Gimdymo patologija

Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas

Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, defluxio, seu effluvium liquoris amniotici praeterminalis, – vaisiaus vandenų pūslės plyšimas neprasidėjus gimdymo veiklai. Šios patologijos dažnis – 7–12 proc. Rizikos veiksniai: infekcija, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, gimdos kaklelio nepakankamumas, placentos atšoka, trauma, lytiniai santykiai, vaisiaus raidos anomalijos, invazinės diagnostinės procedūros (amniocentezė, kordocentezė ir kt.), medžiagų apykaitos ligos (Ehlers-Danlos sindromas).

Patogenezė

Vaisiaus vandenys nuteka, kai susilpnėja vaisiaus vandenų pūslės dangalų tvirtumas. Didėjant nėštumui, dangalai tempiasi, jų ląstelės plokštėja. Vaisiaus dangalus silpnina bakterijų kolagenazės ir proteazės, motinos proteazės ir elastazės, spermos proteazės.

Klinika

Nėščioji skundžiasi įvairaus gausumo vandeningomis išskyromis iš makšties.

Diagnostika

Apžiūrint makšties skėtikliais, matoma, kad vaisiaus vandenys teka pro gimdos kaklelio kanalą. Esti teigiamas kristalizacijos testas, užpakalinio makšties skliauto turinio pH būna 7,0–7,25 (teigiamas nitrazino testas). Paimama medžiagos makšties tepinėliui ir makšties išskyrų bakteriologiniam pasėliui, infekcijai ir jos sukėlėjui nustatyti. Tiriant ultragarsu, nustatomas sumažėjęs vaisiaus vandenų kiekis. Ilgėjant bevandeniam laikotarpiui, didėja intrauterinės infekcijos rizika, todėl būtina stebėti nėščiosios būklę: temperatūrą, pulsą 2–4 kartus per dieną, leukogramą, CRB – kasdien, įtarus šlapimo takų infekciją – atlikti šlapimo tyrimą, pasėlį. Stebimas makšties išskyrų pobūdis, gimdos aktyvumas. Labai svarbu stebėti ir vaisiaus būklę: judesius, atlikti KTG, biofizinį profilį, doplerometriją.

Diferencinė diagnostika

Priešlaikinį vaisiaus vandenų nutekėjimą reikia diferencijuoti nuo makšties uždegimo, bakterinės vaginozės, šlapimo takų infekcijos, šlapimo nelaikymo, hydrorrhoea gravidarum.

Gydymas

Kai vaisius išnešiotas, nutekėjus vaisiaus vandenims, gimdymo veikla per 24 val. Prasideda 80–90 proc. moterų, o kai neišnešiotas – 50 proc. Ilgėjant bevandeniam laikotarpiui, didėjaintrauterinės infekcijos rizika, gali iškristi virkštelė ar smulkiosios vaisiaus dalys, galima placentos atšoka, vaisiaus plaučių hipoplazija. Komplikacijų riziką lemia nėštumo laikas, nutekėjusių vandenų kiekis, bevandenio laikotarpio trukmė.

Nutekėjus vaisiaus vandenims, akušerinę taktiką lemia nėštumo laikas, infekcijos požymiai ir vaisiaus būklė.

• 22–24 savaičių nėštumas: prognozė vaisiui nepalanki, sužadinamas gimdymas, skiriama antibiotikų terapija pagal antibiotikogramą.
• 25–34 savaičių nėštumas: tęsiamas nėštumas, jei nėra infekcijos ar vaisiaus hipoksijos požymių, skiriama tokolizė, vaisiaus plaučių brandinimas, antibiotikų terapija.
• Daugiau kaip 35 savaičių nėštumas: jei gimdymo veikla neprasideda per 12–24 valandas, gimdymas sužadinamas (kai yra chorioamnionitas, vaisiaus hipoksija, nėštumo patologija), skiriama antibiotikų terapija.

Priešlaikinis gimdymas

Priešlaikinis gimdymas, partus praematurus, – gimdymas nuo 22-osios nėštumo savaitės iki 37-osios nėštumo savaitės pabaigos (36 savaitės + 6 dienos, 259 nėštumo dienos). Naujagimio svoris – 500 g ir daugiau. Priešlaikinio gimdymo dažnis – 6–8 proc. Ši patologija yra dažniausia (75–80 proc.) perinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežastis.

Etiologija

Skiriamos keturios rizikos veiksnių grupės: motinos ligos, nėštumo patologija, vaisiaus patologija bei socialiniai ir biologiniai veiksniai.

• Motinos ligos, dažniausiai turinčios įtakos priešlaikiniam gimdymui: lytinių ar šlapimo takų infekcija, ekstragenitalinė infekcija (gripas, toksoplazmozė, raudonukė, citomegalija ir kt.), lytinių takų anomalijos,gimdos kaklelio nepakankamumas, sunkios somatinės ligos (cukrinis diabetas, inkstų, širdies ligos), neurohormoniniai sutrikimai, motinos ir vaisiaus kraujo grupių bei Rh faktorių netapatumas, motinos trauma ar chirurginės intervencijos.

• Nėštumo patologija: sunkios hipertenzinės būklės, daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, oligohidramnionas, placentos pirmeiga, atšoka, priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas, chorioamnionitas, sunki anemija.
• Vaisiaus patologija: įgimtos anomalijos, žuvęs vaisius, sulėtėjęs vaisiaus augimas.
• Socialiniai ir biologiniai veiksniai: amžius (jaunesnis kaip 18 metų ir vyresnis kaip 35 metų), buvęs priešlaikinis gimdymas, dažni gimdymai (daugiau kaip 4), intoksikacija cheminėmis medžiagomis, rūkymas, nepalankios darbo sąlygos, nevisavertė mityba, smurtas, nepageidaujamas nėštumas.

1. Klinika

Nėščioji skundžiasi pilvo apatinės dalies ir strėnų maudimu, padažnėjusiais gimdos susitraukimais, kraujingomis makšties išskyromis. Skiriama latentinė ir aktyvioji priešlaikinio gimdymo fazės. Aktyviajai fazei, partus praematurus incipiens, būdingi 3 ir daugiau reguliarūs gimdos susitraukimai per 30 minučių, skatinantys trumpėti (80 proc.) ir (ar) plėstis gimdos kaklelį (3 cm). Jei šių kriterijų nėra, klinikinė situacija laikoma latentine priešlaikinio gimdymo faze.

Diagnostika

Priešlaikinio gimdymo diagnostikai ir klinikinei taktikai numatyti būtina:

• nustatyti nėštumo laiką ir vaisiaus svorį, įvertinti bendrąją nėščiosios būklę;
• apžiūrėti makšties skėtikliais gimdos kakle• vizualiai įvertinti gimdos kaklelio būklę (ilgį ir išsiplėtimą);
• paimti gimdos kaklelio kanalo medžiagos tepinėliui, pasėliui;
• įtarus bakterinę vaginozę, nustatyti makšties išskyrų pH ir atlikti KOH testą.

