
Įvadas
Arterinės hipertenzijos gydymas dažnam gydytojui yra aktualus uždavinys dėl didelio sergamumo ir ilgalaikio ligos gydymo. Arterinei hipertenzijai gydyti sukurta daug įvairių vaistų, todėl rekomenduojama tinkamiausią vaistą ar jų derinį parinkti atsižvelgiant ir į gretutines ligas. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad sumažinus širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) sulėtėja aterosklerozės progresavimas arterijose, pagerėja miokardo kraujotaka, sumažėja ritmo sutrikimų rizika. Šiais laikais pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu, lėtine išemine širdies liga ar širdies nepakankamumu, dažnai skiriamas gydymas ŠSD mažinančiais vaistais.
Remiantis klinikinių tyrimų rezultatais, verapamilis yra veiksmingas vaistas hipertenzijai gydyti, kuris taip pat pasižymi ŠSD mažinančiu periferiniu ir centriniu poveikiu. Palyginti su kitais kalcio kanalų blokatoriais (KKB), verapamilis dėl mažesnio periferinio veikimo sukelia mažiau su tuo susijusių nepageidaujamų reakcijų.
ŠSD reikšmė kardiovaskulinių ligų rizikai
Padidėjęs ŠSD yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. ŠSD įtaką aterosklerozės progresavimui galima paaiškinti keliais tiesioginiais mechanizmais. Pirma, padidėjus ŠSD, sutrumpėja diastolė, todėl didėja kraujospūdis ir širdies darbas. Antra, padidėja hemodinaminis stresas, o tai lemia aterosklerozės progresavimą arterijose.
SHEP tyrimu nustatyta tiesioginė sąsaja tarp ŠSD ir miego arterijų stenozės (1), todėl galima apibendrinti, kad tachikardija sukuria ilgalaikį stresą arterijų sienelei ir lemia aterosklerozinių plokštelių progresavimą. Padidėjus ŠSD, sutrumpėja diastolė, todėl padidėja deguonies poreikis miokarde. Tai ypač aktualu pacientams, sergantiems išemine širdies liga. Įrodyta tachikardijos svarba vainikinių arterijų aterosklerozės progresavimui (2). Apskaičiuota, kad išemine širdies liga sergantiems pacientams tachikardija paskatina išsivystyti nepalankius kardiovaskulinius įvykius – spėjama, kad tai yra plyšusios aterosklerozinės plokštės padarinys (3). Galiausiai tachikardija gali sutrikdyti skilvelių raumeninių skaidulų susitraukimo sinchroniškumą, ypač išemijos pažeistame miokarde, padidinti deguonies poreikį ir pabloginti vainikinių arterijų perfuziją. Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad padidėjęs ŠSD gali sukelti skilvelines aritmijas ir staigią mirtį (4–6).
Tyrimais su gyvūnais nustatyta, kad dirbtinai apie 50 proc. sumažinus ŠSD, pailgėja gyvenimo trukmė (vyriškosios lyties – 29 proc., moteriškosios lyties – 14 proc.) (7). Tyrimu su beždžionėmis nustatyta, kad ŠSD sumažinimas apsaugo nuo vainikinių arterijų aterosklerozės progresavimo (8).
Hipertenzija ir ŠSD
Hipertenzija yra kompleksinė liga, sutrikdanti metabolinius ir hemodinaminius organizmo mechanizmus. Įrodyta, kad hipertenzijos ir tachikardijos neigiamas sinerginis veikimas atsiranda dėl padidėjusio simpatinės nervų sistemos tonuso organizme. Tyrimu HARVEST nustatyta, kad daugiau nei 27 proc. jaunų hipertenzija sergančių pacientų ŠSD yra didesnis nei 80 k./min. (24). Seniai nustatytas santykis tarp padidėjusio ŠSD ir didesnio mirštamumo pacientams, sergantiems hipertenzija (19). Bendrasis mirštamumas ir mirštamumas dėl kardiovaskulinių ligų akivaizdžiai padidėja esant tachikardijai, bet mirštamumas dėl išeminės širdies ligos padidėja tik sergantiems hipertenzija ir tachikardija – pacientams, kurių kraujospūdis normalus, šis rodiklis nepadidėjo (20). Tyrimu nustatyta tiesioginė priklausomybė tarp padidėjusio ŠSD ir bendrojo mirštamumo, mirštamumo dėl kardiovaskulinių ir nekardiovaskulinių priežasčių vyresnio amžiaus pacientams (21). Pacientams, kurių ŠSD yra didesnis nei 79 k./min., bendrasis mirštamumas yra 1,89 karto didesnis, o mirštamumas dėl kardiovaskulinių priežasčių – 1,6 karto didesnis nei tų, kurių ŠSD <79 k./min.
Tyrimu INVEST siekta nustatyti santykį tarp ŠSD ramybėje ir nepalankių išeičių dažnio pacientams, sergantiems hipertenzija ir išemine širdies liga (22). Nustatyta, kad esant ŠSD >100 k./min., nepalankių išeičių dažnis padidėja perpus. Kitu tyrimu šie radiniai patvirtinti – nustatyta, kad padidėjęs ŠSD ramybėje (>80 k./min.) padidina bendrąjį mirštamumą 50 proc. (SR 1,50; 95 proc. PI 1,0–2,15) (23). Apibendrinant šių tyrimų rezultatus, galima teigti, kad hipertenzija sergantiems pacientams sąsaja tarp tachikardijos ir mirštamumo yra nuolatinė.
