Dažniausios kūdikių ir vaikų nosies užgulimo bei varvančios nosies priežastys yra virusinės infekcijos arba alergijos. Naujagimiams ir kūdikiams virusinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos (VKTI) dažnai pasireiškia nosies užgulimu. Manoma, kad nosies plovimas druskos tirpalu palengvina VKTI simptomus, nes padeda pašalinti perteklines gleives, sumažinti užgulimą ir pagerinti kvėpavimą [1].
Nosies plovimas druskos tirpalu
Nosies plovimas – tai paprasta ir nebrangi procedūra, jau daugelį metų naudojama nosies ir sinusų ligoms gydyti. Procedūra atliekama praplaunant nosies ertmę tirpalu, pavyzdžiui, druskos tirpalu, kuris drėkina nosies ertmę ir pašalina susikaupusias pluteles, taip skatindamas mukociliarinį klirensą [2]. Nosies plovimo koncepcija naudojama jau bent 2 šimtmečius.
Nosies plovimas pradėtas taikyti Kalifornijos universitete (San Diegas) po endoskopinių sinusų operacijų [3]. Pacientai, kuriems po endoskopinės sinusų operacijos buvo paskirtas nosies plovimas, pranešė apie pastebimą pagerėjimą ir dažnai tęsė procedūrą ilgiau, nei jiems buvo rekomenduota pooperaciniu laikotarpiu. Tokie rezultatai paskatino nosies plovima taikyti gydant nosies ligas, pavyzdžiui, alerginį rinitą ir lėtinį rinosinusitą.
Vėliau nosies plovimas buvo pradėtas taikyti kaip papildomas metodas gydant rinosinusitą, alerginį rinitą bei kitas nosies ir sinusų ligas daugelyje centrų ir gydytojų visame pasaulyje [4]. 2007 metų Cochrane apžvalga atskleidė, kad nosies plovimas suteikia daugiau naudos nei placebas. Jo poveikis yra lyginamas su kitais nosies ir sinusų ligų gydymo būdais, pavyzdžiui, intranazaliniais kortikosteroidais, imunoterapija. Šis ryškus simptomų pagerėjimas pagrindžia šios procedūros populiarumo didėjimą [5].
Nosies plovimo druskos tirpalais poveikis
Kvėpavimo takus nuo ore esančių teršalų ir dulkių saugo mukociliarinis sluoksnis, dengiantis nosies ir sinusų ertmę. Šį sluoksnį sudaro stulpinis virpamasis epitelis ir taurinės ląstelės, išskiriančios gleives – tai viena pirmųjų organizmo gynybos linijų nuo galimų patogenų. Svetimos dalelės sulaikomos lipniame gleivių sluoksnyje, o virpamųjų plaukelių judėjimas perkelia visą gleivių sluoksnį iš sinusų į nosiaryklę [6].
Nosies ir sinusų ligos, pavyzdžiui, rinosinusitas, išsivysto sutrikus virpamųjų plaukelių judėjimui, dažniausiai dėl virusų, bakterijų, alergenų ar dirgiklių poveikio [7]. Nosies plovimas apibrėžiamas kaip praktika, kai steriliu tirpalu per šnerves išplaunama nosies ertmė [8]. Be to, tirpalas gali būti papildytas antibiotikais ar steroidiniais vaistais. Tirpalas gali būti fiziologinis, hipertoninis (pavyzdžiui, jūros vanduo) arba šarminis (natrio bikarbonatas) [9].
