Įžvalgos ir klinikinė praktika
ĮVADAS
Šiandien, kaip ir anksčiau, žaizdų infekcija išlieka aktuali sveikatos priežiūros sistemos problema. Ją svarbu anksti diagnozuoti ir pradėti veiksmingai gydyti, kad būtų išvengta rimtų pasekmių, antibiotikų vartojimo ir su tuo susijusio mikroorganizmų atsparumo bei gydymo išlaidų didėjimo. Ne mažiau svarbi ir žaizdų infekcijos prevencija.
Kad ir kokios būtų žaizdos, visose įprastai būna mikroorganizmų, kurie, ypač bakterijos, dauginasi, infi ltruoja ir pažeidžia aplinkinius audinius, labia blogina gijimą. Bakterijos gali užkrėsti (kontaminuoti) žaizdą, tačiau nesukelti klinikinių reiškinių. Jos gali kolonizuoti, nes dauginasi žaizdoje, bet nepažeidžia aplinkinių audinių, gali infekuoti: besidaugindamos sutrikdo žaizdos gijimą, pažeidžia aplinkinius audinius (sutrinka gijimas), vystosi vietinė infekcija, o joms išplitus į aplinkinius audinius ir visą organizmą, – sisteminė infekcija (sepsis).
Vietinei infekcijai būdingi visiems gerai nuo seno žinomi uždegimo požymiai: skausmas, karštis, paraudimas, patinimas ir funkcijos sutrikimas. Tai geriausiai pastebima ūminių žaizdų atveju, o lėtinės žaizdos dažnai būna infekuotos, jų gijimas sutrikęs, nors akivaizdžių uždegimo požymių paprastai nematome. Todėl kartais šis procesas vadinamas tiesiog slapta infekcija. Kad ir kaip pavadinsime procesą, dėl kurio bakterijos sukelia žaizdų gijimo problemų, būtina imtis priemonių, užkertančių kelią jų keliamam pažeidimui vystytis ir pagerinančių gijimo procesą.
Tam tikslui 2007 m. ekspertai parengė ir išleido žaizdų infekcijų prevencijos ir gydymo sutarimą (23), kurio esminiai teiginiai apžvelgiami šiame straipsnyje.
KADA ĮTARTI ŽAIZDOS INFEKCIJĄ
Žaizdos infekcija diagnozuojama remiantis klinikiniais uždegimo požymiais, įvertinus bendrą paciento būklę, audinius aplink žaizdą, pačią žaizdą bei infekcijos riziką didinančius veiksnius. Visi šie veiksmai padeda anksti diagnozuoti žaizdos infekciją ir pradėti ją laiku gydyti. Infekcijos riziką didinantys veiksniai:
1. Visi veiksniai, silpninantys paciento imunitetą ar trikdantys audinių kraujotaką, pvz.:
- gretutinės ligos: cukrinis diabetas, imunosupresinės būklės, hipoksija ir prasta audinių perfuzija, kurią
- lemia anemija, širdies ir kraujagyslių ar kvėpavimo sistemos ligos, inkstų funkcijos nepakankamumas, piktybinis navikinis procesas, reumatoidinis artritas, nutukimas ar nepakankama mityba;
- kai kurių vaistų vartojimas: kortikosteroidų, imunosupresantų citotoksinių preparatų;
- psichosocialiniai veiksniai: gydymas stacionare, gyvenimas globos ir slaugos institucijose, prasta aptarnaujančio pacientą personalo higiena, nesveikatinanti gyvensena.
2. Tam tikri pačios žaizdos ypatumai ar prasta jos higiena:
- esant ūminėms žaizdoms: chirurginių žaizdų užteršimas intervencijų ar operacijų metu, ilga operacijos trukmė, traumos gydymas ne laiku, audinių nekrozė ar svetimkūnis žaizdoje;
- esant lėtinėms žaizdoms: audinių nekrozė ar svetimkūnis žaizdoje, ilgai negyjanti žaizda, didelė ir/ar gili žaizda, tam tikra anatominė žaizdos padėtis, kurioje mikroorganizmai gali lengvai į ją patekti, pvz., prie išangės.
Kiekvienas gydytojas turi būti budrus, vertindamas žaizdos infekcijos galimybę pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, autoimuninėmis ligomis, esantiems nuolatinės hipoksijos būsenos, turintiems audinių mikrocirkuliacijos ir perfuzijos sutrikimų, vartojantiems imunosupresinių vaistų, esant nemedikamentinės kilmės imunodeficitinei būklei.
