Krūties rekonstrukcija ir spindulinis gydymas

Krūties vėžio chirurginis gydymas atliekant mastektomiją (visos krūties pašalinimą) – galimas variantas pacientėms, nenorinčioms spindulinio gydymo, o jo pagrindinį trūkumą, t. y. krūties netekimą, leidžia ištaisyti plastinė rekonstrukcinė chirurgija. Pasitaiko klinikinių situacijų, kai ir po mastektomijos (kurios metu galima ir vienmomentė rekonstrukcija) prireikia spindulinio gydymo – ligos išplitimas gali paaiškėti tik pooperacinio patologinio tyrimo, arba mastektomija gali būti atlikta vėžiui recidyvavus po jau taikytos spindulinės terapijos. Nors onkologiniai rezultatai gydytojams atrodytų esą prioritetas, negalima nuvertinti neigiamos mastektomijos įtakos gyvenimo kokybei. Jeigu šią įtaką planuojama sumažinti pasitelkus plastinę chirurgiją, svarbu žinoti, kokia galima spindulinės terapijos įtaka krūtų rekonstrukcijai ir kurį rekonstrukcijos variantą geriausia rinktis, atsižvelgiant į buvusią, būsimą ar tikėtiną spindulinį gydymą.

Krūties rekonstrukcijos metodika

Krūties rekonstrukcija po mastektomijos galima audinių lopu iš kitos kūno vietos (autologinė rekonstrukcija) arba įsodinant implantą. Savų audinių lopas – natūralesnis variantas. Taip rekonstruota krūtis išlaikys simetriją su sveikąja krūtimi pacientei senstant ar kintant jos kūno masei. Tiesa, tokia rekonstrukcija užtrunka ilgiau ir sutrikdo donorinės vietos funkciją.

Vertinant pagal laiką, rekonstrukcija gali būti vieno etapo, kai po mastektomijos (tos pačios operacijos metu) įsodinamas lopas arba implantas. Šiam metodui turi būti išsaugota pakankamai krūtinės odos, kuri uždengtų naująją krūtį. Audinių lopą galima persodinti su paties lopo oda, tačiau rekonstrukcija implantu dažniausiai reikalauja dviejų etapų taktikos – kai mastektomijos metu įsodinamas audinių plėtiklis, kuris, palaipsniui pildomas, ištempia krūtinės odą, po kuria vėliau vietoj plėtiklo įsodinamas implantas. Jei reikia, audinių plėtiklis gali būti naudojamas ir prieš atidėtą rekonstrukciją lopu (atidėta – vienmomentė rekonstrukcija). Be to, nesant pakankamai sveikų raumenų krūtinėje, galima spręsti dėl sudėtinės rekonstrukcijos, implantą pridengiant perkeltu audinių lopu.

Tarptautinės rekomendacijos

NCCN (angl. National Comprehensive Cancer Network, Jungtinės Amerikos Valstijos) gairėse [1] nurodoma, kad:

• spindulinė terapija po mastektomijos privaloma radus bent 4 pažeistus regioninius limfmazgius;
• spindulinė terapija labai rekomenduojama esant 1–3 pažeistiems regioniniams limfmazgiams, taip pat jei negalima pakartotinė operacija esant navikui rezekcijos krašte;
• spindulinė terapija rekomenduojama esant >5 cm dydžio navikui (T3–T4); jei navikas nuo rezekcijos krašto nutolęs per <1 mm.

Esant spindulinio gydymo po mastektomijos poreikiui, rekomenduojama atidėta rekonstrukcija lopu (kiti metodai irgi nėra draudžiami). Jeigu prieš tai buvo taikytas krūtį tausojantis gydymas, rekomenduojama rekonstrukcija lopu (galima ir mastektomijos metu).

2019 metais ESTRO (angl. European Society for Radiotherapy and Oncology) išleistose taikinio tūrio apibrėžimo po rekonstrukcijos implantu gairėse [2] užsimenama apie geresnius autologinės rekonstrukcijos rezultatus, taikius spindulinį gydymą, tačiau autoriai nerekomenduoja konkretaus rekonstrukcijos metodo kaip geresnio.

