Lolita Jotautienė, gyd. oftalmologė
Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų Akių ligų centras
Įvadas
Kadangi bakterinį konjunktyvitą dažniausiai gydo bendrosios praktikos gydytojai, norėčiau priminti šią ganėtinai dažną akių ligą.
Bakterinis konjunktyvitas – tai bakterijų sukeltas junginės uždegimas, kuriam būdingas junginės kraujagyslių išsiplėtimas, junginės infiltracija uždegimo ląstelėmis ir eksudacija. Konjunktyvitu žmogus suserga tada, kai sutrinka pusiausvyra tarp normalios junginės floros ir patogeninių mikroorganizmų. Naujagimio junginė sterili, tačiau greitai joje galima rasti saprofitinių bakterijų. Jos dažniausiai nesukelia uždegimo ir konjunktyvito priežastimi gali tapti tik nusilpus imunitetui: esant žmogaus imunodeficito virusui, vartojant imunosupresantus, alkoholį, vyresnio amžiaus pacientams.
Ligos pradžioje (išskyrus hiperūminį bakterinį konjunktyvitą) skiriami akių drėkinamieji lašai, atliekamos vokų higienos procedūros, griežtai laikomasi rankų higienos. Būklei negerėjant 2–3 dienas, pradedama antibakterinė terapija. Gydoma plataus spektro vietiniais antibiotikais kelis kartus per dieną (pvz., Oftaquix).
Etiologija
Dažniausia konjunktyvito priežastis – patogeniniai mikroorganizmai: gramteigiami (S. aureus, S. epidermidis, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Propionibacterium acnes, Corynebacterium), gramneigiami (H. influenzae, P. aeruginosa, Moraxella lacunata (dažna nepatogeninė nosiaryklės flora), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, rečiau Treponema, Borrellia, Escherichia coli). Susidūrusi su jais, žmogaus akis ginasi įgimtu ir įgytu pasipriešinimo būdu. Įgimtas gynimosi mechanizmas – tai mechaninis patogeninių mikroorganizmų šalinimas nuo akies paviršiaus mirksint, įgytas – tai imuninės sistemos ląsteliniai ir humoraliniai komponentai, kurių gausu vaskuliarizuotoje junginėje bei ašarų plėvelėje.
Diagnostika
Diagnozuojant bakterinį konjunktyvitą labai svarbu atkreipti dėmesį į skundus. Bakteriniu konjunktyvitu sergantys pacientai skundžiasi akių paraudimu, pūlingomis ar gleivingomis ir pūlingomis išskyromis, akių perštėjimu, skausmu, svetimkūnio pojūčiu, sunkiu akių pramerkimu rytą (blakstienos sulipusios dėl gausaus pūlingo sekreto). Minėti skundai stipriau pasireiškia sergant ūminiu bakteriniu konjunktyvitu. Sergant lėtiniu bakteriniu konjunktyvitu, skundai būna švelnesni, dažnai lydimi vokų ar ašarų sistemos pažeidimų (voko krašto uždegimo, infekcijos ašarų takuose). Sergant bakteriniu konjunktyvitu, dažniausiai pažeidžiama tik viena akis, tačiau laiku nepradėjus reikiamo gydymo po 24 ar po 48 valandų gali būti pažeista ir kita. Diagnozei nustatyti ir tinkamam gydymui parinkti taip pat labai svarbu atidžiai apžiūrėti paciento akis. Apžiūros metu reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:
1. Kokios junginės išskyros (pūlingas sekretas yra ūminės bakterinės infekcijos požymis, gleivingas sekretas, turintis pūlių priemaišų, būdingas poūmiam bakteriniam konjunktyvitui ir chlamidinei infekcijai)
Kokia junginės išvaizda: paraudimas (bakteriniam konjunktyvitui būdinga labai ryški junginės injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo limbo besitęsiantis iki voko skliauto; sunkiam bakteriniam konjunktyvitui bei iridociklitui būdinga mišri (ciliarinė ir junginės) injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo ragenos besitęsiantis iki voko skliauto, apimantis ir limbo sritį).
3. Ar yra junginės paburkimas (chemozė), kuris susidaro uždegimo metu, padidėjus kraujagyslių pralaidumui (gali būti sergant bakteriniu konjunktyvitu).
4. Ar yra padidėję junginės folikulai ir papilos (geriausiai matomi vokų junginėje ir nebūdingi bakteriniam konjunktyvitui).
5. Ar yra pojungio kraujosruvos (sergant bakteriniu konjunktyvitu retos).
6. Ar yra membranų ar pseudomembranų (fibrininis eksudatas būdingas beta hemolizinio streptokoko ir Neisseria gonorrhoeae sukeltam junginės uždegimui).
7. Ar yra limfadenopatija (paausiniai ir pažandiniai limfmazgiai padidėja esant virusinei, gonokokinei, chlamidinei infekcijai; sergant bakteriniu konjunktyvitu limfadenopatija nėra būdinga). Dauguma bakterijų ar jų toksinų pašalinami per drenažinę ašarų sistemą, todėl bakterinio konjunktyvito metu limfmazgių reakcijos paprastai nebūna.
