Infekcinis endokarditas

Regina Jonkaitienė, Jolanta Laukaitienė

 

Apibrėžtis. Infekcinis endokarditas (IE) – vidinio širdies sluoksnio ar didžiųjų kraujagyslių ir svetimkūnių infekcija.

 

Pagrindiniai ypatumai

 

IE – reta, nuolat kintama (liga chameleonas), labai sunki, negydant mirtina liga. Saviti IE sunkumai: sunki diagnostika, dažnai vėlyva, todėl vožtuvų pažeida negrįžtamai progresuoja, dažnos embolinės komplikacijos, vyrauja dauginė organų pažeida, gydymas labai individualus, didelis mirštamumas (16–25 %). Esant specifinėms komplikacijoms, reikalingas savitasis gydymas. IE gydyti būtinos bendros kardiologų, mikrobiologų ir kardiochirurgų pastangos. Ateitis – molekulinė IE diagnostika. Pastebėtos naujos tendencijos: dažnėja pirminis IE, stafilokokinė bakteriemija, sukelta ilgalaikių venų kateterių, vis dažniau IE gydomas operuojant širdį.

 

Paplitimas

 

Sergamumas IE pasaulyje 1,6–6,2 atvejai 100 000 gyventojų per metus (apie 20 atvejų 1 mln. gyventojų). Serga 2 iš 1000 narkomanų. Sergamumas IE Kauno apskrityje 1999–2001 m. buvo 4,2/100 000, Kauno mieste – 5,2/100 000 gyventojų per metus.

 

Etiologija

 

Dažniausiai šią ligą sukelia žaliasis streptokokas, stafilokokai (auksinis, epidermio, pastarasis dažna protezinio IE priežastis), enterokokai, rečiau klebsielės, pseudomonos, anaerobiniai mikroorganimai, HACEK grupės bakterijos (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), kartais – grybai (Candida, Aspergillus, Histoplasma). Nauji sukėlėjai: Abiotropha elegans, Mycoplasma, Legionella, Coxiela burnetti, Chlamydia, Tropheryma Whipplei, Pasteurella, Bartonella.

 

Rizikos veiksniai

 

Didelė rizika sirgti infekciniu endokarditu yra jau sirgusiems IE pacientams, turintiems protezuotus vožtuvus (2–4 % iš jų suserga IE), įgimtas cianozines sudėtines širdies ydas, suformuotas sistemines ar plaučių jungtis. Rizika sirgti IE vidutinė, jei nustatytos įgytos širdies ydos, dviburis aortos vožtuvas, dviburio vožtuvo prolapsas, atvirasis arterinis latakas, tarpskilvelinės pertvaros defektas, aortos koarktacija, Marfano sindromas, hipertrofinė kardiomiopatija. Naujos rizikos grupės: silpną imunitetą turintys pacientai, sergantys cukriniu diabetu, dializuojami, narkomanai, vyresni, ypač turintys degeneracines širdies ydas, intrakardinius prietaisus (elektrokardiostimulatorių, kardioverterį-defibrilatorių). IE gali nulemti ilgai naudojami venų kateteriai ar elektrodai. Skirtingai nuo aktyviojo reumato, IE gali sirgti bet kurio amžiaus pacientai, daugėja vyresnių pacientų. Vyrai IE serga du kartus dažniau negu moterys.

 

Patogenezė

 

Širdies (intrakardinių) svetimkūnių, stambiųjų kraujagyslių ar vožtuvo endotelio defekto vietoje susidarius trombui ant jo nusėda pro infekcijos vartus patekę patogeniški mikroorganizmai. Jie sukelia infekcinį valvulitą (aortos, dviburio, triburio ar kelių vožtuvų), paraprotezitą, endovaskulitą. Infekcijos vartai gali būti žaizda ar infekcijos židinys: odontogeninis, dermatogeninis, tonzilogeninis, genitalinis, urologinis, angiogeninis (venų kateteris ar elektrodas, hemodializės jungtis) ir kt. Sergančių IE pacientų kraujyje būna dideli cirkuliuojančių imuninių kompleksų titrai. Su šiais kompleksais siejama ,,šalutinių“ sindromų, ypač vaskulito, glomerulonefrito patogenezė. Dauguma antikūnų būna prieš autoantigenus ir tik apie 15 % – prieš mikroorganizmų antigenus. Maždaug 25 % pacientų nustatomas reumatoidinis faktorius. Dar dažnesnė krioglobulinemija. Ląstelinis šių pacientų imunitetas būna šiek tiek susilpnėjęs: mažėja T ląstelinis (slopintojų) aktyvumas, todėl atsiranda B sistemos hiperfunkcija (didėja IgM bei IgE ir kitų antikūnų gamyba).

