Naujausių medikamentų sukelto kepenų pažeidimo praktikos gairių apžvalga

Idiosinkratinis (nenuspėjamas) medikamentų sukeltas kepenų pažeidimas (angl. drug induced liver injury – DILI) – viena daugiausiai iššūkių keliančių diagnozių šių dienų gydytojo gastroenterologo-hepatologo praktikoje. DILI išsivysto dėl: gausaus vaistų skyrimo įvairioms ligoms gydyti; žmonių savo nuožiūra vartojamų ir hepatotoksiškų žolinių preparatų; maisto papildų įvairovės; daugybės DILI klinikinių išraiškų ir fenotipų; šiuo metu nesančių specifinių biožymenų šiam kepenų pažeidimui atpažinti. Medikamentų sukelto pažeidimo diagnozavimas yra daug atsargumo ir daugelio kitų ligų atmetimo reikalaujantis procesas. Idiosinkratinis hepatotoksiškumas gali būti pavojingas ir sukelti sunkų ūminį kepenų pažeidimą, kuriam šiuo metu specifinio gydymo nėra.

Šiose praktikos gairėse apibendrinami DILI diagnostikos ir gydymo būdai ir vaistai, dažniausiai sukeliantys šį pažeidimą.

Nors šiose rekomendacijose didžiausias dėmesys skiriamas DILI, svarbu žinoti, kad DILI tradiciškai yra klasifikuojamas kaip tiesioginis ir idiosinkratinis. Tiesioginis DILI paprastai yra susijęs su vaisto doze. Jis išsivysto pavartojus toksinį medikamento kiekį ir išsivysto per trumpą laiko tarpą (nuo kelių valandų iki kelių dienų). Idiosinkratinis DILI dažniausiai nėra susijęs su medikamento doze (nors pastebima, kad dažniausiai išsivysto, kai yra suvartojama daugiau nei 50–100 mg vaisto veikliosios medžiagos per parą), išsivysto nedidelei daliai žmonių (nenuspėjamas), gali išsivystyti praėjus ilgesniam laiko tarpui nuo medikamento suvartojimo. Dažniausi vaistai, sukeliantys tiesioginį ir netiesioginį kepenų pažeidimą, pateikti 1 lentelėje.

Šių 2 tipų DILI turi keletą bendrų savybių: abiejuose tipuose yra svarbi medikamento cheminė sudėtis, ypač medžiagos lipofiliškumas, ir biotransformacija į aktyvius metabolitus.

1 lentelė. Pagrindiniai medikamentai, susiję su tiesioginiu ir nenuspėjamu medikamentiniu kepenų pažeidimu

Epidemiologija

Apibrėžti DILI dažnį yra sunku. Nepaisant visuomenės informavimo apie medikamentų toksiškumą ir didėjančių mažiau toksinių vaistų alternatyvų produkcijos, DILI atvejų dažnis nemažėja.

Didelė dalis vaistų sukelto kepenų pažeidimo pasireiškia nenuspėjamai, kai vaistas buvo vartojamas pagal visas rekomendacijas, todėl tampa sunku diagnozuoti būtent DILI ir susieti ligą su toksiniu vaisto poveikiu.

Tyrimai parodė, kad vaistai yra pagrindinė DILI priežastis Europoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) ir Japonijoje, o Azijoje pagrindinis etiologinis veiksnys – maisto papildai ir įvairūs žoliniai preparatai.

Acetaminofenas

Kalbant apie medikamentų sukeltą kepenų pažeidimą, svarbu paminėti acetaminofeną (paracetamolį), nes tai pagrindinis vaistas, sukeliantis daugiau negu pusę ūminio kepenų pažeidimo atvejų JAV bei didžiojoje dalyje Europos. Tai – tiesioginio DILI pavyzdys. Pusė atvejų yra dėl vienkartinio paracetamolio perdozavimo, kita pusė – dėl kelias dienas trunkančio acetaminofeno vartojimo 4–10 g/d. dozėmis (aprašoma atvejų, kai DILI sukelia ir 2–4 g/d.). Veiksniai, tokie kaip kartu vartojami vaistai, badavimas, sisteminės ligos arba ilgalaikis alkoholio vartojimas, moduliuoja slenkstinę toksinę vaistų dozę veikdami CYP2E1 (pagrindinį fermentą konvertuojant acetaminofeną į reaktyvų metabolitą) ir gluationo būklę (pagrindinis detoksikacijos faktorius).