ŠSD kontrolė
Visi veiksniai, mažinantys simpatinės nervų sistemos aktyvumą, mažina ir ŠSD. Vadinasi, koreguojant ŠSD, pirmiausia reikėtų keisti gyvenimo būdą, atsisakyti žalingų įpročių (rūkymas, alkoholio ir kavos vartojimas) (9–13). Autonominės nervų sistemos tonusą didina, o kartu mažina ŠSD, reguliarus fizinis aktyvumas (14–16), ω-3 riebalų rūgštys (17, 18).
Tyrimai su beta adrenoblokatoriais (BAB) parodė, kad šios grupės vaistai hipertenzija sergantiems pacientams nedaro minėto teigiamo poveikio, kurio galima būtų laukti iš ŠSD mažinančio vaisto, t. y. BAB nemažina bendrojo mirštamumo, mirštamumo dėl širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, sergamumo miokardo infarktu (25–29). Manoma, kad taip yra dėl neigiamo BAB poveikio organizmo metabolizmui: BAB mažina didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraciją, didina trigliceridų koncentraciją, mažina jautrumą insulinui. Vartojantiems BAB padidėja kūno svoris ir diabeto rizika (30). Taigi BAB yra skiriami sergantiesiems širdies nepakankamumu, persirgusiesiems MI ir esant tachiaritmijų, bet tikrai ne pirmo pasirinkimo vaistai nekomplikuotai hipertenzijai gydyti. Todėl reikia ieškoti vaistų, kurie mažintų kraujospūdį ir ŠSD, bet nekeistų metabolinių rodiklių.
Šiomis savybėmis pasižymi nedihidropiridininiai KKB – verapamilis, diltiazemas (31, 32). Įrodyta, kad KKB yra veiksmingi esant kairiojo skilvelio hipertrofijai ar besimptomei vainikinių arterijų aterosklerozei. Nedihidropiridininiai KKB naudingi sergant metaboliniu sindromu, esant prieširdžių virpėjimui (dažnio kontrolei) ir svarbūs gydant širdies nepakankamumą. Atlikus kelis didelės apimties klinikinius tyrimus, įrodytas KKB veiksmingumas ir nauda ne tik mažinant arterinį kraujospūdį, bet ir gerinant kardiovaskulines išeitis (34–38). Veikdami periferijoje, jie mažina ŠSD, o verapamilis pasižymi dar ir centriniu veikimu (33). KKB blokuoja kalcio patekimą į miocitus ir lygiųjų raumenų ląsteles ir taip sukelia vazodilataciją. Verapamilis sumažina miokardo deguonies poreikį, nes slopina inotropinį ir chronotropinį aktyvumą ir mažina sisteminį kraujo spaudimą (34). Klinikiniais tyrimais įrodytas verapamilio veiksmingumas gydant arterinę hipertenziją, saugumas sunkiomis gretutinėmis ligomis sergantiems pacientams ir kartu ŠSD mažinantis poveikis (37, 39).
Įrodytas verapamilio veiksmingumas mažinant ŠSD
Atsitiktinės imties tyrime INVEST (angl. International Verapamil-Trandolapril Study) palygintas gydymo skirtingais vaistų deriniais poveikis išemine širdies liga sergančių vyresnio amžiaus pacientų išeitims (39). Taip pat šiuo tyrimu palygintas verapamilio ir atenololio poveikis ŠSD. Nustatyta, kad vidutinis ŠSD ramybėje po 24 gydymo mėnesių buvo statistiškai reikšmingai (p<0,001) mažesnis atenololio grupėje, palyginti su verapamilio grupe, tačiau išeičių dažnis nei visoje kohortoje, nei didelės rizikos pacientų pogrupiuose nesiskyrė. Atenololio grupėje nustatyta ir daugiau simptominės bradikardijos atvejų (atitinkamai 143 ir 74, p<0,001).
Tyrimu VAMPHYRE palygintas amlodipino ir verapamilio poveikis autonominei nervų sistemai (34). Šis tyrimas buvo atsitiktinės imties, kontroliuojamas placebu, dvigubai aklas. Abiejose gydymo grupėse kraujospūdis sumažėjo vienodai veiksmingai, bet poveikis autonominei nervų sistemai skyrėsi. Amlodipino grupėje, palyginti su verapamiliu, registruotas didesnis simpatovagalinis santykis, mažesnis baroreceptorių jautrumas ir didesnis plazmos norepinefrino lygis (atitinkamai 1,59 ir 1,32 nmol/l, p<0,0001) (1 pav.). Verapamilio grupėje dominavo parasimpatinė nervų sistema, o amlodipino gavusiųjų pacientų simpatinė nervų sistema buvo aktyvesnė, o širdies ritmo variabilumas – padidėjęs. Nustatyta, kad per 6 gydymo savaites amlodipinas padidino ŠSD ir net 2 kartus padidino norepinerfino koncentraciją. Manoma, kad tai reakcija į amlodipino sukeliamą vazodilataciją, kuri lemia refleksinį simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimą. Yra žinoma, kad verapamilis nedidina norepinefrino koncentracijos kraujo plazmoje, o slopina jo išskyrimą presinapsėje, todėl gali tiesiogiai sumažinti simpatinį aktyvumą ar padidinti n. vagus aktyvumą. Tai reikšminga, nes padidėjęs ŠSD yra simpatinės nervų sistemos aktyvumo vyravimo rodiklis.
Apibendrinimas
Padidėjęs ŠSD pablogina miokardo kraujotaką, o dėl poveikio hemodinamikai didina aterosklerozės progresavimą. Visi šie veiksniai arterine hipertenzija sergantiems pacientams labai didina sergamumo ir mirštamumo riziką. Todėl klinikiniais tyrimais nustatytas verapamilio ŠSD mažinantis poveikis yra dar viena teigiama savybė, išskirianti jį iš didelės gausybės vaistų hipertenzijai gydyti.
Parengė gyd. Rasa Geigalienė
Šaltinis: „Internistas” Nr.2,2016m.