Pogimdyminiai dubens jungčių plyšimai

Trečiuoju nėštumo trimestru dėl vykstančių hormoninių pokyčių moters organizme padidėja raiščių tamprumas ir gali prasiskirti dubens kaulų jungtys. Tai fiziologinis moters organizmo prisitaikymas gimdymui. Fiziologinio gimdymo metu prasiskyrusios kaulų jungtys paplatina gimdymo kanalą ir taip palengvina gimdymą. Tačiau kartais padidėjusio raiščių tamprumo rezervai viršijami ir plyšta gaktinės sąvaržos (symphysis pubis), o kartais ir kryžkaulio klubakaulio (articulatio sacroiliaca) jungties raiščiai, pasireiškiantys pogimdyminiu skausmu. Simptominis gaktinės sąvaržos prasiskyrimas po gimdymo yra retas ir, įvairių užsienio autorių duomenimis, stebimas 0,1-0,8 proc. visų gimdymų. Jis daug dažnesnis vyresnėms pirmą kartą gimdančioms moterims. Dabar, kai vis dažniau gimdymas užbaigiamas cezario pjūvio operacija, ši komplikacija yra dar retesnė.

Kryžkaulio-klubakaulio jungtis išsiskiria labai retai, ir literatūroje apie tai rašė tik keli autoriai. Skandinavų šalyse simptominių dubens kaulų jungčių prasiskyrimų po gimdymų būna gerokai daugiau negu kitose šalyse. Duomenų apie šios gimdymo komplikacijos dažnį Lietuvoje nepavyko rasti, tačiau remiantis užsienio autorių pateiktais duomenų rodikliais šios patologijos paplitimą galima suskaičiuoti. Tad mūsų šalyje kiekvienais metais turėtų būti nuo 30 iki 240 simptominių pogimdyminių dubens jungčių išsiskyrimų.

Gaktinės sąvaržos raiščių plyšimas ir jos išsiskyrimas skirstoma į ūminį ir lėtinį. Ūminis išsiskyrimas ištinka gimdymo metu. Praėjus kelioms valandoms po gimdymo, atsiranda pirmųjų simptomų – gaktos srities skausmas ir negalėjimas vaikščioti. Ūminis gaktinės sąvaržos išsiskyrimas skirstomas pagal rentgeninį tarpą tarp abiejų gaktikaulių. Rentgenogramos paprastai daromos antrąją-trečiąją dieną po gimdymo. Skiriami trys gaktinės sąvaržos išsiskyrimo laipsniai:

I° – iki 1,5cm;

II° – iki 2,5cm;

III° – daugiau kaip 2,5cm.

Kai yra III° gaktinės sąvaržos išsiskyrimas, pažeidžiami ir užpakalinės dubens žiedo dalies raiščiai, dažniausiai vienos arba net abiejų pusių kryžkaulio-klubakaulio jungtis. Toks sužalojimas traktuojamas kaip horizontaliai nestabilus ir privaloma jį labai kruopščiai gydyti.

Laiku nediagnozuotas arba netinkamai gydytas gaktinės sąvaržos išsiskyrimas tampa lėtinis ir pasireiškia skausmu vaikštant, negalėjimu ilgai stovėti, rentgenogramoje matomu normaliu arba šiek tiek paplatėjusiu netolygiu gaktinės sąvaržos tarpu su gaktikaulių subchondrine skleroze ir kaulinėmis išaugomis. Kartais gimdant gaktinės sąvaržos jungtis neišsiskiria, o lūžta gaktikaulio šakos.

Kryžkaulio-klubakaulio jungties sužalojimai yra labai reti ir skirstomi į vienpusius bei abipusius. Jie gali būti izoliuoti, bet dažniausiai būna kartu su gaktinės sąvaržos išsiskyrimu.

