Cukrinis diabetas (nėščiosioms)

Ligos apibūdinimas
Ligos priežastys ir rizikos veiksniai
Ligos simptomai ir požymiai
Ligos diagnostika
Ligos gydymas
Gimdymo laikas ir būdas

Ligos apibūdinimas

Cukrinis diabetas – polietiologinis medžiagų apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis lėtine hiperglikemija ir angliavandenių, riebalų bei baltymų apykaitos sutrikimu, kuris atsiranda sumažėjus insulino sekrecijai arba jo poveikiui arba dėl abiejų priežasčių.

Ligos priežastys ir rizikos veiksniai

Moteris dar iki pastodama gali sirgti I arba II tipo diabetu, ir tai nėštumo laikotarpiu bus vadinama pregestaciniu diabetu. Angliavandenių apykaitos sutrikimas, nėštumo metu diagnozuotas pirmą kartą, vadinamas gestaciniu diabetu. Gestacinis diabetas gali būti ankstyva, anksčiau nediagnozuota pregestacinio diabeto išraiška. Pregestaciniu diabetu serga 0,2-0,4 proc., o gestaciniu – iki 4 proc. visų nėščiųjų. Nėščiųjų diabetas gali būti vertinamas pagal modifikuotą P.White klasifikaciją, kurioje atsižvelgiama į ligos trukmę, organų pažeidimus. Pagal ją galima prognozuoti nėštumo riziką.

Nėščiosios medžiagų apykaita keičiasi, nes reikia užtikrinti vaisiaus augimą ir brendimą bei sukaupti energetinių medžiagų laktacijai. Labiausiai pakinta angliavandenių ir riebalų apykaita, kurią daugiausia reguliuoja insulinas. Motinos insulino per placentos barjerą nepraeina, tačiau jis netiesiogiai veikia vaisiaus energetinių medžiagų (gliukozės, aminorūgščių, glicerolio, ketoninių kūnų, nesočiųjų riebalų rūgščių) apykaitą. Motinos angliavandenių apykaita priklauso nuo specifinės, tik nėštumui būdingos, hormoninės reguliacijos ir vaisiaus, kuris „vartoja“ motinos gliukozę ir aminorūgštis.

Ligos simptomai ir požymiai

Pregestacinis ar gestacinis diabetas gali komplikuoti nėščiosios būklę, tačiau jie dar pavojingesni vaisiui ir naujagimiui. Net intensyviai prižiūrint nėščiąją, vaisių ir naujagimį, perinatalinis mirtingumas esti du kartus didesnis negu bendrosios populiacijos. Nėštumo komplikacijų, įgimtų anomalijų ir naujagimio komplikacijų dažnis tiesiogiai priklauso nuo diabeto trukmės, diabeto kontrolės kelis mėnesius prieš pastojant ir nėštumo laikotarpiu.

Ligos diagnostika

Visoms nėščiosioms gestacinis diabetas tiksliausiai diagnozuojamas atliekant gliukozės tolerancijos testą (GTT) su 75g gliukozės 24-28-ąją nėštumo savaitę, kada diabetogeninis nėštumo poveikis didžiausias. Gestacinis diabetas diagnozuojamas, kai nevalgius glikemija >5,5 mmol/l ir(ar) po 2val. >8,0 mmol/l. Nėščiosioms, sergančioms gestaciniu diabetu, komplikacijos nėra dažnos. Tačiau vaisiaus ir naujagimio komplikacijų rizika beveik tokia pat kaip ir sergant pregestaciniu diabetu.