Augalinių preparatų ir maisto papildų hepatotoksiškumas

Pirmoji rekomendacija

• Gydytojas turi atkreipti dėmesį į paciento vartojamus maisto papildus ir augalinius preparatus kaip į galimus kepenų pažeidimo etiologinius veiksnius.

Pastaraisiais dešimtmečiais paaiškėjo, kad įvairūs augaliniai preparatai ir maisto papildai gali sukelti visą spektrą kepenų ligų, paveikti kepenų ląsteles ir tulžies latakus. Pažeidimai gali pasireikšti nuo asimptominio kepenų fermentų padidėjimo iki lėtinio hepatito, kepenų cirozės, ūminio ir lėtinio cholangito ir kepenų steatozės.

2005 metais Ispanijos registro duomenys parodė, kad augaliniai preparatai yra 9 pagal dažnį etiologinis veiksnys Ispanijoje, sukeliantis medikamentinį kepenų pažeidimą.

JAV tyrimų duomenimis, augalinių preparatų ir maisto papildų sukeltas kepenų pažeidimas užima apie 16 proc. visų DILI atvejų.

Šių preparatų sukeltą toksiškumą itin sunku nustatyti. Be įprastinių sunkumų nustatant ryšį tarp vartojamo medikamento ir nepageidaujamo reiškinio, daugelis pacientų nepasako gydytojui apie vartojamus tokio tipo preparatus. Neretai visa augalinio preparato sudėtis taip ir lieka neišaiškinta dėl netinkamo augalo identifikavimo, netinkamų augalo dalių naudojimo, augimo metu naudojamų pesticidų bei herbicidų.

Šiandien yra žinoma apie 100 hepatotoksiškų augalinių preparatų. Hepatotoksiškiausi yra pirolizidino alkaloido turintys augalai, tokie kaip vaistiniai beručiai ir kiti (pvz., amerikinės bitžolės, svaigieji pipirai, hidroalkoholiniai žaliosios arbatos ekstraktai). Šie vaistiniai preparatai dažniausiai sukelia kepenų venų okliuzinę ligą (iš viso skaičiuojama daugiau nei 8 tūkst. tokių atvejų).

Daugėja ir atvejų, kai kepenų pažeidimą sukelia maisto papildai – įvairių medžiagų mišiniai (johimbino, kofeino, dihidrotirono). Šie papildai daugeliu atvejų skirti lieknėjimui ir dažniausiai sukelia ūminį kepenų nepakankamumą.

Didelį spektrą įvairių kepenų pažeidimų (nuo ūminio hepatito iki hepatoceliulinės karcinomos) sukelia ir rinkoje esantys nelegalūs anaboliniai steroidai.

Klinikinės išraiškos

Farmakologinė terapija yra siejama su didele įvairove kepenų ir biliarinės sistemos pažeidimų.

Antroji rekomendacija

• Medikamentų sukeltas kepenų pažeidimas yra klasifikuojamas kaip hepatoceliulinis, cholestazinis arba mišrus, priklausomai nuo to, kurie kepenų fermentai yra padidėję, remiantis anksčiausių laboratorinių tyrimų rezultatais nuo galimo medikamento poveikio (2 lentelė).