Žmogaus kaulinį dubenį sudaro du dubenkauliai, kryžkaulis ir uodegikaulis, tarpusavyje sujungti kryžkaulio-klubakaulio ir gaktinės sąvaržos jungtimis, kurias sutvirtina stiprūs raiščiai. Jie atlaiko kasdienę didelę apkrovą ir plyšta tik stiprios traumos metu (autoavarijos, krintant iš aukštai, spaudžiant dubenį).

Nedidelis dubens jungčių paslankumas gali būti fiziologinis. Nenėščių moterų gaktinės sąvaržos tarpo plotis vaikštant svyruoja 1-2mm ribose, galimi ir nedidelio laipsnio rotaciniai dubens kaulų judesiai. Normalaus nėštumo metu šis dubens kaulų paslankumas pasikeičia. Dėl padidėjusio estrogenų, progesterono bei relaksino kiekio kraujyje padidėja dubens raiščių tamprumas. Literatūroje aprašyta atvejų, kai dėl pakitusio dubens raiščių tamprumo po gana nedidelės traumos moteriai paskutinį nėštumo mėnesį visiškai išsiskyrė gaktinė sąvarža. Gimdant gaktinės sąvaržos tarpas gali paplatėti 3-7 milimetrais tik dėl padidėjusio raiščių tamprumo. Dažniausiai šis fiziologinis gaktinės sąvaržos paplatėjimas po gimdymo savaime išnyksta. Tačiau kartais, kai viršijamos leistino tamprumo ribos, raiščiai plyšta ir dubens jungtys ilgam išsiskiria.

Po gaktinės sąvaržos išsiskyrimo gimdant gali likti lėtinis skausmas, o po kryžkaulio klubakaulio jungties išsiskyrimo – lėtinis kryžkaulio srities skausmas. Manoma, kad šio skausmo priežastis – lėtinis dubens jungčių nestabilumas.

Kai gimdant plyšta gaktinė sąvarža, dažnai girdimas pokštelėjimas, po kurio moteris pajunta skausmą. Po gimdymo moteris negali atsistoti, jai labai sunku pasilenkti. Norint visiškai ištiesti kojas, skauda priekinį ar užpakalį šlaunų paviršių. Pradėjusioms vaikščioti tokioms moterims būdinga krypuojanti eisena (Trendelenburgo simptomas). Palpuojant nustatomas ryškus gaktos srities skausmingumas, skauda skečiant kojas. Kai yra didelio laipsnio gaktinės sąvaržos išsiskyrimas, galima užčiuopti tarpą tarp gaktikaulių. Nustatoma skausminga dubens kaulų apkrova, kuri tikrinama ant kieto pagrindo paguldytai moteriai: iš pradžių spaudžiama abiejų spina iliaca anterior superior sritis, lyg norint praskėsti dubens žiedą, o paskui – abu klubakauliai iš šonų, lyg norint suspausti dubens žiedą. Taip pat dubens apkrovos skausmingumą galima tirti ir ant šono paguldytai moteriai: spaudžiama šlaunikaulio didžiojo gumburo arba klubakaulio klubinės skiauterės (crista iliaca) sritis. Išsiskyrusiai kryžkaulio klubakaulio jungčiai būdinga strėnų srities skausmas, kuris labai sustiprėja vaikščiojant, skausminga palpuojant kryžkaulio sritis bei dubens šoninė apkrova.

Gaktinės sąvaržos išsiskyrimą nesunku diagnozuoti kliniškai: pagal moters nusiskundimus (lokalus sąvaržos srities skausmas, ypač sustiprėjantis vaikščiojant), anamnezę (buvęs gimdymas), apčiuopos duomenis (skausminga gaktinės sąvaržos srities palpacija, sunkesniais atvejais čiuopiamas tarpas tarp abiejų pusių gaktikaulių). Vidinė gaktinės sąvaržos siena gali būti čiuopiama per makštį. Diagnozė patvirtinama paprasta apžvalgine dubens rentgenograma, kurioje matyti išsiplėtęs gaktinės sąvaržos arba kryžkaulio-klubakaulio jungties tarpas. Normalus gaktinės sąvaržos tarpas yra ne didesnis kaip 7mm, o po sąvaržos išsiskyrimo gali padidėti iki 20mm ir daugiau. Paprasta apžvalginė rentgenograma gali būti papildyta įstrižinėmis, vadinamosiomis įėjimo ir išėjimo, rentgenogramomis, kurios leidžia geriau įvertinti rotacinį dubens fragmentų poslinkį. Abejotinais atvejais papildomos informacijos teikia kompiuterinė tomografija, kuri parodo ne tik paplatėjusius gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties tarpus, bet ir oro burbuliukus gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties srityse.

