Pyrafat

1. VAISTINIO PREPARATO PREKINIS PAVADINIMAS
Pyrafat 500 mg

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS
Vienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 500 mg pirazinamido

3. VAISTO FORMA
Plėvele dengtos tabletės.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA
4.1. Terapinės indikacijos
Mycobacterium tuberculosis (bet ne M. bovis) sukeltos tuberkuliozės gydymas kartu su kitais vaistais.
Vaisto apibūdinimas
Pirazinamidas (PZA) yra vienas iš svarbiausių vaistų tuberkuliozei gydyti. Dabartiniu metu jis laikomas ypač efektyviu vaistu, nes veikia ląstelės (fagocito) viduje esančius tuberkuliozės sukėlėjus, kurie tikriausiai yra ligos recidyvų priežastis.
Norint išvengti ligos recidyvų, ypač kai tuberkuliozė gydoma trumpai, 9-12 mėnesių, gydymą reikėtų pradėti pirazinamidu; skirti jį 2-3 mėnesius. Kad bakterijos netaptų atsparios bei siekiant sumažinti bakterijų skaičių pirazinamidas gali būti vartojamas kartu su kitais vaistais. Jei seniau buvo manoma, kad kovojant su bakterijų atsparumu pirazinamidas nėra toks efektyvus, kaip izoniazidas, etambutolis, protionamidas ar streptomicinas, dabar žinoma, kad pirazinamidas, vartojant jį kartu su rifampicinu efektyvus, kaip ir izoniazidas, neleidžiant vystytis rifampicinui atspariems mikroorganizmams. Todėl esant reikalui, jei atsiranda polirezistentiški tuberkuliozės sukėlėjai ar kiti vaistai netoleruojami, gali būti skiriamas pirazinamidas.
Moksliniai tyrimai parodė, kad pirazinamidas veiksmingas ypač pradedant gydyti tuberkuliozę dar negydytiems ligoniams.
Pirazinamidas kartais efektyviai veikia ir vadinamasias atipines mikobakterijas.
4.2. Dozavimas ir vartojimo būdas
Geriamos tabletės.
Dozavimas.
Vaikams, vyresniems kaip 10 metų, ir suaugusiems, sveriantiems mažiau nei 50 kg, skiriama po 1,5 g pirazinamido (3 PYRAFAT 500 mg plėvele dengtas tabletes) per dieną. Visą vaisto dozę (3 tabletes) išgerti iš karto.
Ligoniams, kurių svoris didesnis negu 50 kg, skiriama 2,0 g pirazinamido (4 PYRAFAT 500 mg
plėvele dengtas tabletes) per dieną. Visą vaisto dozę išgerti iš karto.
Ligoniams, sveriantiems daugiau kaip 75 kg, skiriama 2,5 g pirazinamido (5 PYRAFAT 500 mg dengtas tabletes) per dieną. Visą vaisto dozę išgerti iš karto
Šią gydymo schemą pasiūlė Tarptautinė kovos su tuberkulioze sąjunga (IUAT), jos laikomasi visame pasaulyje, nors teoriškai tokia dozė gali būti laikoma per didele (žr. Am. Rev. resp. Dis. 134: 1986, 1283-1286).

Mažesniems vaikams rekomenduojamos tokios dozės:
kūdikiams ir mažiems vaikams skiriama 35-40 mg /kg kūno svorio;
mokyklinio amžiaus vaikams – 35 mg pirazinamido/kg kūno svorio.

Dozavimas, kai sutrikusi inkstų funkcija.
Tikslių duomenų apie vaisto dozavimą, kai sutrikusi inkstų funkcija nėra. Jei šiuo vaistu gydyti būtina, jo skiriama ne kasdien, o 2 kartus per savaitę po 3 g .
Dializuojamiems ligoniams rekomenduojama pirazinamidą skirti likus 6 valandoms iki dializės. Jeigu atliekama nepertraukiama pilvaplėvės dializė, vartojant šį vaistą būtinos pertraukos.