Kai vaisiaus dangalai neplyšę, tiriama pro makštį, įvertinama gimdos kaklelio būklė paga. Kai vaisiaus vandenys nutekėję, pro makštį tiriama tik tada, kai yra aktyvi gimdymo veikla. Vaisiaus būklė vertinama skaičiuojant vaisiaus judesius, širdies veiklą klausant akušeriniu stetoskopu, užrašant netiesioginę vaisiaus kardiotokogramą, atliekant ultragarsinį vaisiau tyrimą. Ultragarsu galima įvertinti ir gimdos kaklelio ilgį, vidinių žiomenų atsidarymą. Nėštumo tęsimo kontraindikacijos: vaisius žuvęs, yra vaisiaus apsigimimų, nesuderinamų su gyvybe, ryškiai sulėtėjęs vaisiaus augimas, yra vaisiaus hipoksija (išskyrus dėl gimdos hiperdinamijos), sunki preeklampsija ar eklampsija, sunki ekstragenitalinė patologija, gausus kraujavimasdėl placentos pirmeigos ar atšokos, intrauterinė infekcija (motinos temperatūra didesnė kaip 37,8 °C, tachikardija, skausminga gimda, leukocitozė > 15×109/l, CRB > 8 mg/l, vaisiaus tachikardija), progresuojantis gimdymas.

Gydymas

Įvertinus nėščiosios ir vaisiaus būklę bei nesant kontraindikacijų tęsti nėštumą, skiriama lovos režimas, raminamųjų, gimdos susitraukimai slopinami tokolitikais, brandinami vaisiaus plaučiai. Tokolizės (gimdos susitraukimų slopinimo) tikslas – pratęsti nėštumą, kol subręs vaisius ar bus subrandinti vaisiaus plaučiai.

Tokolizei vartojami vaistai

Kalcio kanalų blokatoriai (nifedipinas)

• Nifedipinas mažina miometriumo kontraktiliškumą, efektyvus pirmiausia pasirenkamas tokolitikas.
• Šalutinis poveikis: gali būti galvos skausmas, karščio pylimas, hipotenzija, tachikardija.
• Dozavimas: pirmąją valandą skiriama 10 mg po liežuviu kas 15 min., kol suretės gimdos susitraukimai. Gydoma 60–160 mg dozėmis per parą.

Prostaglandinų inhibitoriai

• Dozavimas: pradinė dozė – 50 mg tabletėmis, vėliau po 25–50 mg kas 4–6 val. Dvi dienas. Vartojamos ir rektalinės žvakutės – 1–3 mg/kg kūno svorio. Neskirti po 34- osios nėštumo savaitės.
• Šalutinis poveikis: vaisiui priešlaikinis Botalo latako užakimas, vaisiaus vandenų mažėjimas, naujagimiui nekrozinis enterokolitas, intraventrikulinės hemoragijos.
• Kontraindikacijos: bronchinė astma, kraujavimas iš virškinimo trakto, vainikinių kraujagyslių ligos, oligohidramnionas, vaisiaus širdies ir inkstų anomalijos.

Beta adrenomimetikai

• Dozavimas: Partusisten, Gynipral infuzija į veną: 0,5–2,0 mg vaisto praskiesti 500 ml izotoninio tirpalo ir lašinti jo 10–20 lašų/min. Dozę galima didinti kas 5 min. po 5 lašus. Didžiausias greitis – 40–60 lašų/ min. Likus 30 min. iki infuzijos pabaigos, pradėti gerti vaisto po vieną tabletę kas 4–6 val.
• Šalutinis poveikis motinai: stiprus širdies plakimas, tremoras, pykinimas, galvos skausmas, nervingumas, nerimas, hipotenzija, hiperglikemija, plaučių edema.
• Šalutinis poveikis vaisiui ir naujagimiui: tachikardija, hipoglikemija, hiperinsulinemija,hiperbilirubinemija, laikinoji(tranzitorinė) hiperkalemija,hipokalcemijair hipotenzija.

1. Kontraindikacijos skirti adrenomimetikus: nėščiosios širdies ligos ir ritmo sutrikimai, dekompensuotas cukrinis diabetas, sunki hipertirozė, ryški (nekontroliuojama) hipertenzija, plautinė hipertenzija, bronchinė astma, gydoma simpatomimetikais ar kortikosteroidais, lėtinės kepenų ar inkstų ligos, intrauterinė infekcija, kraujavimas dėl placentos pirmeigos ar atšokos.

1. Pastaba: prieš skiriant gydymą, rekomenduojama užrašyti EKG, ištirti motinoskraujo gliukozės kiekį, elektrolitus.

Oksitocino receptorių antagonistai (Atosiban) Blokuoja oksitocino receptorius. Naudojamaslašinės infuzijos stacionare. Nepageidaujamaspoveikis minimalus.

Palaikomoji tokolizė jokiaistokolitikais nerekomenduojama!

Tokolizėstrukmė – ne ilgesnė nei 48 val. Maži neišnešiotinaujagimiai turi gimti tretines sveikatospriežiūros akušerijos ginekologijos paslaugasteikiančiuose stacionaruose. Nėštumo ir gimdymorizika, baigtis ir prognozė aptariami sunėščiąja ir jos vyru.

• Priešlaikiniu gimdymu vadinamas gimdymas nuo 22-osios nėštumo savaitės iki 37- osios nėštumo savaitės pabaigos (36 savaitės + 6 dienos, 259 nėštumo dienos).
• Priešlaikinio gimdymo rizikos veiksniai: motinos ligos, nėštumo patologija, vaisiaus patologija bei socialiniai ir biologiniai veiksniai.
• Įvertinus nėščiosios ir vaisiaus būklę bei nesant kontraindikacijų tęsti nėštumą, gimdos susitraukimai slopinami tokolitikais ir brandinami vaisiaus plaučiai.
• Šeimos gydytojas turi mokėti diagnozuoti gresiantį nėštumo nutrūkimą ir teikti pirmąją pagalbą prasidėjus priešlaikiniam gimdymui.

Vaisiaus hipoksija

Vaisiaus hipoksija vadinama deguonies stoka vaisiaus audiniuose. Jos dažnis – 5 proc. Ši patologija gali lemti perinatalinę mirtį, sąlygoti naujagimių mirtingumą. Pagal atsiradimo laiką skiriama antenatalinė, intranatalinė ir postnatalinė vaisiaus hipoksija.