 2 lentelė. Medikamentų sukelto kepenų pažeidimo klasifikacija

Ūminis kepenų pažeidimas nustatomas atlikus laboratorinius tyrimus ir įvertinus kepenų fermentus, dažniausiai alanino aminotrasferazę (ALT), šarminę fosfatazę (ŠF), bendrąją bilirubino bei albumino koncentraciją. Ūminis medikamentų sukeltas kepenų pažeidimo atvejis apibrėžiamas tuomet, kai stebimas bent vienas iš šių kriterijų:
i. ALT padidėjimas daugiau nei 5 kartus virš viršutinės normos ribos;
ii. ŠF padidėjimas daugiau nei 2 kartus virš viršutinės normos ribos ir nėra žinomos kaulų patologijos, galinčios sukelti šio fermento padidėjimą;
iii. ALT padidėjęs daugiau nei 3 kartus virš viršutinės normos ribos, kai bendrojo bilirubino koncentracija yra padidėjusi 2 kartus virš viršutinės normos ribos.

Pacientams, iki pažeidimo sirgusiems kepenų ligomis, viršutinė normos riba yra keičiama į vidutinę iki tol buvusią fermentų vertę.

Medikamentų sukeltas autoimuninis hepatitas

Trečioji rekomendacija

• Įtariant medikamentų sukeltą autoimuninį hepatitą (AH), diagnozei pagrįsti turi būti įvertinamas jo manifestacijos ryšys su medikamentu, serologiniai, genetiniai tyrimai, esant galimybei, atliekama kepenų biopsija.
• Pacientai, kuriems yra įtariamas medikamentų sukeltas AH ir yra paskirtas gydymas kortikosteroidais, net po vaistų nutraukimo toliau turi būti atidžiai stebimi gydytojo.

Tyrimuose aprašoma, kad maždaug 2–9 proc. visų AH sukelia medikamentai (dažniausiai TNF alfainhibitoriai, statinai, diklofenakas, nitrofurantoinas). Diferencinei diagnostikai svarbus ryšys tarp vaisto ekspozicijos ir ligos išsivystymo, histologinio tyrimo atsakymas, genotipavimas. Tais atvejais, kai net histologinio tyrimo rezultatai nepagrindžia medikamentų sukelto AH etiologijos, svarbu pradėti gydymą steroidais, siekiant išvengti ligos progresavimo ir tolesnio kepenų pažeidimo. Pasiekus remisiją, dažniausiai ir paaiškėja, ar tai buvo medikamentų sukeltas AH: tyrimo, į kurį buvo įtraukti 170 174 pacientai, duomenimis, per 3–4 stebėjimo metus atkryčio po remisijos nebuvo stebima pacientams, sergantiems vaistų sukeltu AH, o net 63 proc. idiopatiniu AH sirgusiems pacientams recidyvas pasireiškė per metus, 75 proc. – per 5 metus.

Antrinis sklerozuojantis cholangitas

Ketvirtoji rekomendacija

• Medikamentų sukelto antrinio sklerozuojančio cholangito diagnozė gali būti įtariama pacientams, kuriems vyrauja cholestazinis pažeidimo tipas, stebimas lėtinio pobūdžio kepenų pažeidimas ir ERCP / MERCP metu stebimi būdingi biliarinės sistemos pokyčiai.

Su šiuo pažeidimu susiję vaistai yra amoksiklavas, sevofluranas, amiodaronas, statinai, infliskimabas.

Su vaistais susijusi suriebėjusių kepenų liga

Penktoji rekomendacija

• Amiodaronas, metotreksatas, tamoksifenas ir kai kurie vaistai, naudojami chemoterapijai (fluorouracilas ir irinotekanas), yra rizikos veiksniai suriebėjusių kepenų ligai išsivystyti. Prieš skiriant šiuos vaistus, turi būti vertinama kepenų funkcija ir galima rizika.

Amiodaronas ir jo metabolitai koncentruojasi hepatocitų mitochondrijose, slopina elektronų pernašą ir oksidacinį fosforilinimą. Su amiodaronu susijęs kepenų suriebėjimas yra susijęs su suvartota vaisto doze. Vartojant intraveninį amiodaroną, kepenų fermentų padidėjimas gali būti stebimas jau po kelių valandų ar dienų nuo vaisto paskyrimo (po vaisto nutraukimo rodikliai dažniausiai iš karto grįžta į normos ribas). Jei vartojama geriamoji vaisto forma, kepenų pažeidimas išsivysto po 3 mėnesių ir vėliau. Dažniausiai pasveikstama po kelių savaičių ar mėnesių po vaisto nutraukimo. Simptominis kepenų funkcijos sutrikimas gali išsivystyti 1–3 proc. pacientų, vartojusių amiodaroną.

