vadinamas lėtiniu ar ūminiu, tačiau priimta, jog ilgiau nei 2 savaites išliekanti opelė laikoma lėtine [3]. Burnos gleivinės pažeidimų, opų gali išsivystyti dėl įvairių priežasčių:
l virusinės, bakterinės ar grybelinės kilmės infekcijos;
l alerginio ar toksinio pažeidimo;
l dažnai kaip antrinis pažeidimas, esant sisteminėms (cukrinis diabetas), autoimuninėms (PFAPA sindromu, Behceto, Crohno ligos) organizmo ligoms [4].
Taip pat ligą gali išprovokuoti ir imuninės sistemos nepakankamumas, nevisavertė ar netinkama mityba, nes nusilpus organizmui minėti veiksniai lengviau sukelia ligą.
Šiame straipsnyje aptarsime dažniausius vaikų burnos gleivinės pažeidimų ypatumus – priežastis, kliniką, diagnostiką ir gydymą.
Vaikystėje dažna burnos gleivinės patologija yra stomatitas – burnos gleivinės uždegimas, kurio simptomai priklauso nuo ligos priežasties, formos ir bendros organizmo būklės [5]. Remiantis Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, 2013–2015 metais Lietuvoje užregistruota vidutiniškai 6 330 stomatito atvejų tarp 0–17 (imtinai) metų pacientų.
Bene dažniausias vaikų ūminio stomatito sukėlėjas yra I Herpes simplex virusas (HSV-I), priklausantis Herpes viridae šeimai. Iš viso egzistuoja 8 skirtingos pūslelinės viruso formos, tačiau HSV-I esti dažniausias burnos gleivinės infekcijų sukėlėjas (apie 90 proc.), sukeliantis ūminį pūslelinį stomatitą [6, 7, 8]. Pastarasis sudaro apie 80 proc. visų stomatitų, pasireiškiančių vaikams. Be to, tai viena dažniausiųjų vaikų infekcinių ligų. Įvairių autorių duomenimis, pūsleliniu stomatitu serga 250 vaikų iš 10 tūkst. [9]. Remiantis literatūra, egzistuoja 2 HSV-I infekcijos sirgimo pikai. Didžiausias sergamumas registruojamas 6 mėnesių–3 metų vaikams, nes šiuo laikotarpiu jie netenka iš mamos įgyto imuniteto, o savo suformuoti dar yra nespėję [7]. Antrasis pikas stebimas apie 20 gyvenimo metus [8].
Ūminiu pūsleliniu stomatitu užsikrečiama lašeliniu būdu per orą arba tiesioginio kontakto metu (per žaislus, maisto produktus). Virusas patenka į organizmą per pažeistą odą ar gleivines [7]. Persirgus imunitetas nesusidaro, tad liga gali pasikartoti.
Ūminiam pūsleliniam stomatitui, kaip ir kitoms infekcinėms ligoms, būdingi inkubacinis (nuo užsikrėtimo iki pirmųjų požymių), prodrominis (nuo pirmųjų gresiančios ligos požymių iki visiško jos pasireiškimo), ligos įkarščio (išryškėja infekcinei ligai būdingi požymiai) ir rekonvalescentinis (sveikimo) periodai. Inkubacinis periodas įvairuoja ir kiekvienu atveju trunka skirtingai. Įvairių autorių duomenimis, šio periodo trukmė svyruoja 1–26 dienas [2].
Klinika
Stomatito klinikinė išraiška priklauso nuo burnos gleivinės pažeidimo dydžio ir bendros organizmo intoksikacijos. Išskiriamos 3 ligos formos – lengva, vidutinio sunkumo ir sunki.
Lengvai pūslelinio stomatito formai būdinga subfebrili kūno temperatūra (37–37,5 °C), prieš pasirodant bėrimo elementams, vaikas gali jausti peršėjimą ar skausmą burnos viduje. Gleivinėje matomi pavieniai ar grupiniai bėrimo elementai
(pūslelės, aftos), kurių paprastai, esant šiai ligos formai, būna iki 10. Taip pat gali pasireikšti dantenų uždegimas, bėrimo elementų gali atsirasti veido, galūnių odoje bei išoriniuose lytiniuose organuose [7]. Sergančiam vaikui dėl skausmingumo suprastėja apetitas, sutrinka miegas, jis tampa irzlus [8]. Tačiau stipresnės organizmo intoksikacijos nestebima, bendra vaiko būklė yra patenkinama. Ši stomatito forma būdingiausia vaikams iki 3 metų.