Etiologija

Vaisiaus hipoksiją gali sąlygoti motinos, vaisiaus ir (ar) placentos bei virkštelės patologija. Motinos organizme deguonies homeostazė gali sutrikti, kai yra širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, ryški anemija (Hb mažiau kaip 70g/l), normovoleminė hipotenzija, vena cava sindromas, plaučių ligos, šokas, kraujavimas,apsinuodijimas toksinėmis medžiagomis. Vaisiaus patologija, galinti lemti jo hipoksiją, yra širdies ydos, vaisiaus vandenė, hemolizinė liga, dvynių transfuzijos sindromas, pernešiojimas, raidos ydos, infekcija. Placentos ir virkštelės patologija, sąlygojanti hipoksiją, yra priešlaikinė placentos atšoka, kraujavimas dėl placentos pirmeigos ar plėvinio virkštelės prisitvirtinimo, vasa previa, placentos nepakankamumas dėl nėščiųjų hipertenzinės būklės, cukrinio ar gestacinio diabeto, placentos infarkto, hipoplazijos, virkštelės tikrieji ir netikrieji mazgai, virkštelės apsuka apie vaisiaus kūno dalis, virkštelės suspaudimas gimdymo metu.

Patogenezė

Vaisiaus hipoksija gali būti ūminė ir lėtinė. Pradinėje hipoksijos stadijoje būna vaisiaus tachikardija,  padidėjęs kraujotakos greitis. Progresuojant hipoksijai, vyksta kraujo apytakos centralizacija gyvybiškai svarbiuose vaisiaus organuose: smegenyse, širdyje. Sumažėja deguonies raumenyse, žarnyne, inkstuose ir kt. Deguonies trūkumas žarnyne dirgina nervus vagus ir sukelia hiperperistaltiką. Vaisiaus vandenyse atsiranda mekonijaus, kuris nudažo vandenis žalsva spalva. Sunkios hipoksijos atveju atsipalaiduoja vaisiaus išangės sfinkteris. Dėl hipoksijos, metabolinės acidozės ir išsekusio angliavandenių rezervo pakinta daugelio organų ir sistemų funkcijos bei morfologija.

Klinika ir diagnostika

Hipoksijos požymiai yra sulėtėję ar išnykę vaisiaus judesiai, auskultuojant girdimi padažnėję (daugiau kaip 150 k./min.) ar suretėję (mažiau kaip 100–110 k./min.) vaisiaus širdies tonai. Vaisiaus kardiotokogramoje (žr. sk. „Kardiotokografija“ 182 psl.) kinta bazinis dažnis, mažėjavariabiliškumas, atsiranda vėlyvųjų deceleracijų, nestresinis testas – nereaktyvus. Keičiasi ir kiti vaisiaus biofizinio profilio duomenys: mažėja vaisiaus motorinių ir kvėpavimo judesių ar jie visiškai išnyksta, atsiranda oligohidramnionas, sumažėja vaisiaus raumenų tonusas (išsitiesęs vaisius). Tiriant ultragarsu, nustatomas sulėtėjęs vaisiaus augimas, o doplerometrijos tyrimo metu stebima kraujotakos centralizacija. Plyšus vaisiaus dangalams, stebimi žalsvi vaisiaus vandenys. Gimdymo metu pagrindiniai vaisiaus hipoksijos požymiai yra šie: kardiotokogramos pokyčiai, žali vaisiaus vandenys. Nutekėjus vandenims, galima atlikti vaisiaus pulsoksimetriją (matuoti SpO2 periferiniame kraujyje) ar tirti kraują iš pirmaujančios vaisiaus dalies šarmų ir rūgščių pusiausvyrai nustatyti.

GydymasĮtarus vaisiaus hipoksiją, ieškoma galimų jos priežasčių ir gydomos nėščiosios ligos. Gimdymo metu įtarus ar nustačius vaisiaus hipoksiją, taikoma intrauterinė vaisiaus reanimacija: gimdyvė  guldoma ant šono, jai duodama kvėpuoti deguonies 10 l/min., nutraukiamas gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu, gimdos hiperdinamijosar hiperstimuliacijos atveju tinka intraveninėtokolizė beta mimetikais (partusistenu). Jei šios priemonės vaisiaus būklės nepagerina, reikia užbaigti gimdymą cezario pjūvio operacija arba, jei yra sąlygos, akušerinėmis replėmis ar vakuumekstraktoriumi.

Smulkiųjų vaisiaus dalių ir virkštelės iškritimas

Nėštumo pabaigoje vaisiaus vandenų kiekis šiek tiek sumažėja, dėl to labiau palinksta vaisiaus galvutė ir stuburas, galūnės prisispaudžia prie kūno: vaisius įgauna ovalo formą. Virkštelės kilpos paprastai esti priekyje prie krūtinės, tarp sukryžiuotų rankų ir kojų. Smulkiosios vaisiaus dalys (rankos ir kojos) ir virkštelės kilpos gali iškristi pro atvirą gimdos kaklelį į makštį tada, kai nuteka gemaliniai vaisiaus vandenys. Jei vaisiaus vandenų pūslė neplyšusi ir makštinio tyrimo metu pro gimdos kaklelį čiuopiama pirmaujanti smulkioji vaisiaus dalis ar virkštelė – tai vadinama smulkiosios vaisiaus dalies ar virkštelės pirmeiga.

Virkštelės iškritimo dažnis 1:265–1:426 visų gimdymų. Esant galvutės pirmeigai – vienas atvejis iš 600 gimdymų.

Etiologija

• Netaisyklingos vaisiaus padėtys gimdoje (skersinė, įstrižinė, sėdynės).
• Galvinė pirmeiga, kai vaisiaus galva nevisiškai užpildo kaulinio dubens įeigą (pvz., priešlaikinis gimdymas).
• Vaisiaus vandenų dangalų praplėšimas, esant neprigludusiai vaisiaus pirmeigai prie mažojo dubens įeigos.
• Siauras dubuo.
• Atloštinės galvos pirmeigos.
• Polihidramnionas.
• Daugiavaisis nėštumas.