Daugybėje publikacijų ir tyrimų aprašomas kepenų suriebėjimas, fibrozės išsivystymas ir kepenų cirozės progresavimas pacientams, kurie ilgą laiką buvo gydyti metotreksatu. Tyrimų duomenimis, bet koks kepenų fibrozės laipsnis išsivysto 6–72 proc. pacientų, gydomų metotreksatu, pažengusi fibrozė – 0–33 proc., o cirozė progresuoja 0–26 proc. pacientų.

Tamoksifeno sukeltas kepenų suriebėjimas pasireiškė tik nutukusioms moterims, kurioms buvo nustatytas metabolinis sindromas.

Kepenų navikai

Šeštoji rekomendacija

• Geriamieji kontraceptikai yra rizikos veiksnys kepenų adenomai išsivystyti.
• Androgenai ir androgeniniai steroidai (ypač skiriami pacientams, sergantiems kaulų čiulpų ligomis) gali būti rizikos veiksnys kepenų navikams išsivystyti.
• Nustačius kepenų adenomą, kai įmanoma, rekomenduojama nutraukti kontraceptikų skyrimą iki adenomos regresavimo.

 Kepenų adenomos išsivystymo dažnis yra 3–4 atvejai iš 100 tūkst. moterų, nuolat vartojančių geriamuosius kontraceptikus. Hormonų dozė ir jų vartojimo trukmė yra rizikos veiksniai, lemiantys adenomos vystymąsi. Didžiausia rizika yra vyresnėms nei 30 metų ir kontraceptikus ilgiau nei 2 metus be pertraukos vartojančioms moterims. Didesnė rizika siejama su kombinuotomis kontraceptinėmis tabletėmis, mažesnė – su naujaisiais kontraceptikais, kurių sudėtyje yra tik progesteronas. Priežastinis ryšys tarp geriamųjų kontraceptikų ir kepenų navikų stebimas studijose ir pranešimuose apie adenomų regresiją nutraukus kontraceptikų vartojimą. Deja, pateikiama daugiau pranešimų ir apie adenomų progresavimą į hepatoceliulinę karcinomą po 3–5 metų nuo kontraceptikų nutraukimo. Nustačius adenomą, visada turi būti apsvarstytas chirurginis adenomų gydymas.

Tai, kad gydymas androgenais yra susijęs su kepenų navikais, pirmiausia buvo pastebėta tarp pacientų, sergančių Fanconi anaboline anemija. Vėliau stebėta, kad kepenų adenomos, kepenų ir biliarinės sistemos karcinomos išsivysto ir pacientams, gydomiems dėl kitų aplastinių anemijų, imuninės trombocitopenijos, įgimtosios angioedemos. 133 atvejų tyrime karcinomų vystymasis buvo susijęs su ksimetolonu ir metiltestosteronu, adenomų – su danazoliu, o navikų išsivystymo laikas nuo vaisto vartojimo pradžios siekė nuo 4 iki 6 metų.

Diagnostika

Nesant specifinių biožymenų ar tyrimų, sisteminis vertinimas, detalus ištyrimas ir kitos etiologijos atmetimas svarbus bandant susieti naujai išsivysčiusį kepenų pažeidimą su tam tikro medikamento vartojimu (3 lentelė).

3 lentelė. DILI vertinimo rekomendacijos

Septintoji rekomendacija

• ALT, ŠF ir bendroji bilirubino koncentracija yra standartinės analitės, naudojamos įtariant kepenų pažeidimą DILI atvejais. AST vertė gali būti patikimai naudojama ir pakeisti ALT vertinant pažeidimą, kai ALT vertės nėra, o GGT yra mažiau patikimas kaip ŠF pakaitalas.
• Jeigu ŠF arba / ir bendras bilirubino kiekis išlieka padidėję 2 mėnesius nuo DILI pradžios, medikamentų sukeltas kepenų pažeidimas turi būti vertinamas kaip lėtinis.

