MANTOMED

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

MANTOMED 10 mg plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Kiekvienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 10 mg memantino hidrochlorido, atitinkančio 8,31 mg memantino.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Plėvele dengta tabletė.

10 mg plėvele dengtos tabletės yra: geltonos, pailgos, abipus išgaubtos, su vagele abiejose pusėse, dengtos plėvele, branduolio skersmuo 5,6 x11,1 mm. Tabletę galima padalyti į lygias dozes.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Vidutinio sunkumo ir sunkios Alzheimerio ligos gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Šiuo vaistiniu preparatu turi pradėti gydyti ir gydymo metu pacientą prižiūrėti gydytojas, turintis Alzheimerio ligos diagnozės nustatymo ir jos gydymo patirtį. Gydyti galima pradėti tuo atveju, jeigu yra slaugytojas, kuris galės reguliariai prižiūrėti šio vaistinio preparato vartojimą. Ligos diagnozę būtina nustatyti, laikantis dabartinių nurodymų. Memantino toleravimas ir dozavimas turi būti reguliariai įvertinami, pageidautina kas tris mėnesius nuo gydymo pradžios. Po to, memantino klinikinė nauda pacientui ir gydymo toleravimas turi būti reguliariai įvertinami remiantis galiojančiomis klinikinėmis gairėmis. Palaikomasis gydymas gali būti tęsiamas tol, kol yra gydomasis poveikis ir pacientas gerai toleruoja gydymą memantinu. Apie gydymo memantinu nutraukimą reikia pagalvoti, jei nebėra terapinio poveikio požymių arba pacientas netoleruoja gydymo.

Dozavimas

Suaugusiems žmonėms

Dozės titravimas

Rekomenduojama pradinė doze yra 5 mg per parą. Ji per 4 savaites palaipsniui didinama iki rekomenduojamos palaikomosios dozes, kaip nurodyta žemiau:

1 savaitė (1–7 diena):

Pacientas 7 dienas kartą per parą turi gerti vieną 5 mg plėvele dengtą tabletę.

2 savaitė (8–14 diena):

Pacientas 7 dienas kartą per parą turi gerti vieną 10 mg plėvele dengtą tabletę.

3 savaitė (15–21 diena):

Pacientas 7 dienas kartą per parą turi gerti vieną 15 mg plėvele dengtą tabletę.

4 savaitė (22-28 diena):

Pacientas 7 dienas kartą per parą turi gerti vieną 20 mg plėvele dengtą tabletę.

Didžiausia paros doze yra 20 mg.

Palaikomoji dozė

Rekomenduojama palaikomoji dozė yra 20 mg per parą.

Senyviems pacientams:

Remiantis klinikinių tyrimų rezultatais, vyresniems nei 65 metų žmonėms paros dozė yra 20 mg (20 mg kartą per parą), kaip nurodyta aukščiau.

Vaikų populiacija:

Dėl saugumo ir veiksmingumo duomenų trūkumo jaunesnių negu 18 metų vaikų MANTOMED gydyti nerekomenduojama.

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi:

Jeigu yra lengvas inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas 50 80 ml/min.), dozės koreguoti nereikia. Jei yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas 30 49 ml/min.), paros dozė yra 10 mg. Jei toleruojama gerai, po mažiausiai 7 gydymo parų paros dozė gali būti didinama iki 20 mg pagal standartinę titravimo schemą. Ligoniams, sergantiems sunkiu inkstų funkcijos sutrikimu (kreatinino klirensas 5 29 ml/min.), paros dozė turėtų būti 10 mg.

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi: ligoniams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimu (Child-Plugh A ir Child-Plugh B), dozės koreguoti nereikia. Apie ligonių, sergančių sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu, gydymą memantinu duomenų nėra. MANTOMED nerekomenduojama skirti sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu sergantiems pacientams.

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Pacientus, kurie serga epilepsija ir kuriems anksčiau buvo traukulių priepuolių arba pacientus, kurie turi rizikos faktorių, sukeliančių epilepsiją, šiuo medikamentu reikia gydyti atsargiai.

Kartu su memantinu nereikia vartoti N-metil-D-aspartato (NMDA) antagonistų (amantadino, ketamino, dekstrometorfano). Šios medžiagos veikia tą pačią receptorių sistemą, kaip ir memantinas, todėl nepageidaujamas poveikis (daugiausia centrinei nervų sistemai, CNS) gali pasireikšti daug dažniau ar būti stipresnis (taip pat žr. 4.5 skyrių).