Smulkiųjų vaisiaus dalių iškritimas

Smulkiosios vaisiaus dalys gali iškristi esant bet kuriai vaisiaus padėčiai gimdoje. Kai, esant skersinei padėčiai, iškrinta ranka, kyla rimta gimdymo komplikacija, susidaro palankios sąlygos įsistatyti petukui į dubenį ir nekomplikuotai skersinei padėčiai pereiti į užleistą (jei laiku nebus suteikta pagalba). Iškritusi ranka, kai yra sėdynės pirmeiga, didesnės praktinės reikšmės neturi, nes ranka, slinkdama gimdymo kanalu kartu su sėdyne, gimdymo eigos neturėtų sutrikdyti. Iškritusi ranka esant galvinei pirmeigai, yra pavojinga gimdymo komplikacija: nesusidaro prigludimo juostos, skiriančios priekinius vaisiaus vandenis nuo užpakalinių, jei nepavyksta rankos užkelti už galvos ar prasideda vaisiaus hipoksija, gimdymas užbaigiamas skubia cezario pjūvio operacija. Skiriamas nevisiškas rankos iškritimas – kai šalia galvos čiuopiasi vaisiaus pirštai ar plaštaka ir visiškas – kai plaštaka yra žemiau galvutės ir galvutė slenka pro dubenį kartu su plaštaka, dilbiu ar net pečiu. Visiškai iškritusi ranka gali reikšmingai sutrikdyti gimdymo biomechanizmą: sukelti asinktilizmą (priekinį ir užpakalinį), atloštinį galvos statymąsi (kakta, viršugalviu, veidu) ar įsistatymo anomalijas (pvz., aukšta tiesi strėlinės siūlės padėtis ir kt.). Vienos ar abiejų kojų pirmeiga, kai yra sėdyninė vaisiaus padėtis, sudaro vieną iš sėdyninės pirmeigos rūšių – visišką kojinę pirmeigą (pirmeigė dalis yra abi ištiestos kojos) ir nevisišką kojinę pirmeigą (pirmeigė dalis yra viena ištiesta koja). Gimdymo eiga dėl kojinės pirmeigos neturėtų sutrikti. Tokio gimdymo metu taikoma rankinė pagalba Covjanovo būdu. Kai yra galvinė pirmeiga, kojos iškritimas praktiškai nepasitaiko. Kojai iškritus, galva negalėtų slinkti gimdymo kanalu, ir gimdymą reikėtų užbaigti operaciniu būdu.

Gimdymo taktika, kai iškrenta smulkiosios vaisiaus dalys

Gimdymo taktika priklauso nuo vaisiaus būklės ir pirmeigos bei gimdos kaklelio atsidarymo. Kai yra skersinė ar įstrižinė vaisiaus padėtis bei nevisiškai išsiplėtęs gimdos kaklelis ir iškrenta smulkioji vaisiaus dalis, gimdymas užbaigiamas skubia cezario pjūvio operacija. Jei gimdos kaklelis visiškai atsidaręs, galima atlikti vidinį vaisiaus apgręžimą ir vaisių ištraukti, tačiau dabar pirmenybė teikiama cezario pjūvio operacijai. Jeigu yra galvinė pirmeiga ir šalia galvos nustatoma iškritusi ranka, gimdymo taktika konservatyvi, nes dažnai tai netrikdo gimdymo eigos. Vaisiaus ranką galima mėginti užstumti už galvos makštinio tyrimo metu. Jei iškritusi vaisiaus ranka trukdo galvai slinkti ir nepavyksta jos užstumti už galvos, gimdymas baigiamas cezario pjūvio operacija.

Virkštelės kilpos iškritimas

Iškritusi virkštelė paprastai gimdymo biomechanizmo nesutrikdo, tačiau ji sąrėmių metu spaudžiama tarp dubens sienų ir galvos, todėl užspaudžiamos virkštelės kraujagyslės, ištinka ūminė vaisiaus asfiksija, ir gimdymą reikia skubiai užbaigti. Kai yra sėdyninė pirmeiga ir iškritusi virkštelė, ji paprastai suspaudžiama mažiau. Atliekant išorinį akušerinį tyrimą ar auskultuojant vaisiaus širdies tonus, specifinių virkštelės iškritimo požymių nenustatoma. Tačiau visada reikia įtarti, kad gali būti iškritusi virkštelė, jei, nutekėjus vaisiaus vandenims, auskultuojant girdimi bradikardiški vaisiaus tonai ar, registruojant kardiotokogramą,  stebimos variabilios deceleracijos, bradikardija, o makštinio tyrimo metu makštyje čiuopiama virkštelės kilpa.

Gimdymo taktika iškritus virkštelei

Iškritus virkštelei, būtina neatidėliotina pagalba. Jei vaisiaus padėtis skersinė ar įstrižinė ir gimdos kaklelis nevisiškai atsidaręs, gimdymas užbaigiamas skubia cezario pjūvio operacija. Jei gimdos kaklelis visiškai atsidaręs ir yra tinkamos sąlygos, galima mėginti vaisių apgręžti ir ištraukti už kojų, tačiau pirmenybė teikiama skubiai cezario pjūvio operacijai. Kai yra sėdyninė pirmeiga ir iškritusi virkštelė, gimdymą galima prižiūrėti konservatyviai, tačiau, pastebėjus vaisiaus asfiksiją, atliekama skubi cezario pjūvio operacija, o kai gimdos kaklelis visiškai atsidaręs – vaisius ištraukiamas. Jei yra galvinė pirmeiga ir gimdos kaklelis nevisiškai atsidaręs, atliekama skubi cezario pjūvio operacija. Makštinį tyrimą atliekantis gydytojas, nustatęs virkštelės pirmeigą, neištraukia rankos pirštų iš makšties ir mėgina pastumti vaisiaus galvą aukščiau ir laikyti pirštus tarp galvos ir kaulinio dubens sienos, kad galva nespaustų virkštelės, kol nebus ištrauktas vaisius iš gimdos skubios cezario pjūvio operacijos metu. Kai vaisiaus galva yra dubens ertmėje, gimdymas skubiai užbaigiamas vakuumine ekstrakcija arba replėmis.

Virkštelės pirmeigos profilaktika

Atliekant makštinį tyrimą ir diagnozavus virkštelės kilpos pirmeigą (vaisiaus vandenys nenutekėję), rekomenduojama pakelti gimdyvės dubenį aukščiau (lovos kojūgalį ar padėti volelį po dubeniu).

• Smulkiosios vaisiaus dalys ir virkštelė gali iškristi pro pravirą gimdos kaklelį į makštį, kai nuteka vaisiaus vandenys.
• Gimdymo priežiūros taktika, kai iškrenta smulkiosios vaisiaus dalys ir virkštelė, priklauso nuo vaisiaus būklės, vaisiaus pirmeigos ir gimdos kaklelio išsiplėtimo.
• Esant virkštelės pirmeigai, nėštumas dažniausiai užbaigiamas cezario pjūvio operacija. Vaisiui žuvus gimdoje, nėštumą reikia užbaigti natūraliais gimdymo takais.

