Šiuolaikinis mokslas, besiskverbiantis į painiausias, giliausias medicinos sritis, vis mažiau palieka neatsakytų klausimų. Mokslininkams pavyko išaiškinti daugelio sunkių ligų patogenezės mechanizmus, raidos dėsningumus, parengti efektyvaus gydymo strategijas. Nepaisant to, medicinoje išlieka nemažai iš pažiūros nesudėtingų klausimų, į kuriuos niekaip nerandama tiesaus ir vienareikšmiško atsakymo. Prie tokių „amžinųjų klausimų“ turėtume priskirti ir šį: ar generiniai vaistai prilygsta, yra tapatūs etiniams, originaliems? Ar esant dabartinėms, itin aukšto lygio, farmacijos pramonės technologijoms galėtų kilti sunkumų gaminant originalui identiškas vaistų kopijas?
Dar prieš keletą metų, lyginant etinius ir generinius vaistus, labiausiai krisdavo į akis originalių ir generinių versijų kainų skirtumai. Dabar originalių (kurių pasibaigęs patento apsaugos laikas) ir generinių vaistų kainos tiek supanašėjusios, kad diskusijų apie skirtumus objektu galėtų būti tik vienų ir kitų kokybiniai, farmakodinamikos ir farmakokinetikos ir, be abejo, veiksmingumo parametrai.
Skirtumai egzistuoja Tie, kuriems nesinori įžvelgti originalių ir generinių vaistų skirtumų, tvirtina, kad ir vieniems, ir kitiems teisės aktais numatyti ir yra taikomi vienodi biologinio ekvivalentiškumo, klinikinio efektyvumo ir saugumo kriterijai, todėl esą kalbos apie vienų ir kitų preparatų skirtumus yra mažų mažiausiai nekorektiškos.
Vis dėlto ir šie apologetai pripažįsta, kad generinėje praktikoje dažniau pasitaiko vaistų gamybos broko ar gamintojo technologinių galimybių neatitikimo vaisto kokybės reikalavimus. Neatitikimus gali lemti ir kai kurios objektyvios priežastys. Pirmiausia generinių vaistų registracijai taikomi ne tokie griežti reikalavimai kaip originalams. Daugelyje šalių valstybės institucijos, reguliuojančios vaistų rinką, leidimus prekiauti generiniais vaistais išduoda remdamosi vien šių vaistų biocheminiu tapatumu, bioekvivalentiškumu originalui, nereikalaudamos atlikti klinikinių tyrimų. Tačiau vaistų bioekvivalentiškumas dar negarantuoja vienodo klinikinio jų efektyvumo ir saugumo.
Antra vertus, generinių vaistų gamintojai nelinkę atlikti palyginamųjų savo produktų tyrimų, kad argumentuotai būtų atsakyta į klausimą, ar jų gaminami vaistai kliniškai tapatūs originaliems. Europos vaistų agentūros (EMEA) direktyvos nurodo, kad klinikiniai tyrimai yra privalomi tik biologiniams generiniams preparatams (monokloninių antikūnų, imunoglobulinų), kitais atvejais apsiribojama bioekvivalentiškumo testais..
Generinis vaistas nuo etinio (referencinio) gali skirtis ne tik dėl technologinių nesklandumų, neatitikimų originalą ir trūkumų veikliosios medžiagos molekulės sintezės procese, bet ir dėl kitų priežasčių: vaisto gamybai naudotų papildomų medžiagų (spalvinių, skoninių ir kt.), apvalkalėlio. Šios medžiagos, netgi jei nepakeičia preparato aktyvumo, gali keisti farmakokinetikos parametrus, veikimo trukmę, piko duobės santykį ir kt. Dėl šių priežasčių atsitiktinis etinio (referencinio) vaisto pakeitimas generiniu nerekomenduojamas, nes gali turėti nenuspėjamų pasekmių: gali kliniškai reikšmingai skirtis vaisto farmakodinaminis aktyvumas, klinikinio poveikio stiprumas, trukmė, šalutiniai poveikiai, toleravimas.