Plaunant nosį druskos tirpalu, galima:
padidinti virpamųjų plaukelių judėjimo dažnį. Nosies ertmės gleivinę dengia gleivių sluoksnis. Į gleives patenka ir jose įstringa svetimos dalelės, pavyzdžiui, bakterijos, virusai, grybai ir alergenai. Virpamieji plaukeliai, išsikišantys iš stulpinio epitelio į gleives, nukreipia gleives atgal į nosiaryklę, iš kur jos nuryjamos. Nosies plovimas gali pagerinti virpamųjų plaukelių judėjimą ir gleivių nukreipimą nosiaryklės link dėl tiesioginio mechaninio poveikio [9]. Dažniau judantys virpamieji plaukeliai padidina mukociliarinį klirensą [10];
sumažinti nosies sekreto klampumą. Nosies plovimas yra labai veiksmingas esant tirštam nosies sekretui – jis sumažina nosies sekreto klampumą [11]. Taip klampios ir tąsios išskyros tampa skystesnės ir lengviau pasišalina;
pašalinti uždegiminius mediatorius. Nosies gleivinėje yra daug uždegiminių mediatorių, pavyzdžiui, histaminų, prostaglandinų ir leukotrienų. Vykstant uždegiminiam procesui, jų koncentracija padidėja. Plaunant nosį druskos tirpalais, pašalinami uždegiminiai mediatoriai, todėl pacientams, sergantiems alerginiu rinitu, sumažėja ūminiai simptomai [12].
Druskos tirpalų skirtumai
Medicininėje praktikoje druskos tirpalai yra plačiai naudojami. Izotoniniai druskos tirpalai daugiausiai yra skirti nosies gleivinei valyti ir drėkinti, todėl jie tinka sausos nosies simptomams gydyti [13], o hipertoniniai druskos tirpalai dažniau naudojami nosies gleivinės paburkimui mažinti. Didėjant druskos koncentracijai, drėkinamasis poveikis tampa ne toks reikšmingas, o pagrindinis poveikis – pažeistų audinių paburkimo mažinimas. Tai labai naudinga sergant virusiniu, bakteriniu ar alerginiu rinosinusitu [14]. Be šio osmosinio paburkimą mažinančio poveikio, simptomus palengvina ir antigenų bei uždegiminių mediatorių pašalinimas (mažinamas vietinis uždegimas), mukociliarinės funkcijos pagerėjimas [15].
Nustatyta, kad dėl hipertoninio poveikio gali pasireikšti nuo dozės priklausantys nepageidaujami reiškiniai (pavyzdžiui, skausmo pojūtis, nosies užgulimas, rinorėja), kurie dažniausiai pasireiškia, kai druskos koncentracija viršija maždaug 5 proc. Terapinis hipertoninis druskos tirpalas, kurio druskos koncentracija yra mažesnė nei 3 proc. natrio chlorido, paprastai yra rekomenduojamas ir gerai toleruojamas [16].
Nosies plovimo taikymas sergant VKTI ir gripu
VKTI ir gripas yra labai dažnos priežastys, dėl kurių pacientai kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus. Nors atlikta daug tyrimų apie šias ligas, nosies plovimas vis dar taikomas per retai.
Slapak ir bendraautoriai [17] atliko tyrimą su 6–10 metų vaikais, sergančiais VKTI ir gripu. Jie atrinko 401 vaiką, sergantį nekomplikuotomis VKTI ar gripu, ir atsitiktinai suskirstė juos į 2 grupes. Abi grupės gavo standartinį gydymą, tačiau tiriamajai grupei papildomai 12 savaičių buvo skiriamas nosies plovimas modifikuotu jūros vandens tirpalu. Druskos tirpalo grupės pacientams buvo nustatyti gerokai mažesni gerklės skausmo, kosulio, nosies užgulimo ir išskyrų rodikliai. Šioje grupėje reikšmingai rečiau buvo vartojami karščiavimą mažinantys, nosies paburkimą mažinantys, gleives skystinantys ir sisteminiai vaistai. Per tą patį laikotarpį druskos tirpalo grupės vaikai praleido mažiau pamokų, turėjo mažiau ligos dienų ir komplikacijų.
Cochrane apžvalga [18] atskleidė, kad nosies plovimas sergant VKTI reikšmingai sumažina simptomų (nosies išskyrų, gerklės skausmo, nosies kvėpavimo sutrikimo ir užgulimo) dažnį, sumažina papildomų nosies dekongestantų poreikį. Pastebėtas spartesnis simptomų pagerėjimas ir reikšmingas sveikatos būklės balo padidėjimas.
