Atimos

1. Vaistinio Preparato Pavadinimas 

Atimos 12 mikrogramų/dozėje suslėgtas inhaliacinis tirpalas

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje išpurškiamoje dozėje yra 12 mikrogramų formoterolio fumarato dihidrato. Tai reiškia, kad inhaliuojamoje dozėje yra 10,1 mikrogramų.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Suslėgtas inhaliacinis tirpalas

4. Klinikinė informacija

4.1 Terapinės indikacijos

Ilgalaikis simptominis persistuojančios vidutinio sunkumo ar sunkios astmos gydymas, kai pacientams būtinas nuolatinis gydymas bronchodilatatoriais kartu su ilgalaike priešuždegimine terapija (inhaliuojamaisiais ir/ar geriamaisiais gliukokortikoidais).

Gydymas gliukokortikoidais turi būti tęsiamas.

Atimos vartojamas bronchų obstrukcijos simptomams palengvinti pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL).

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas 

Dozė priklauso nuo ligos pobūdžio ir sunkumo.

Toliau pateikiamas dozes rekomenduojama skirti suaugusiesiems, tarp jų senyvo amžiaus ligoniams ir vyresniems kaip 12 metų paaugliams.

Astma

Suaugusieji ir vyresni kaip 12 metų paaugliai

Įprastinė dozė – po vieną įkvėpimą ryte ir vakare (24 mikrogramai formoterolio fumarato dihidrato per parą). Sunkiais ligos atvejais – daugiausia po 2 įkvėpimus ryte ir vakare (48 mikrogramai formoterolio fumarato dihidrato per parą.

Maksimali paros dozė – 4 įkvėpimai (48 mikrogramai formoterolio fumarato dihidrato).

Jaunesni kaip 12 metų amžiaus vaikai

Atimos saugumas ir veiksmingumas jaunesniems kaip 12 metų vaikams dar nėra nustatytas, todėl Atimos neturėtų vartoti vaikai.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL)

Suaugusieji (ne jaunesni kaip 18 metų)

Įprastinė dozė yra 1 įpurškimas du kartus per parą: viena dozė ryte ir viena dozė vakare (24 mikrogramai formoterolio fumarato dihidrato per parą).

Reguliariai vartojant paros dozė neturėtų viršyti 2 inhaliacijų. Prireikus, simptomams lengvinti, galima inhaliuoti papildomai, daugiau negu paskirta įprastiniam gydymui, tačiau neviršijant maksimalios paros dozės – 4 inhaliacijų (įprastinė dozė plius reikalinga papildoma dozė). Vienu metu negalima vartoti daugiau kaip 2 įpurškimų.

Ligoniai neturėtų inhaliatoriaus naudoti ilgiau kaip 3 mėnesius nuo įsigijimo vaistinėje dienos (žr. 6.4 skyrių).

Nors Atimos pradeda veikti greitai, palaikomajam gydymui reikia ir toliau vartoti ilgai veikiančius inhaliuojamus bronchodilatatorius.

Atimos netinka ūmiems astmos priepuoliams lengvinti.

Esant ūmiam astmos priepuoliui, reikia vartoti trumpai veikiančius β₂–agonistus.

Ligonius reikia įspėti, kad, pradėjus vartoti Atimos, būtina nekeičiant dozių tęsti gydymą steroidiniais vaistiniais preparatais.

Jeigu ligos simptomai lieka nepakitę ar net pasunkėja arba jei paskirtos Atimos dozės nepadeda kontroliuoti ligos simptomų (palaikyti efektyvų palengvėjimą), tai dažniausiai reiškia esamos būklės pablogėjimą.

Inkstų ir kepenų veiklos sutrikimas

Nėra teorinio pagrindo teigti, kad reikia keisti įprastines Atimos dozes ligoniams, kurių inkstai ar kepenys pakenkti, tačiau nėra klinikinių tyrimų duomenų, kurie patvirtintų tokių dozių vartojimą minėtiems ligoniams.

Vartojimas

Kad vaistas būtų tinkamai vartojamas, gydytojas ar kitas specialistas turi ligoniui parodyti, kaip tinkamai inhaliatoriumi naudotis. 

Prieš naudojant inhaliatorių pirmą kartą arba jei jis nebuvo naudotas 3 ar daugiau dienų, reikėtų paspausti “į orą” norint įsitikinti, kad jis tinkamai veikia. Naudodamasis inhaliatoriumi, ligonis turi stovėti ar tiesiai sėdėti.