1. Užsitęsęs nėštumas
2. (pernešiojimas)

Užsitęsusiu vadinamas nėštumas, kuris trunka 42 savaites (294 dienas) ir ilgiau, skaičiuojant nėštumo laiką nuo paskutinių mėnesinių pirmosios dienos. Nėštumo trukmė, apskaičiuota pagal Negelio (Naegele) formulę, žinant paskutinių mėnesinių pirmąją dieną, vadinama gestaciniu amžiumi. Tačiau ne visos nėščiosios atsimena paskutinę savo mėnesinių datą, bet žino pastojimo datą. Nėštumo trukmė, apskaičiuota pagal pastojimo datą, vadinama ovuliaciniu amžiumi(vidutinė nėštumo gestacinio amžiaustrukmė yra 40 savaičių, o ovuliacinio amžiaus– 38 savaitės).Pernešiojimo terminas labiau tinka naujagimiobūklei po gimimo, kai yra būdingų klinikinių perbrendimo požymių, apibūdinti. Perbrendę naujagimiai dažniausiai gimsta po 42-osios nėštumo savaitės, bet kartais ir anksčiau, 40–41-ąją nėštumo savaitę. Tačiau kartais ir gimę 42-osios nėštumo savaitės naujagimiai būna be perbrendimo požymių. Įvairių autorių duomenimis, užsitęsęs nėštumas pasitaiko nuo 3 proc. iki 12 proc. visųnėštumų. Tačiau kuo griežtesni užsitęsusionėštumo atrankos kriterijai,tuo mažesnis užsitęsusionėštumo dažnis. Labai svarbu tinkamai paskaičiuotinėštumo trukmę.

Etiologija ir patogenezė

Užsitęsusio nėštumo priežastys iki šiol nevisiškai aiškios. Tai priklauso nuo nėščiosios daugelio neurohumoralinių ir hormoninių pokyčių. Pastebėta, kad gimdymas neprasideda, kai organizme trūksta estrogenų ir yra didesnė progesterono koncentracija. Kartais estrogenų sumažėja dėl placentos fermentų stokos. Be to, svarbus ir gimdos raumens jaudrumo nepakankamumas. Manoma, kad, užsitęsus nėštumui, placenta senėja, silpnėja jos funkcija, gali sutrikti jos difuzija ir perfuzija, todėl blogėja vaisiaus ir placentos homeostazė, sutrinka dujų apykaita, pasireiškia vaisiaus hipoksija.

Rizikos veiksniai

Pernešioti linkusios vėlai lytiškai subrendusios, turinčios mėnesinių ciklo sutrikimų, vyresnės, dirbančios protinį darbą, nutukusios, sergančios endokrininėmis ligomis nėščiosios. Turi reikšmės ir paveldimumas – jei buvo užsitęsęs motinos nėštumas, tikimybė, kad užsitęs dukros nėštumas yra 2 kartus didesnė.

Diagnostika ir taktika

Antenatalinė pernešiojimo diagnostika nėra lengva, ypač tada, kai nėščioji nereguliariailankosi pas gydytoją, nežino paskutinių mėnesinių datos ar pirmą kartą atvyksta į stacionarą jau nėštumo pabaigoje. Užsitęsęs nėštumas diagnozuojamas remiantis anamneze (paskutinių mėnesinių, pastojimo, vaisiaus judesių pradžios datos), apžiūra, išorinio ir vidinioakušerinio tyrimo, ultragarsinio tyrimo duomenimis, biometrija, vaisiaus vandenų kiekiu, placentos brandumu, doplerometrijos, amnioskopijos, vaisiaus kardiotokogramos, elektrokardiogramos duomenimis. Nustatyti teisingus nėštumo trukmę ir gimdymo terminą labai svarbu dėl to, kad būtų galima parinkti tinkamą tolesnę nėštumo priežiūros taktiką. Gimdymo terminas apskaičiuojamas pagal paskutinių mėnesinių, pastojimo, ankstyvos įskaitos, ankstyvo (iki 26-osios savaitės) ultragarso biometrijos duomenis.

Jei mėnesinių ciklas reguliarus ir trunka 28 dienas, gimdymo terminas apskaičiuojamas pagal Naegele formulę, t. y. iš paskutinių mėnesinių pirmosios dienos atimami 3 mėnesiai ir pridedamos 7 dienos. Pavyzdžiui, ciklas kas 28 dienos, paskutinės mėnesinės – balandžio 10 dieną, tai gimdymo ter-minas: 4 (balandžio mėn.) – 3 mėn. + 7 d.= sausio 17 dieną. Jei ciklas trumpesnis kaip 28 dienos, atimami 3 mėn. ir pridedama ne 7 dienos, o tiek dienų mažiau, kiek trumpesnis ciklas. Pavyzdžiui, ciklas kas 23 dienos, paskutinės mėnesinės – balandžio 10 dieną, tai gimdymo terminas: 4 mėn. – 3 mėn. + (7–5 d.)= sausio 12 dieną. Jei ciklas ilgesnis kaip 28 dienos, atimami 3 mėn. ir pridedama ne 7 dienos, o tiek dienų daugiau, kiek ilgesnis ciklas. Pavyzdžiui, ciklas kas 32 dienos, paskutinės mėnesinės – balandžio 10 dieną, gimdymo terminas: 4 mėn. – 3 mėn. + (7+4 d.)= sausio 21 dieną. Kai žinoma pastojimo data, gimdymo terminas apskaičiuojamas iš pastojimo datos atėmus 3 mėn. ir 7 dienas. Jei mėnesinės nereguliarios, Naegele formulės taikyti negalima. Kai kurios moterys pastoja žindydamos kūdikį ir nesulaukusios mėnesinių po buvusio gimdymo ar neseniai nustojusios vartoti kontracepcines tabletes.

Joms pastojimo data lieka neaiški. Pagal paskutines mėnesines ar pastojimo datą apskaičiuotas gimdymo terminas gali būti patikslintas nėščiosios ankstyvos įskaitos duomenimis I nėštumo trimestru (ankstyva įskaita). Be to, apskaičiuojant gimdymo terminą, galima remtis pirmųjų vaisiaus judesių pajutimo data, nors šis skaičiavimas nėra tikslus, nes moterys pajunta vaisiaus judesius labai nevienodai (tarp 16-20-osios nėštumo savaitės). Pirmą kartą gimdančioms moterims prie pirmųjų vaisiaus judesių datos pridedama 4 kalendoriniai mėnesiai ir 18 dienų, kartotinai gimdančioms – 5 mėnesiai ir 1 diena. Nėštumo dydį galima patikslinti tiriant ultragarsu, ypač ankstyvu.

Ultragarsinio tyrimo tikslumas

I nėštumo trimestru yra }3–7 dienos,

II trimestru – }7–10 dienų,

III trimestru– }2–3 savaitės.

Užsitęsus nėštumui, didėja vaisiaus hipoksijos ir mekonijaus aspiracijos pavojus, daugėja komplikacijų dėl vaisiaus makrosomijos (didelio svorio), be to, mažėja vaisiaus vandenų. Pastarasis yra vienas iš placentos nepakankamumo požymių: dėl sutrikusios virkštelės kraujotakos vaisiaus būklė gali pablogėti bet kada, ypač prasidėjus pirmiesiems gimdymo sąrėmiams. Užsitęsus nėštumui, didėja perinatalinis sergamumas ir mirtingumas. Net ir stebimas šiuolaikinėmis priemonėmis, 42 savaičių vaisius gali netikėtai žūti gimdoje dar neprasidėjus gimdymo veiklai ir esant geriems jo būklės tyrimo rezultatams.