Sergant vidutinio sunkumo pūsleliniu stomatitu, išryškėja bendra organizmo intoksikacija bei gleivinės pažeidimai. Gana anksti blogėja vaiko savijauta, pasireiškia silpnumas, irzlumas, suprastėja miego kokybė, vaikas atsisako valgyti. Ligai progresuojant, temperatūra didėja iki febrilios (38–39 °C), atsiranda galvos skausmas, pykinimas, daugėja bėrimo elementų burnos gleivinėje (iki 25–30), jie gali plisti ir palei lūpas ar šalia burnos [6]. Taip pat didėja seilėtekis, atsiranda kraujavimas iš dantenų. Sergant vidutinio sunkumo pūslelinio stomatito forma, gali padidėti pažandžio limfmazgiai, taip pat išryškėja skausmingumas [9]. Neretai kartu pasireiškia ir viršutinių kvėpavimo takų uždegimas.
Pacientų, sergančių sunkia ūminio pūslelinio stomatito forma, nėra daug. Pradžioje liga pasireiškia bendrais simptomais, būdingais infekcinėms ligoms: galvos skausmu, didesniu nuovargiu, silpnumu, sąnarių skausmu. Gali būti ir pykinimo, vėmimo epizodų. Dažnam pacientui išryškėja kaklo ar pažandinių limfmazgių limfadenitas. Ligai įsivyraujant, temperatūra tampa hektinė (39–40 °C), burnos gleivinėje stipriai išryškėja uždegimo požymiai, bėrimo elementai nuolat recidyvuoja, tad jų padaugėja iki 100 ir daugiau. Pūslelės plyšta, susidaro susiliejančios opelės, dideli gleivinės nekrozės plotai. Bėrimas išplinta veido srityje, dažniausiai ties vokais, lūpomis ir nosies sparneliais [8].
Diagnostika
Pūslelinio stomatito diagnozė dažniausiai grindžiama nusiskundimais bei klinikiniu vaizdu, o laboratoriniai tyrimai retai kada reikalingi [6]. Esama metodų, kuriais galima nustatyti ligos sukėlėją. Auksiniu standartu ir jautriausiu tyrimu laikomas virusų kultivavimo metodas, kai virusų kultūros yra auginamos ląstelėse. Šio tyrimo atlikimo galimybės varijuoja priklausomai nuo laboratorijos galimybių. Kiti tyrimai, tokie kaip Tznacko testas, kurio metu matomos daugiabranduolės ląstelės, infekuotos HSV, nustato tik apie 60 proc. infekcijų, o tepinėliai nesuteikia informacijos apie viruso tipą: HSV-1, HSV-2 ar Varicella zoster [8]. Tiesioginė imunofluorescencija šiuo metu dar nėra plačiai taikomas metodas [6].
Taip pat papildomai gali būti atliekamas kraujo tyrimas, jame dažiausiai matoma leukopenija, kartais neryški leukocitozė, plazmocitozė, tačiau nėra ligai specifinių pakitimų [10]. Liga užsitęsia ilgiau, jei burnoje yra daug infekcijos židinių (kariozinių, suirusių dantų) arba gydoma netinkamai.
Gydymas
Pūslelinio stomatito gydymas priklauso nuo ligos sunkumo. Skiriamas tiek vietinis, tiek sisteminis gydymas [11]. Nuo pirmųjų ligos dienų itin svarbus yra vietinis gydymas, kuris malšintų burnos gleivinės skausmą, neleistų rastis pakartotiniems bėrimo elementams bei skatintų burnoje epitelio susidarymą. Tam ypač tinkamos medžiagos, kurių sudėtyje yra hialurono rūgšties (ši rūgštis reikalinga ląstelių regeneracijai), taip pat raminančių medžiagų ar padengiančių susidariusias žaizdas, dėl ko pacientui lengviau valgyti ir kalbėti. Preparatai, vartojami vietiniam gydymui, gali būti įvairios formos.
Sergant vaikui, tėvai neretai būna itin sunerimę, nes vaikas tampa irzlus ir verksmingas, atsisako valgyti. Pacientams, kurių burnos gleivinė pažeista, sunku valgyti bei gerti dėl patiriamo skausmo, todėl simptominiam gydymui itin svarbūs preparatai, kurie malšintų ne tik skausmą, bet ir pykinimą, taip palengvintų bendrą paciento būklę. Skausmui malšinti vaikams rekomenduojama skirti Anaftin® gelio, skysčio ar purškalo. Šis preparatas puikiai tinka siekiant kontroliuoti skausmą, sukeltą tiek mažų burnos gleivinės pažeidimų (stomatitas, ortodontinių plokštelių, netinkamai pritaikytų protezų sukelti pažeidimai), tiek didesnių bei gilesnių (išplitusios aftinės opos), taip pat norint mažinti uždegimą ir palengvinti gleivinės gijimą po ligos. Anaftin® sudėtyje esančios medžiagos, tokios kaip hialurono rūgštis, yra itin svarbios gyjant žaizdoms, nes padengia jas plėvele ir apsaugo nuo mechaninio poveikio, be to, išlaiko drėgmę. Ne ką mažiau naudingi ir tikrieji alavijai (Aloe barbadensis), nuo seno žinomi ir vertinami dėl drėkinamųjų ir gydomųjų savybių. Alavijai gerina deguonies įsisavinimą, pasižymi švelniai dezinfekuojančiu, lengvai anestezuojančiu poveikiu ir tokiu būdu sumažina skausmą bei niežulį.
