Ūmi galūnių išemija: arterijų trombembolija ir trombozė

Doc. D. Triponienė

Trombembolija

Trombas, atitrūkęs nuo širdies, aortos arba arterijų vidinių sienelių ir kraujo srovės nuneštas į periferines, visceralines ar smegenų arterijas, vadinamas trombembolu. Išemijos sindromas, kurį sukelia arterijoje įstrigęs trombembolas – tai arterijų trombembolija (toliau – arterijų embolija). Arterijos embolija staiga sutrikdo kraujo atitekėjimą į kurią nors kūno dalį arba organą ir sukelia ūmią išemiją, kuri, jeigu ligonis nebus pradėtas laiku gydyti, gali pasibaigti pažeistos kūno dalies arba organo praradimu. Embolijos klinika ir pasekmės priklauso nuo keleto veiksnių: embolo vietos arterinėje sistemoje, kraujo savybių (reologijos), išmetamojo širdies tūrio, arterijų, esančių žemiau embolo, spazmo.

Kojų arterijos, pradedant nuo aortos dvišakumos, 5 kartus dažniau nukenčia nuo embolijų nei rankų arterijos. Dažniausiai embolijos kyla iš širdies. Širdis embolijų šaltiniu gali tapti šiais atvejais: a) aritmijos (dažniausiai virpamoji aritmija); b) poinfarktinė širdis; c) dirbtiniai širdies vožtuvai; d) miksoma (labai retai).

Kojas aprūpinančių arterijų embolijos sudaro apie 80 proc. visų embolijų. Kaklo, smegenų, žarnų pasaito, rankų arterijų embolijos tesudaro 15 proc. Čia dažniausia pasaito arterijų embolija. Diagnozė nustatoma iš simptomatikos ir išemijos požymių. Ūmiai išemijai būdinga:

1) skausmas,

2) sutrikęs taktilinis ir gilusis jutimas, 3) sutrikusi motorika, 4) sumažėjusi odos temperatūra, 5) pakitusi odos spalva (blyški, melsva), 6) raumenų skausmas palpuojant, 7) sulėtėjusi kapiliarinė kraujotaka, 8) išnykę periferiniai pulsai.

Kai tik nustatoma embolijos diagnozė, iš karto suleidžiama į veną 5000 VV heparino.  Heparinas netirpdo trombų, bet užkerta kelią tolimesniam trombo augimui arterijoje žemiau embolo, t. y., sumažina antrinės trombozės pavojų, kuri labai padidina išemiją ir pablogina prognozę. Heparino injekcija sudaro sąlygas geriau apžiūrėti ligonį, įvertinti jo būklę ir, jeigu reikia, transportuoti ligonį į ligoninę, kur gali būti atlikta embolektomijos operacija.

Jeigu matoma, kad ligonio transportavimas užtruks, ambulatorijos sąlygomis turi būti taikomos šios pirminės gydytojo pagalbos priemonės, kurios sumažina išemijos pasekmes:

1. Deguonies terapija.
2. Terapija širdies išmetamajam tūriui pagerinti (dekompensacija, aritmija) turi būti pradėta tuoj pat, o ne po operacijos.
3. Skiriami medikamentai, palaikantys ligonio sistolinį kraujospūdį ne mažesnį nei 120 mmHg.
4. Koja turi būti nuleista kiek žemiau (neturi būti nuleista nuo lovos krašto ant grindų)
5. Išemiška koja turi būti apklota tik lengvu užklotu, kad nespaustų kojos pirštų.
6. Skiriamos patikimos nuskausminamosios priemonės.

Trombozė

Arterijų trombozė įvyksta, kai spindyje susidaro krešulys. Trombozę nulemia arterijos sienelės ir kraujo sudėties pokyčiai. Kraujo tėkmės sulėtėjimas – dar vienas svarbus veiksnys trombui susidaryti. Ūmi trombozė kraujotaką sutrikdo staiga, kaip ir embolija. Todėl kliniškai ji nuo embolijos neturėtų skirtis. Vis dėlto trombozė dažniau įvyksta tose vietose, kur arterijos susiaurėjusios, ir dėl to aplink tą vietą jau būna nemažai kolateralių. Kolateralinė kraujotaka sušvelnina išemiją. Dėl tos pačios priežasties išemija linkusi mažėti gydant. Kartais per keletą valandų kraujotaka kompensuojasi, nes kolateralinė kraujotaka kuo toliau, tuo labiau darosi aktyvesnė.

Ateroskleroziniai arterijos pokyčiai yra dažniausia trombozės priežastis. Dauguma ligonių, kuriems pažeistos periferinės arterijos, serga ir išemine širdies liga. Jai būdingi ritmo sutrikimai, sumažėjęs išmetamasis tūris, kraujo reologijos pokyčiai. Šios aplinkybės nulemia lėtesnę periferinę kraujotaką. Lėčiau tekant kraujui, pažeistose vietose greičiau susidaro trombai. Nustatyta, kad ligoniams, sergantiems periferinių arterijų ateroskleroze, būdingi ir kraujo reologijos sutrikimai: didesnė eritrocitų agregacija, aukštas hematokritas.

Smulkiosios arterijos gali trombuotis dėl sisteminių ligų. Arterijos, ypač delno ir pėdos, gali trombuotis staiga sumažėjus širdies išmetamajam tūriui, pvz., dėl šoko, širdies ūmios dekompensacijos, bendros organizmo hipoksijos. Tokių trombozių tikimybė didesnė, jei hipotonija ar hipoksija užsitęsia ilgiau.

Iš sisteminių ligų, kurioms būdingas pirštų arterijų ir arteriolių uždegimas, pažymėtinos raudonoji vilkligė (lupus erythematosus), krioglobulinemija, (cryoglobulinemia), sklerodermija (sclerodermia). Polycitemia vera nesusijusi su smulkiųjų arterijų ir arteriolių pažeidimu. Trombozę nulemia reologinių kraujo savybių pokyčiai. Ši liga gali atsirasti, kai periferinės arterijos arba aorta jau pažeistos aterosklerozės. Išopėjusiose vietose dėl policitemijos atsiranda trombų, kurie sukelia embolijas.

Embolai dažniausiai labai maži ir todėl užkemša smulkiąsias arterijas. Krioglobulinai taip pat gali sukelti smulkiųjų arterijų trombozę, kuri pažeidžia kojų ir rankų pirštus.

Pirminė gydytojo pagalba nesiskiria nuo priemonių, taikomų embolijos atveju. Svarbiausia nedelsti suleisti heparino. Specializuotuose kraujagyslių chirurgijos skyriuose padaroma angiografija ir nustatoma, kurioje vietoje yra aortos ar arterijų užakimų bei susiaurėjimų. Dažniausiai atliekamos rekonstrukcinės arterijų operacijos, kartais trombolizė. Atlikus trombolizę, gali būti pritaikomi endovaskulinės chirurgijos metodai: specialiu zondu su balionu susiaurėjusios arba net ir užakusios arterijos išplečiamos ir stentuojamos.