Todėl, prasidėjus anamneziniam pernešiojimui ir nustačius sumažėjusį vaisiaus vandenų kiekį, placentos nepakankamumą ar kraujotakos sutrikimą, įtartinus kardiotokogramos duomenis, nėštumą reikia užbaigti.

Jei gimdos kaklelis jau yra pasirengęs gimdymui, problema išsprendžiama lengviau: jei yra sąlygos, atliekama amniotomija ar gimdymas sužadinamas prostaglandinais ar oksitocinu. Blogiau, kai gimdos kaklelis nesbrendęs, tada laukia ilgas, kelias dienas trunkantis kaklelio rengimas, lėtai progresuojantis gimdymas.Tai labai išvargina gimdyvę. Be to, ilgai skatinamas gimdymas gali bloginti vaisiaus, ypač kuriam yra lėtinė hipoksija, būklę. Po 40-osios nėštumo savaitės rekomenduojama dar kartą patikslinti gimdymo terminą (pagal visus turimus duomenis), įvertinti, arnėra rizikos veiksnių nėštumui tęsti. Jei rizikos veiksnių nėra ir vaisiaus būklė gera (nestresinis testas reaktyvus, ultragarsinio tyrimo metu vaisiaus vandenų AFI normalus, judesių testas pakankamas), nėštumą galima tęsti ikibūtina informuoti apie tolesnio nėštumo tęsimo ir gimdymo sužadinimo riziką, privalumus bei trūkumus. Tiek gimdymo sužadinimas, tiek laukimas savaiminės gimdymo pradžios turi ir privalumų, ir trūkumų.

 Taktika kiekvienu atveju turi būti individuali. Tai ypač svarbu sulaukus 41-osios nėštumo savaitės. Priimant sprendimą, ką toliau daryti, būtina atsižvelgti ir į moters nuomonę. Tačiau daugelis moterų 41-ąją nėštumo savaitę pradeda nerimauti ir bijo tęsti nėštumą. Gydytojui taip pat sunku garantuoti gerą nėštumo baigtį. Taigi 41-ąją nėštumo savaitę kartotinai vertinama vaisiaus būklė (nestresinis testas, ultragarsinis tyrimas, doplerometrija, judesiai, biofizinis profilis, esant sąlygoms – amnioskopija ir kt.), labai svarbu įvertinti ir gimdymo takų būklę. Jei gimdymo takai nepasirengę, vaisiaus būklės tyrimai geri, galima laukti, tik dažniau, t. y. kas 2 dienas atlikti nestresinį testą, o prireikus ir kitus vaisiaus būklės tyrimus. Rekomenduojama makštinio tyrimo metu atsluoksniuoti vaisiaus vandenų pūslę nuo gimdos kaklelio (jei kaklelis nors šiek tiek išsiplėtęs). Jei yra 41 nėštumo savaitė + 3 dienos ir gimdymo takai nepasirengę, rekomenduojama stacionare pradėti ruošti gimdymo takus. Siekiama, kad moteris pagimdytų iki 42-osios nėštumo savaitės. Jeigu vaisiaus būklės tyrimai blogėja (nereaktyvus nestresinis testas, atsiranda deceleracijų, AFI mažėja, amnioskopuojant stebimi žali vaisiaus vandenys ir kt.), nėštumą reikia užbaigti. Sprendžiama individualiai, ar gimdymą sužadinti rengiant gimdymo takus ar atlikti cezario pjūvio operaciją. 

Naujagimio pernešiojimo žymės: žalsva dangalų, virkštelės, kūno odos spalva, „skalbėjos rankos“ – rankų ir kojų odos maceracija, išorinių lyties organų paraudimas, poodžio atrofija, raukšlių susidarymas, vernix caseosa sumažėjimas ar nebuvimas.

• Užsitęsęs nėštumas ir vaisiaus pernešiojimas – skirtingos sąvokos. Ne taip svarbu nustatyti kalendoriškai užsitęsusi nėštumą, kaip anksti diagnozuoti vaisiaus pernešiojimą ir placentos funkcijos nepakankamumą.

Kalendorinio užsitęsusio nėštumo atveju vaikas gali gimti ir be pernešiojimo žymių.

• Užsitęsusiu nėštumu vadinamas nėštumas, kuris trunka 42 savaites ir daugiau skaičiuojant nėštumo laiką nuo paskutinių mėnesinių pirmosios dienos.
• Labai svarbu kuo tiksliau nustatyti gimdymo terminą. Suėjus gimdymo terminui ir esant gerai vaisiaus būklei bei nesant medicininių ar akušerinių komplikacijų, nėštumą galima tęsti dar 7–10 dienų.
• Stengiamasi pagimdyti (rengiant gimdymo takus ar sužadinant gimdymo veiklą) iki 42-osios nėštumo savaitės. Kai nėštumas užsitęsią daugiau kaip 42 savaites, dažniau būna vaisiaus asfiksija ir hipoksija, žali vaisiaus vandenys, sumažėjęs vaisiaus vandenų kiekis, mekonijaus aspiracija, gimdymo traumų ar vaisiaus mirčių gimdoje.

Perineotomija

Perineotomia (seu episiotomia) – tarpvietės įkirpimas – chirurginė procedūra, kurios metu atliekama 2–4 cm tapvietės audinių incizija tarp makšties ir išangės tam, kad paplatėtų makšties anga išvarymo laikotarpio pabaigoje užgimstant naujagimio galvai.

Dažniausios perineotomijos indikacijos:

• aukšta ir (ar) neelastinga tarpvietė, kliudanti gimti galvai;
• stambi vaisiaus galva;
• didelis tarpvietės ar dubens organų plyšimų pavojus;
• naudojamos replės;
• sėdyninė vaisiaus pirmeiga;
• sutrumpinti išvarymo periodui: prasidėjusi vaisiaus hipoksija;
• savikontrolę praradusi gimdyvė (neefektyvios stangos, išsekusi);
• pavojus, kad gali užstrigti pečiai;
• gydytojo ir akušerės patirties stoka prižiūrint gimdymą.

Perineotomijos privalumai:

• galima laiku užkirsti kelią plyšimams (tarpvietės, makšties, tiesiosios žarnos);
• įkirptą žaizdą lengviau susiūti negu plyšimus nelygiais kraštais;
• galima sutrumpinti išvarymo periodą (prireikus, nes sumažinamas tarvietės raumenų pasipriešinimas);
• galima išvengti vėlyvųjų komplikacijų, pvz., cistocelės, rektocelės, šlapimo nelaikymo ir kt.