Nosies plovimo druskos tirpalu saugumo profilis
Iki šiol įrodyta, kad nosies plovimas yra saugaus profilio ir veiksmingas. Vis dėlto kartais pasireiškia minimalūs nepageidaujami reiškiniai, pavyzdžiui, vietinis sudirginimas, niežulys, deginimas nosies ertmėje, ausų pilnumo jausmas ar ausų skausmas, skysčio kaupimosi sinusų srityje pojūtis [3, 19]. Daugumą šių nesunkių nepageidaujamų reiškinių galima sumažinti pakeitus plovimo techniką ir pakoregavus tirpalo druskingumą [20].
Lin ir bendraautoriai [21] tyrė nosies plovimo taikymą 3–9 metų vaikams, turintiems lėtinio rinosinusito simptomų. Tyrimas atskleidė, kad pacientų gydymo režimo laikymasis buvo geras, kai nosies plovimas buvo atliekamas bent kartą per dieną, ir kad tai reikšmingai sumažino lėtinius nosies ir sinusų simptomus, pagerino gyvenimo kokybę. Ilgalaikis nosies plovimo taikymas pediatrijoje taip pat yra gerai pagrįstas.
Pham ir bendraautoriai [22] į tyrimą įtraukė 104 vaikus, sergančius lėtiniu rinosinusitu (vidutinis amžius – 8,0 metų). Vidutinė jų stebėjimo trukmė buvo 48 mėnesiai. Kartą per dieną atliekamas nosies plovimas buvo veiksmingas – padėjo įveikti simptomus ir sumažino chirurginių intervencijų, tokių kaip adenoidektomija ar endoskopinė sinusų operacija, poreikį. Abiejuose tyrimuose nepastebėta jokių nepageidaujamų reiškinių.
Renkantis jūros druskos tirpalą nosies gleivinei plauti, svarbu atsižvelgti ne tik į sudėtį bet ir į druskos koncentraciją bei tirpalo sterilumą. Tinkamai parinkta druskos koncentracija yra vienas svarbiausių saugaus ir veiksmingo nosies plovimo veiksnių. Tyrimais patvirtinta, kad hipertoniniai jūros vandens tirpalai, tokie kaip 2,6 proc. NaCl koncentracijos ir steriliai supakuoti, gali padėti sumažinti gleivinės paburkimą, pagerinti kvėpavimą pro nosį ir paskatinti natūralų gleivių pasišalinimą. Šie tirpalai veikia osmosiniu principu – skatina pasišalinti skysčių perteklių iš gleivinės, todėl sumažėja paburkimas.
Vis dėlto svarbu nepamiršti, kad per stiprūs hipertoniniai tirpalai, ypač tie, kurių druskos koncentracija viršija 3 proc., gali sudirginti ar net pažeisti nosies gleivinę – sukelti sausumą, perštėjimą ar deginimą. Be to, nesterilūs ar savarankiškai namuose paruošti tirpalai kelia mikroorganizmų į nosies gleivinę patekimo riziką ir padidina infekcijų tikimybę. Dėl šių priežasčių rekomenduojama naudoti tik pramoniniu būdu pagamintus, sterilius ir tiksliai suformuluotus tirpalus, kurių sudėtis užtiktina ir terapinį poveikį ir aukštą saugumo lygį [23].
Hipertoninio druskos purškalo ir dekongestantų palyginimas
Dekongestantai yra alfa simpatomimetikai, kurie imituoja simpatinės nervų sistemos agonistų poveikį alfa 1 ir alfa 2 receptoriams, dėl kurio iš karto susiaurėja nosies kraujagyslės ir sumažėja nosies paburkimas. Tiesa, alfa simpatomimetikų nerekomenduojama vartoti ilgą laiką (dėl vietinių nepageidaujamų reiškinių, įskaitant medikamentinio rinito ir sausos nosies simptomų išsivystymą) ir juos reikėtų skirti tik po atidaus naudos ir rizikos įvertinimo, ypač nėščioms bei žindančioms moterims, vaikams ir pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.
Apibendrinant galima teigti, kad hipertoninis druskos tirpalas šioms pacientų grupėms gali būti alternatyva arba papildomas gydymo būdas kartu su alfa simpatomimetiniais nosies purškalais [24].