Pacientus, kuriems yra veiksnių, galinčių gydymo memantinu metu padidinti šlapimo pH (žr. 5.2 skyrių, „Eliminacija“), būtina atidžiai prižiūrėti. Prie minėtų veiksnių priklauso esminis dietos pakeitimas, pvz., vietoj mėsiškų patiekalų pradėjus vartoti vegetariškų, arba didelio kiekio šarminamųjų buferinių medžiagų vartojimas. Be to, šlapimo pH gali padidėti inkstų kanalėlių acidozės metu ir sergant sunkia šlapimo organų infekcine liga, sukelta Proteus bakterijų.

Ligoniai, kuriuos neseniai ištiko miokardo infarktas, kurie serga nekontroliuojama hipertenzija arba dekompensuotu staziniu širdies nepakankamumu (III-IV funkcinės klasės pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA) klasifikaciją), į daugumą klinikinių tyrimų įtraukti nebuvo. Dėl šios priežasties duomenų apie tokių pacientų gydymą yra nedaug ir juos gydymo metu būtina atidžiai prižiūrėti.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Toliau nurodyta sąveika su kitais medikamentais galima dėl memantino veikimo būdo ir dėl sukeliamo farmakologinio poveikio:

• Dėl veikimo būdo memantinas, kaip ir kiti NMDA antagonistai, gali stiprinti kartu vartojamų L-dopos, dopaminerginių agonistų bei anticholinerginių preparatų poveikį, silpninti barbitūratų ir neuroleptikų poveikį. Memantinas gali keisti kartu vartojamų skeleto raumenis atpalaiduojančių preparatų dantroleno bei baklofeno poveikį, todėl gali reikėti koreguoti jų dozę.
• Kartu su amantadinu memantino vartoti negalima, kadangi gali pasireikšti toksinė psichozė: abi veikliosios medžiagos yra panašios cheminės struktūros NMDA antagonistai. Panaši sąveika galima ir su ketaminu bei dekstrometorfanu (žr. 4.4 skyrių). Remiantis vienu mokslinėje literatūroje aprašytu atveju, rizika galima ir kartu su memantinu vartojant fenitoino.
• Kitos veikliosios medžiagos, kurios iš organizmo išskiriamos veikiant tai pačiai inkstų katijonų pernešimo sistemai kaip ir memantinas (pvz., cimetidinas, ranitidinas, prokainamidas, chinidinas, chininas, nikotinas), gali didinti jo koncentraciją kraujyje.
• Kartu su memantinu vartojant hidrochlorotiazido arba sudėtinio jo preparato, gali sumažėti hidrochlorotiazido kiekis kraujo serume.
• Gydant po to, kai MANTOMED pateko į rinką, pacientams, kurie kartu su šiuo medikamentu vartojo varfarino, pavieniais atvejais padidėjo tarptautinis normalizuotas santykis (TNS). Nors priežastinis tokio pokyčio ryšys nenustatytas, tačiau pacientams, gydomiems MANTOMED ir kartu geriamaisiais antikoaguliantais, patariama atidžiai sekti protrombino laiką arba TNS.

Sveikiems jauniems individams atliktuose vienos dozes farmakokinetikos tyrimuose veikliųjų medžiagų sąveikos tarp gliburido/metformino ar donepezilo ir memantino nenustatyta.

Sveikiems jauniems individams atliktuose klinikiniuose tyrimuose memantino poveikio galantamino farmakokinetikai nenustatyta.

CYP izofermentų (1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1 bei 3A), monooksigenazės, kurios sudėtyje yra flavino, epoksido hidralazės ar sulfatacijos, memantinas in vitro neslopina.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Klinikinių duomenų apie memantino vartojimą nėštumo metu nėra. Su gyvūnais atlikti tyrimai parodė, kad kai memantino ekspozicija buvo tokia pat arba šiek tiek didesnė, nei būna žmogaus organizme, sulėtėja vaisiaus augimas (žr. 5.3 skyrių). Galimas pavojus žmogui nežinomas. Nėščias moteris memantinu galima gydyti tik jei neabejotinai būtina.

