ĮVADAS
Šiuolaikinėje visuomenėje vis dažniau pasitaiko nusiskundimų virškinamojo trakto sutrikimais. Tai lemia gerėjanti ekonomika, populiarėjančios greitojo maisto užkandinės, konservuoti maisto produktai, stresas ir kiti veiksniai. Gausiu maisto kiekiu apkraunama virškinimo sistema, kasa neįstengia pagaminti reikiamo kiekio fermentų, užtikrinančių baltymų, riebalų ir angliavandenių skaidymą (1).
Sutrikus virškinimo trakto ar virškinimo liaukų veiklai, dėl sumažėjusio virškinimo fermentų aktyvumo pasireiškia įvairūs organizmo negalavimai: sunkumo pojūtis skrandyje, maisto netoleravimas (pykinimas ar šleikštulys pavalgius), vidurių užkietėjimas, viduriavimas, nutukimas, blogas burnos kvapas, riaugulys, energijos stoka, alerginės reakcijos, kraujotakos sutrikimas, imuninės sistemos nusilpimas, uždegimų padažnėjimas (2). Šie simptomai blogina gyvenimo kokybę, mažina darbingumą, todėl ieškoma pagalbos. Pirmiausia griebiamasi lengvai prieinamų metodų – žolelių ir maisto papildų.
Televizijos ekranuose vis dažniau galima matyti maisto papildų reklamų. Šių reklamų turinys gali sugundyti ne vieną vartotoją, besiskundžiantį sutrikusiu virškinimu ar kitais simptomais. Pacientai dažnai gydytojų klausia, ar tai veiksminga. Tačiau kad ir kiek būtų žadančios maisto papildų reklamos, maisto papildai neturi vaistui būdingų savybių (3). Pasak Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos, maisto papildas – tai produktas įprastam racionui papildyti, kuris vienas arba su kitomis medžiagomis yra koncentruotas maistinių ar kitų medžiagų šaltinis, turintis mitybinį arba fiziologinį poveikį.
Maisto papildai į rinką tiekiami dozuotomis formomis – kapsulėmis, piliulėmis, tabletėmis, miltelių maišeliais, ampulėmis, buteliukais su lašų dozatoriais ar kitomis (panašiomis į vaistus) formomis. Nors pateikimo forma panaši į vaistų, maisto papildai neturi vaistui būdingų savybių, jie negydo (4), o jų veikliųjų medžiagų koncentracija tokia maža, kad poveikis mažai tikėtinas.
Prieš patenkant į rinką, su maisto papildu neatliekami daugiapakopiai klinikiniai tyrimai, kuriais būtų įrodytas papildo gydomasis poveikis, saugumas ir nepageidaujamas poveikis. Taip pat daugumos natūralios medicinos naudojamų žolinių preparatų saugumas, veikimo mechanizmas ir poveikis nėra ištirtas. Taigi maisto papildas nėra vaistas, jis papildo žmogaus mitybą, o jame esančios veikliosios medžiagos koncentracijos yra nepakankamos šalinti simptomams sutrikus virškinimo ar kitai funkcijai. Medicinoje būtina vadovautis įrodymais pagrįstais faktais (1–5).
DAŽNIAUSI VIRŠKINIMO SUTRIKIMAI
Virškinimo problemos gali sukelti ne tik nemalonių pojūčių, bet ir rimtų sveikatos sutrikimų. Dažnai skausmas tampa lydinčiu simptomu (5). Dujų kaupimąsi žmonės gali patirti dviem būdais: riauguliu arba vidurių pūtimu. Suintensyvėjusi dujų gamyba sukelia diskomfortą pilve, skrandžio spazmus ar net skausmą. Dažniausiai žarnyne susikaupusios dujos pasišalina pačios. Tačiau kartais net norint to nepavyksta padaryti pačiam, natūraliais būdais. Vienas iš geriausių ir pačių sveikiausių būdų atsikratyti pilvo pūtimo – daug judėti atsistojus, tuomet susikaupusios dujos pasišalina savaime (6). Taip pat galima išgerti simetikomo turinčių preparatų, šiek tiek gali padėti natūralių žolelių arbatos – pankolių, kmynų, – tačiau priežasties dažniausiai tai nepašalina.