Išvados
Nosies plovimas druskos tirpalu yra paprasta, saugi ir nebrangi procedūra, padedanti palengvinti nosies užgulimą, pagerinti kvėpavimą ir mukociliarinį klirensą. Procedūra veiksminga sergant ūminėmis ir lėtinėmis nosies bei sinusų ligomis, įskaitant VKTI, gripą, alerginį rinitą ir rinosinusitą. Izotoniniai tirpalai tinkamesni gleivinei drėkinti ir valyti, hipertoniniai – paburkimui mažinti. Geriausiai naudoti <3 proc. natrio chlorido koncentracijos tirpalus; >5 proc. koncentracijos tirpalai gali sukelti dirginimą. Remiantis tyrimais, plaunant nosį, sumažėja simptomų trukmė ir sunkumas, komplikacijos, vaistų vartojimo poreikis, pagerėja pacientų gyvenimo kokybė. Hipertoninis druskos tirpalas gali būti alternatyva arba priedas prie alfa simpatomimetinių dekongestantų, ypač pacientams, kuriems šie vaistai ribojami.
Justina Šarpienė
Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Vaikų skubiosios pagalbos, intensyviosios terapijos ir konsultacijų skyrius
Literatūra
1. Chirico G, Quartarone G, Mallefet P. Nasal congestion in infants and children: a literature review on efficacy and safety of non-pharmacological treatments. Minerva Pediatr. 2014 Dec; 66 (6): 549–57.
2. Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (3): S41–S49.
3. Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000; 110 (7): 1189–1193.
4. Parikh A, Scadding GK. Fortnightly review: seasonal allergic rhinitis. BMJ 1997; 314 (7091): 1392–1395.
5. Harvey R, Hannan SA, Badia L, et al. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD006394.
6. Cole P. Physiology of the nose and paranasal sinuses. Clin Rev Allergy Immunol 1998; 16 (1): 25–54.
7. Osguthorpe JD, Hadley JA. Rhinosinusitis: current concepts in evaluation and management. Med Clin North Am 1999; 83 (1): 27–41.
8. Papsin B, McTavish A. Saline nasal irrigation: its role as an adjunct treatment. Can Fam Physician 2003; 49: 168–173.
9. Brown CL, Graham SM. Nasal irrigations: Good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12 (1): 9–13.
10. Boek WM, Graamans K, Natzijl H, et al. Nasal mucociliary transport: new evidence for a key role of ciliary beat frequency. Laryngoscope 2002; 112 (3): 570–573.
11. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997; 107 (4): 500–503.
12. Georgitis JW. Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitis. Chest 1994; 106 (5): 1487–1492.
13. Hildenbrand T, Weber RK, Brehmer D. Rhinitis sicca, dry nose and atrophic rhinitis: a review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268 (1): 17–26.
14. Head K, Snidvongs K, Glew S, et al. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 6: Cd012597.
15. Brown C, Graham S. Nasal irrigations: good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 12 (1): 9–13.
16. Principi N, Esposito S. Nasal irrigation: an imprecisely defined medical procedure. Int J Environ Res Public Health. 2017; 14 (5).
17. Slapak I, Skoupa J, Strnad P, et al. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134 (1): 67–74.
18. King D, Mitchell B, Williams CP, et al. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD006821.
19. Heatley DG, McConnell KE, Kille TL, et al. Nasal irrigation for the alleviation of sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125 (1): 44–48.
20. Rabago D, Zgierska A. Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions. Am Fam Physician 2009; 80 (10): 1117–1119.
21. Lin SY, Baugher KM, Brown DJ, et al. Effects of nasal saline lavage on pediatric sinusitis symptoms and disease-specific quality of life: a case series of 10 patients. Ear Nose Throat J 2015; 94 (2): E13–E18.
22. Pham V, Sykes K, Wei J. Long-term outcome of once daily nasal irrigation for the treatment of pediatric chronic rhinosi- nusitis. Laryngoscope 2014; 124 (4): 1000–1007.
23. Jiao J, Yang J, Li J, Li Y, Zhang L. (2020). Hypertonic saline and seawater solutions damage sinonasal epithelial cell air-liquid interface cultures. Int Forum Allergy Rhinol. 10(1):59-68.
24. Bergmann C, Müller K, Thieme U, et al. Real-World Data on the Use of Hypertonic Saline Nasal Spray in ENT Practice. SN Compr. Clin. Med. 2019; 1, 354–361.