Diferencinė diagnostika

Ūminio pažeidimo diagnozė dažniausiai neabejotina, tačiau laiku nediagnozuotus ar netinkamai gydytus gaktinės sąvaržos atvejus, kai lieka lėtinis skausmas, būtina diferencijuoti nuo uždegiminių gaktinės sąvaržos ir dubens kaulų ligų, degeneracinių gaktinės sąvaržos pokyčių.

Dubens jungčių išsiskyrimas paprastai gydomas konservatyviai. Pacientei skiriama analgetikų ir gulimas režimas, rekomenduojama gulėti ant vieno ar kito šono, bet kuo mažiau ant nugaros. Lovos režimas taikomas tol, kol visiškai išnyksta gaktinės sąvaržos skausmas, bet ne mažiau kaip vieną savaitę, kai yra I° išsiskyrimas, ir 2-3 savaites, kai yra II-III° išsiskyrimas.

Anksčiau Lietuvoje plačiai taikytas gaktinės sąvaržos išsiskyrimo gydymas hamaku dabar nerekomenduojamas. Jo pagrindiniai trūkumai – ilgalaikis, gana griežtas lovos režimas, pacientės blogai toleruoja šį būdą, labai pasunkėja slauga. Vaikščioti rekomenduojama pradėti su dviem ramentais ir juos naudoti tol, kol visiškai nustos skaudėti einant. Kai yra II-III° pažeidimas, pradėjus vaikščioti, rekomenduojama nešioti specialų dubens diržą, kuris  spaudžia dubens šlaunikaulių didžiųjų gumburų sritį. Pacientė dar 2-3 mėnesius turi vengti plačiai skėsti kojas.

Retai taikomas operacinis gydymas. Pagrindinės indikacijos chirurginiam gydymui yra nepakankama repozicija, likęs didesnis kaip 1,5cm tarpas, nemažėjantys klinikiniai simptomai.

Operacinis gydymas dažniausiai taikomas nuo dviejų savaičių iki dviejų mėnesių po gimdymo. Tačiau, kai yra ypač didelis simfizės srities (40mm ir daugiau) tarpas, rotacinis dubens kaulų poslinkis bei atviras plyšimas, indikuotina ankstyva operacinė repozicija ir fiksacija. Dėl didelio infekcinių komplikacijų pavojaus, pirmenybė teikiama uždarajai išorinei fiksacijai. Tik retai, kai yra sudėtinis gimdymo kanalo sužalojimas, daroma ankstyvoji atviroji repozicija ir vidinė fiksacija. Konservatyvus gydymas neefektyvus, kai yra lėtinis skausmas ir ypač kai likęs didesnis kaip 1,5cm tarpas.

Gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties plyšimų priežastys gali būti: dvynukų gimdymas, replių naudojimas, petinė pirmeiga, ankstesnė dubens trauma, vyresnė pirmakartė gimdyvė, greitas ar grubus gimdymas naudojant stiprią išorinę jėgą, taip pat didelis šlaunų išskėtimas gimdant bei epidurinė anestezija. Tinkamas šių veiksnių įvertinimas bei savalaikė, tikslinga cezario pjūvio operacija leidžia sumažinti gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties plyšimų dažnį.

Iš knygos „Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje“ G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005.