Žindymas

Ar memantinas išsiskiria su motinos pienu, nežinoma, tačiau memantinas yra lipofilinė medžiaga, todėl į pieną patekti gali. Memantino vartojančioms moterims žindyti negalima.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Sergant vidutinio sunkumo arba sunkia Alzheimerio liga, gebėjimas vairuoti ir valdyti mechanizmus paprastai sutrinka. MANTOMED gali silpnai arba vidutiniškai paveikti gebėjimą vairuoti ir valdyti mechanizmus, todėl pacientus būtina apie tai įspėti.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Klinikinių tyrimų metu 1784 lengva, vidutinio sunkumo ar sunkia Alzheimerio liga sergantys ligoniai buvo gydyti memantinu, 1596 - placebu. Bendras nepageidaujamų reakcijų dažnis memantinu gydomiems tiriamiesiems buvo toks pat, kaip placebo vartojusiems pacientams. Paprastai nepageidaujamos reakcijos būdavo lengvos arba vidutinio sunkumo. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos, kurios memantinu gydomiems ligoniams pasireiškė dažniau, negu vartojusiems placebo, buvo svaigulys (atitinkamai 6,3% ir 5,6%), galvos skausmas (atitinkamai 5,2% ir 3,9%), vidurių užkietėjimas (atitinkamai 4,6% ir 2,6%), somnolencija (atitinkamai 3,4% ir 2,2%) ir hipertenzija (atitinkamai 4,1% ir 2,8%).

Lentelėje išvardytos nepageidaujamos reakcijos, pasireiškusios memantino vartojusiems pacientams klinikinių tyrimų metu ir po to, kai preparatas pateko į rinką. Kiekvienoje dažnio grupėje nepageidaujamas poveikis pateikiamas mažėjančio sunkumo tvarka.

Nepageidaujamo poveikio, suskirstyto pagal organų sistemų klases, dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000), labai retas (< 1/10 000) ir dažnis nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis).

¹ Haliucinacijų atsirado daugiausia pacientams, sergantiems sunkia Alzheimerio liga

² Pavienių atvejų buvo vaistiniu preparatu gydant po to, kai jis pateko i rinką

Alzheimerio ligos metu gali pasireikšti depresija, mintys apie savižudybę ir liga baigtis savižudybe.

Tokių reiškinių buvo ir MANTOMED gydytiems pacientams po to, kai šis vaistinis preparatas pateko į rinką.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Klinikinių tyrimų metu ir vaistiniu preparatu gydant po to, kai jis pateko i rinką, perdozavimo atvejų pasitaikė labai mažai.

Simptomai:

Palyginti didelis perdozavimas (3 paras iš eiles vartota po 200 mg arba 105 mg per parą) pasireiškė tik nuovargiu, silpnumu ir (arba) viduriavimu, arba simptomų neatsirado. Pacientams, pavartojusiems mažesnę negu 140 mg arba nežinomo dydžio dozę, atsirado centrinės nervų sistemos (sumišimas, mieguistumas, somnolencija, svaigulys, sujaudinimas, agresija, haliucinacijos ir eisenos sutrikimai) ir (arba) virškinimo trakto (vėmimas ir viduriavimas) simptomų.

Didžiausio perdozavimo atveju pacientui, išgėrusiam 2000 mg memantino, pasireiškė poveikis centrinei nervų sistemai (10 parų trukusi koma, po to diplopija ir ažitacija), tačiau jis išgyveno. Pacientui buvo taikytas simptominis gydymas ir plazmafereze. Jis pasveiko, nepraeinančių pasekmių neliko.

Kito didelio perdozavimo atveju pacientas irgi išgyveno ir pasveiko. Jis buvo išgėręs 400 mg memantino. Pacientui atsirado centrinės nervų sistemos simptomų, tokių kaip neramumas, psichozė, regos haliucinacijų, prieštraukulinis aktyvumas, somnolencija, stuporas ir sąmonės praradimas.

Gydymas:

Perdozavimo gydymas yra simptominis. Specifinio priešnuodžio intoksikacijos ar perdozavimo atveju nėra. Reikia įprastinėmis priemonėmis, t. y. skrandžio plovimu ir aktyvintąja anglimi, šalinti veikliąją medžiagą iš skrandžio (nutraukti galimą patekimą į enterohepatinę sistemą), rūgštinti šlapimą, stiprinti diurezę.

Atsiradus per didelio bendrojo centrinės nervų sistemos (CNS) stimuliavimo simptomų, svarstytinas atsargus simptominis gydymas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – psichoanaleptikai, kiti vaistiniai preparatai nuo demencijos, ATC kodas – N06DX01.

Daugėja duomenų, rodančių, kad sutrikus glutamaterginei neurotransmisijai, ypač NMDA receptorių lygyje, neurodegeneracinė demencija progresuoja greičiau, ryškėja jos simptomai.