Serumo aminotransferazių, ŠF ir bendro bilirubino kiekio padidėjimas išlieka pagrindiniu rodikliu nustatant DILI. Šiuo metu galioja susitarimas, kad nedidelis aminotrasferazių padidėjimas, kurį gali lemti kepenų adaptacijos mechanizmas į vaistą (statinų poveikis) bei prieš vaisto skyrimą esantis kepenų pažeidimas (steatozė) negali būti klasifikuojamas kaip DILI.

 Reikėtų nepamiršti, kad serumo ALT taip pat gali padidėti dėl kitų organų pažeidimų, ypač esant raumenų pažeidimui, kurį gali sukelti vaistai (t. y. rabdomiolizė), o stebint neproporcingai padidėjusią AST koncentraciją (palyginti su ALT), turėtų būti ištirta kreatino fosfokinazė (CPK), galinti padėti atskirti kepenų ir raumenų pažeidimo etiologiją.

ALT padidėjimas išlieka labai jautrus esant hepatocitų pažeidimui. Kartu padidėjus bendrajam bilirubino kiekiui, tampa patikimu kepenų pažeidimo biožymeniu.

Padidėjusios ŠF vertės paprastai rodo cholestazinio tipo pažeidimą, o padidėjusi GGT vertė parodo, kad ŠF padidėjimas yra hepatinės kilmės. Tiesa, vien padidėjusios GGT nepakanka diagnozuoti kepenų pažeidimą.

AST ir GGT patikimumas pakeičiant ALT ir ŠF atitinkamai buvo įvertintas 588 pacientams, trauktiems į Ispanijos DILI registrą. Nustatyta, kad AST vertė gali patikimai pakeisti ALT, o GGT yra mažiau patikimas kaip ŠF pakaitalas.

Aštuntoji rekomendacija

• Visais atvejais įtariant DILI turi būti atliekamas pilvo organų ultragarsinis tyrimas. Papildomi vaizdinimo metodai atliekami individualiai kiekvienam pacientui.

Devintoji rekomendacija

• Kepenų biopsija dažnai suteikia informacijos, kuri patvirtintų arba paneigtų DILI diagnozę, todėl turi būti apsvarstoma įtariant DILI.
• Kepenų biopsija gali būti atliekama pacientams, kuriems įtariama DILI, kai serologiniais tyrimais įtariama AH diagnozė.
• Kepenų biopsiją rekomenduojama atlikti pacientams po vaisto nutraukimo, kai DILI progresuoja toliau. Šiuo atveju histologinio tyrimo atsakymas gali padėti vertinti tolesnę prognozę.

Kepenų biopsija yra neatsiejama specifinių tyrimų dalis gydytojui, norinčiam nustatyti kepenų perenchimos pažeidimą. Mažesnis šio tyrimo vaidmuo yra tuomet, kai liga pasireiškia būdingais klinikiniais simptomais ir invaziniai tyrimai nėra reikalingi. Tačiau DILI dalijasi klinikinėmis išraiškomis ir simptomais su įvairiomis kitomis kepenų ligomis, taigi kepenų histologinis tyrimas gali suteikti naudingos informacijos.

Sisteminė 249 pacientų, gydytų dėl DILI, kepenų biopsijų analizė parodė, kad didesnio laipsnio uždegimas ir hepatocitų žūtis yra būdingesni hepatoceliuliniam pažeidimo tipui, palyginti su cholestaziniu. Be to, didesnis nekrozės laipsnis, fibrozė, mikrovezikulinė steatozė buvo susiję su didesniu kepenų nepakankamumo ir pacientų mirties (n=46) dažniu, o eozinofilai ir granulomos dažniau buvo randamos pacientams, kurių prognozė geresnė. Panašūs pastebėjimai buvo pateikti ir anksčiau: eozinofilija kepenų histologiniame tyrime buvo susijusi su greitesniu atsigavimu, o nekrozė buvo susijusi su trumpesniu išgyvenamumu. Histologiniai požymiai, rodantys prognozę susergant DILI, pateikiami 4 lentelėje.