 

Morfologijos bruožai

 

Vyrauja opinis polipozinis valvulitas. Vožtuvų opos aplipusios į polipus panašiomis vegetacijomis ir trombinėmis masėmis. Tiriant mikroskopu, vegetacijų paviršiuje matomos bakterijų kolonijos. Vegetacijose būna fibrino, trombocitų, eritrocitų, daugiabranduolių leukocitų. Pats vožtuvas esti uždegimiškai pakitęs, turi nekrozės židinių, pažeistų vožtuvų kraštuose – limfocitų, histiocitų, fibroblastų ir gigantiškųjų ląstelių infiltracija. Gigantiškosiose ląstelėse matyti fagocituotų mikroorganizmų. Dažnai morfologinio tyrimo metu nustatomos infekcinio endokardito komplikacijos: abscesai širdyje, vožtuvuose, aortoje, blužnyje, inkstuose, plaučiuose, smegenų arterijų mikozinės aneurizmos, joms plyšus – hemoragijos, vožtuvų įplyšimai.

 

Klasifikacija

 

Atsižvelgiant į tai, kuriuos širdies vožtuvus pažeidžia IE, jis skirstomas į pirminį (pažeidžia sveiką vožtuvą) ir antrinį (IE prasideda jau anksčiau pažeistame vožtuve, pvz., esant reumatinei ar degeneracinei širdies ydai); natyvinių vožtuvų ir protezinį endokarditą. IE eiga skirstoma į ūminę, poūmę ir lėtinę (persistuojančią). Yra du IE laikotarpiai: inkubacinis (1–2 savaitės ar daugiau) ir klinikinių požymių. Antrasis laikotarpis santykinai skirstomas į tris ligos stadijas: infekcinę-toksinę, imuninę-uždegiminę ir distrofinę.

Infekcinės-toksinės ligos stadijos pradžioje vyrauja bakteriemija ir intoksikacijos požymiai (šaltkrėtis, karščiavimas), vietiškų neširdinių pažeidimų dar nebūna. Prasidėjus imuninei- uždegiminei stadijai, atsiranda ryškių imuninių pokyčių, daugėja imunoglobulinų ir imuninių kompleksų. Pastarieji sukelia vaskulitą, artritą, glomerulonefritą. Distrofinės stadijos metu dėl vaskulito, embolijų, širdies vožtuvo irimo pakinta širdies raumuo, inkstai, kepenys, smegenys, blužnis, prasideda sunkus širdies ir inkstų nepakankamumas.

 

Klinikiniai simptomai ir požymiai bei sindromai

 

Požymiai labai priklauso nuo ligos eigos, stadijos, komplikacijų ir patogenezės. Diagnozuojant svarbūs galimo IE kriterijai. Juos nustačius, būtina atlikti transtorakalinę (TTE) ar/ir stemplinę (TEE) echokardiografiją, galima hospitalizacija:

nauja vožtuvo pažeida (vožtuvo nesandarumo ūžesys);

neaiškaus šaltinio embolija (smegenų, inkstų, galūnių);

neaiškus sepsis;

hematurija, glomerulonefritas, įtartas inksto infarktas;

karščiavimas ir vienas ar keli toliau nurodyti požymiai:

širdies vožtuvo protezas;

didelės IE rizikos grupė;

pirmasis širdies nepakankamumo priepuolis;

naujos skilvelinės aritmijos, laidumo sutrikimai;

teigiamasis kraujo pasėlis, tipiškas IE sukėlėjas;

odos (Oslerio mazgeliai, Dženvėjaus eritema), akių (Roto dėmės tinklainėje) požymiai;

dauginiai, kintami plaučių infiltratai ( dešiniosios širdies IE);

periferiniai abscesai (inkstų, blužnies, stuburo – spondilitas, discitas);

žinomos traumos ar diagnostikos, gydomosios procedūros, sukeliančios baktieremiją.

 

Komplikacijos

 

Dažniausios komplikacijos:

Širdies vožtuvų ir struktūrų irimo (destrukcijos) arba imuninio miokardito (rečiau) sukeltas širdies nepakankamumas.

Embolijos (10–49 %, pusei pacientų – besimptomės. Vartojant tinkamus antibakterinius vaistus, embolijos nustatomos tik 5 %. Tik chirurginis gydymas turi profilaktinę reikšmę, apsaugo nuo embolijų).

Širdyje, miokarde, aortoje (10–30 %), skaiduliniame žiede gali susidaryti pūliniai, gali plyšti vožtuvai, sausgysliniai siūlai, speninis raumuo, galima mikozinė Valsalvės ančio (sinuso) aneurizma, gali atplyšti dirbtinis širdies vožtuvas. Dviburio vožtuvo ir aortos anga gali iš dalies užsikimšti grybinėmis vegetacijomis, galimas pūlinis perikarditas.

IE gali komplikuotis insultu (dėl embolijos, mikozinės aneurizmos plyšimo), meningitu, rečiau – meningoencefalitu, smegenų pūliniu.

Esant triburio vožtuvo IE, kartojasi plaučių arterijų embolijos, infarktpneumonija, gali prisidėti ir plaučių pūlinys, krūtinplėvės empiema (ypač, jei sukėlėjas stafilokokas).

Rečiau nustatomas židininis (25 %) ar difuzinis (10–15 %) glomerulonefritas, inkstų pūlinys, inkstų nepakankamumas, anemija, blužnies pūliniai. Dažnai komplikacijos ir dauginis organų nepakankamumas yra vyraujantys klinikiniai ligos požymiai. Atsiradus savitosioms komplikacijoms, reikalingas specifinis gydymas.

 

Eigos ypatumai

 

Ūminio ir poūmio IE klinikiniai požymiai labai skiriasi. Ūminis (dažniausiai pirminis) IE prasideda staiga, praėjus keletui dienų nuo mikroorganizmų patekimo į kraują pro infekcijos vartus. Jam būdingas karščiavimas (39–40 °C), šaltkrėtis (50 %), greitas vožtuvų irimas (atsiranda ir greitai ryškėja širdies ydos požymiai), embolijos, ūminis kairiojo širdies skilvelio nepakankamumas (jei yra aortos ar dviburio vožtuvo valvulitas) arba plaučių uždegimas. Pastarąjį sukelia į plaučių kamieno šakas patekę užkrėsti embolai, jei pacientas serga triburio vožtuvo valvulitu, ypač būdingu narkomanams.

Pirmoji (infekcinė-toksinė) poūmio IE ligos stadija (šaltkrėtis, karščiavimas) ne tokia ryški, todėl sunkesnė ankstyvoji ligos diagnostika. Inkubacinis laikotarpis būna ilgesnis negu ūminio IE (2 savaitės ar daugiau). Liga prasideda bendruoju negalavimu: subfebrilumu, nuovargiu, silpnumu, apetito stoka, liesėjimu, prakaitavimu. Užsitęsęs (persistuojantis) IE prasideda nepastebimai, inkubacinis laikotarpis trunka mėnesius ir metus. Sergant IE gali būti ir savaiminio atoslūgio (remisijos) laikotarpis.

Reabilitacijos principai tie patys kaip kitos kilmės ydų atveju.

 

Prognozė

 

Nors mažėja hospitalinis mirštamumas, bet bendrai mirštamumas nuo IE dar siekia 15–25 %. Mirštama nuo širdies ir inkstų nepakankamumo, embolijų, hemoraginio insulto, trūkus galvos smegenų arterijos mikozinei aneurizmai. Mirštamumas du kartus padidėja sergant cukriniu diabetu, stafilokokiniu IE. Juo anksčiau pradedama gydyti endokarditą, juo prognozė geresnė. Anksti ir visada reikia įvertinti širdies operacijos indikacijas. Neuždelsta chirurginio gydymo strategija gali sumažinti mirštamumą nuo IE 10 metų laikotarpiu. IE gali ir kartotis.

 

Nėštumas ir infekcinis endokarditas

 

IE diagnostika ir gydymas nesiskiria, visada paisoma motinos interesų.