Memantino veikimas priklauso nuo potencialo. Memantinas yra vidutinio afiniteto nekonkurenciniu būdu veikiantis NMDA receptorių antagonistas. Memantinas moduliuoja per daug padidėjusio gliutamato kiekio sukeliamą poveikį, sąlygojantį nervų sistemos funkcijos sutrikimą.

Klinikiniai tyrimai

Pagrindžiamojo tyrimo metu memantino monoterapija buvo taikyta 252 ambulatoriškai gydomiems ligoniams, sergantiems vidutinio sunkumo arba sunkia Alzheimerio liga (prieš gydymą protinės būklės trumpo tyrimo (MMSE) skalės bendras balų skaičius buvo 3–14). Gauti rezultatai rodo, jog šeštą gydymo mėnesį memantino poveikis buvo naudingesnis negu placebo (pokyčių požymiai sprendžiant pagal klinicisto pokalbį (CIBIC-plus): p=0,025, Alzheimerio ligos bendradarbiavimo tyrimas – kasdienės veiklos tyrimas (ADCS-ADLsev): p=0,003, sunkaus pažeidimo požymių kompleksas (SIB): p = 0,002).

Pagrindžiamojo tyrimo metu memantino monoterapija buvo taikyta 403 ligoniams, sergantiems lengva arba vidutinio sunkumo Alzheimerio liga (prieš gydymą MMSE skalės bendras balų skaičius buvo 10 22). Gauti rezultatai rodo, jog memantino poveikis buvo statistiškai reikšmingai geresnis negu placebo svarbiausiai vertinamajai baigčiai: Alzheimerio ligos vertinimo skalei (ADAS-cog) (p=0,003) ir CIBIC-plus (p=0,004) 24 gydymo savaitę atlikus paskutinį vertinamąjį stebėjimą (LOCF). Kito tyrimo metu memantinu buvo gydyta 470 pacientų, sergančių lengva arba vidutinio sunkumo Alzheimerio liga (prieš gydymą MMSE skalės bendras balų skaičius buvo 11 23), kurie į grupes buvo skirstyti atsitiktinių imčių būdu. Remiantis pirminės žvalgomosios analizės duomenimis, 24 gydymo savaitę statistiškai reikšmingo svarbiausios veiksmingumo vertinamosios baigties skirtumo nebuvo.

Šešių III fazės 6 mėnesių trukmės kontrolinių (poveikis lygintas su placebo sukeliamu) tyrimų, kuriuose dalyvavo vidutinio sunkumo arba sunkia Alzheimerio liga (prieš gydymą MMSE skalės bendras balų skaičius buvo <20) sergantys ligoniai (įskaitant vartojusius vien memantino arba vartojusius nekintamą dozę acetilcholinesterazės inhibitoriaus), metaanalizes duomenys rodo, kad pažinimo, bendrosios būklės ir funkcijos tyrimų duomenims memantinas sukėlė statistiškai reikšmingesnį poveikį. Gauti rezultatai rodo, jog tiems pacientams, kuriems buvo nustatytas tuo pačiu metu vykstantis visų trijų parametrų blogėjimas, memantino poveikis saugant nuo blogėjimo buvo statistiškai reikšmingas: placebo vartojusių tiriamųjų, kuriems visi trys parametrai pablogėjo, buvo 2 kartus daugiau, negu vartojusių memantino (atitinkamai 21% ir 11%, p <0,0001).

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija

Memantino absoliutus biologinis prieinamumas yra apie 100 %, T_max atsiranda po 3 8 val. Maistas absorbcijai įtakos nedaro.

Pasiskirstymas

Vartojant 20 mg paros dozę, koncentracija plazmoje tuo metu, kai vaistinio preparato apykaita organizme tampa pastovi, svyruoja nuo 70 ng/ml (0,5 μmol) iki 150 ng/ml (1 μmol). Atskirų žmonių organizme ji labai skiriasi. Vartojant 5 30 mg paros dozę, vidutinis koncentracijos smegenų skystyje ir kraujo serume santykis yra 0,52. Pasiskirstymo tūris yra maždaug 10 l/kg. Apie 45 % memantino jungiasi prie kraujo plazmos baltymų.