Vaisto paros dozę reikia išgerti iš karto ryte po valgio.
Jeigu vaistas vartojamas kasdien, diagnozavus ligą pakanka 2-3 mėnesių gydymo, kad būtų išvengta ligos recidyvų.
Jeigu pirazinamidas vartojamas kartu su kitais vaistais profilaktiškai, siekiant, kad neišsivystytų bakterijų atsparumas, jį reikia vartoti tiek laiko, kiek vartojamas kitas vaistas (paprastai tol, kol bakterijų neberandama, t.y. maždaug 3-5 mėnesius). Toks pat gydymo būdas taikomas ir siekiant išvengti polirezistentiškų bakterijų štamų atsiradimo.
Vaistas veiksmingas ir vartojant jį su pertraukomis po 3 g 2 kartus per savaitę.

4.3. Kontraindikacijos
Pirazinamido negalima vartoti sergant ūmiu hepatitu. Sergant lėtinėmis kepenų ligomis, jei būtina gydyti pirazinamidu, skiriama mažesnė jo dozė, atsižvelgiant į kepenų pažeidimą. Jei pasireiškia alergija pirazinamidui, gydymą reikia tuoj pat nutraukti.

4.4. Ypatingieji perspėjimai ir atsargumo priemonės vartojant
Pirazinamidas slopina uratų išskyrimą inkstuose, todėl gali atsirasti hiperurikemija, kuri dažniausiai būna be simptomų. Ligoniams, sergantiems podagra, padidėjusi šlapimo rūgšties reabsorbcija gali sukelti podagros priepuolius. Jeigu ištinka ūmus podagros priepuolis, gydymą pirazinamidu būtina nutraukti.
Sergant inkstų funkcijos nepakankamumu, sumažėja vaisto išskyrimas todėl gali padidėti jo koncentracija kraujo serume ir atsirasti intoksikacija.
Pirazinamidą atsargiai turi vartoti ligoniai, sergantys cukriniu diabetu.
Ligonius, gydomus pirazinamidu, reikia įspėti, kad pradėjus karščiuoti, praradus apetitą, atsiradus šaltkrėčiui, pykinimui ir vėmimui, patamsėjus šlapimui, pageltus odai ir gleivinėms, atsiradus sąnarių skausmas ar pabrinkimams, būtina kreiptis į gydytoją.
Prieš pradedant gydymą pirazinamidu, būtina nustatyti kepenų funkcijos rodiklius (ypač ALT, AST) bei šlapimo rūgšties kiekį kraujyje. Gydant reikia laikas nuo laiko kartoti šiuos tyrimus, o jei atsiranda kepenų pakenkimo klinikiniai požymiai būtina juos atlikti.
4.5. Sąveika su kitais vaistais ir kitos sąveikos formos
Tyrimai in vivo bei klinikiniai tyrimai rodo, kad pirazinamidas veikia priešingai, negu vaistai, skatinantys šlapimo rūgšties išskyrimą – acetilsalicilo rūgštis, askorbo rūgštis, probenecidas. Pirazinamidas gali iškreipti klinikinių biocheminių – bilirubino, šlapimo rūgšties koncentracijų, protrombino laiko, serumo transaminazių (ALT bei AST) aktyvumo bei tiroksino kiekio – tyrimų duomenis.
4.6. Nėštumas ir laktacija
Citogeniniai tyrimai, atlikti su pacientėmis, rodo, kad terapinės pirazinamido dozės nepažeidžia chromosomų. JAV Nacionalinio vėžio tyrimo instituto bei Nacionalinio sveikatos instituto atliktų tyrimų metu kancerogeninis pirazinamido poveikis laboratoriniams gyvūnams nepasireiškė.
Nors nėščioms moterims, vartojusioms pirazinamidą pirmaisiais trimis nėštumo mėnesiais, žalingas poveikis nepasireiškė, tyrimų atlikta nedaug, todėl vaisto nėštumo ir maitinimo krūtimi laikotarpiu neskirti.

4.7. Poveikis gebėjimui vairuoti ir dirbti su mechanizmais
Vartojamas įprastomis dozėmis pirazinamidas gali sutrikdyti reakciją ir pabloginti gebėjimą vairuoti bei dirbti su mechanizmais.