Bakterinio konjunktyvito formos
Skiriamos trys bakterinio konjunktyvito formos: ūminis, hiperūminis ir lėtinis.
Europoje ūminį bakterinį konjunktyvitą dažniausiai sukelia Staphylococus aureus, Staphylococcus epidermidis. Serga įvairaus amžiaus žmonės. S. aureus dažnai randamas ant žmogaus odos. Dažniausiai šis sukėlėjas nėra labai agresyvus, tačiau pasižymi dideliu toksiškumu ir dažnai jo sukeltas junginės uždegimas komplikuojasi ragenos pažeidimu.
Vaikai dažniausiai serga Streptococcus pneumoniae sukeltu ūminiu bakteriniu konjunktyvitu (ypač 1–3 metų amžiaus), ypač šilto klimato juostoje. Galimos ūminio bakterinio konjunktyvito epidemijos vaikų darželiuose ir kituose vaikų kolektyvuose. Ligai būdinga staigi pradžia, serga abi akys: vokai paburkę, minkšti, gausios serozinės išskyros su fibrino elementais, junginėje gali būti smulkių kraujosruvų. Dažnai ūminį bakterinį konjunktyvitą lydi sloga ir bronchitas. Klinika ūmiausia būna antrą trečią ligos dieną. Kartais ir negydomas po 10 dienų gali praeiti be pasekmių. Sukėlėjas randamas ir sveikų mokyklinio amžiaus vaikų kvėpavimo takuose. Vaikai taip pat dažniau nei suaugusieji serga Haemophilus influenzae sukeltu ūminiu bakteriniu konjunktyvitu. Klinika labai panaši į Streptococcus pneumoniae sukelto ūminio bakterinio konjunktyvito, tačiau akių uždegimas trunka ilgiau ir negydomas praeina tik po 10–15 dienų. B tipo Haemophilus influenzae labai užkrečiamas. Taip pat gali komplikuotis į endoftalmitą ir sukelti otitą bei meningitą. Str. pyogenes pasižymi agresyvumu ir toksiškumu, dažnai sukelia ūminį pseudomembraninį bakterinį konjunktyvitą.
Hiperūminį bakterinį konjunktyvitą sukelia Neisseria gonorrhoeae. Serga suaugusieji ir naujagimiai (1 proc.; užsikrečia nuo sergančios motinos gimdymo metu). Naujagimių hiperūminis bakterinis konjunktyvitas prasideda 1–3 dieną po gimdymo. Būdingas abiejų vokų paburkimas, gausios, ligos pradžioje mėsos nuoplovų spalvos ir gleivingos, vėliau – žalsvo atspalvio ir pūlingos išskyros. Gali formuotis membranos ir pseudomembranos. Negydoma liga gana greitai gali pereiti į pavojingą akių pažeidimą: ragenos opą, endoftalmitą.
Suaugusiųjų hiperūminis bakterinis konjunktyvitas, sukeltas Neisseria gonorrhoeae, gali būti ir vienpusis (nors dažniausiai būdingas abipusis).
Kokia junginės išvaizda: paraudimas (bakteriniam konjunktyvitui būdinga labai ryški junginės injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo limbo besitęsiantis iki voko skliauto (3 pav.); sunkiam bakteriniam konjunktyvitui bei iridociklitui būdinga mišri (ciliarinė ir junginės) injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo ragenos besitęsiantis iki voko skliauto, apimantis ir limbo sritį).
3. Ar yra junginės paburkimas (chemozė), kuris susidaro uždegimo metu, padidėjus kraujagyslių pralaidumui (gali būti sergant bakteriniu konjunktyvitu).
4. Ar yra padidėję junginės folikulai ir papilos (geriausiai matomi vokų junginėje ir nebūdingi bakteriniam konjunktyvitui).
5. Ar yra pojungio kraujosruvos (sergant bakteriniu konjunktyvitu retos).
6. Ar yra membranų ar pseudomembranų (fibrininis eksudatas būdingas beta hemolizinio streptokoko ir Neisseria gonorrhoeae sukeltam junginės uždegimui).
7. Ar yra limfadenopatija (paausiniai ir pažandiniai limfmazgiai padidėja esant virusinei, gonokokinei, chlamidinei infekcijai; sergant bakteriniu konjunktyvitu limfadenopatija nėra būdinga). Dauguma bakterijų ar jų toksinų pašalinami per drenažinę ašarų sistemą, todėl bakterinio konjunktyvito metu limfmazgių reakcijos paprastai nebūna.