2019 metų ESMO (angl. European Society for Medical Oncology) ankstyvo krūties vėžio gydymo gairėse [3] irgi minima, kad autologinės rekonstrukcijos pasižymi geresniais rezultatais, tačiau konkretaus rekonstrukcijos metodo nerekomendavo. Siekiant išvengti psichologinių padarinių, rekomenduota siūlyti vieno etapo rekonstrukciją (jei krūties vėžys neuždegiminis).

Krūtų rekonstrukcija implantais ir spindulinė terapija po mastektomijos

Lam su bendraautoriais įvertino, kad taikius spindulinę terapiją nesėkmingų dviejų etapų rekonstrukcijų implantais dažnis padidėjo nuo 3,1 iki 18,6 proc. Ypač ryškus nesėkmių dažnio šuolis buvo apšvitinus audinių plėtiklį (nuo 5,0 iki 29,7 proc.; palyginimui: švitinus implantą – nuo 1,5 iki 7,7 proc.). Kapsulinės kontraktūros dažnis tarp skirtingu metu spindulinį gydymą gavusių pacienčių labai nesiskyrė (8,9 proc. švitinus plėtiklį, 7,9 proc. – implantą) [4].

Santosa ir bendraautorių tyrime ryškių skirtumų tarp pacienčių, kurioms spindulinis gydymas skirtas į audinių plėtiklius arba į implantus, nestebėta (komplikacijų dažnis – 32 proc. vs. 23,9 proc., nesėkmingų rekonstrukcijų – 11,5 proc. vs. 8,7 proc.). Pastebėta, kad gali iškilti organizacinių sunkumų, stengiantis implantą pakeisti 4 savaites po chemoterapijos pabaigimo ir 4 savaites iki spindulinės terapijos pradžios [5].

Cordeiro su bendraautoriais stebėjo didesnį nesėkmingų rekonstrukcijų dažnį taikius spindulinį gydymą (18,1 proc. – švitinus plėtiklį, 12,4 proc. – implantą, 4,6 proc. – jo nešvitinus), tačiau skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi. Apskaičiuota, kad 6 metų tikimybė netekti implanto siekė 5,5 proc. netaikius spindulinio gydymo, 16,4 proc. – švitinus implantą, 32 proc. – švitinus plėtiklį. Kita vertus, ryški kapsulinė kontraktūra išsivystė 44,6 proc. pacienčių, kurioms apšvitinti implantai, ir tik 15,9 proc., apšvitinus plėtiklį (netaikius spindulinio gydymo – 3,7 proc.). Be to, gydytojų vertinimu, geri estetiniai rezultatai, atlikus abipusę rekonstrukciją, stebėti 75 proc. pacienčių, kurioms spindulinis gydymas skirtas į plėtiklį, ir tik 67,6 proc. pacienčių, kurioms apšvitinti implantai. Gauta išvada, kad implanto švitinimas saugesnis, bet pasižymi prastesniais estetiniais rezultatais. Spindulinė terapija buvo skiriama remiantis chemoterapijos poreikiu; jei buvo skirta neoadjuvantinė chemoterapija, spindulinis gydymas buvo skiriamas 8 savaites po mastektomijos į audinių plėtiklį; jei buvo skirta adjuvantinė chemoterapija, buvo švitinamas po jos pabaigos praėjus 4 savaitėms įsodintas implantas [6].

Vertindami spindulinės terapijos techniką po rekonstrukcijos implantu, tyrėjai užsiminė apie sunkumus švitinant vidinius krūties limfmazgius (pagal dabartines radioterapijos metodikas, jie įtraukiami į švitinimo tūrį tik tada, jeigu juose buvo plitimas) ir padidėjusias dozes širdžiai ir plaučiams (kurias sumažinti galima naudojant kvėpavimo kontrolę švitinimo metu). Pats implantas švitinimui netrukdė. Audinių plėtiklius, esant poreikiui, spindulinio gydymo metu išleisdavo; skysčio suleidimui skirti vartai buvo radiologinis artifaktas, tačiau vertinta, kad švitinimui jie ryškios įtakos neturėjo.