4.8. Nepageidaujamas poveikis
Pirazinamido šalutinio poveikio pasireiškimus, galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes. Tai:
a) kepenų pakenkimas,
b) artralgija.
Kiti, reti reiškiniai aprašyti toliau. Nors ir retai, tačiau pasitaiko kasos endokrininės funkcijos sutrikimų, todėl į tai ypač reikia atkreipti dėmesį gydant diabetu sergančius ligonius, nes jiems gali būti sunku reguliuoti gliukozės kiekį kraujyje.

Kepenų pakenkimas
Vargu ar yra toks chemoterapinis vaistas, kuris nedirgintų kepenų. BARRET ir WATT (J. antimicrob. Chemother. 5, 1979, 337-348) nurodo, kad kepenis toksiškai (nuo transaminazių kiekio padidėjimo iki hepatito) veikia karbenicilinas, cefalosporinai, tetraciklinas, chloramfenikolis, klindamicinas, eritromicinas, fuzidino rūgštis, ko-trimoksazolis, izoniazidas, rifampicinas, amfotericinas B . Regis šis sąrašas dar nebaigtas.

Toksinis pirazinamido poveikis kepenims priklauso nuo dozės. Kai buvo pradėta gydyti pirazinamidu, jo būdavo skiriama 3 g parai (net iki 8,4 g per parą), tai maždaug 50 mg /kg kūno svorio. Gydant tokiomis dozėmis apie 5-8 proc. ligonių susirgdavo hepatitu ir nuo jo kartais mirdavo.

Vartojant 25 mg/kg kūno svorio dozę, toksinis poveikis kepenims pasireiškia 2-3 proc. ligonių. Ne rečiau toksinis poveikis kepenims pasireiškia gydant kitais vaistais nuo tuberkuliozės.

Pirazinamido hepatotoksinio poveikio mechanizmas nėra tiksliai žinomas, bet manoma, kad jis slopina monoksigenazes, paveikdamas citochromą P450, kurios paverčia pirazinamidą pirazino karboksirūgštimi (detoksikacija), todėl jo virtimas šiuo metabolitu sulėtėja. Rifampicinas veikia citochromo P450 sistemą priešingai, todėl kepenims pirazinamido ir rifampicino derinys nėra labiau toksiškas negu pirazinamidas ar rifampicinas, vartojami atskirai.

Kai pagaliau buvo tiksliai išsiaiškinta, kad pirazinamido hepatotoksinis poveikis priklauso nuo dozės dydžio, paaiškėjo, kad skiriant ligoniams 1,5-2,0 g, o daugiausia 2,5 g pirazinamido per parą, t,y. maždaug 30 mg vaisto/kg kūno svorio paros dozę, kepenys retai pažeidžiamos, nors kartais transaminazių kiekis kraujo serume gali gerokai padidėti, bet šis padidėjimas beveik visada būna laikinas. Yra duomenų, kad dažniau tai pasireiškia ligoniams, infekuotiems hepatito B virusu.
Vartojant pirazinamidą reikia nuolat tikrinti kepenų funkciją.