Taip pat skausmui ir karščiavimui slopinti tinka acetaminofenas (10–15 mg/kg kas 4 val. ) ar ibuprofenas (10 mg/kg kas 6 val.). Vietinės lidokaino (2 proc.) aplikacijos naudingos skausmingumui burnoje mažinti 10–15 min. [9, 11]. Pastebėta, kad kai kuriems pacientams vietiniai analgetiniai preparatai gali sukelti komplikacijų. Vaikams, gydomiems stacionare, gali būti skiriami intraveniai analgetikai.
Etiopatogeneziniam pūslelinio stomatito gydymui skiriami acikloviras, valgancikloviras ar famcikloviras. Valgancikloviras ir famcikloviras turi kiek pranašumų prieš aciklovirą, nes pasižymi geresniu bioprieinamumu bei patekimu per žarnyno gleivinę [12, 13].
Taip pat sergantiesiems itin svarbi yra racionali, subalansuota mityba. Maistas turi būti įvairus ir visavertis, turintis pakankamai baltymų, vitaminų, mineralinių medžiagų. Taip pat vaikams rekomenduojama gerti daug skysčių – negazuoto mineralinio vandens, saldintos arbatos. Atliktų studijų duomenimis, 8 proc. vaikų, sergančių pūsleliniu stomatitu, reikalinga hospitalizacija bei intraveninė rehidratacija [11]. Svarbu paminėti, kad kuo anksčiau pradedamas tinkamas gydymas, tuo geresnio efekto ir geresnės paciento būklės galime tikėtis.
Prevencija
Kadangi virusų sukeltas pūslelinis stomatitas – itin užkrečiama liga, sergantys vaikai neturėtų bendrauti su sveikaisiais, naudotis tais pačiais daiktais. Sergantiesiems rekomenduojama turėti atskirą rankšluostį, patalynę, indus [9]. Taip pat patartina ne tik užtikrinti sergančio vaiko gerą savijautą, bet ir dezinfekuoti žaislus, daiktus, siekiant sustabdyti infekcijos plitimą [12].
Specialistai, apžiūrintys sergantį pacientą, turėtų naudoti apsaugines priemones (pirštines, kaukes), dažniau plautis rankas.
Patarimai tėvams
Sergančiam vaikui rekomenduojama gulėti lovoje. Maitinti reikėtų neaštriu, nekarštu maistu, o prieš valgant patepti burnos gleivinę anestezuojančiais preparatais, siekiant apsaugoti nuo skausmo. Vaikai, jausdami menkesnį diskomfortą valdydami ir gerdami, sveiksta kur kas greičiau, nes gauna organizmui naudingų bei būtinų maisto medžiagų. Neretai trumpalaikių opų atsiranda suvalgius citrusinių vaisių, tokių kaip citrinos, ananasai, apelsinai, tad jų reikėtų vengti. Po valgio rekomenduojama burną skalauti dezinfekuojamaisiais preparatais, o po to burnos gleivinę patepti gydytojo skirtais preparatais. Svarbu nenumoti ranka į atsiradusius net ir menkiausius pažeidimus, nes kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo geresnė prognozė.
Apibendrinimas
Pūslelinis stomatitas – dažna vaikų burnos gleivinės patologija, kuri paprastai pasireiškia skruostų, dantenų, ryklės ar liežuvio paraudimu, paburkimu, erozijomis, opelėmis (aftomis) ar pūlinukais. Dažnai kartu gali pasireikšti kraujavimas, skausmas, seilėtekis, karščiavimas bei blogas burnos kvapas. Neretai vaikas atsisako valgyti ir gerti, todėl tėvams svarbu neatmesti galimo burnos gleivinės pažeidimo ir laiku pradėti gydymą, siekiant išvengti tolesnio infekcijos plitimo.
Šaltinis: Pediatrija, 2016 / 3 (75)