Nors spindulinio gydymo skyrimas pabaigus rekonstrukciją implantu siejamas su prastesniais estetiniais rezultatais, reikia įvertinti galimą didesnę nesėkmės riziką, švitinant ne iki galo rekonstruotą krūtį su audinių plėtikliu.

Jeigu kartu su rekonstrukcija implantu buvo taikytas spindulinis gydymas, kapsulinei kontraktūrai įvertinti naudojama modifikuota Bakerio klasifikacija; pagrindinis skirtumas nuo originalios – jei pacientė jaučia sukietėjimą, bet jis krūties nedeformuoja, kontraktūra klasifikuojama kaip antro, o ne trečio laipsnio.

1 lentelė. Modifikuota Bakerio kapsulinės kontraktūros klasifikacija

Krūtų rekonstrukcija audinių lopais ir spindulinė terapija po mastektomijos

Schaverien su bendraautoriais vertino vieno etapo rekonstrukciją lopu [7]:

• Po rekonstrukcijos skyrus spindulinį gydymą, stebėta 2,82 karto didesnė riebalų nekrozės rizika (vid. 23,8 proc. vs. 8,5 proc.), bet bendras komplikacijų (33,9 proc. vs. 28,6 peroc.) ir revizijų (18,3 proc. vs. 16,1 proc.) dažnis labai nesiskyrė.
• Vieno etapo rekonstrukcijoms (palyginti su atidėtomis) buvo būdingos dažnesnės revizijos (vid. 15,1 proc. vs. 1,4 proc.); visų komplikacijų (vid. 32,6 proc. vs. 32,5 proc.) ar riebalų nekrozės (vid. 22,2 proc. vs. 14,9 proc.) dažnis labai nesiskyrė. Estetiniai rezultatai arba nesiskyrė, arba buvo geresni atlikus atidėtą rekonstrukciją.

Kelley su bendraautoriais lygino rekonstrukciją lopu prieš ir po spindulinio gydymo, tačiau ryškių skirtumų tarp komplikacijų nestebėjo; taikius spindulinį gydymą po rekonstrukcijos, stebėta dažnesnė lopo fibrozė, bet daugiau pakartotinių operacijų dėl to neprireikė. Palyginus estetinius gydymo rezultatus, 3 iš 4 tyrimų ryškių skirtumų nepastebėta. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad lopą persodinus po spindulinio gydymo rekonstruotos krūties išvaizda buvo geresnė [8].

Billig su bendraautoriais lygino vieno etapo ir atidėtas rekonstrukcijas audinių lopais. Bendras komplikacijų dažnis nesiskyrė (po vieno etapo rekonstrukcijos – 25,9 proc., po atidėtos – 26,9 proc.); po atidėtų rekonstrukcijų stebėtos dalinės lopo nekrozės (7,5 proc. vs. 0 proc.), po vieno etapo – mastektomijos lopo nekrozės (12 proc. vs. 0 proc.) ir donorinės vietos seromos (13 proc. vs. 1,5 proc.) [9].

• Prieš atidėtą rekonstrukciją stebėti prastesni BREAST-Q balai pasitenkinimo krūtimi (36,3 vs. 59,5), psichosocialinės būklės (50 vs. 66,1) ir seksualinės būklės (29,8 vs. 52,1) domenuose.
• Po rekonstrukcijos praėjus 2 metams, atidėtos rekonstrukcijos grupėje stebėtas didesnis pasitenkinimas fizine krūtinės būkle (80,6 vs. 70,5); abi grupės buvo labiau patenkintos krūtimi, psichosocialine ir seksualine būkle po 2 metų.
• Vieno etapo rekonstrukcijai buvo būdingas mažesnis fizinės pilvo būklės atsikūrimas po 2 metų.