Netolygūs mainai
Ekspertai nurodo, kad referencinį vaistą galima keisti tik tokiu konkrečiu generiniu preparatu, su kuriuo yra atlikti bioekvivalentiškumo ir tapatumo tyrimai. Nesilaikant šios taisyklės galimos rimtos pasekmės – ligos atkrytis ar eigos pasunkėjimas, komplikacijų atsiradimas
ir pan. Biologinį referencinį vaistą keičiant generiniu rekomenduojama ypatinga klinicisto priežiūra, nes, nepaisant šių vaistų molekulių identiškumo, jų gydomasis poveikis kai kuriais atvejais gali kliniškai reikšmingai skirtis.
Sunkiai sergantiems pacientams (ypač kritinės būklės) rekomenduojama skirti tik referencines gydymo standarte nurodytų vaistų versijas, „nežaidžiant“ su neįrodyto ekvivalentiškumo preparatais. Ypač atsargiai reikia gydyti širdies ir kraujagyslių ligomis sergančius pacientus. Labai svarbu, kad pasiekti tiksliniai kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio, ritmo vedlio ir kiti parametrai būtų išlaikomi permanentiškai. Referencinį vaistą pakeitus generiniu visada išlieka reali grėsmė, kad nepavyks užtikrinti stabilių hemodinamikos parametrų, o tai gresia klinikinėmis pasekmėmis ar netgi komplikacijomis – staigiu kraujospūdžio pakilimu, išeminės širdies ligos, širdies nepakankamumo paūmėjimu, įvairiais ritmo sutrikimais ir kt. Todėl referencinį vaistą keisti generiniu nerekomenduojama, o jei būtina vaistus keisti, tai turi būti daroma labai atsargiai, stebint paciento būklę. Nesant kito pasirinkimo, referencinį vaistą galima keisti generiku, su kuriuo (konkrečiu) yra atlikti bioekvivalentiškumo tyrimai.
Tikimybė, kad originalus (referencinis) vaistas gali būti pakeistas nevisaverčiu generiku,padidėja tuomet, kai rinkoje atsiranda daugiau to vaisto prekybinių versijų.
nebilet/8487″>Nebiletnebilet/8487″>: populiarumo priežastis – klinikiniai pranašumai
Dabar tokia situacija susiklostė ir kai kurių populiarių antihipertenzinių vaistų sektoriuje. Antai vieno populiariausių antihipertenzinių vaistų, nebivololio, Lietuvoje galima įsigyti net 14 skirtingų pavadinimų. Pacientai, kuriems hipertenzija iki šiol sėkmingai buvo kontroliuojama originaliu nebivololiu Nebilet, gali ne tik nusivilti, bet ir patirti širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų, gydymą neapdairiai ir neatsakingai pakeitus generine nebivololio versija. Tokių atvejų jau registruota Lietuvoje, apie juos praneša praktikuojantys gydytojai, skelbiama ir mokslinėje spaudoje.
Gausybę generinio nebivololio versijų rinkoje galima paaiškinti pirmiausia didžiuliu šio vaisto populiarumu. Pradėti šio vaisto gamybą, tikėdamosi solidžių pelnų, pamynusios etines ambicijas, surizikavo net tos farmacijos kompanijos, kurioms „nusižeminti iki generikų lygio“ iki šiol atrodė negarbinga ir nesolidu. Nebivololis išties yra ypatingas: iš visų beta adrenoblokatorių pasižymi didžiausiu selektyvumu beta1 adrenoreceptoriams, stipriausiai veikia vazodilataciškai, neslopina miokardo kontrakcijos bei laidumo, pasižymi palankiu metaboliniu poveikiu, vienodai saugus ir veiksmingas vyrams ir moterims, įvairaus amžiaus pacientams, baltaodžiams ir juodaodžiams (dėl pastarųjų dviejų priežasčių nebivololį užregistravo ir JAV Maisto ir vaistų valdyba, itin rezervuotai vertinanti europinius vaistus). Nebivololį efektyviai ir saugiai gali vartoti visų amžiaus grupių ir abiejų lyčių pacientai, sergantys hipertenzija, išemine širdies ir periferinių kraujagyslių ligomis, gretutiniu cukriniu diabetu, metaboliniu sindromu, kvėpavimo ligomis, fiziškai ir seksualiai aktyvūs vyrai (nebilet/8487″>Nebilet netgi pagerina varpos kraujotaką).