Neretai pasitaiko, kad pilvo pūtimas tampa itin skausmingas. Geriausias būdas apsisaugoti nuo pilvo pūtimo – judrumas, sveikos gyvensenos propagavimas. Viduriavimas – vienas iš rimčiausių virškinimo sutrikimų, nes sukelia ne tik nepatogumą, bet ir dehidraciją. Kasmet dėl viduriavimo pasaulyje miršta daugiau nei 2 milijonai žmonių. Viduriavimas pavojingiausias kūdikiams ir vaikams, nes jiems greičiausiai pasireiškia dehidracija (5). Vaikams didelio laipsnio dehidracija gali sukelti mirtį, ją būtina koreguoti dideliais skysčių kiekiais.
Vidurių užkietėjimas (obstipacija) – tai žarnų motorinės funkcijos sutrikimas, kai žarnų turinys užsilaiko storosiose žarnose, dėl to iš formuojamų išmatų įsiurbiama per daug vandens. Užkietėjus viduriams racionaliai maitindamasis žmogus tuštinasi rečiau nei kas 48 valandas. Obstipaciją sukelia pilvo sienos raumenų susilpnėjimas, išsiplėtusi storoji žarna, per mažas suvalgomo maisto kiekis, nėštumas, kai kurių vaistų vartojimas, = nepakankamas fizinis krūvis ir kt. Užkietėjus viduriams, juntamas pilvo skausmas, vidurių pūtimas, nemalonus skonis burnoje, skausmingas būna tuštinimasis.
Dirgliosios žarnos sindromas – viena iš dažniausių viduriavimo priežasčių ir vienas iš skausmingiausių virškinimo sutrikimų. Dėl stiprių skausmų kartais tenka net hospitalizuoti. Šio sindromo priežastis nėra galutinai aiški. Gydyti naudojamas otilonijaus bromidas, speciali dieta, virškinimo fermentai, vaistai nuo vidurių pūtimo bei viduriavimo (6, 7).
Virškinimo sutrikimai gali pasireikšti įvairiai, gali būti daug priežasčių, tačiau virškinimą gana dažnai sutrikdo ir kasos funkcijos nepakankamumas. Dažna šio sutrikimo priežastis yra lėtinis pankreatitas. Tai lėtinis kasos uždegimas, kurio metu sutrinka kasos funkcija (virškinimo fermentų, insulino gamyba). Dažniausiai tiek ūminiu, tiek lėtiniu pankreatitu serga asmenys, piktnaudžiaujantys alkoholiu, sergantys tulžies akmenlige ar turintys anatominių latakų pakitimų (8). Lėtiniam pankreatitui būdingas skausmas viršutinėje vidurinėje ar kairiojoje pilvo dalyje, plintantis į nugarą. Skausmas būna nuolatinis arba priepuolinis, jį išprovokuoja riebus maistas ar alkoholis. Taip pat būdingas pilvo pūtimas, gausios, košės pavidalo, nemalonaus kvapo, blizgančios (su riebalų lašeliais) išmatos, svorio mažėjimas (dėl apetito stokos, baimės valgyti, nepakankamo maisto pasisavinimo), cukrinio diabeto simptomai (sausumas burnoje, troškulys, bendras silpnumas, dažnas ir gausus šlapinimasis ir t.t.). Paūmėjus lėtiniam pankreatitui gali atsirasti gelta.
Yra ir daugybė kitų priežasčių, dėl kurių pradeda trūkti kasos fermentų. Kasos fermentų gali trūkti tiesiog dėl pakitusio maisto raciono arba dėl įvairių gretutinių esamų ar buvusių ligų. Nesuvirškinamas maistas gali sukelti ne tik pilvo pūtimą, skausmus, bet ir viduriavimą ar net vidurių užketėjimą bei žarnyno nepraeinamumą (9).
Kasos fermentų trūkumą geriausiai koreguoja pakaitinė fermentų terapija. Priklausomai nuo sutrikimo stiprumo (simptomų stiprumo, steatorėjos lygio) parenkama virškinimo fermentų dozė.
MAISTO PAPILDŲ DALYS VIRŠKINIMUI GERINTI
Įvairių šalių liaudies medicinoje buvo vartojami įvairūs augalai, kurie, tikėta, gerina virškinamojo trakto veiklą. Šiuo metu rinkoje pacientams siūloma nemažai maisto papildų, kuriuose yra augalinių fermentinių preparatų. Šie preparatai gali būti gaminami iš ananasų, papajų ir kitų vaisių. Dažniausiai naudojami fermentai – papainas (gaunamas iš melionų lapų ar sulčių), oficinas (gaunamas iš figmedžių) ir bromelinas (gaunamas iš ananasų).