Spindulinė terapija sutrikdo žaizdų gijimą, odos, lopo nekrozę. Tai lėmė požiūrį, kad, esant spindulinio gydymo poreikiui, po mastektomijos atidėta rekonstrukcija – priimtinesnė taktika, tačiau tai nesutrukdė didėti vieno etapo rekonstrukcijos populiarumui. Šis tyrimas nepateikė ryškių skirtumų tarp komplikacijų po vieno etapo ir atidėtos rekonstrukcijų. Pacienčių savijautos tyrimai rodė, kad prieš atidėtą rekonstrukciją ji buvo gerokai prastesnė, tačiau po rekonstrukcijos skirtumų nebeliko; kita vertus, vieno etapo rekonstrukcijos rezultatų (pacienčių vertinimu) spindulinis gydymas nesugadino.

Apibendrinant galima teigti, kad po spindulinio gydymo atidėta rekonstrukcija lopu yra saugesnė, tačiau reikia atsižvelgti, kad geresnių jos rezultatų reikės palaukti; vieno etapo rekonstrukcija leis moteriai iš karto vėl turėti krūtį.

Dauguma tyrėjų pastebėjo, kad persodinus audinių lopą mastektomijos metu buvo apsunkintas spindulinio gydymo realizavimas, bet dažniausiai minėtos problemos buvo sunkumai švitinant vidinius krūties limfmazgius, padidėjusios dozės širdžiai ir plaučiams (kaip ir rekonstrukcijos implantais atvejais), bei nenatūralios rekonstruotos krūties formos, trukdžiusios taikyti įprastą trimatę spindulinę terapiją (vietoj jos galima skirti moduliuoto intensyvumo spindulinę terapiją, kuri leidžia tiksliai paskleisti spindulius švitinimo tūryje).

Rekonstrukcija lopu ar implantu?

El-Sabawi su bendraautoriais lygino rekonstrukcijas implantu ir lopu. Atlikus rekonstrukciją implantu, dažniau stebėtos infekcijos (13,5 proc. vs. 5,8 proc.), mastektomijos lopo nekrozės (10,5 proc. vs. 5,0 proc.), pakartotinės operacijos (37 proc. vs. 16,6 proc.), bendros komplikacijos (41,3 proc. vs. 30,9 proc.) ir nesėkmingos rekonstrukcijos (16,8 proc. vs. 1,6 proc.). Taikius rekonstrukciją lopu, buvo dažnesnės žaizdų komplikacijos (12,9 proc. vs. 5,8 proc.), hematomų (6,1 proc. vs. 2,8 proc.) ir seromų (8 proc. vs. 6 proc.) dažniai. Taigi implantų spindulinė terapija lėmė sunkesnes, mažiau su chirurgine technika susijusias komplikacijas. Jeigu spindulinė terapija buvo skirta į audinių plėtiklį, o ne į implantą, rekonstrukcijos dažniau nenusisekė (18,8 proc. vs. 14,7 proc.) [10].

Yun ir bendraautorių duomenimis, 2000–2016 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose stebėtas rekonstrukcijų implantais augimas, nors, palyginti jas su rekonstrukcijomis lopais, rezultatai atrodė prastesni (pakartotinės operacijos – 37 proc. vs. 16,6 proc., komplikacijos – 41,3 proc. vs. 30,9 proc., nesėkmės – 16,8 proc. vs. 1,6 proc.). Tai galėjo lemti bene dvigubai mažesnė rekonstrukcijos implantu kaina (įvertinus ligos poveikį darbingumui, kaina siekė maždaug 57 tūkst. vs. 102 tūkst. JAV dolerių). Dviejų etapų rekonstrukcija lopu sieta su dažnesnėmis ūmiomis komplikacijomis; jų išvengti padėjo ilgesnis laiko tarpas tarp spindulinio gydymo ir antro rekonstrukcijos etapo, tačiau šiuo laikotarpiu labai nukenčia moterų psichosocialinė būklė. Pacienčių vertinimu, estetiniai rezultatai buvo geresni taikius rekonstrukciją lopu [11].