Nėščiosioms, sergančioms gestaciniu diabetu, svarbu tinkamai subalansuota dieta, fizinis aktyvumas ir gydymas insulinu. Rekomenduojama riboti kalorijas iki 30kcal/kg per parą. Siekiama, kad nevalgius gliukozės būtų <5,3 mmol/l, 1val. po valgio <7,8 mmol/l ir 2val. po valgio <6,7 mmol/l. Insulino skiriama, kai, laikantis specialios dietos, glikemija viršija nurodytas normas, ypač kai nustatoma makrosomija. Po 38-osios nėštumo savaitės pradėti gydyti insulinu netikslinga. Galutinė gestacinio diabeto diagnozė nustatoma po gimdymo praėjus 6-12 savaitėms, atliekant 75g gliukozės tolerancijos testą

Ligos gydymas

Sergančios cukriniu diabetu nėščiosios priklauso didelės rizikos grupei ir turi būti prižiūrimos perinatologijos centre. Jas turi stebėti patyrusi specialistų komanda (šeimos gydytojas, akušeris ginekologas, endokrinologas, vidaus ligų gydytojas, oftalmologas, dietologas, neonatologas), taip pat turi būti naudojama sudėtinga diagnostinė ir naujagimio priežiūros medicininė aparatūra. Svarbus vaidmuo tenka pačiai nėščiajai. Ją ir jos vyrą reikia pamokyti diabeto savikontrolės metodų, išaiškinti ligos ypatybes ir galimas nėštumo komplikacijas.

Norint tinkamai pasirengti nėštumo priežiūrai, nėštumą būtina planuoti. Todėl svarbu taikyti tinkamus kontracepcijos metodus. Tinka barjerinė kontracepcija, spermicidiniai preparatai, intrauterinės spiralės. Iš hormoninės kontracepcijos preparatų galima vartoti II-III kartos sudėtines estrogenų-progestinų tabletes. Kontraindikacijos pastarąsias skirti yra šios: diabeto komplikacijos, didelis arterinis kraujospūdis, pacientė vyresnė kaip 35 metų. Kartais skiriama vien tik progestinų preparatų (geriamųjų, injekcinių arba implantuojamųjų).

Natūralūs šeimos planavimo metodai mažiausiai efektyvūs, tačiau kartais ir juos galima taikyti. Jei moteris nusprendžia daugiau nebegimdyti, svarstytinas klausimas dėl moters ar vyro sterilizacijos. Šeima supažindinama su diabeto paveldimumo rizika. Vaikui susirgti I tipo cukralige tikimybė mažesnė, kai šia liga serga motina, o ne tėvas, atitinkamai 1,3 proc. ir 6 proc. Jeigu pirmos eilės giminės serga II tipo cukralige, tikimybė susirgti šia liga yra

apie 15 proc., o angliavandenių apykaitos sutrikimu – 30 proc. Jeigu II tipo cukralige serga abu tėvai, tikimybė susirgti šia liga siekia 75 proc. Prieš pastojant įvertinama, ar nėštumas nekels pavojaus moters gyvybei. Nėštumas nepageidautinas sergant išemine širdies liga, įsisenėjus diabetinei nefropatijai ir gresiant širdies, inkstų nepakankamumui. Labai svarbu 2-3 mėn. prieš pastojant pasiekti normoglikemiją, koreguoti medžiagų apykaitą. Įgimtų anomalijų profilaktikai reikia skirti folio rūgšties po 0,4mg per parą (jeigu buvo apsigimimų – 5mg per parą) iki 12-osios nėštumo savaitės. Taip pat įvertinama, tiriama TTH, FT₄ ir koreguojama skydliaukės funkcija. Sergančiajai cukriniu diabetu moteriai, kuri planuoja pastoti, ar nėščiajai skiriama tik sintetinio žmogaus insulino. Gliukozės kiekį mažinančios tabletės dėl teratogeniškumo, o gyvulinis insulinas dėl savo antigeniškumo nevartotini.

Taip pat koreguojama dieta ir fizinis aktyvumas. Nėščioji turi gauti 30kcal/kg per parą, jeigu jos svoris normalus ir 25kcal/kg, jeigu sveria per daug (ne mažiau kaip 18kcal/kg ir ne daugiau kaip 25kcal/kg per parą). Reikiamos kalorijos paskirstomos per 3 valgymus ir 4 užkandžius.

Nėščioji turi suvartoti 40-50 proc. angliavandenių, ypač turinčių daug skaidulų, 30-40 proc. riebalų (geriau augalinės kilmės) ir 20 proc. baltymų. Pastojusi moteris guldoma į endokrinologijos skyrių arba konsultuojama endokrinologo, glaudžiai bendradarbiaujančio su perinatologijos centru.