Vienas iš fermentų yra bromelinas. Tai bendras pavadinimas proteolitiniams fermentams su sulfahidrilo grupe. Bromelinas paprastai gaunamas iš ananasų vaisių ir žievės. Manyta, kad bromelinas mažina uždegimą ir neleidžia susidaryti vandenėms. Į sudėtį taip pat įeina peroksidazė, rūgštinė fosfatazė, keli proteazės inhibitoriai ir organiškai besijungiantis kalcis. Bromelinas paprastai naudojamas kaip papildas baltymų virškinimui palengvinti. Yra nustatyta, kad bromelinas gali veikti kaip uždegimą mažinantis preparatas esant minkštųjų audinių traumai (10, 11), taip pat gali veikti širdies susitraukimų dažnį (12).
Papainas (proteazė) – baltymus skaidantis fermentas, katalizuojantis baltymų peptidinių jungčių hidrolizę. Gaminamas išdžiovinant, išgryninant papajų sultis. Papainą sudaro keli fermentai, turintys proteolitinį, amilotinį, silpną lipolitinį aktyvumą (13). Kaip ir bromelinas, šis preparatas vartojamas baltymų virškinimui skatinti.
Iš kai kurių grybų ir bakterijų gaminama lipazė yra atspari rūgštims ir proteolizei. Kai kurie maisto papildai turi fermentų, gautų iš Aspergillus grybo. Iš Aspergillus buvo išskirta augalinių medžiagų, panašių į amilazę, proteazę, lipazę, celiulazę, laktazę, pektinazę. Vienas iš grybinių fermentų kompleksų yra maisto papildas, kuriame yra proteazės, lipazės, amilazės, glikoamilazės, laktazės, fitazės. Iš grybų gauti fermentų preparatai gali būti naudojami kaip papildoma priemonė gydant malabsorbciją ir steatorėją (14, 15), tačiau lipazės kiekis, esantis maisto papilduose su grybų fermentais, yra nepakankamas (16).
Į maisto papildus, kurie reklamuojami virškinimui gerinti, taip pat dedama įvairių augalų sudedamųjų dalių, ekstraktų, eterinių aliejų. Artišokas (lot. Cynara scolymus) yra vienas iš seniausių kultūrinių augalų. Iš artišokų išgaunama veiklioji medžiaga cinarinas. Artišokuose yra vertingų flavonoidų nuo vėžinių susirgimų: apigenino, luteolino (17). Liaudies medicinoje artišokas vartojamas kepenų ir tulžies ligoms gydyti, taip pat manoma, kad mažina cholesterolio kiekį kraujyje ir stimuliuoja virškinimą (18). Tikrasis kardamonas (lot. Elettaria cardamomum) turi eterinio aliejaus, alfa terpinio acetato, 1,8-vineolo, linalilio acetato ir kt. Liaudies medicinoje vartojamas skatinti skrandžio sulčių bei tulžies sekrecijai, pasižymi apetitą stimuliuojančiu ir virškinimą gerinančiu poveikiu. Kardamonas slopina uždegimą, skausmą ir turi spazmus mažinantį poveikį. (19–21). Ilgųjų pipirų vaisiais (lot. Piper longum) gydomas raumenų silpnumas, gerinamas tulžies ir kepenų darbas, jie vartojami užsikrėtus kirmėlėmis. Tibeto medicinoje pipirams priskiriamos šildomosios savybės, ypač stimuliuojančios inkstų, skrandžio veiklą; gerai žinomas jų vidurių pūtimą mažinantis poveikis. Granatų vaisiai (lot. Punica Granatum) arabų šalyse žinomi ir vartojami jau nuo 2000 metų. Sultimis ir sėklomis buvo gydomi virškinimo sutrikimai, žarnyno uždegimas. Taip pat vartojami nuo pilvo pūtimo, netekus apetito (17).
Vaistinių alpinijų šakniastiebių (lot. Alpinia officinarum Hance) veikliosios medžiagos yra diarilheptanoidai, flavonoidai, eterinis aliejus, veikia kaip 5-reduktazės, prostaglandinų inhibitoriai, antiemetiniai, antioksidaciniai komponentai. Tradicinėje medicinoje manoma, kad turi antiemetinių, analgezinių savybių. Veikia sąnarius, padeda nuo uždegimo ir vidurių pūtimo. Kai kurie tyrimai rodo šio augalo toksiškumą (22). Buvo užfiksuotas jo antimikrobinis poveikis (23). Kalendrų (lot. Coriandrum sativum) eteriniai aliejai pasižymi antimikrobiniu ir antispazminiu poveikiu, todėl skatina tulžies išsiskyrimą. Jie taip pat stimuliuoja skrandžio sulčių sekreciją ir pasižymi pilvo pūtimą mažinančiu poveikiu. Kalendrų vaisiai vartojami apetitui žadinti (16). Kvapiųjų rozmarinų lapai (lot. Rosmarinus officinalis) vartojami pilvo pūtimui mažinti, gerinti virškinamojo trakto darbui. Kvapusis rozmarinas skatina tulžies bei skrandžio sulčių išsiskyrimą (24). Tikrojo margainio (lot. Silybum marianum) augalinėje medžiagoje randama veiklioji medžiaga silimarinas.