Vertinant onkologiniu aspektu (išgyvenamumas, ligos kontrolė), išsamesnių skirtumų tarp rekonstrukcijos metodų nestebėta. Daugumoje tyrimų minėti radioterapeutams iškylantys sunkumai išvengiami dėl spindulinio gydymo naujovių (moduliuoto intensyvumo radioterapija, kvėpavimo kontrolė, vidinių krūties limfmazgių spindulinis gydymas tik stebint jų pažeidimą).

Chirurginiu požiūriu palankiausia rekonstrukcijos taktika – atidėta autologinė rekonstrukcija. Pagrindinis jos trūkumas, kad moteris be krūties turės gyventi kelis mėnesius ar net metus, neleidžia šios taktikos rinktis kaip vienareikšmiškai geriausios.

Rekonstrukcijos atidėjimas po spindulinės terapijos

El-Sabawi su bendraautoriais vertino skirtingą spindulinės terapijos (po mastektomijos) ir rekonstrukcijos laiką [12].

• Skyrus spindulinį gydymą į implantą, o ne į plėtiklį, stebėtas mažesnis nesėkmingų rekonstrukcijų dažnis (nuo 40 proc. iki 6,4 proc., nuo 18,1 proc. iki 12,4 proc., nuo 18,8 proc. iki 14,7 proc.), bet didesnis kontraktūrų dažnis (6,3 proc. vs. 1,2 proc.).
• Skyrus spindulinį gydymą į lopą (o ne prieš jį įsodinant), stebėta daugiau kontraktūrų (75 proc. vs. 0 proc.), tūrio netekimo (87,5 proc. vs. 0 proc.) ir riebalų nekrozės (43,8 proc. vs. 8,6 proc.), bet mažiau lopų žūčių (1,4–7,1 proc. vs. 0 proc.).
• Po spindulinės terapijos laukus bent 6 mėnesius, nesėkmingų rekonstrukcijų implantais dažnis sumažėjo nuo 22,4–25,0 proc. iki 7,7–14,3 proc.
• Po spindulinės terapijos praėjus bent 12 mėnesių iki rekonstrukcijos lopu, komplikacijų sumažėjo nuo 34 proc. iki 13,9 proc., pakartotinių operacijų – nuo 14,6 proc. iki 4,7 proc., lopų žūčių – nuo 6,1 proc. iki 0 proc.

Siekiant geresnių chirurginių rezultatų ir nusprendus atidėti rekonstrukciją, svarbu leisti krūtinei sugyti po spindulinio gydymo. Audinių plėtiklį reikėtų pakeisti implantu po 6 mėnesių (bet neužtrukti per ilgai, nes su laiku gali išsivystyti paties plėtiklio komplikacijos – ištrūkimas, praplyšimas), o atidėtą rekonstrukciją lopu atlikti bent po 12 mėnesių.

Krūties rekonstrukcija derinant implantą ir audinių lopą

Fischer su bendraautoriais lygino po spindulinės terapijos sekusią rekonstrukciją vien implantu su rekonstrukcija implantu, šį pridengiant audinių lopu. Stebėta, kad nenaudojus audinių lopo rizika netekti implanto padidėjo 4,33 karto (nuo 5 proc. iki 15 proc.), infekcijos rizika padidėjo 3,04 karto (nuo 4 proc. iki 6 proc.), pakartotinės operacijos rizika 2,66 karto (nuo 15 proc. nuo 33 proc.). Svarstyta, kad nešvitintas audinių lopas rekonstruotai krūčiai suteikia stabilią kraujagyslių struktūrą, kuri būna atsparesnė infekcijai ir fibrozei [13].

Krūties rekonstrukcija po anksčiau taikyto spindulinio gydymo

Chen ir kolegų atlikatame tyrime dvietapė rekonstrukcija implantu po ankstesnio spindulinio gydymo nepavyko 50 proc.; krūtinę švitinus po mastektomijos, nesėkmių buvo 26 proc., nešvitinus – 13 proc. [14].