Artralgija dažnas pirazinamido šalutinio poveikio reiškinys, ir daugeliu atvejų ją reikia gydyti. Artralgija gali pasireikšti todėl, kad veikiant pirazinamido pagrindinio metabolito pirazino karboksirūgščiai sumažėja šlapimo rūgšties reabsorbcijai inkstų kanaliukuose ir jos išskyrimas per inkstus bei padidėja jos koncentracija kraujo serume. Todėl atsiranda skausmai sąnariuose, o sanarių judrumas dažnai (> 60%) sumažėja. Gali būti pažeisti tik didieji sąnariai arba ir didieji, ir mažieji. Labai retai pažeidžiami tik mažieji sąnariai. Gydant pirazinamidu niekada nebūna toksinės nefrozės, o baigus gydymą, hiperurikemija praeina savaime. Pirazinamidą vartojant neilgai (1-3 mėnesius) dažniausiai hiperurikemija nesukelia artralgijos. Bet kartais sąnariai skauda ir esant normaliam šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje.
Sąnarių skausmams gydyti rekomenduojama skirti aspiriną, kaip skausmą malšinančią priemonę, nes alopurinolis greičiau pablogina, o ne pagerina padėtį. Pagal Vokietijoje atliktus tyrimus, gydant artralgiją galima vartoti:
a) probenecido (Benemid) 2 g per parą, po 1 g du kartus per dieną 8-11 dienų;
b) sulfinpirazono (Anturano) 0,4 g per parą, paros dozę išgeriant per du kartus (blogiau toleruojamas negu probenecidas);
c) Alopurinolio (Zyloric) pradžioje 0,2 g, vėliau – 0,4 g per parą, paros dozę išgeriant per du kartus.
Vartojant probenecidą ir sulfinpirazoną šlapimo rūgšties kiekis kraujo serume labai sumažėja, į šlapimą išsiskiria daugiau šlapimo rūgšties, bet ne tiek, kiek buvo prieš pradedant gydyti pirazinamidu. Alopurinolis sumažina šlapimo rūgšties kiekį kraujo serume. Į šlapimą išsiskiria tiek pat šlapimo rūgšties. Tyrimų duomenimis alopurinolio paros dozė 0,2 g yra per maža.
Atliekant kitą tyrimą, buvo lygintas benzbromarono, alopurinolio ir alopurinolio, vartoto kartu su benzbromaronu, poveikis gydant pirazinamido sukeltą hiperurikemiją. Benzbromaronas sumažino šlapimo rūgšties koncentraciją kraujo serume iki normalaus lygio. Alopurinolis ir alopurinolis, vartotas su benzbromaronu šlapimo rūgšties kiekį kraujo serume sumažino nežymiai ar visai jo neveikė (SCHICK ir kt. Med. Klinik., Klinikum Mannheim).
Reikia pažymėti, kad hiperurikemiją gali sukelti ir kiti faktoriai. Yra nuomonių, kad ją sukelti gali ir etambutolis, nors kiti tai neigia.
Tačiau bet kuriuo atveju šlapimo rūgšties kiekis nepadidėja iki 3 mg/dl, kaip kad dažnai būna gydant pirazinamidu.
Pastaba: alkoholis didina šlapimo rūgšties koncentraciją kraujo serume. Apsinuodijus alkoholiu, kaip ir veikiant pirazinamidui, šlapimo rūgšties koncentracija padidėja iki 3-4 mg/dl. Kūno svoris irgi turi įtakos šlapimo rūgšties koncentracijai kraujo serume.
Sąnarių skausmai pasireiškiantys gydant pirazinamidu dažniausiai sėkmingai gydomi; veiksmingiausias vaistas yra benzbromaronas. Nutraukus gydymą pirazinamidu, hiperurikemija praeina savaime.

Retesni šalutiniai pirazinamido poveikiai:
Dažniau: odos vietos gali nusidažyti atviros rusvai geltona spalva.
Retai:
- sutrinka virškinimo trakto veikla (pykinimas, apetito netekimas, raugėjimas, vėmimas, rėmuo, pilvo skausmas, svorio netekimas). Jeigu šie simptomai neišnyksta, reikia ištirti, ar tai nėra kepenų pakenkimo simptomai;
- būna padidėjusio jautrumo reakcijų, pasireiškiančių odos bėrimu; paprastai jos būna lnestiprios ir praeina nutraukus gydymą;
Kartais:
a) - atsikosėjama krauju – Herksheimerio židininė reakcija;
b) - pažeidžiama kraujodaros sistemos (dėl kepenų funkcijos sutrikimo) – sideroblastinė anemija, trombocitopenija, kraujo krešėjimo laiko pailgėjimas, fibrinogeno kiekio sumažėjimas;
c) - sutrinka antinksčių funkcija – sumažėja 17-ketosteroidų išskyrimas į šlapimą;
d) - ligoniai skundžiasi šviesos baime;
e) - sutrinka centrinės nervų sistemos funkcija– galvos skausmas, galvos svaigimas, padidėjęs jautrumas, nemiga;
f) – pastebėti pavieniai pelagros atvejai.

