Endoftalmitas
APIBRĖŽIMAS
Endoftalmitas
– tai vidinių akies dangalų uždegimas. Tai viena grėsmingiausių akies
operacijų komplikacijų, galinti labai pabloginti operacijos rezultatus
bei regėjimo išeitis. Endoftalmitas taip pat gali atsirasti po bukų ar
kiaurinių akies traumų ar infekcijai patekus į akį per kraują iš kitų
organizmo vietų (endogeninis endoftalmitas). Endoftalmitas (gr. Endon –
viduje+opthalmos – akis), akies obuolio vidinių dangalų ir stiklakūnio
uždegimas. Būna infekcinės ir toksinės alerginės kilmės. Kai užkratas į
akies obuolį patenka pro žaizdą (iš išorės) arba per kraują (iš kitų
organizmo vietų), stiklakūnyje gali susidaryti pūlinys.
EPIDEMIOLOGIJA
Endoftalmitas
pasitaiko apie 0.15% kataraktos operacijų, dažniau vyresniems nei 80 m.
amžiaus žmonėms, pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs dėl
sisteminių ligų, pavyzdžiui diabeto.
Atviro tipo sužalojimų
atvejais trauminio endoftalmito dažnis būna 3,3–6,5 proc., o atviro tipo
sužalojimų žemės ūkyje atvejais – net iki 30 proc. USEIR (JAV Akių
traumų registro) duomenimis, trauminis endoftalmitas nustatomas 3,4
proc., Kauno medicinos universiteto (KMU) akių klinikos 2001–2005 m.
duomenimis – 4,82 proc. visų atviro tipo sužalojimų. Dažniausiai jis
diagnozuojamas sužalojimų su intraokuliniais svetimkūniais atvejais
(USEIR duomenimis – 5 proc.). KMUK Akių ligų klinikos duomenimis,
endoftalmitas išsivystė 4,3 proc. sužalojimų su intraokuliniais
svetimkūniais, o ši sužalojimo rūšis sudarė 61,3 proc.(19/31) visų
atviro tipo sužalojimų, kada buvo diagnozuotas trauminis endoftalmitas.
Rečiau trauminis endoftalmitas išsivystė esant penetruojančioms žaizdoms
(35,5 proc. 11/31) ir akies plyšimams (3,2 proc. 1/31). Perforuojančių
žaizdų grupėje šios komplikacijos nepasitaikė.
LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA
Endoftalmito
išsivystymas ir klinikinė eiga priklauso nuo infekcijos patekimo kelio,
virulentiškumo, patekusių patogenų skaičiaus bei paciento imuninės
sistemos būklės. Nuo 29 iki 43 proc. kataraktos operacijų į akies vidų
patenka fakultatyvinės patogeninės bakterijos nuo akies paviršiaus,
kurios nesukelia endoftalmito. Apsauginiai mechanizmai akies priekiniame
segmente gali apriboti uždegiminės reakcijos pasireiškimą. Jei jie yra
sutrikdomi, pvz., kapsulės plyšimai, stiklakūnio nutekėjimas, –
endoftalmito išsivystymo rizika padidėja. Skiriamos šios mikrobinio
endoftalmito vystymosi fazės: inkubacija, akceleracija ir destrukcija.
Inkubacija nustatoma tik trečią dieną po infekcijos patekimo. Jei
pirminė infekcija patenka į užpakalinį akies segmentą, atsiranda pradinė
uždegiminė reakcija priekinėje kameroje, kuri yra lydima specifinės
imuninės reakcijos stiklakūnio ertmėje (makrofagai ir limfocitai), kuri
tęsiasi 16–18 valandų, netgi patekus virulentiškiems mikroorganizmams.
Atsiranda fibrininė eksudacija ir neutrofilinių granulocitų ląstelinė
infiltracija. Inkubacijos fazė priklauso nuo patogenų dauginimosi ir jų
specifinių savybių, pvz., toksinų išskyrimo. Dažniausiai pasitaikančių
mikroorganizmų – S. aureus ir S. epidermidis sukeliama infiltracija
išsivysto per septynias dienas. Per tris dienas atsiranda specifinių
antikūnų, kurie fagocitozės būdu stengiasi pašalinti mikroorganizmus.