Kearney su bendraautoriais stebėjo, kad dvietapė rekonstrukcija po ankstesnio gydymo metu taikytos spindulinės terapijos buvo nesėkminga 26 proc. atvejų (netaikius – 6,2 proc.). Komplikacijos pasireiškė 30 proc. atvejų (netaikius – 11 proc.). Taikius spindulinį gydymą po mastektomijos, komplikacijų (24 proc.) ir nesėkmių (21 proc.) dažniai buvo kiek mažesni negu ankstesnio spindulinio gydymo atvejais [15].

Reish su bendraautoriais įvertinto, kad jei prieš spenelį išsaugančią mastektomiją ir rekonstrukciją taikytas spindulinis gydymas, pacientėms reikėjo mažesnių implantų (vid. tūris 300 cm³ vs. 386 cm³), o komplikacijų rizika buvo didesnė 2,2 karto [16].

De Araujo su kolegomis po abipusės mastektomijos (dėl vėžio recidyvo ar išsivystymo kitoje krūtyje) ir rekonstrukcijos stebėjo dažnesnes švitintos krūties komplikacijas (51 proc. vs. 27 proc.), infekciją (13 proc. vs. 6 proc.), odos nekrozę (9 proc. vs. 3 proc.). Vertinant rekonstrukcijas implantu, stebėtos dažnesnės švitintos pusės kapsulinės kontraktūros (45 proc. vs. 13 proc.) [17].

Fosnot su bendraautoriais vertino kraujagyslines komplikacijas atlikus rekonstrukciją laisvais lopais ir stebėjo daugiau visų kraujagyslinių komplikacijų, jeigu anksčiau buvo taikytas spindulinis gydymas (17,3 proc. vs. 9,6 proc.); dauguma jų pasireiškė operacijos metu (14,2 proc. vs. 7,6 proc.). Tiek vėlyvųjų kraujagyslinių, tiek nekraujagyslinių komplikacijų dažnis tarp abiejų grupių daug nesiskyrė [18].

Fracol su kolegomis vertino kraujagyslines komplikacijas, kai po vienos krūties spindulinio gydymo atlikta abipusė rekonstrukcija. Operuojant švitintus laukus, dažniau pasireiškė kraujagyslinės komplikacijos (14 proc. vs. 7 proc.), po operacijos dažniau išsivystė infekcijos (4 proc. vs. 0,5 proc.) [19].

Rekonstrukcijos implantais po mastektomijos, kuri atlikta po krūtį tausojančio gydymo (krūtį tausojančios operacijos ir spindulinio gydymo), pasižymėjo prastesniais rezultatais, negu spindulinį gydymą taikius po mastektomijos.

2 lentelė. Rekonstrukcijos metodų apibendrinimas

Apibendrinimas

Esant spindulinio gydymo po mastektomijos poreikiui, geriausių chirurginių rezultatų pasiekiama pritaikius atidėtą krūties rekonstrukciją lopu. Tiesa, pacientes būtina perspėti, kad estetinių rezultatų teks palūkėti.

Jeigu pasirenkama rekonstrukcija implantu, geriau ją užbaigti prieš taikant spindulinį gydymą – estetinių rezultatų suprastėjimas nevienareikšmis, o komplikacijų rizika sumažėja.

Nusprendus rekonstrukciją atidėti po švitinimo, svarbu leisti  krūtinei atsigauti.

Jeigu spindulinis gydymas į krūtinės sieną buvo taikytas anksčiau, svarbu atsižvelgti į didesnę komplikacijų riziką. Spindulinė terapija nėra kontraindikacija krūties rekonstrukcijai.