Lėtinį bakterinį konjunktyvitą dažniausiai sukelia S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium acnes, Corynebacterium, Moraxella lacunata (dažna nepatogeninė nosiaryklės flora), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens ir Escherichia coli. Šios formos bakteriniam konjunktyvitui būdingi švelnesni klinikiniai požymiai: junginė hiperemiška, sustorėjusi, negausios pūlingos ar gleivingos bei pūlingos junginės išskyros. Ligos eiga vangi, trunka 3–4 savaites ir labai išvargina. Dėl sukėlėjo atsparumo antibiotikams ūminis bakterinis konjunktyvitas dažnai virsta lėtiniu. Neretai jį lydi ir palaiko lėtinės infekcinės vokų ligos – vokų krašto uždegimai (blefaritai).
Diferencinė diagnostika
Bakterinį konjunktyvitą dažnai tenka skirti nuo kitų junginės uždegimų: virusinio, alerginio, toksinio (sukelto akių lašų). Konjunktyvitų klinikinių požymių skirtumai pateikti 1 lentelėje.
Gydymas
Ligos pradžioje (išskyrus hiperūminį bakterinį konjunktyvitą) skiriami akis drėkinantys lašai, atliekamos vokų higienos procedūros, griežtai laikomasi rankų higienos. Būklei negerėjant 2–3 dienas, pradedama antibakterinė terapija. Daugeliu bakterinio konjunktyvito atvejų, remiantis anamneze, paciento skundais bei įdėmia apžiūra, galima įtarti sukėlėją, nustatyti diagnozę ir skirti empirinį gydymą. Gydoma plataus spektro vietiniais antibiotikais kelis kartus per dieną. Dažniausiai šis empirinis gydymas labai veiksmingas. Tik sunkiais atvejais ir tais, kai gydymas nepadeda, reikia atlikti laboratorinius tyrimus, norint išsiaiškinti mikroorganizmą ir jo jautrumą antibiotikams. Tuo atveju nuo junginės paviršiaus imamas pasėlis (bakterijų kolonijoms išauginti dažniausiai naudojamas kraujo agaras ir šokolado agaras, pasėlis ypač tinka, kai įtariama, kad sukėlėjas yra Haemophilus ar Neisseria).
Antibakterinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į sukėlėjo jautrumą antibiotikams (empiriškai ar remiantis antibiotikogramos rezultatais). Bakterijų jautrumas antibiotikams pateiktas 2 lentelėje.
Dienos metu skiriami antibiotikų lašai, nakties – antibiotikų tepalas. Gydymas kortikosteroidais dažniausiai neskiriamas, nes gali paūminti bakterinį uždegimą. Sunkesniais ligos atvejais skiriamas sisteminis gydymas antibiotikais. Sergant hiperūminiu bakteriniu konjunktyvitu, pacientą reikia stacionarizuoti, skirti sisteminį bei vietinį gydymą antibiotikais. Sergant lėtiniu bakteriniu konjunktyvitu, gydymas trunka ilgai – nuo 1 iki 1,5 mėnesio. Išnykus konjunktyvito požymiams, siekiant išvengti atkryčio, gydymą patariama tęsti dar 7–10 dienų. Šalia bakterinio konjunktyvito esant kitų akies pažeidimų (blefaritui, ašarų takų infekcijai), papildomai būtina skirti specifinį šiai patologijai gydymą.
Kadangi šiuo metu yra didelis antibakterinių lašų pasirinkimas, reikia rinktis antibiotiką, kuris greitai pasiekia ir ilgai išlaiko pakankamą koncentraciją reikiamame audinyje (daugiau nei 6 valandas), tačiau kuris yra maksimaliai saugus akies struktūroms (pasižymi
kuo mažesniu toksiniu poveikiu) ir kurio gydymo trukmė kuo mažesnė (pacientui pasijutus geriau ir per anksti nutraukus gydymą (ypač jei reikalingas ilgas kursas) gali didėti patogeninių mikroorganizmų atsparumas antibakteriniam gydymui). Trumpa gydymo trukme (5 dienos), gana plačiu veikimo spektru (jautrūs dažniausi bakterinio konjunktyvito sukėlėjai (7), gana ilgai išliekančia pakankama
kuo mažesniu toksiniu poveikiu) ir kurio gydymo trukmė kuo mažesnė (pacientui pasijutus geriau ir per anksti nutraukus gydymą (ypač jei reikalingas ilgas kursas) gali didėti patogeninių mikroorganizmų atsparumas antibakteriniam gydymui). Trumpa gydymo trukme (5 dienos), gana plačiu veikimo spektru (jautrūs dažniausi bakterinio konjunktyvito sukėlėjai (7), gana ilgai išliekančia pakankama koncentracija audiniuose bei nedideliu toksiškumu akies audiniams pasižymi 0,5 proc. levofloksacino akių lašai (Oftaquix) (8). Sergant bakteriniu konjunktyvitu, jie dažniausiai skiriami 4 kartus per dieną 5 d. Tyrimas TRUST (angl. Tracking Resistance in US Today) pateikė išvadas, kad beveik 10 m. JAV vartojamam levofloksacinui bakterijų jautrumas nesumažėjo (9).
Žurnalas „Internistas“