Kai iki tol sveikiems asmenims infekuojasi ūminė trauminė, nudegimo sukelta ar dėl chirurginio veiksmo atsiradusi žaizda, infekavimosi požymiai paprastai gerai matomi. Deja, kai infekuojasi lėtinė žaizda ar susilpnėjusį imunitetą turinčių pacientų žaizdos, infekciją nėra lengva nustatyti, nes tiek vietiniai, tiek sisteminiai jos požymiai nėra specifiniai, aiškiai matomi ir atpažįstami. Tokie pacientai gali skųstis bendru negalavimu, apetito stoka, o sergantiems cukriniu diabetu gali sutrikti glikemijos kontrolė. Svarbu prisiminti, kad gydymo taktika priklauso nuo žaizdos infekcijos masto ir sunkumo, todėl labai svarbu atpažinti lokalizuotos, plintančios ir jau išplitusios (sisteminės) infekcijos požymius (1 pav.), kurie gali būti labai įvairūs (1–3). Be to, gydytojui labai svarbu laiku atpažinti jo praktikoje dažniausiai pasitaikančių žaizdų, tokių kaip diabetinė pėda, infekcijos požymius.
KAIP GYDYTI ŽAIZDŲ INFEKCIJĄ
Gydant infekuotą žaizdą, svarbu atkurti įprastą šeimininko (paciento) ir infekciją sukėlusio mikroorganizmo sąveiką, gerinant šeimininko atsaką ir mažinant mikroorganizmų skaičių. Gerinant šeimininko atsaką, svarbu:
- maksimaliai koreguoti gretutinių ligų gydymą: glikemijos kontrolę sergantiems cukriniu diabetu, gerinti audinių perfuziją, oksigenaciją;
- pašalinti, jei įmanoma, infekcijos rizikos veiksnius;
- gerinti paciento mitybą ir užtikrinti adekvačią hidrataciją;
- ieškoti kitų galimų infekcijos židinių ir juos tinkamai gydyti.
Bendrieji principai
Mažinant mikroorganizmų, galinčių infekuoti chirurgines žaizdas, labia svarbi laiku atliekama ir adekvati žaizdos higiena bei infekcijos prevencija, kurią sudaro rankų dezinfekcija ir kitos antiseptikos priemonės. Jau infekuotose žaizdose norint sumažinti mikroorganizmų, būtina kruopščiai jas išvalyti, pašalinti pūlius ir nekrotizavusius audinius, drenuoti chirurginiu būdu ar gydant adsorbuojamaisiais tvarsčiais, vietiniu neigiamu spaudimu. Ne mažiau svarbu žaizdą išplauti kiekvieno perrišimo metu. Plaunant pašalinami mikroorganizmai, nepažeidžiant žaizdos audinių. Manoma, kad plauti žaizdą geriausia antiseptiniu kūno temperatūros tirpalu.
Antimikrobinis gydymas
Kai nepakanka bendrųjų vietinės infekcijos gydymo metodų ar ji plinta, reikia gydyti antimikrobiniais preparatais – antiseptikais, o jei būtina, kartu ir antibiotikais, kurie tiesiogiai veikia mikroorganizmus ir jų mažina.
Antiseptikai – vietiškai naudojami neselektyviai veikiantys ir daugumos mikroorganizmų dauginimąsi slopinantys ar juos naikinantys vaistai. Paprastai mikroorganizmų atsparumas antiseptikams neišsivysto. Tuo tarpu antibiotikai tam tikras bakterijų rūšis veikia selektyviai. Jie gali būti skiriami vietiškai (ant žaizdos), ar sistemiškai. Vietiškai gydyti antibiotikais nerekomenduojama, tai gali alergizuoti pacientą, o svarbiausia, didina bakterijų atsparumą, kuris ir taip tampa viena aktualiausių sveikatos priežiūros problemų. Antibiotikais vietiškai galima gydyti tik išimtiniais atvejais, prižiūrint patyrusiam gydytojui, pvz., metronidazoliu kartais vietiškai gydomos blogą kvapą turinčios ir grybelių kolonizuotos žaizdos.