Suprantama, šios nebivololio savybės yra teisingos tik tuomet, kai kalbama apie referencinę vaisto versiją, preparatą Nebilet. Pastaruoju metu mokslinėje medicinos literatūroje pasirodė publikacijų apie tai, kad generiniai nebivololio preparatai ne visada atitinka referencinį Nebilet ir originalaus vaisto pakeitimas kito gamintojo nebivololiu gali komplikuoti gydymą. Nurodoma, kad pakeitus vaistus galimi klinikinio aktyvumo ir kitų parametrų neatitikimai. Jie susiję ir su tuo, kad šio nebivololio veiklioji medžiaga susideda iš izomerų mišinio. Gali būti net 16 skirtingų izomerų, iš jų gamybos procese reikia išskirti du veikliuosius.
Tai labai sudėtingas technologinis uždavinys, generinėms kompanijoms jis gali virsti neįveikiamu iššūkiu. Literatūroje nurodoma, kad, etinį Nebilet pakeitus generine nebivololio versija, sumažėjo antihipertenzinis poveikis.
Taigi, jei etinis Nebilet keičiamas generiniu nebivololiu, reikia būti atsargiems ir budriems, turėti galvoje galimus kraujospūdžio lygio kitimus, ritmo sutrikimus, įvairius pasikeitusius farmakodinaminius poveikius, galbūt padidinti vaisto dozę ar pan. Keičiant etinį vaistą
Parengė gyd. J. Kastys
SPECIALISTO KOMENTARAS
Gyd. kardiologas
Artūras Jakuitis,
Kauno 2-oji klinikinė ligoninė
Gydymą beta adrenoblokatoriais (BAB) skiriu absoliučiai daugumai savo pacientų kasdien, nes šios grupės vaistais tinka gydyti visomis dažniausiomis širdies ir kraujagyslių ligomis, tiek arterine hipertenzija, tiek stabiliąja krūtinės angina, tiek įvairiomis aritmijomis, sergančius pacientus. Be to, beta adrenoblokatoriai gerina prognozę ligonių, sergančių ūminiu miokardo infarktu ar kitais ūminiais išeminiais sindromais (nestabiliąja krūtinės angina), bei, savaime suprantama, yra pagrindinė vaistų grupė (kartu su AKFI ir aldosterono antagonistais) gydant lėtinį širdies nepakankamumą.
Vienas dažniausiai skiriamų vaistų – trečios kartos BAB nebivololis. Šį vaistą skiriu sergantiems arterine hipertenzija ligoniams arteriniam kraujospūdžiui koreguoti, ypač linkusiems į bradikardiją, sergantiems periferinių arterijų liga ar diabetine angiopatija. Antihipertenziniu poveikiu vaistas nenusileidžia kitiems BAB, jo veiksmingumą gydant širdies nepakankamumu sergančius vyresnio amžiaus ligonius įrodė ir klinikinis SENIORS tyrimas.
Anksčiau buvau įsitikinęs, jog patentinių ir generinių vaistų efektyvumas iš esmės nesiskiria, o didžiausias jų skirtumas yra kaina. Tačiau ilgainiui mano nuostata pasikeitė. Klinikinė praktika parodė, jog patentiniai vaistai esti veiksmingesni, ilgiau ir tolygiau veikia (ypač kalbant apie modifikuoto veikimo preparatus). Galbūt tai lemia kitokia gamybos technologija. Be to, patentinių vaistų veiksmingumas įrodytas didelės apimties klinikiniais tyrimais. Todėl pastaruosius kelerius metus, kai reikia skirti vazodilatacinėmis savybėmis pasižymintį BAB, nedvejodamas skiriu Nebilet. Šį mano įsitikinimą patentinių vaistų veiksmingumu sustiprino ir pavyzdys mano šeimoje, kai patentinis vaistas buvo pakeistas generiniu. Vaistininkė įkalbėjo įsigyti generinį preparatą, nes jo priemoka mažesnė, o veiksmingumas, jos nuomone, toks pat. Tačiau, nepavykus išlaikyti tikslinių parametrų, liga paūmėjo, nors buvo vartojama analogiška vaisto dozė! Pinigų sutaupyta, tačiau, deja, sveikatos sąskaita.
Žurnalas “Farmacija ir laikas”