1. Nuo inhaliatoriaus kandiklio nuimamas dangtelis.
2. Iškvepiama, kiek galima giliau.
3. Inhaliatoriaus korpusas laikomas apvertus stačiai, kandiklis tvirtai apžiojamas lūpomis.
4. Giliai įkvepiant pro burną, tuo pat metu paspaudžiamas inhaliatoriaus viršus ir įpurškiama vaisto.
5. Kiek galima ilgiau sulaikomas kvėpavimas ir tik po to inhaliatorius išimamas iš burnos.

Jei reikalinga dar viena vaisto dozė, inhaliatorius laikomas stačiai, palaukiama pusę minutės ir vėl pakartojami 2 –5 punktuose nurodyti veiksmai. 

Įpurškus reikiamą dozę, uždedamas apsauginis dangtelis.

SVARBU: 2 – 4 punktuose nurodytus veiksmus reikia atlikti neskubant. 

Jei dujų išsiskiria per inhaliatoriaus viršų ar iš burnos, reikia pakartoti visus veiksmus, pradedant 2 punktu.

Jei ligonio rankos silpnos, gali būti patogiau inhaliatorių laikyti abiem rankom. Todėl abu smilius reikėtų uždėti ant inhaliatoriaus viršaus ir abiem nykščiais laikyti iš apačios.

Ligoniams, kuriems sunku suderinti įkvėpimą kartu su įpurškimu, reikėtų naudoti tarpinę kamerą, nors klinikinių tyrimų duomenų apie Atimos vartojimą naudojant tarpinę kamerą nėra.

4.3. Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai ar bet kuriai pagalbinei medžiagai.

4.4. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Atimos neturi būti vartojama (ir jo nepakanka) kaip pirmo pasirinkimo vaisto astmos gydymui.

Astma sergantiems pacientams, kuriuos reikia ilgai gydyti b₂ receptorių agonistais, būtinas optimalus uždegimą slopinantis gydymas kortikosteroidais. Ligoniams būtina patarti po formoterolio vartojimo pradėjimo tęsti uždegimą slopinantį gydymą net tuo atveju, jei ligos simptomai palengvėja. Jei simptomai išlieka arba reikia intensyvinti gydymą b₂ receptorių agonistais, tai rodo astmos pasunkėjimą, todėl būtina iš naujo įvertinti palaikomąjį gydymą.

Nors Atimos gali būti skiriama kaip papildomo vaisto, kai astmos simptomams tinkamai kontroliuoti nepakanka inhaliuojamųjų kortikosteroidų, tačiau Atimos negalima pradėti vartoti sunkaus astmos paūmėjimo metu arba kai astma reikšmingai ar greitai sunkėja.

Vartojant Atimos gali pasireikšti sunkių su astma susijusių nepageidaujamų reiškinių ir ligos paūmėjimų. Pacientams reikia nurodyti, kad jie tęstų gydymą, tačiau kreiptųsi į gydytoją, jei pradėjus vartoti Atimos, astmos simptomai išliktų nekontroliuojami arba pablogėtų.

Atimos turėtų būti vartojamas griežtai laikantis rekomenduojamų dozių (žr. 4.2 skyrių). Kai astmos simptomai tampa kontroliuojami, reikėtų apsvarstyti laipsniško Atimos dozės mažinimo galimybę. Mažinant vaisto dozę, svarbu reguliariai įvertinti pacientų būklę. Reikėtų skirti mažiausią veiksmingą Atimos dozę.

Negalima viršyti maksimalios paros dozės.

Staigus ir progresuojantis astmos pablogėjimas gali būti pavojingas gyvybei ir jį reikia skubiai gydyti. Norint išvengti pavojingų širdies sutrikimų (širdies aritmijos, kraujospūdžio padidėjimo) ir druskų koncentracijos pakitimų kraujyje (elektrolitų pasikeitimas), reikia vengti viršyti nustatytas individualias arba bendrą paros dozę.

Lydinčios būklės

Šio vaistinio preparato būtina atsargiai skirti pacientams, kuriems yra trečio laipsnio antrioventrikulinė blokada, į gydymą nereaguojantis cukrinis diabetas, tireotoksikozė, feochromocitoma, hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija, idiopatinė povožtuvinė aortos stenozė, sunki hipertenzija, aneurizma ar kitokia sunki širdies ir kraujagyslių sistemos liga, pvz., išeminė širdies liga, aritmija su dažnais širdies susitraukimais, sunkus širdies nepakankamumas ar obstrukcinė kraujagyslių liga (ypač aterosklerozė).