Silimarinas pasižymi kepenis saugančiomis savybėmis. Jis neutralizuoja laisvuosius radikalus, palaiko kepenų funkciją, apsaugo kepenų ląstelių membranas nuo pažeidimo bei slopina limfocitų daugėjimą. Silimarinas – flavanoidų kompleksas – pasižymi toksinį poveikį kepenų ląstelėms mažinančiomis savybėmis. Margainis skatina toksinų pasišalinimą iš kepenų ir atkuria juos po kepenų cirozės, hepatito, apsinuodijimo grybais, narkotikais, alkoholiu. Silimarinas mažina hepatotoksinių medžiagų poveikį kepenų ląstelėms (25, 26).
Geltonųjų gencijonų (lot. Gentiana lutea) šaknų veiklioji medžiaga yra kartieji glikozidai, gerinantys apetitą ir virškinimą. Liaudies medicinoje naudojami apetitui, nuo vidurių pūtimo, mažakraujystės. Kartieji glikozidai stimuliuoja virškinimo trakto sekreciją. Moksliškai pagrįstas antimikrobinis poveikis (27).
Paprastosios kiaulpienės (lot. Taraxacum officinale) vartojamos apetitui ir šlapimui skatinti. Didina virškinimo liaukų sekreciją bei tulžies išsiskyrimą, laisvina vidurius, skatina medžiagų apykaitą, aktyvina apsaugines organizmo funkcijas. Atlikti tyrimai rodo, kad paprastosios kiaulpienės apsaugo kepenis nuo alkoholio toksinų (28).
Maisto papildai gaminami iš įvairiausių vaistinių augalų, grybų, vaisių, tačiau ar papilduose esanti medžiagų koncentracija veiksminga, išlieka klausimas. Maisto papildų reklamoje dažnai akcentuojamas augalo, kurio ekstraktas įeina į maisto papildo sudėtį, savybės, tačiau ar tos savybės išlieka „galutiniame“ produkte – neaišku. Be to, nėra iki galo žinomas šių medžiagų saugumas.
Visiškai išgryninti augalines veikliąsias medžiagas labai dažnai neįmanoma, todėl kartu su jomis būna daug kitų medžiagų, kurių poveikis nėra aiškus ir gali būti žalingas. Daugelis šių medžiagų turi daug naudingų savybių, tačiau ekspertai konstatuoja, kad virškinimo funkciją šie maisto papildai gerina labai mažai arba išvis negerina. Palyginti su medikamentais, šis maisto papildų poveikis visiškai nereikšmingas ir yra daugiau psichologinis nei gydomasis (20–30).
KASOS FERMENTAI
Egzokrininis kasos funkcijos nepakankamumas labai sutrikdo virškinimą. Ilgą laiką nebuvo priemonių virškimui pagerinti esant egzokrininiam kasos fermentų nepakankamumui. Pakaitinė fermentų terapija, iki šiol yra vienintelis būdas pagerinti virškinimui esant kasos funkcijos nepakankamumui. Buvo atrinkti pacientai, kuriems nustatytas egzokrininis kasos funkcijos nepakankamumas, sukeliantis steatorėją.
Pacientams buvo skirta gausi riebalų dieta ir kasos lipazė, o kontrolinei grupei – placebas. Tyrimo metu vertintas suvalgomų ir išskiriamų riebalų kiekis, pasituštinimo dažnis, konsistencija ir klinikinis pagerėjimas. Tyrimai parodė, kad ≥80 proc. pacientų, vartojusių kasos lipazę, būklė pagerėjo arba išliko nepakitusi (29). Taigi kasos fermentai veiksmingai šalina kasos egzokrininio nepakankamumo simptomus.
Vėliau klinikiniais tyrimais įrodyta:
· Kasos fermentai veiksmingesni vartojami valgio metu ar po valgio (30).
· Kasos fermentų terapija sumažina ar panaikina riebalų malabsorbcijos sindromo simptomus (31).