Romas Skomskis, dr. Arvydas Burneckis, Juras Kišonas, Ernestas Šileika
Nacionalinio vėžio instituto Onkologinės radioterapijos skyrius

LITERATŪRA

1. NCCN Guidelines – Breast Cancer. Version 3.2020 – March 6, 2020. Available at: www.nccn.org.
2. Kaidar-Person O, Offersen BV, Hol S, et al. ESTRO ACROP consensus guideline for target volume delineation in the setting of postmastectomy radiation therapy after implant-based immediate reconstruction for early stage breast cancer. Radiotherapy and Oncology. 2019 Aug 1;137:159–66. Available at: www.estro.org.
3. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Annals of Oncology. 2019 Aug 1;30(8):1194–220. Available at: www.esmo.org.
4. Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013 Sep;132(3):511–8.
5. Santosa KB, Chen X, Qi J, et al. Postmastectomy Radiation Therapy and Two-Stage Implant-Based Breast Reconstruction: Is There a Better Time to Irradiate? Plast Reconstr Surg. 2016 Oct;138(4):761–9.
6. Cordeiro PG, Albornoz CR, McCormick B, et al. What Is the Optimum Timing of Postmastectomy Radiotherapy in Two-Stage Prosthetic Reconstruction: Radiation to the Tissue Expander or Permanent Implant? Plast Reconstr Surg. 2015 Jun;135(6):1509–17.
7. Schaverien MV, Macmillan RD, McCulley SJ. Is immediate autologous breast reconstruction with postoperative radiotherapy good practice?: A systematic review of the literature. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2013 Dec 1;66(12):1637–51.
8. Kelley BP, Ahmed R, Kidwell KM, et al. A systematic review of morbidity associated with autologous breast reconstruction before and after exposure to radiotherapy: are current practices ideal? Ann Surg Oncol. 2014 May;21(5):1732–8.
9. Billig J, Jagsi R, Qi J, et al. Should Immediate Autologous Breast Reconstruction Be Considered in Women Who Require Postmastectomy Radiation Therapy? A Prospective Analysis of Outcomes. Plastic and Reconstructive Surgery. 2017 Jun;139(6):1279–88.
10. El‐Sabawi B, Sosin M, Carey JN, et al. Breast reconstruction and adjuvant therapy: A systematic review of surgical outcomes. Journal of Surgical Oncology. 2015;112(5):458–64.
11. Yun JH, Diaz R, Orman AG. Breast Reconstruction and Radiation Therapy. Cancer Control. 2018 Dec;25(1):1073274818795489.
12. El‐Sabawi B, Carey JN, Hagopian TM, et al. Radiation and breast reconstruction: Algorithmic approach and evidence-based outcomes. Journal of Surgical Oncology. 2016;113(8):906–12.
13. Fischer JP, Basta MN, Shubinets V, et al. A Systematic Meta-analysis of Prosthetic-Based Breast Reconstruction in Irradiated Fields With or Without Autologous Muscle Flap Coverage. Ann Plast Surg. 2016 Jan;77(1):129–34.
14. Chen TA, Momeni A, Lee GK. Clinical outcomes in breast cancer expander-implant reconstructive patients with radiation therapy. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2016 Jan 1;69(1):14–22.
15. Kearney AM, Brown MS, Soltanian HT. Timing of radiation and outcomes in implant-based breast reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2015 Dec 1;68(12):1719–26.
16. Reish RG, Lin A, Phillips NA, et al. Breast Reconstruction Outcomes after Nipple-Sparing Mastectomy and Radiation Therapy. Plastic and Reconstructive Surgery. 2015 Apr;135(4):959–966.
17. de Araujo TB, Jue Xu M, Susarla SM, et al. Impact of Prior Unilateral Chest Wall Radiotherapy on Outcomes in Bilateral Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2016 Oct;138(4):575e–80e.
18. Fosnot J, Fischer JP, Smartt JM, et al. Does previous chest wall irradiation increase vascular complications in free autologous breast reconstruction? Plast Reconstr Surg. 2011 Feb;127(2):496–504.
19. Fracol ME, Basta MN, Nelson JA, et al. Bilateral Free Flap Breast Reconstruction After Unilateral Radiation: Comparing Intraoperative Vascular Complications and Postoperative Outcomes in Radiated Versus Nonradiated Breasts. Ann Plast Surg. 2016 Mar;76(3):311–4.