Perineotomijos trūkumai:

• nukraujavimas;
• skausmas;
• blogas žaizdos gijimas;
• žaizdos infekcija;
• ilgai išliekantis rando vietos skausmas;
• seksualinė disfunkcija (skausmingumas lytinio akto metu, orgazmo nebuvimas ir kt.).

Priemonės, padedančios išvengti perineotomijos:

• specialūs nėščiosios atliekami pratimai (Kegel pratimai – sfinkterio sutraukimas);

• gimdymo metu tarpvietės masažas šiltu glicerinu;
• stangų valdymas (stangos turi būti ne per stiprios ir leisti gimdyvei išvarymo etapu pasistanginti tarp sąrėmių, t. y. kontroliuoti galvos gimimą);
• tinkamai palenkti galvą ir prilaikyti tarpvietę gimstant galvai;
• turi būti geras ryšys tarp akušerės ir gimdyvės išvarymo laikotarpiu.

Prieš numatomą epiziotomiją atliekama vietinė nejautra (lidokainu, bupivakainu ar kt.). Jei gimdymo metu taikomas epidurinis skausmo malšinimas, papildomos tarpvietės srities nejautros nereikia.

Epiziotomiją galima atlikti ties vidurine linija, episiotomia medialis ar kirpti į šoną, episiotomia lateralis. Per vidurinę liniją perkirptą tarpvietę lengviau susiūti, ji geriau gyja ir išlieka geresnė jos funkcija. Kerpant per vidurinę liniją, bijomasi tolesnio tiesaus plyšimo išangės link, bet ši komplikacija labai reta. Kerpama žirklėmis bukais galais. Veržiantis galvai, per 1–4 cm įkerpama tarpvietės oda ir raumenys. Po gimdymo tarpvietę reikia susiūti. Papildomai vietiškai nuskausminama tarpvietės žaizda (jei buvo epidurinė nejautra – nereikia) ir po 1–2 min. pradedama siūti. Akušerė paruošia operacinį lauką, staliuką su instrumentais. Gydytojas apsirengia sterilų chalatą ir apsimauna sterilias pirštines. Pradedama siūti nuo viršutinio žaizdos kampo makštyje. Makštis siuvama atskiromis arba ištisine siūle iki užpakalinės jungties, paskui siuvami gilieji dubens dugno raumenys, atskirais siūlais poodinis ląstelynas ir atskiromis arba ištisine intrakutanine siūle oda. Naudojami tirpūs siūlai (deksonas, vikrilas, safilas ir kt.). Baigus siūti, akušerė žaizdos vietą dar kartą patepa dezinfekuojančiu tirpalu (kutaseptu, betadinu ar kt.). Žaizdos gijimui svarbi tinkama tarpvietės higieninė priežiūra.

Dabar daugelį diagnostikos ir gimdymo būdų bandoma pagrįsti mokslu ir klinikine praktika. Pagal įrodymais pagrįstą gimdymo priežiūros būdų naudingumą, perineotomija visoms gimdyvės yra priskiriama prie neveiksmingų gimdymo priežiūros būdų (straipsnių sisteminė apžvalga), todėl ši procedūra turėtų būti atliekama atsakingai ir pagrįstai.

Operacinis gimdymas

Cezario pjūvis – tai operacija, kai vaisius ir placenta gimsta pro priekinės pilvo sienos ir gimdos pjūvį. Cezario pjūvio operacija gali būti skubi ir planinė. Dabar vis dažniau atliekamosplaninės ar dėl vaisiaus būklės cezario pjūvio operacijos. Vakarų šalyse cezario pjūvio dažnio ribos yra plačios; nuo 15 proc. iki 30 proc. Lietuvoje kasmet vis daugiau gimdymų užbaigiama operaciniu būdu. Tam turi įtakos besikeičiantis požiūris į kai kurias indikacijas (pvz., sėdmenų pirmeiga) ir atsakomybė už saugų gimdymą. 1996 metų Lietuvos naujagimių registro duomenimis, gimdymas cezario pjūvio operacijos būdu buvo užbaigtas 4206 gimdyvėms (10,8 proc. visų gimdymų), tai reiškia, kad kas devinta- dešimta moteris negalėjo pagimdyti natūraliu būdu. Po to kiekvienais metais šis rodiklis didėjo. 1997 metais cezario pjūvio operacija buvo atlikta 4253 nėščiosioms (11,3 proc.), 1998 – atitinkamai 4347 (11,8 proc.), 1999–4461 (12,4 proc.), 2000–4432 (13,2 proc.), 2001–4203 (13,6 proc.), 2002–4535 (15,5 proc.), 2003–4552 (15,2 proc.), 2004–5045 (17,0 proc.), 2005 metais – cezario pjūvio operacijų dažnis išaugo iki 19,4 proc. (5586 atvejai iš 28864 gimdymų). 2006 metais iš 28879 gimdymų atlikta 5906 cezario pjūvio operacijos (20,45 proc.). Kas penkta moteris jau negalėjo pagimdyti natūraliu būdu. Operacinės gimdymo baigties didėjimas Lietuvoje išliko ir pastaraisiais metais: 2007 m. buvo 29141 gimdymas, net 6750 (22,9 proc.) gimdyvių gimdė per cezario pjūvį; 2008 m. – iš 31052 gimdymų atlikta 7497 (23,84 proc.) cezario pjūvio operacijos.

Indikacijos: pavojus motinai arba vaisiui.

Dažniausios indikacijos šiai operacijai yra kartotinė cezario pjūvio operacija, vaisiaus sėdmenų pirmeiga (siekiant išvengti vaisiaus ir motinos traumos, nes mažesnės apimties pirmeigė dalis – sėdmenys nepakankamai praplečia gimdymo takus vaisiaus galvai), distocija (sunkus gimdymas): gimdymo veiklos ir takų anomalijos, motinos dubens ir vaisiaus dydžio neatitiktis, netaisyklingos vaisiaus padėtys, patologinės vaisiaus būklės, kai vaisiui nesaugu gimti natūraliais gimdymo takais, bendrosios motinos ligos, kai gydytojai rekomenduoja nėštumą užbaigti operacija, nėštumo ir gimdymo patologija (sunki preeklampsija, eklampsija, gresiantis gimdos plyšimas, placentos pirmeiga, būklės po gimdos operacijų, nepalanki akušerinė anamnezė), vaisiaus hipoksija, iškritusi virkštelė gimdymo metu, pirmeigė virkštelė gimdymo metu, priešlaikinė placentos atšoka, aktyvi pirminė Herpes genitalis infekcija, ŽIV infekcija ir kt. Atlikti operaciją, kai nėra indikacijų, yra nusižengimas medicininei etikai. Nėščiajai būtina išaiškinti artimųjų ir atokiųjų pooperacinių komplikacijų pavojų. Taip pat svarbu išaiškinti, kad vaisiui geriau gimti natūraliais takais, nes gimdamas motinos takais per 12–16 valandų vaisius tarytum „užsigrūdina“ ir gimęs daug geriau adaptuojasi prie naujų sąlygų. Jei taip nepavyksta įtikinti nėščiosios, reikalinga ir psichologo konsultacija.