Šiuo atveju kyla intensyvi uždegiminė reakcija, tačiau laboratoriniai
tyrimai būna neigiami. Ląsteliniai uždegimo mediatoriai, ypač citokinai,
gali turėti tiesioginį destruktyvų poveikį tinklainei bei sukelti
vitreoretininę proliferaciją. Galvojama, kad atliekant
fakoemulsifikaciją dėl padidėjusio spaudimo akies viduje padidėja rizika
mikroorganizmams pro lęšiuko kapsulę patekti į stiklakūnį ir sukelti
priekinį vitritą, kuris pastebimas tiesiog už lęšiuko užpakalinės
kapsulės. Infekcija į akies vidų patenka su intraokuliniais lęšiais – S.
epidermidis prikimba dažniau prie propileno atraminių elementų nei prie
PMMA, prie heparinu padengtų lęšių sunkiau prikimba stafilokokai.
Retrospektyvių studijų duomenimis, injektorių naudojimas dirbtinių lęšių
implantacijai sumažina pooperacinio endoftalmito riziką.
Pooperacinį
endoftalmitą sukelia bakterijos, dažniausiai koaguliazei neigiami
stafilokokai, tačiau priežastimi gali tapti ir kiti gramteigiami ar
gram-neigiami mikroorganizmai.
Endogeninio endoftalmito rizikos
faktoriai yra vėžiniai susirgimai, diabetas, širdies-kraujagyslių ligos,
intraveninių narkotikų vartojimas, AIDS, invazinės procedūros,
endokarditas, celiulitas, meningitas ir kitų organų infekcijos.
Endogeninį endoftalmitą gali sukelti tiek bakterijos, tiek grybeliai,
dažniausiai Candida rūšies. Grybelių sukeltas endoftalmitas gali
atsirasti esant kateteriams, lėtinėms plaučių ligoms, vartojant
intraveninius narkotikus.
Endoftalmito prognozė priklauso nuo
priežasties. Esant endogeniniam endoftalmitui iki 70% akių mato tik
šviesą, pooperacinio – prognozė kiek geresnė, apie 70% atvejų rega
išlieka geresnė nei 0,1.
KLINIKA
Endoftalmito
simptomai yra didelis akies skausmas, ženklus matymo pablogėjimas,
akies paraudimas, šviesos baimė – fotofobija, galvos skausmas, galimos
išskyros iš akių. Apžiūrint nustatomi akies dangalų uždegimo požymiai –
paburkę vokai, paraudusi junginė, paburkusi ragena, hipopionas (uždegimo
elementai, matomi priekinėje kameroj, tarp rainelės ir ragenos),
stiklakūnio drumstys, susilpnėjęs akių dugno refleksas, paburkęs
regimojo nervo diskas, balkšvi židiniai tinklainėje.
DIAGNOSTIKA
Ankstyvas
ūminis endoftalmitas po kataraktos operacijų pasireiškia tarp pirmos
pooperacinės dienos ir dviejų savaičių po operacijos. 74–86 proc. atvejų
yra lydimas skausmo, daugiau kaip 90 proc. – pablogėja matymas. 75–86
proc. gali atsirasti hipopionas, 80 proc. – akis parausta, 35 proc.
paburksta vokai. Taip pat gali būti ragenos paburkimas, užpakalinio
segmento pažeidimo požymiai. Vėlyvas lėtinis endoftalmitas gali
pasireikšti praėjus 2 savaitėms ar net daugeliui mėnesių po kataraktos
operacijos. Dažniausiai jį sukelia Propionbacterium acnes, S.
epidrmidis, difteroidai arba grybeliai. Dėl P. acnes 40–89 proc. gali
atsirasti balsvas apnašas kapsulės maišelyje. Grybelinės kilmės
endoftalmito atveju 67 proc. atsiranda hipopionas, 48 proc. – ragenos
edema, 26 proc. – keratitas, būdingas piramidės formos hipopionas.
GYDYMAS
Endoftalmito
gydymas priklauso nuo priežasties, tačiau visais atvejais turėtų būti
pradedamas kuo greičiau po diagnozės nustatymo, nes nuo to priklauso
regos išeitys.
Yra skiriami antibiotikai sistemiškai bei vietiškai
suleidžiant į stiklakūnio ertmę, kortikosteroidai, atliekama pars plana
vitrektomija (stiklakūnio pašalinimas), skiriami vyzdį plečiantys
lašai. Neblogą efektą duoda chiruginis gydymas — uždara vitrektomija, t.
y. šalinti pūlius iš akies vidaus ir įvesti stiklakūnio pakaitalą.
Prognozė — dažniausiai bloga. Kartais tenka šalinti akies obuolį.
PROFILAKTIKA
Nėra.