· Kasos fermentų vartojimas sumažina ar visiškai pašalina steatorėją (32).
· Skrandžio rūgštingumą mažinantys preparatai gerina kasos fermentų veiksmingumą (33).
· Kasos lipazės optimali dozė 25 000–40 000 VV valgio metu (34), šios koncentracijos neįmanoma pasiekti jokiais maisto papildais.
Pankreatinas yra kasos fermentų (amilazės, lipazės, proteazės) preparatas, kuris gerina angliavandenių, riebalų ir baltymų virškinimą. Pankreatinas šiandien vartojamas tabletėmis arba kapsulėmis.
Indikacijos: kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas dėl įvairių priežasčių, kasos arba bendrojo tulžies latako obstrukcija ir kiti virškinimo sutrikimai, susiję su nepakankamu kasos fermentų kiekiu (35).
Svarbu, kad virškinimo fermentai būtų apsaugoti nuo ardančio skrandžio rūgšties poveikio ir atsipalaiduotų tik dvylikapirštėje žarnoje. Taip užtikrinamas fiziologinis virškinimo procesas.
Beveik visų maisto papildų veikliosios medžiagos suyra skrandyje net nepasiekusios tikslo – virškinimo dvylikapirštėje žarnoje.
Kasos egzokrininės funkcijos gydymas apima ne tik mitybos ir gyvensenos korekciją, bet ir pakaitinę terapiją kasos fermentais. Kasos amilazė reikalinga krakmolui ir glikogenui skaidyti į maltozę, izomaltozę, maltotriozę, dekstrinus.
Lipazė skaido trigliceridus (33). Kasos proteazės, patekusios į dvylikapirštę žarną, slopina cholecistokino išsiskyrimą. Sergant lėtiniu pankreatitu sumažėja proteazių koncentracija dvylikapirštės žarnos spindyje, o padidėja cholecistokino. Jis stimuliuoja kasą, taip sukeldamas skausmą. Skausmui mažinti vartojamos proteazės, kurios neigiamojo grįžtamojo ryšio principu slopina cholecistokino išsiskyrimą, taip mažėja kasos sekrecija (34).
Pakaitinė kasos fermentų terapija turi laiku užtikrinti pakankamą kiekį trūkstamų fermentų. Per parą būtinas 100 000 (Europos farmakopėja) vienetų lipazės kiekis. Apskaičiuota, kad norint išvengti steatorėjos ir azotorėjos reikėtų suvartoti 25 000—50 000 vienetų lipazės ir 10 000 vienetų tripsino (31) vieno valgio metu.
Kasos egzokrininės funkcijos pakaitinė terapija turėtų būti parenkama individualiai kiekvienam pacientui. Gydymo sėkmė priklauso nuo tinkamai parinktos pankreatino dozės, o maisto papilduose šių fermentų kiekiai kartais net šimtus kartų mažesni už gydomąsias dozes.
APIBENDRINIMAS
Sergamumas tokiomis ligomis, kaip malabsorbcijos sindromas, lėtinis pankreatitas, dirgliosios žarnos sindromas, didėja. Labiausiai tai priklauso nuo gausėjančio alkoholio vartojimo, hiperlipidemijos, persivalgymo, streso. Vis dažniau pacientai, norėdami sumažinti virškinimo sutrikimo simptomus, perka brangius maisto papildus, kurie neturi jokių klinikinių veiksmingumo įrodymų.
Maisto papilduose esantys augaliniai ir iš grybų išgauti fermentai, tuo labiau pridėtinės augalinės medžiagos, negali pakeisti fermentų. Maisto papilduose esančių fermentų, veikliųjų medžiagų koncentracija pernelyg maža, kad turėtų reikšmingą poveikį pacientams, kuriems yra sutrikusi kasos egzokrininė funkcija. Kita vertus, visos veikliosios medžiagos suyra skrandyje.
Dažnai maisto papilduose yra šalutinių medžiagų, kurių poveikis nėra žinomas. Taigi tokių maisto papildų nauda abejotina. Kasos fermentų veiksmingumas pagrįstas daugeliu klinikinių tyrimų. Juos vartoti saugu. Kasos fermentų pakaitinė terapija išlieka pagrindinis gydymas esant virškinimo funkcijos sutrikimams.
Parengė:
gyd. Rasa ŽEMAITAITYTĖ-TRABERG
Ona MONTVYDATĖ
Giedrė JANUŠKEVIČIŪTĖ
Žurnalas „Internistas“
Testas apie cukrinį diabetą
Testas apie dirgliosios žarnos sindromą