Formoterolis gali ilginti QTc intervalą. Šio vaistinio preparato būtina atsargiai skirti pacientams, kurių QTc intervalas yra pailgėjęs, pvz., pailgėjimas yra įgimtas ar sukeltas vaistinių preparatų (QTc > 0,44 sekundės), ar kurie vartoja QTc intervalą didinančių vaistinių preparatų (žr. 4.5 skyrių).

b₂ receptorių agonistai sukelia hiperglikemiją, todėl gydymo pradžioje cukriniu diabetu sergantiems ligoniams rekomenduojama dažniau tirti gliukozės kiekį kraujyje.

Jei nejautrai numatoma vartoti halogenizuotus anestetikus, būtina įsitikinti, kad Atimos buvo vartota ne mažiau kaip prieš 12 valandų iki anestezijos.

Paradoksinis bronchų spazmas

Skiriant inhaliacinį gydymą, reikia turėti omenyje, kad gali pasireikšti paradoksinis bronchų spazmas. Tokiu atveju būtina tuoj pat nutraukti gydymą ir skirti kitokių vaistinių preparatų (žr. 4.8 skyrių).

Hipokalemija

b₂ receptorių agonistai gali sukelti hipokalemiją, kuri gali būti sunki. Ypač atsargiai šio vaistinio preparato reikia skirti pacientams, kuriuos ištiko sunkus ūminis astmos priepuolis, kadangi su hipokalemija susijusią riziką gali padidinti hipoksija. Hipokalemiją sukeliantį poveikį gali stiprinti kartu vartojami ksantino dariniai, steroidai ir diuretikai. Būtina stebėti kalio koncentraciją serume.

Todėl reikėtų pastoviai tikrinti kalio kiekį kraujyje, ypač ligonių, kurių kalio kiekis ir taip mažas arba kuriems yra ypač didelė rizika, kad jis gali sumažėti. Taip pat būtina tikrinti, ar kiekio sumažėjimas nesusiję su ankstesniu gydymu trumpo poveikio b₂-simpatomimetikais. Jei įmanoma, kalio kiekį reikia papildyti.

Dėl mažėjančio kalio kiekio serume gydymo rusmenės preparatais poveikis gali būti stipresnis.

4.5. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Specifinių formoterolio sąveikos tyrimų neatlikta.

Egzistuoja teorinė galimybė, kad kartu su formoteroliu vartojant kitų QTc intervalą ilginančių vaistinių preparatų, gali pasireikšti farmakodinaminė sąveika ir padidėti skilvelinių aritmijų rizika. Tokie vaistiniai preparatai yra, pvz., kai kurie antihistamininiai preparatai (pvz., terfenadinas, astemizolas, mizolastinas), kai kurie antiaritminiai preparatai (pvz., chinidinas, dizopiramidas, prokainamidas), eritromicinas ir tricikliai antidepresantai.

Kartu vartojant kitokių simpatomimetikų, pvz., b₂ receptorių agonistų ar efedrino, gali stiprėti Atimos sukeliamas nepageidaujamas poveikis, todėl gali reikėti koreguoti dozę.

Formoterolio vartojant kartu su teofilinu, šie medikamentai gali stiprinti vienas kito nepageidaujamą poveikį. Be to, yra didesnė tikimybė atsirasti tokiems nepageidaujamiems reiškiniams kaip širdies aritmija. Junginiai tokie kaip L-dopa, L-tiroksinas, oksitocinas ar alkoholis, kurie patys gali sukelti simpatomimetinių reiškinių, vartojami kartu su formoteroliu, gali turėti įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai.

Ligoniams, gydomiems monoaminooksidazės inhibitoriais ar tricikliais antidepresantais, Atimos reikėtų skirti atsargiai, nes galimas stipresnis β₂-adrenerginių stimuliatorių poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai.

Kartu gydant su ksantino dariniais, steroidais ar diuretikais (pvz., tiazidiniais ar Henlės kilpoje veikiančiais preparatais), gali sustiprėti retas β₂-agonistų sukeliamas su hipokalemija susijęs nepageidaujamas poveikis. Hipokalemija gali didinti aritmijos riziką ligoniams, gydomiems rusmenės glikozidais.

Jei šio vaistinio preparato vartojančiam pacientui anestezija sukeliama halogenintais angliavandeniliais, didėja aritmijos rizika.

Bronchus plečiantį formoterolio poveikį gali sustiprinti anticholinerginiai vaistiniai preparatai.

β-adrenoblokatoriai gali susilpninti ar visai nuslopinti Atimos poveikį. Todėl Atimos nereikėtų vartoti kartu su β-adrenoblokatoriais (įskaitant ir akių lašus), nebent kartu vartoti minėtų vaistų yra rimta priežastis.