4.9. Perdozavimas

Atliekant nefrologinių tyrimus ligonims iš karto davus 4 g pirazinamido, juos mušė karštis, paraudo ir niežėjo oda. Po kelių valandų šie reiškiniai visiškai praėjo. Kitokie perdozavimo simptomai nežinomi.
JAV penktame praeito amžiaus dešimtmetyje pirazinamidas dažnai buvo skiriamas 3 kartus per dieną ir dažniau. 5-8 proc. taip gydomų ligonių susirgo hepatitu.
Perdozavus pirazinamido reikia išplauti skrandį ar sukelti vėmimą. Jei sudirginta CNS, skirti raminamuosius vaistus, komos atveju – analeptikus. Jei reikia atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, duodamas deguonis. Tokie atvejai mums nežinomi, todėl neturime patyrimo.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS
5.1. Farmakodinamika
Rūgščioje terpėje pirazinamidas veikia baktericidiškai, labiau lėtai besidauginančias tuberkuliozės bakterijas.
Nutraukus pirazinamido vartojimą, po jo trumpo (6 valandų) poveikio uždelsta fazė (lag phase) labiau išreikšta negu kitų prieštuberkuliozinių vaistų, pavyzdžiui, rifampicino.
Pirazinamidas in vitro daugumą M. bovis štamų bei vadinamasias atipines mikobakterijas silpnai veikia arba visai jų neveikia
Bakterijos, atsparios kitiems prieštuberkulioziniams preparatams, neatsparios pirazinamidui, išskyrus atvejus, kai bakterijos tampa atsparios morfazinamidui (pirazinamido dariniui), o tuo pat metu ir pirazinamidui (kryžminis bakterijų atsparumas).
Iki galo nėra aišku, kaip pirazinamidas veikia tuberkuliozės sukėlėjus.Jis yra panašus į nikotinamidą ir bakterijų ląstelės viduje paverčiamas pirazino karboksirūgšties amidaze, kuri irgi efektyviai veikia mikobakterijas, nors ir mažiau nei pirazinamidas.

5.2. Farmakokinetika
Išgertas pirazinamidas greitai ir visiškai rezorbuojasi iš virškinimo trakto. Serume vaisto koncentracija būna didesnė negu in vitro nustatyta minimali, daugumą vadinamų laukinių M.tuberculosis štamų slopinanti koncentracija (MIC), kuri yra 25 mg/l mitybinės terpės.
Pirazinamidas išlieka kraujyje 48 val. Susidarius kraujo serume 25 mg/l pirazinamido koncentracijai, galima tikėtis, kad kraujyje ilgiau bus bakterijas slopinanti koncentracija. Procentais išreikšta 48 val. dalis rodo, kiek laiko kraujyje išlieka slopinanti vaisto koncentracija (“padengimo laikas” – “coverage time”). (ELLARD, Tubercle 50: 1969, 144).
Svarbu žinoti, kad iš karto išgėrus 1,5 g pirazinamido, kraujyje susidaro didesnė vaisto koncentracija, negu geriant pirazinamidą po 0,5 g tris kartus per dieną (ELLARD, žr. ten pat).
Žmogaus organizme daugiausia pirazinamido metabolizuojama kepenyse mikrosomų P450 citochromo sistemoje, kur jis pavirsta pirazinkarboksi rūgštimi, o ksantino oksidazė ją paverčia 5-hidroksi-pirazinkarboksi rūgštimi – galutiniu pirazinamido metabolizmo produktu, kuris visas išsiskiria per inkstus. Kiti pirazinamido metabolitai mažiau reikšmingi.
Kadangi žmogaus organizme pirazinamidas lėtai virsta pirazinkarboksi rūgštimi ir lėtai išsiskiria per inkstus, jo pusinės eliminacijos periodas yra ilgas – 4-17 valandų (pelių organizme maždaug 2 valandos), bet įvairiems žmonėms šio periodo trukmė skiriasi. Praktikoje svarbu, kad daliai ligonių pirazinamido koncentracija kraujyje būna atvirkščiai proporcinga kūno svoriui (ELLARD tyrimo duomenys; žr. ten pat). Tai galima paaiškinti tuo, kad vandens kiekis organizme proporcingesnis kūno paviršiui, o ne svoriui. Šie duomenys rodo, kad nebūtina, gal ir nenaudinga dozuoti vaistą pagal kūno svorį. Farmakologiškai pagrįstos paprastesnės dozavimo rekomendacijos.
Manoma, kad pirazinamidas nesijungia su kraujo serumo baltymais, tačiau atrodo, kad su baltymais jis sąveikauja, nes įpylus kraujo serumo turinčio pirazinamido į pusiau sintetinę mitybinę terpę apie 60 proc. sumažėja vaisto poveikis.
Nėra pakankamai duomenų apie pirazinamido difuziją ir prasiskverbimą. Tyrimai su triušiais parodė, kad kai kuriuose audiniuose (plaučiuose) vaisto koncentracija atitinka jo koncentraciją kraujo serume. Manoma, kad žmogaus organizme vaistas pasiskirsto visuose audiniuose: plaučiuose, kepenyse, inkstuose; juose vaisto koncentracija būna iki 25 mg/l. Pirazinamidas gerai prasiskverbia ir į periferinių nervų ląsteles. Be to, nustatyta, kad vaistas labai gerai prasiskverbia į makrofagų vidų, todėl sustiprėja pirazinamido antituberkuliozinis poveikis. Vaistas taip pat lengvai prasiskverbia į cerebrospinalinį skystį. Išgėrus pirazinamido, po 5 valandų cerebrospinaliniame skystyje randama tokia pati jo koncentracija, kaip ir kraujo serume.