Vis plačiau vietiškai žaizdos gydomos antiseptikais. Jie veikia įvairias mikroorganizmų struktūras, todėl atsparumas jiems nesivysto. Renkantis antiseptiką, gydytojui svarbu gerai žinoti, kaip konkretus antiseptikas veikia, išmanyti jo veiksmingumą ir saugumą, svarbu, kad jį būtų nesudėtinga vartoti ir, be abejo, nebūtų labai brangus. Antiseptikai indikuotini žaizdos infekcijai gydyti ar kartotinės infekcijos prevencijai padidėjusią riziką turintiems pacientams. Jie reikalingi vietinei (lokaliai) žaizdos infekcijai ir plintančiai infekcijai gydyti, o atsiradus sisteminės infekcijos simptomų skiriami kartu su antibiotikais.
Antiseptikais gydoma tol, kol išnyksta žaizdos infekcijos ir atsiranda gijimo požymių ar pasireiškia konkretaus antiseptiko nepageidaujamas poveikis. Antiseptikų pasirinkimas yra nemažas (1 lentelė), tačiau daugiausiai jų veiksmingumo įrodymų yra iš tyrimų su sidabro (9) ir jodo (10) preparatais. Kai kurių antiseptikų preparatai yra įvairių, patogių naudoti formų: tepalų, kremų, pastų, gelių, tirpalų, aerozolių ir jais impregnuotų tvarsčių pavidalu, todėl visada galima išsirinkti patogiausią formą priklausomai nuo žaizdos ypatumų, paciento įpročių, perrišimo dažnio. Pavyzdžiui, tirpalai labiausiai tinka žaizdai plauti (žaizdos tualetui), įvairių absorbcinių savybių turintys tvarsčiai pasirenkami priklausomai nuo žaizdos eksudato kiekio. Kai kurie antiseptikai, kaip antai natrio hipochloritas ir vandenilio peroksidas, klinikinėje praktikoje jau nebevartojami.
Jei gydant antiseptikais atsiranda simptomų, leidžiančių įtarti infekcijos plitimą, ar per 10–14 dienų nėra lėtinių žaizdų gijimo požymių, reikia apsvarstyti gydymo sisteminiais antibiotikais indikacijas (11). Į veną švirkščiamus antibiotikus rekomenduojama rinktis tik esant grėsmingos gyvybei sisteminės infekcijos požymių. Empiriškai pasirinkti antibiotiką rekomenduojama atsižvelgiant į žinomą mikroorganizmų paplitimą ir infekcijos sukėlėjo tikimybę.
JODO POVIDONAS (BETADINE) – MODERNUS ANTISEPTIKAS
Jodo povidonas į rinką įdiegtas 1950 m. kaip vandenyje tirpus jodo ir polivinilpirolidono (povidono) darinys (12), laipsniškai atpalaiduojantis „laisvą“ aktyvų jodą, veikiantį baktericidiškai. Jodo povidono sudedamoji dalis polivinilpirolidonas dėl savo afi niteto perneša jodą tiesiai į ląstelės membraną (13), taip sustiprindamas baktericidinį paties jodo poveikį.
Pasiekęs mikroorganizmo ląstelės membraną, jodas greitai prasiskverbia į vidų ir ten veikia tam tikrus struktūrinius baltymus, nukleotidus, citoplazmos riebalų rūgštis ir membranas (14). Normaliai mikroorganizmui funkcionuoti reikalingų molekulių aktyvumas slopinamas, ir per kelias sekundes ląstelė žūsta (13, 15). Jodas ir kiti jodoforai veikia gramteigiamus ir gramneigiamus mikroorganizmus, tuberkuliozės mikobakterijas, grybelius, pirmuonis, kai kurių bakterijų sporas ir virusus (13, 16). Tiesa, antivirusinio poveikio mechanizmai nėra aiškūs, žinoma tik kad jautresni yra lipidinį apvalkalą turintys virusai ir parvovirusai (14). In vitro jodo povidono (Betadine) veiksmingumas įrodytas tyrimais: jodo povidonas veiksmingai naikina atsparius enterokokus, meticilinui atsparius Staphylococcus aureus (MRSA) ir daugeliui antibiotikų atsparias gramneigiamas lazdeles (17). Be to, 10 proc. Jodo povidono tirpalas (Betadine) veikia jau po 30 sek. – gerokai stipriau ir greičiau nei kiti antiseptikai, chlorheksidinas (18) ar 80 proc. etanolio tirpalas (19). Analogiški duomenys gauti ir su gramneigiamomis lazdelėmis (20). Jodo povidono tirpalo veiksmingumas įrodytas klinikiniais tyrimais ir trauminių žaizdų infekcijos prevencijai (21, 22).