4.6 Vaisingumas, nėštumas ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Reikiamų duomenų apie formoterolio vartojimą nėštumo metu nėra. Tyrimų su gyvūnais metu nustatyta, kad formoterolis trikdo implantaciją, dažnina gaišimą ankstyvuoju laikotarpiu po atsivedimo ir mažina jauniklių kūno svorį. Toks poveikis pasireiškia esant gerokai didesnei sisteminei ekspozicijai negu klinikinio formoterolio vartojimo atveju. Gydymas formoteroliu gali būti taikomas bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, kai tai būtina astmos kontrolei pasiekti, o laukiama nauda motinai yra didesnė už galimą riziką vaisiui. Galima žala žmogui nežinoma.

Žindymo laikotarpis

Nežinoma, ar formoterolio išsiskiria į motinos pieną. Mažas formoterolio kiekis rastas žiurkių piene. Žindymo laikotarpiu formoterolio vartojimą galima svarstyti tik tuo atveju, jei laukiama nauda motinai yra didesnė už galimą riziką kūdikiui.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus 

Atimos gebėjimo vairuoti ir valdyti mechanizmus neveikia.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Dažniausi b₂ receptorių agonistų sukeliami nepageidaujami reiškiniai (tremoras ir palpitacija) paprastai būna lengvi ir per kelias gydymo dienas išnyksta.

Toliau išvardytos su formoteroliu susijusios nepageidaujamos reakcijos sugrupuotos pagal organų sistemų klases ir dažnį. Dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥1/10), dažnas (nuo ≥1/100 iki <1/10), nedažnas (nuo ≥1/1000 iki <1/100), retas (nuo 1/10000 iki <1/1000), labai retas (< 1/10000).

Vaisto vartojant toliau, pykinimas, disgeuzija, gerklės erzinimas, padidėjęs prakaitavimas, neramumas, galvos skausmas, svaigulys ir mėšlungis po vienos ar dviejų savaičių gali išnykti savaime.

Gauta pranešimų apie po ß₂ simpatikomimetikų įkvėpimo atsiradusį centrinę nervų sistemą stimuliuojantį poveikį, pasireiškiantį padidėjusiu jaudrumu. Toks poveikis dažniausiai atsirado jaunesniems kaip 12 metų vaikams.

Gydymo ß-receptorių agonistais metu gali padidėti insulino, laisvų riebalų rūgščių, glicerolio ir ketonų kiekis kraujyje.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Klinikinės patirties apie perdozavimą yra nedaug. Perdozavus Atimos galimas poveikis kaip ir perdozavus b₂-adrenoagonistų: galvos skausmas, drebulys, palpitacija. Pavieniais atvejais pasireiškė tachikardija, QTc intervalo pailgėjimas, skilvelinė aritmija, metabolinė acidozė, hipokalemija, hiperglikemija, pykinimas, vėmimas ir somnolencija.

Gydymas perdozavus

Taikomas palaikomasis ir simptominis gydymas. Sunkiais atvejais ligonį reikia guldyti į ligoninę. Gali prireikti skirti selektyvaus poveikio β-adrenoblokatorių, bet tik ypatingais atvejais, nes β-adrenoblokatoriai gali sukelti bronchų spazmus.

Reikia stebėti kalio kiekį serume.

5. Farmakologinės savybės 

• Farmakodinaminės savybės

Farmakoterpinė grupė – selektyvūs β₂ adrenoreceptorių agonistai, ATC kodas – R03 AC13.

Formoterolis yra daugiausia selektyvus β₂ stimuliatorius. Formoterolis plečia bronchus ligoniams, sergantiems grįžtamojo pobūdžio kvėpavimo takų obstrukcinėmis ligomis. Veikti vaistas pradeda po vienos-trijų minučių. Reikšmingas bronchus plečiantis poveikis trunka 12 valandų po inhaliacijos.

Žmonėms formoterolis veiksmingas bronchų spazmų, kuriuos sukelia metacholinas, profilaktikai.

• Farmakokinetinės savybės

Kaip ir kitos inhaliuojamos medžiagos, 90% įkvėptos formoterolio dozės yra nuryjama ir pasisavinama per virškinimo traktą. Taigi geriamos formos farmakokinetinės savybės gali būti pritaikytos inhaliuojamam dozuojamam aerozoliui.

Absorbcija yra greita ir ekstensyvi: astma sergančiam ligoniui inhaliavus terapinę Atimos suslėgto inhaliacinio tirpalo dozę (12 mikrogramų), didžiausia koncentracija plazmoje nustatyta praėjus vidutiniškai 15 minučių po inhaliacijos, anksčiau nei nustatyta inhaliuojant formoterolio miltelius.