Biotransformacija

Apie 80% žmogaus kraujyje esančio memantino kiekio yra nepakitusios medžiagos pavidalu. Svarbiausias metabolitas žmogaus organizme yra N-3,5-dimetilgludantanas. Jis yra 4- ir 6-hidroksimemantino bei 1-nitrozo-3,5-dimetiladamantano izomerų mišinys. Nė vienas iš metabolitų NMDA receptorių neblokuoja. Kad memantinas būtų metabolizuojamas veikiant citochromo P 450 fermentų sistemai, tyrimų in vitro metu nepastebėta. Tyrimo metu išgėrus 14C žymėto memantino, 84% dozės iš organizmo išsiskyrė per 20 parų, daugiau negu 99% to kiekio pasišalino pro inkstus.

Eliminacija

Memantinas eliminuojamas monoeksponentiniu būdu. Galutinės pusinės eliminacijos laikas yra 60 - 100 val. Savanorių, kurių inkstai sveiki, organizme bendras vaisto klirensas yra 170 ml/min./1,73 m2, dalį bendro inkstų klirenso sudaro vaisto sekrecija į inkstų kanalėlius.

Inkstuose vyksta ir vaistinio preparato reabsorbcija, galbūt veikiant katijonų pernešimo baltymams. Jeigu šlapimas šarminis, memantino eliminacijos greitis gali sumažėti 7 9 kartus (žr. 4.4 skyrių). Šlapimas gali pašarmėti iš esmės pakeitus dietą, pvz., vietoj mėsiškų patiekalų pradėjus vartoti vegetariškų, arba geriant daug šarminamųjų buferinių medžiagų.

Tiesinis pobūdis

Tyrimais su sveikais savanoriais nustatyta, jog 10-40 mg memantino dozių farmakokinetika yra tiesinė.

Santykis tarp farmakokinetikos ir farmakodinamikos

Vartojant 20 mg paros dozę, smegenų skystyje atsiranda koncentracija, atitinkanti memantino slopinamosios konstantos (ki) reikšmę. Frontalinėje žmogaus smegenų žievėje ši konstanta yra 0,5 μmol.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Trumpalaikių tyrimų metu žiurkėms memantinas, kaip ir kiti NMDA antagonistai, sukėlė neuronų vakuolizaciją ir nekrozę (Olney pažeidimą), tačiau tik tokios dozės, nuo kurių didžiausia koncentracija kraujo serume buvo labai didele. Prieš vakuolizaciją ir nekrozę atsirado ataksija bei kitokių simptomų. Ilgalaikių tyrimų metu minėtas poveikis nepasireiškė nei graužikams, nei kitokiems gyvūnams, todėl klinikinė tokių duomenų reikšmė nežinoma.

Kartotinių dozių toksinio poveikio tyrimų metu graužikams ir šunims (bet ne beždžionėms) atsirado nepastovių pokyčių akyse. Klinikinių memantino tyrimų metu, atlikus specifinius akių tyrimus, pokyčių nepastebėta.

Dėl memantino susikaupimo lizosomose graužikų plaučiuose atsirado makrofagų fosfolipidozė. Tokios savybės būdingos ir kitoms bazinėms amfifilinėms veikliosioms medžiagoms. Tarp tokio kaupimosi ir plaučių vakuolizacijos ryšys yra įmanomas. Tokį poveikį graužikams sukėlė tik didelės dozės. Ar šie duomenys reikšmingi žmogui, neaišku.

Įprastinių tyrimų metu genotoksinio memantino poveikio nepastebėta. Žiurkėms ir pelėms, vaistinio preparato vartojusioms visą gyvavimo laikotarpį, kancerogeninis poveikis nepasireiškė. Žiurkėms ir triušiams teratogeninio poveikio nedarė net ir tokios memantino dozės, kurios sukėlė toksinį poveikį patelėms. Vaisingumo memantinas nesutrikdė. Žiurkėms memantinas, kai ekspozicija buvo tokia pati ar šiek tiek didesnė, nei būna žmonių organizme, sulėtino vaisiaus augimą.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

10 mg plėvele dengtų tablečių šerdis:

Mikrokristalinė celiuliozė

Kroskarmeliozės natrio druska

Koloidinis bevandenis silicio dioksidas

Magnio stearatas

10 mg plėvele dengtų tablečių plėvelė:

Hipromeliozė

Titano dioksidas (E 171)

Makrogolis 400

Geltonasis geležies oksidas (E 172)

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

2 metai

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

PVC/PE/PVDC/aliuminio permatomos lizdinės plokštelės arba PA/aliuminio/PVC/aliuminio lizdinės plokštelės, supakuotos kartoninėse dėžutėse po 14, 28, 30, 50, 56, 60, 70, 100 ir 1000 tablečių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų nėra.