Kitu perspektyviniu tyrimu nustatyta, kad plaunant operacines žaizdas 10 proc. Jodo povidono tirpalu prieš jas užsiuvant pasitaikė statistiškai reikšmingai mažiau infekcijų nei plaunant fi ziologiniu tirpalu (24).
Analogiški rezultatai gauti ir prieš užsiuvant apendektomijos pjūvį, plaunant 1 proc. jodo povidono tirpalu (25). Duomenų apie jodo povidono veiksmingumą antriniu būdu gydomų (nesiuvant) žaizdų infekcijos prevencijai nėra labai daug. Tačiau naujų formų, lėto atpalaidavimo jodo, naudojant įvairias sistemas, pvz., jodo kadeksomero, hidrosomų ar kitų sudėtinių tvarsčių įdiegimas į klinikinę praktiką gali būti labai veiksmingas ir vertingas. Be to, lėto atpalaidavimo 3,5 proc. jodo povidono tirpalas veiksmingas gilių žaizdos infekcijų po stuburo operacijų prevencijai (26).
Svarbu ir tai, kad jodo povidonas (Betadine) gaminamas įvairių formų (27): dažniausiai 10 proc. vandeninio tirpalo pavidalu, kurį labai patogu naudoti gydymo įstaigose odai dezinfekuoti prieš injekciją, punkciją, biopsiją, kraujo perpylimą, infuziją, imant kraujo tyrimams ar operaciją, gydant septines žaizdas, odos nudegimus, bakterines ir grybelines odos infekcijas, taip pat gleivinėms dezinfekuoti. Prieš operaciją rankoms ir kūnui dezinfekuoti vartojamas 1 proc. (t. y. praskiestas) vandeninis betadino tirpalas. Betadino tepalą ar tirpalą pacientai taip pat sėkmingai gali naudoti ir namie, perrišdami žaizdas. Taigi, jodo povidonas gali būti plačiai naudojamas kaip antiseptikas, kurio veiksmingumas įrodyta
in vitro ir klinikiniais tyrimais.
APIBENDRINIMAS
Trauminės ūminės žaizdos – bene kiekvienam gydytojui pažįstama patirtis. Pirminėje sveikatos priežiūros grandyje kiek rečiau tenka matyti ligonių, kurių žaizdos atsirado dėl nudegimo. Atskira ūminių žaizdų kategorija – operacinės žaizdos – yra chirurgijos skyrių kasdienybė. Galų gale dar viena žaizdų rūšis – lėtinės, kurios atsiranda dėl audinių perfuzijos ir oksigenacijos sutrikimų, sergant įvairiomis lėtinėmis ligomis.
Visose jose aptinkama mikroorganizmų, kurie didesnę infekcijos riziką turintiems pacientams gali sukelti rimtų, kartais ir gyvybei grėsmingų infekcinių komplikacijų. Siekiant to išvengti, rekomenduojama laikytis antiseptikos principų, laiku atpažinti prasidedančią žaizdos infekciją ir laiku skirti tinkamą gydymą.
Pagal šiuolaikines rekomendacijas žaizdų infekcijų prevencijai ir joms gydyti plačiai vartotini antiseptikai, iš kurių daugiausia duomenų yra apie sidabro ir jodo preparatų veiksmingumą. Labiausiai paplitę modernios struktūros jodo povidono (Betadine) preparatai – tai vandeninis 10 proc. tirpalas ir tepalas, patogūs naudoti ne tik ligoninėje, bet ir ambulatoriškai. Daugeliu klinikinių tyrimų įrodyta, kad jodo povidonas yra neabejotinai veiksmingas antiseptikas žaizdų infekcijų prevencijai ir joms gydyti, patogus vartoti tiek gydytojui, tiek pačiam pacientui. Įdomus faktas, netiesiogiai liudijantis jodo povidono antimikrobinį veiksmingumą, yra šio preparato naudojimas NASA programose (28, 29).
Parengė gyd. L. VAITKEVIČIŪTĖ
Žurnalas “Internistas”
Komentarai