Komplikacijos: endometritas po operacijos, kraujavimas, trombembolija, gretimų organų vientisumo pažeidimas, operacinės žaizdos infekcija. Motinai ir vaisiui mažiau pavojingos spinalinės bei epidurinės nejautros rūšys. Skubios operacijos metu neretai pasirenkama endotrachėjinė nejautra. Svarbi sąlyga – išaiškinti moteriai operacijos indikacijas, galimas komplikacijas ir gauti jos raštišką sutikimą.

Rengiant nėščiąją cezario pjūvio operacijai, būtina:

• išaiškinti moteriai operacijos indikacijas, galimas komplikacijas ir gauti jos sutikimą raštu;
• numatant planinę cezario pjūvio operaciją, reikia atlikti laboratorinius kraujo ir šlapimo tyrimus, nustatyti Rh faktorių, kraujo grupę, kraujo krešumo rodiklius, elektrolitų (K, Na, Ca). Esant indikacijų, gliukozės, baltymų, bilirubimo kiekį kraujyje;
• EKG;
• anesteziologo konsultacija;
• esant indikacijų, vidaus ligų ar kito specialisto konsultacija;
• išvalyti žarnyną prieš operaciją, paruošti operacinį lauką;
• nuolatinis kateteris į šlapimo pūslę, kateteris į/v;
• jei yra trombembolinių komplikacijų rizika, skirti antikoaguliantų (kleksano 0,4 ml po oda 12 val. prieš operaciją arba fragmino 2500 TV po oda 8 val. prieš operaciją, arba fraksiparino 0,3 ml po oda 1 k./d.)

Skubios cezario pjūvio operacijos metu atliekama antibiotikų profilaktika (dažniausiai pirmosios kartos cefalosporinai. Planinės cezario pjūvio operacijos metu yra skiriami antibiotikai, esant indikacijų. Operacijos metu labai svarbi yra akušerio ginekologo, anesteziologo reanimatologo ir neonatologo tarpusavio koordinuota veikla.

Akušerinės replės

Akušerinės replės, forceps obstetrica, – instrumentas, skirtas operaciniam gimdymo užbaigimui, kai vaisius ištraukiamas už galvos gimdymo metu. Instrumentą sudaro dvi šakos. Replės pagal paslankumą gali būti: labai paslankios (rusiškosios), vidutiniškai paslankios (angliškosios), beveik nepaslankios (vokiškosios), visiškai nepaslankios (prancūziškosios). Dabar dažniau naudojamos klasikinės replės,forceps minor, s. classica, kai vaisiaus galva yra pasiekusi dubens išėjimo plokštumą. Indikacijos gimdymui užbaigti naudojant reples: akušerinės situacijos, kai reikia skubiai baigti gimdymą:

• nėštumo ir bendrosios nėščiosios ligos, dėl kurių gimdyvei negalima stangintis ir reikia skubiai baigti gimdymą (sunki arterinė hipertenzija, sunkios širdies ir plaučių ligos, gresianti tinklainės atšoka ir kt.);
• kai gydymas vaistais neefektyvus, norint pašalinti gimdymo distociją antruoju gimdymo laikotarpiu;
• vaisiaus hipoksija vaisiaus išstūmimo laikotarpiu;
• infekcija gimdymo metu.

Sąlygos:

• gyvas vaisius;
• visiškai išsiplėtęs gimdos kaklelis;
• plyšusi vaisiaus vandenų pūslė;
• ne per maža vaisiaus galva;
• vaisiaus galva išėjimo plokštumoje;
• nėra vaisiaus galvos ir gimdymo takų neatitikimo;
• pakankami gydytojo praktiniai įgūdžiai.

Prieš dedant reples, būtina kateteriu nuleisti šlapimą, atlikti makštinį tyrimą ir įvertinti esamas sąlygas, atlikti perineotomiją. Taikoma intraveninė ar pudendinė nejautra (jei tuo metu gimdyvei netaikoma epidurinė). Komplikacijos galimos ir motinai (minkštųjų gimdymo takų sužalojimas, šlapimopūslės ir kaulinio dubens traumos, infekcija laikotarpiu po gimdymo), ir naujagimiui (traumos).

Vakuuminė vaisiaus ekstrakcija

Vakuuminė vaisiaus ekstrakcija – operacinis gimdymo užbaigimo būdas, kai vaisius ištraukiamas naudojant vakuuminį ekstraktorių. Vakuuminį ekstraktorių sudaro skirtingų dydžių taurės ir aparatas, sukeliantis neigiamą spaudimą. Atliekant vakuuminę vaisiaus ekstrakciją, gimdyvė stanginasi pati. Indikacijos ir sąlygos vakuuminei ekstrakcijai praktiškai tokios pat kaip ir akušerinių replių operacijai.

Indikacijos: užtrukęs trečiasis (vaisiaus išstūmimo) laikotarpis, sunkios gimdyvės ligos (hipertenzinė būklė, preeklampsija, neurologinės ligos, retinopatija ir kt.), vaisiaus hipoksija.

Sąlygos: visiškai išsiplėtęs gimdos kaklelis, plyšusi vaisiaus vandenų pūslė, nėra vaisiaus

galvos ir moters gimdymo takų neatitikimo, pakaušio pirmeiga, vaisiaus galva išėjimo plokštumoje arba įsistačiusi į dubenį, tačiau dar nėra pasiekusi dubens išėjimo plokštuma (nebaigta rotacija).

Kontraindikacijos: veido, kaktos, sėdmenų vaisiaus pirmeiga, vaisiaus amžius mažesnis kaip 34 gestacijos savaitės, didelis vaisiaus galvos gimdyminis gumbas, vaisiaus skalpo incizija po vaisiaus pH tyrimo, bendroji narkozė, nekontaktinė gimdyvė.

Galimos komplikacijos vaikui (gimdyminis gumbas, galvos odos pažeidimas, poodinė galvos hematoma, kefalohematoma, akių tinklainės kraujosruvos, hiperbilirubinemija) ir motinai (minkštųjų gimdymo takų traumos).

• Replės ir vakuuminis ekstraktorius – akušeriniai instrumentai, skirti ištraukti vaiką iš motinos gimdymo takų, esant būtinybei skubiai baigti gimdymą.