4 lentelė. Histologiniai požymiai, parodantys DILI prognozę

Dešimtoji rekomendacija

• Nors lėtinio kepenų pažeidimo vystymasis stebimas nedidelei daliai pacientų, sergančių DILI, tačiau tai turi būti laikoma galimu nenuspėjamo medikamentų sukelto pažeidimo padariniu.

Dauguma pacientų, kuriems pasireiškia nenuspėjamas DILI, pasveiksta, kai kraujyje kliniškai normalizuojasi kepenų fermentai. Tačiau kai kuriems pacientams stebimas lėtinės kepenų ligos, o retais atvejais – ir kepenų cirozės vystymasis (daugiausiai susiję su ilgalaikiu metotreksato vartojimu).

Retrospektyviniame vieno centro tyrime 6 proc. pacientų, kuriems diagnozuota DILI, kepenų biocheminiai tyrimai nepasiekė normos ribos po vidutinio 48 mėnesių stebėjimo ir išliko padidėję.

Kai kurie vaistai yra susiję su nykstančio tulžies latako liga, kurios diagnozė pagal prognozę yra nepalanki ir kuri tampa lėtine.

Gydymas

Bendrosios priemonės

Svarbiausias pradinis žingsnis siekiant gydyti įtariamus DILI atvejus – nutraukti įtariamo medikamento poveikį. Tuomet dažniausiai be jokių specifinių gydymo priemonių pacientas pasveiksta savaime. Toks sveikimas nutraukus pažeidimą sukeliantį vaistą yra kriterijus, nurodantis, kad pažeidimas ir buvo inicijuotas vaisto.

Paprastai visiškas arba beveik visiškas pasveikimas įvyksta per kelias dienas ar savaites. Tiesa, sveikti pradedama ne iš karto, pažeidimas gali tęstis ar net sunkėti nepaisant medikamento eliminavimo. Todėl nutraukus vaistą, reikia vertinti ir kepenų pažeidimo sunkumą. Pacientai, kuriems išsivysto gelta, turėtų būti nuolat stebimi, kartojami biocheminiai tyrimai. Pacientai, kuriems pasireiškia ūminis kepenų nepakankamumas, encefalopatija ar koaguliacijos sutrikimai, turi būti nedelsiant hospitalizuoti.

Specifinės priemonės

Vienuoliktoji rekomendacija

• Trumpas gydymo kursas kolestiraminu sumažina kai kurių vaistų (leflunomido ir terbinafino) hepatotoksinį poveikį.

Ūminis kepenų pažeidimas, išsivystantis dėl leflunomido vartojimo, paprastai praeina savaime nutraukus gydymą, tačiau stebėta sunkių ir mirtinų kepenų pažeidimo atvejų. Dėl enterohepatinės kraujotakos ir ilgo leflunomido pusinės eliminacijos laiko rekomenduojamas gydymas tulžies rūgščių dervomis, tokiomis kaip kolestiraminas (4 g kas 6 val., 2 savaičių kursas), siekiant pagreitinti šio vaisto pašalinimą iš organizmo. Kolestiraminas kartu su antihistamininiais vaistais pagreitina sveikimą nuo terbinafino sukeltos lėtinės cholestazės.

Dvyliktoji rekomendacija

• Karnitinas gali būti naudojamas kaip vaistas, norint sumažinti hepatotoksinį valproatų poveikį.