Nėščiąją tiria akušeris ginekologas, atliekamas ultragarsinis vaisiaus tyrimas, ją konsultuoja oftalmologas, dietologas, įvertinama inkstų funkcija. Sureguliuojama nėščiosios glikemija, ji mokoma laikytis dietos, režimo ir diabeto savikontrolės. Vėliau tokias moteris ambulatoriškai prižiūri akušeris ginekologas ir endokrinologas; pirmojoje nėštumo pusėje jos lankosi kas 2 savaites, o antrojoje – kas savaitę. Įvertinami glikemijos rodikliai, matuojamas kraujospūdis, kūno svorio prieaugis, tiriamas šlapimas. 24-26-ąją nėštumo savaitę nėščiosios dėl padidėjusio insulino poreikio kartotinai ambulatoriškai konsultuojamos endokrinologo arba hospitalizuojamos į endokrinologijos skyrių. 34-36-ąją nėštumo savaitę tokios nėščiosios guldomos į perinatologijos centro akušerijos skyrių nuodugniam motinos ir vaisiaus būklės tyrimui, reguliuojama glikemija, kartotinai konsultuoja oftalmologas, tiriama inkstų funkcija. Moteris, kuriai nustatoma nėštumo ar cukraligės komplikacijų, iki gimdymo prižiūrima stacionare. Kitos nėščiosios iki 37-38-osios nėštumo savaitės prižiūrimos ambulatoriškai ir hospitalizuojamos jau gimdymo priežiūrai.

Prižiūrint nėščiąją, svarbu žinoti, kad beta mimetikai ir gliukokortikoidai gali greitai padidinti motinos glikemiją apie 3,9 mmol/l ir daugiau. Todėl nėštumui sulaikyti geriau pasirinkti magnio sulfatą, o vaisiaus plaučius brandinant gliukokortikoidais, padidinti insulino dozę arba vietoj gliukokortikoidų vartoti glikemijos neveikiantį ambroksolio hidrochloridą (Mucosolvan). Visą nėštumą ir ypač trečiojo trimestro pabaigoje kruopščiai įvertinama vaisiaus būklė.

Gimdymo laikas ir būdas

Moterys, sergančios pregestaciniu diabetu ir neturinčios nėštumo bei diabeto komplikacijų, gimdo natūraliais takais 38,5-40-ąją nėštumo savaitę, o sergančios gestaciniu diabetu – 40-ąją nėštumo savaitę. Gimdant gliukozės koncentracija tiriama kas 1-2val., vaisiaus būklė ir gimdymo veikla nuolat stebima registruojant kardiotokogramą. Skiriama intraveninė gliukozės 5 proc. tirpalo infuzija 100-250ml/val. greičiu. Sušvirkščiant trumpai veikiančio insulino į poodį, siekiama, kad gliukozės būtų 4-7 mmol/l. Gimdyvei pasišlapinus, tiriama dėl ketonurijos. Gimdymas nuskausminamas taikant epidurinę nejautrą. Jei yra nėštumo arba diabeto komplikacijų, gimdymas sužadinamas anksčiau, jeigu galima, 37-ąją nėštumo savaitę. Atlikti amniocentezę ir tirti vaisiaus vandenis dėl plaučių brandumo būtina iki 38,5 nėštumo savaitės. Cezario pjūvio operacija atliekama nustačius vaisiaus makrosomiją, pablogėjus vaisiaus būklei arba nepavykus sužadinti gimdymo.

Po gimdymo, kai pasišalina placenta, ryškiai sumažėjus kontrainsulininių hormonų, sergančiosioms gestaciniu ir II tipo cukriniu diabetu egzogeninio insulino dažniausiai nebereikia, o sergančioms I tipo cukriniu diabetu insulino poreikis labai sumažėja, tačiau vėl pamažu padidėja po 72val. Žindymas motinai didina hipoglikemijos riziką, o vaisiui – mažina.

Iš knygos „Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje“, G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005.