 

Profilaktika

 

Bendros profilaktikos rekomendacijos vienodos ir sveikiesiems, ir pacientams. Reikia rūpintis burnos higiena: po valgio kruopščiai valyti dantis šepetėliu, tarpdančius – šilkiniu siūlu ir specialiu šepetėliu, kasmet tikrintis pas odontologą ir laiku gydyti dantis. Du kartus per metus atlikti profesionaliąją burnos higieną, ypač prieš planines operacijas. Prieš dantų procedūras burną skalauti antiseptiniu tirpalu. Prižiūrėti odą, kad būtų švari, nepažeista, gydyti odos ligas, infekcijos židinius, anksti ir kvalifikuotai gydyti atsiradusius pūlinius, vengti nuospaudų, dėvėti patogius batus, drabužius. IE profilaktika būtina manant, jog pacientui bus bakteriemija. Jeigu prieš procedūrą profilaktika nebuvo skirta, veiksmingą poveikį gali sukelti ir per 2 val. po procedūrų vartojami antibiotikai. Skiriamos vidutinę ir didelę riziką susirgti IE turinčių pacientų grupės. Didelės rizikos grupei priklauso pacientai, turintys protezuotus širdies vožtuvus ar svetimkūnius, dirbtines jungtis, įgimtas cianozines širdies ydas, sirgę IE. Vidutinės rizikos grupei priklauso pacientai, turintys įgytas širdies ydas, dviburio vožtuvo prolapsą (jei ryškus burių sustorėjimas ir didelė regurgitacija), dviburį aortos vožtuvą, hipertrofinę kardiomiopatiją, necianozines įgimtas širdies ydas, išskyrus prieširdžių pertvaros defektą. Nekardiologinės būklės, didinančios bakteriemijos riziką: vyresnis amžius, nebakterinės trombinės masės, nusilpęs imunitetas. Ir didelę, ir vidutinę riziką turintiems pacientams vieną valandą prieš traukiant dantis, atliekant burnos higieną, kraujingas dantenų, burnos gleivinės procedūras, veriant auskarus arba atliekant tonzilektomiją (galimas sukėlėjas Streptococcus viridans) reikia išgerti 2,0 g amoksicilino. Jei pacientas alergiškas penicilinui, prieš procedūrą skiriama 600 mg klindamicino ar 500 mg azitromicino. Didelę riziką turintiems pacientams 30 min. prieš virškinamojo kanalo bei šlapimo ir lytinių organų sistemos operacijas (dažniausias sukėlėjas – Enterococcus) į veną suleidžiama 2,0 g ampicilino ir 1,5 mg/kg kūno masės gentamicino. Praėjus 6 val. reikia išgerti ampicilino ar amoksicilino 1,0 g. Jei pacientas alergiškas penicilinams, prieš procedūrą skiriama 1,0 g vankomicino infuzija (sulašinama per 1–2 val.). Jei yra didelė rizika, dar skiriama gentamicino 1,5 mg/kg. Prieš pat pūlinių, infekcijos židinių atvėrimą, chirurgines operacijas, įskaitant ir elektrokardiostimuliatorių, defibriliatorių-kardioverterių implantavimą (dažniausias sukėlėjas Staphylococcus aureus) į veną švirkščiama 1,0 g cefazolino. Injekcija pakartojama po 6 val., jei procedūra truko ilgiau kaip 3 valandas.

IE profilaktika nereikalinga, jeigu atliekamos planinės fibrogastroskopija, bronchoskopija, stemplinė echokardiografija ar širdies zondavimas, normaliai gimdoma, į gimdą įkišama ar iš jos išimama spiralė. IE profilaktika – tai I klasės C lygio rekomendacijos, nes nėra atlikta didelės apimties pagrindžiamųjų tyrimų. Amerikos širdies asociacijos 2007 m. IE profilaktikos gairėse IE profilaktika rekomenduojama tik didelę riziką turintiems pacientams ir tik prieš burnos gleivinės procedūras. Ji nebesiūloma prieš lytinių, šlapimo ir virškinimo sistemų organų procedūras, nes turi mažą apsauginį poveikį. IE susergama, net jei buvo skirta profilaktika. Neretas šalutinis antibiotikų veikimas – anafilaksinis šokas.

Iš knygos "Širdies ligos", KAuno Medicinos universitetas, 2009 m.

Anekdotai

archyvas