Nežinoma ar vaistas prasiskverbia pro placentą ir patenka į vaisiaus kraujotaką. Taip pat neaišku, ar jis
patenka į motinos pieną.
Kadangi pirazinamidas išskiriamas tik per inkstus, galima manyti, kad sutrikus inkstų funkcijai jo sekrecija sulėtėja, tačiau išsamesnių duomenų apie tai nėra.
Tyrimų, atliktų Freiburgo universiteto vidaus ligų klinikose, duomenimis atliekant nuolatinę peritoninę dializę pašalinama maždaug 10 proc. pirazinamido (H.B.STEINHAUER; K.STOLL; P.SCHOLLMEYER). Nežinoma kiek jo dializuojama, atliekant hemodializę.
Kadangi pirazinamidas veikia hepatotoksiškai, nėra duomenų, kiek jo pasišalina, kai yra sutrikusi kepenų funkcija.
5.3. Ikiklinikiniai tyrimo duomenys
Tiriant gyvūnus įrodyta, kad vaistas lengvai rezorbuojasi, gerai toleruojamas, mažai toksiškas. Jo toksinis poveikis yra gerokai mažesnis, nei kitų vaistų nuo tuberkuliozės.
3,0 g/kg kūno svorio vaisto dozė buvo mirtina maždaug 30 proc. pelių ir žiurkių. Šunys, kuriems duota po 1,0 g/kg kūno svorio vaisto, patyrė stiprų toksinį poveikį – stebėtas didelis transaminazių kiekis kraujo serume ir gelta. Po to prasidėdavo kepenų nekrozė ir gyvūnai nugaišdavo.
Pelės ir žiurkės kelias savaites gerai toleravo 1,5 g/kg kūno svorio vaisto dozę. Nebuvo nei histologinių, nei klinikinių duomenų apie kepenų pakenkimą skiriant pirazinamidą po 500 mg/kg kūno svorio.
Remiantis daugelio tyrimų duomenimis, aišku, kad pirazinamidas gali daryti toksinį poveikį tik tada, kai vartojamas didelėmis dozėmis – 1,5-3,0 g /kg kūno svorio.
6. FARMACINĖS YPATYBĖS
6.1. Pagalbinių medžiagų sąrašas
Laktozė, mikrokristalinė celiuliozė, koloidinis silicis, krospovidonas, natrio kroskarmeliozė, kopovidonas, hipromeliozė, magnio stearatas, titano dioksidas, makrogolis 6 000.

6.2. Nesuderinamumas
Nežinomas.

6.3. Tinkamumo laikas
4 metai

6.4. Specialūs įspėjimai dėl laikymo
Laikyti ne aukštesnėje kaip 25°C temperatūroje, sandariai uždarytoje talpyklėje.

6.5. Pakuotė
100 arba 1000 plėvele dengtų tablečių balto polipropileno talpyklėje.