Paprastai į absorbcijos greitį atsižvelgiama ligoniui pereinant nuo vienos formoterolio formos prie kitos.

Formoterolio absorbcija yra linijinė, inhaliuojant nuo 12 iki 96 mikrogramų formoterolio fumarato dihidrato.

Formoterolio dozės iki 300 mikrogramų yra greitai absorbuojamos iš virškinimo trakto. Didžiausia nepakitusios medžiagos koncentracija plazmoje nustatyta po 30–60 minučių. Daugiau kaip 65% išgertos 80 mikrogramų dozės yra absorbuojama.

20 – 300 mikrogramų geriamos dozės pasisavinimas yra linijinis. Kartotinės 40 – 160 mikrogramų per parą dozės neturi įtakos akumuliacijai dėl trumpo pusinio gyvavimo periodo. Vyrų ir moterų vartojamo formoterolio farmakokinetinės savybės skiriasi nežymiai.

Su kraujo plazmos baltymais susijungia nuo 61 iki 64% (34% su albuminu), gydomosios dozės prisijungimo vietų neįsotina.

Daugiausiai formoterolio metabolizuojama gliukoronizavimo būdu ir jis iš organizmo pašalinamas visiškai. Kitas biotransformacijos būdas - O-demetilinimas, po kurios seka gliukoronizavimas ir visiškas metabolitų pašalinimas iš organizmo.

Pakitimus katalizuoja įvairūs CYP450 izofermentai (2D6, 2C19, 2C9 ir 2A6), dėl to metabolinės vieno vaisto su kitu vaistu sąveikos tikimybė yra menka. Formoterolio kinetika yra panaši tiek po vienkartinės, tiek po kartotinių dozių ir rodo, kad nei metabolizmo autoindukcijos, nei slopinimo nėra.

Formoterolio šalinimas tikriausai yra polifazinis ir todėl pusinės eliminacijos periodo pobūdis priklauso nuo pasirinktų intervalų. Tiriant vaisto koncentraciją plazmoje ir kraujyje praėjus 6, 8 ir 12 valandų po išgertos dozės, pusinės eliminacijos periodas truko nuo 2 iki 3 valandų. Tiriant šlapimą praėjus nuo 3 iki 16 valandų po inhaliacijos, pusinės eliminacijos periodas truko 5 valandas.

Veiklioji medžiaga ir metabolitai iš organizmo pašalinami visiškai: du trečdaliai išgertos dozės šalinama su šlapimu, trečdalis - su išmatomis. Kai formoterolis inhaliuojamas, nuo 6 iki 9% medžiagos su šlapimu pašalinama nepakitusios. Formoterolio inkstų klirensas yra 150 ml/min.

• Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Formoterolio poveikis žiurkėms ir šunims daugiausia apsiribojo širdies ir kraujagyslių sistema ir buvo panašus į žinomą didelių β₂-agonistų dozių sukeltą farmakologinį poveikį.

Nustatyta, kad ekspozicija labai didelėmis formoterolio dozėmis šiek tiek sumažina žiurkių patinų vaisingumą. 

Atliekant tyrimus in-vitro ir in-vivo, formoterolio genotoksinio poveikio nepastebėta. Žiurkėms ir pelėms buvo šiek tiek padidėjęs nepiktybinių gimdos lejomiomų dažnumas. Toks poveikis vertinamas kaip tipinis graužikams, kuriems ilgą laiką buvo taikoma ekspozicija didele β₂-agonistų doze.

6. Farmacinė informacija

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Norfluranas

Bevandenis etanolis

Vandenilio chlorido rūgštis

6. Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

18 mėnesių (taip pat žr. 6.4 skyrių)

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Iki išduodant vaistus pacientui:

Laikyti šaldytuve (2 °C – 8 °C) (ne ilgiau kaip 15 mėnesių).

Įsigijus:

Laikyti ne aukštesnėje kaip 30 °C temperatūroje (ne ilgiau kaip 3 mėnesius).

6.5 Pakuotė ir jos turinys

Aliuminio slėginė talpyklė, užpildyta suslėgtu inhaliaciniu tirpalu, su dozavimo vožtuvu, paleidikliu ir apsauginiu dangteliu.

Vienoje slėginėje talpyklėje esančio tirpalo užtenka 50, 100 arba 120 išpurškiamųjų dozių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Vaistinėms:

Ant dėžutės būtina užrašyti pardavimo datą.

Reikia įsitikinti, kad nuo pardavimo datos iki vaisto tinkamumo vartoti datos, nurodytos ant pakuotės, yra ne mažiau kaip 3 mėnesiai.