Karnitinas yra specifinis priešnuodis valproatams. Tyrimai su gyvūnais ir žmonėmis parodė, kad pasireiškus valproatų sukeltam kepenų pažeidimui nedelsiant skyrus karnitino (ypač intraveninio) pagerėja pacientų išgyvenamumas. Naudingas karnitino poveikis prieš toksinį valproatų poveikį kepenims stebimas dėl jo funkcijos reguliuojant mitochondrijų acetil-CoA lygį, dėl kurio padidėja riebalų rūgšties įsisavinimas ir b-oksidacija mitochondrijose. Geriamasis karnitinas patvirtintas naudoti valproatų toksiškumui jau 1992 metais. Rekomenduojama dozė yra 100 mg/kg karnitino į veną (bet ne daugiau nei 6 g), vėliau po 15 mg/kg kas 4 val., kol paciento būklė pagerės.  

Tryliktoji rekomendacija

• N-acetilcisteinas (NAC) gali būti naudojamas tik norint gydyti paracetamolio sukeltą kepenų pažeidimą.

 NAC naudojamas ne tik paracetamolio toksinio kepenų pažeidimo atveju, retkarčiais NAC skiriamas ir gydant kitų medikamentų sukeltą kepenų pažeidimą. Retrospektyviniame tyrime, į kurį buvo įtrauktas 21 pacientas, buvo tiriamas NAC, vartojamo kartu su geriamuoju prednizolonu, veiksmingumas gydant flupirtino sukeltą kepenų pažeidimą. Šie pacientai savaitę buvo gydomi intraveninio NAC (10 g/d.) ir geriamojo prednizolono (1 mg/kg/d.) deriniu. Stebėta, kad toks gydymas lėmė greitesnį sveikimą negu negydytiems pacientams. Tiesa, tyrimas nėra labai patikimas. Todėl rekomendacija abejotina.

Aktyvinta anglis yra naudojama kaip gydymo metodas paracetamolio toksiškumui mažinti. Tai efektyvus būdas, neleidžiantis vaistui absorbuotis tik tuomet, kai yra vartojamas per 3–4 val. po toksinės paracetamolio dozės suvartojimo.

Ūminio kepenų nepakankamumo gydymas  

Šiuo metu pagrindiniai vaistų sukelto ūminio kepenų nepakankamumo (ŪKN) gydymo būdai yra:
i. Spartinti organizmo detoksikacijos procesą, siekiant, kad toksinė medžiaga nespėtų pasiekti kepenų.
ii. Priešnuodžio skyrimas, siekiant sustabdyti toksinį medžiagos poveikį, jai jau pasiekus kepenis.

Keturioliktoji rekomendacija

• Kepenų transplantacija turi būti svarstoma kaip gydymo galimybė esant vaistų sukeltam ŪKN.
• Idiosinkratinio vaistų sukelto kepenų pažeidimo metu gydymas steroidais gali būti nepagrįstas.

Naujausi būdai siekiant gydyti vaistų sukeltą ŪKN yra: kepenų funkcijos pakeitimas ir detoksikacija (naudojant ekstrakorporinius prietaisus – MARS^®) laukiant savaiminio pasveikimo; gydymas skatinant kepenų regeneraciją – pasitelkiant kamienines ląsteles bei augimo faktorius. Ekstrakorporiniai prietaisai, deja, nebuvo naudingi pacientams, sergantiems ŪKN. Todėl kepenų transplantacija vis dar išlieka pagrindiniu gyvybę gelbstinčiu gydymo būdu pacientams, sergantiems terminalinės stadijos ŪKN (1 metų išgyvenamumas po transplantacijos – daugiau nei 80 proc. pacientų).

Korstikosteroidai dažniausiai skiriami tuomet, kai dauguma kitų gydymo būdų nėra efektyvūs. Steroidus skiriant visiems pacientams, kuriems medikamentai sukėlė kepenų nepakankamumą, nauda buvo ribota. Tiesa, kortikosteroidai gali būti naudojami medikamentų sukeltai cholestazei gydyti, ypač tada, kai pažeidimas yra susijęs su padidėjusiomis jautrumo reakcijomis ir eozinofilija. Tokie pokyčiai būdingi vaistų nuo epilepsijos pažeidimui.

Parengta pagal EASL Clinical Practice Guidlines 2019: Drug-induced liver injury. European Association for the Study of the Liver.

Vaidota Maksimaitytė^{1, 2}

¹ Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika
² Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras