Lolita Jotautienė, gyd. oftalmologė

Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų Akių ligų centras

 

Įvadas

Kadangi bakterinį konjunktyvitą dažniausiai gydo bendrosios praktikos gydytojai, norėčiau pri­minti šią ganėtinai dažną akių ligą.

Bakterinis konjunktyvitas – tai bakterijų sukeltas junginės uždegimas, kuriam būdingas junginės kraujagyslių išsiplėtimas, junginės infiltracija uždegimo ląs­telėmis ir eksudacija. Konjunktyvitu žmogus suserga tada, kai sutrinka pusiausvyra tarp normalios junginės floros ir patogeninių mikroorganizmų. Naujagimio jun­ginė sterili, tačiau greitai joje galima rasti saprofitinių bakterijų. Jos dažniausiai nesukelia uždegimo ir kon­junktyvito priežastimi gali tapti tik nusilpus imunitetui: esant žmogaus imunodeficito virusui, vartojant imuno­supresantus, alkoholį, vyresnio amžiaus pacientams.

Ligos pradžioje (išskyrus hiperūminį bakterinį kon­junktyvitą) skiriami akių drėkinamieji lašai, atliekamos vokų higienos procedūros, griežtai laikomasi rankų hi­gienos. Būklei negerėjant 2–3 dienas, pradedama anti­bakterinė terapija. Gydoma plataus spektro vietiniais antibiotikais kelis kartus per dieną (pvz., Oftaquix).

 

Etiologija

Dažniausia konjunktyvito priežastis – patogeniniai mikroorganizmai: gramteigiami (S. aureus, S. epider­midis, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Propionibacte­rium acnes, Corynebacterium), gramneigiami (H. inf­luenzae, P. aeruginosa, Moraxella lacunata (dažna nepatogeninė nosiaryklės flora), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, rečiau Treponema, Borrellia, Escherichia coli). Susidūrusi su jais, žmogaus akis ginasi įgimtu ir įgytu pasiprieši­nimo būdu. Įgimtas gynimosi mechanizmas – tai me­chaninis patogeninių mikroorganizmų šalinimas nuo akies paviršiaus mirksint, įgytas – tai imuninės sis­temos ląsteliniai ir humoraliniai komponentai, kurių gausu vaskuliarizuotoje junginėje bei ašarų plėvelėje.

 

Diagnostika

Diagnozuojant bakterinį konjunktyvitą labai svarbu atkreipti dėmesį į skundus. Bakteriniu konjunktyvitu ser­gantys pacientai skundžiasi akių paraudimu, pūlingomis ar gleivingomis ir pūlingomis išskyromis, akių perštė­jimu, skausmu, svetimkūnio pojūčiu, sunkiu akių pra­merkimu rytą (blakstienos sulipusios dėl gausaus pūlin­go sekreto). Minėti skundai stipriau pasireiškia sergant ūminiu bakteriniu konjunktyvitu. Sergant lėtiniu bak­teriniu konjunktyvitu, skundai būna švelnesni, dažnai lydimi vokų ar ašarų sistemos pažeidimų (voko krašto uždegimo, infekcijos ašarų takuose). Sergant bakteriniu konjunktyvitu, dažniausiai pažeidžiama tik viena akis, tačiau laiku nepradėjus reikiamo gydymo po 24 ar po 48 valandų gali būti pažeista ir kita. Diagnozei nustaty­ti ir tinkamam gydymui parinkti taip pat labai svarbu atidžiai apžiūrėti paciento akis. Apžiūros metu reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:

1. Kokios junginės išskyros (pūlingas sekretas yra ūminės bakterinės infekcijos požymis, gleivin­gas sekretas, turintis pūlių priemaišų, būdingas poūmiam bakteriniam konjunktyvitui ir chlami­dinei infekcijai)

Kokia junginės išvaizda: paraudimas (bakteri­niam konjunktyvitui būdinga labai ryški junginės injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo limbo besitęsiantis iki voko skliauto; sunkiam bakteriniam konjunktyvitui bei iridociklitui bū­dinga mišri (ciliarinė ir junginės) injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo ragenos besitęsiantis iki voko skliauto, apimantis ir limbo sritį).

3. Ar yra junginės paburkimas (chemozė), kuris susidaro uždegimo metu, padidėjus kraujagyslių pralaidumui (gali būti sergant bakteriniu kon­junktyvitu).

4. Ar yra padidėję junginės folikulai ir papilos (geriausiai matomi vokų junginėje ir nebūdingi bakteriniam konjunktyvitui).

5. Ar yra pojungio kraujosruvos (sergant bakteriniu konjunktyvitu retos).

6. Ar yra membranų ar pseudomembranų (fibrininis eksudatas būdingas beta hemolizinio streptoko­ko ir Neisseria gonorrhoeae sukeltam junginės uždegimui).

7. Ar yra limfadenopatija (paausiniai ir pažandiniai limfmazgiai padidėja esant virusinei, gonoko­kinei, chlamidinei infekcijai; sergant bakteriniu konjunktyvitu limfadenopatija nėra būdinga). Dauguma bakterijų ar jų toksinų pašalinami per drenažinę ašarų sistemą, todėl bakterinio kon­junktyvito metu limfmazgių reakcijos paprastai nebūna.

 

Bakterinio konjunktyvito formos

Skiriamos trys bakterinio konjunktyvito formos: ūminis, hiperūminis ir lėtinis.

Europoje ūminį bakterinį konjunktyvitą daž­niausiai sukelia Staphylococus aureus, Staphylococ­cus epidermidis. Serga įvairaus amžiaus žmonės. S. aureus dažnai randamas ant žmogaus odos. Daž­niausiai šis sukėlėjas nėra labai agresyvus, tačiau pa­sižymi dideliu toksiškumu ir dažnai jo sukeltas jun­ginės uždegimas komplikuojasi ragenos pažeidimu.

Vaikai dažniausiai serga Streptococcus pneumo­niae sukeltu ūminiu bakteriniu konjunktyvitu (ypač 1–3 metų amžiaus), ypač šilto klimato juostoje. Ga­limos ūminio bakterinio konjunktyvito epidemijos vaikų darželiuose ir kituose vaikų kolektyvuose. Li­gai būdinga staigi pradžia, serga abi akys: vokai pa­burkę, minkšti, gausios serozinės išskyros su fibrino elementais, junginėje gali būti smulkių kraujosruvų. Dažnai ūminį bakterinį konjunktyvitą lydi sloga ir bronchitas. Klinika ūmiausia būna antrą trečią ligos dieną. Kartais ir negydomas po 10 dienų gali praei­ti be pasekmių. Sukėlėjas randamas ir sveikų mo­kyklinio amžiaus vaikų kvėpavimo takuose. Vaikai taip pat dažniau nei suaugusieji serga Haemophilus influenzae sukeltu ūminiu bakteriniu konjunktyvitu. Klinika labai panaši į Streptococcus pneumoniae su­kelto ūminio bakterinio konjunktyvito, tačiau akių uždegimas trunka ilgiau ir negydomas praeina tik po 10–15 dienų. B tipo Haemophilus influenzae la­bai užkrečiamas. Taip pat gali komplikuotis į endof­talmitą ir sukelti otitą bei meningitą. Str. pyogenes pasižymi agresyvumu ir toksiškumu, dažnai sukelia ūminį pseudomembraninį bakterinį konjunktyvitą.

 

Hiperūminį bakterinį konjunktyvitą sukelia Neisseria gonorrhoeae. Serga suaugusieji ir nauja­gimiai (1 proc.; užsikrečia nuo sergančios motinos gimdymo metu). Naujagimių hiperūminis bakteri­nis konjunktyvitas prasideda 1–3 dieną po gimdy­mo. Būdingas abiejų vokų paburkimas, gausios, li­gos pradžioje mėsos nuoplovų spalvos ir gleivin­gos, vėliau – žalsvo atspalvio ir pūlingos išskyros. Gali formuotis membranos ir pseudomem­branos. Negydoma liga gana greitai gali pereiti į pa­vojingą akių pažeidimą: ragenos opą, endoftalmitą.

Suaugusiųjų hiperūminis bakterinis konjunk­tyvitas, sukeltas Neisseria gonorrhoeae, gali būti ir vienpusis (nors dažniausiai būdingas abipusis).

Kokia junginės išvaizda: paraudimas (bakteri­niam konjunktyvitui būdinga labai ryški junginės injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo limbo besitęsiantis iki voko skliauto (3 pav.); sunkiam bakteriniam konjunktyvitui bei iridociklitui bū­dinga mišri (ciliarinė ir junginės) injekcija, t. y. junginės paraudimas, nuo ragenos besitęsiantis iki voko skliauto, apimantis ir limbo sritį).

3. Ar yra junginės paburkimas (chemozė), kuris susidaro uždegimo metu, padidėjus kraujagyslių pralaidumui (gali būti sergant bakteriniu kon­junktyvitu).

4. Ar yra padidėję junginės folikulai ir papilos (geriausiai matomi vokų junginėje ir nebūdingi bakteriniam konjunktyvitui).

5. Ar yra pojungio kraujosruvos (sergant bakteriniu konjunktyvitu retos).

6. Ar yra membranų ar pseudomembranų (fibrininis eksudatas būdingas beta hemolizinio streptoko­ko ir Neisseria gonorrhoeae sukeltam junginės uždegimui).

7. Ar yra limfadenopatija (paausiniai ir pažandiniai limfmazgiai padidėja esant virusinei, gonoko­kinei, chlamidinei infekcijai; sergant bakteriniu konjunktyvitu limfadenopatija nėra būdinga). Dauguma bakterijų ar jų toksinų pašalinami per drenažinę ašarų sistemą, todėl bakterinio kon­junktyvito metu limfmazgių reakcijos paprastai nebūna.

 

 

Lėtinį bakterinį konjunktyvitą dažniausiai su­kelia S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium acnes, Corynebacterium, Moraxella lacunata (daž­na nepatogeninė nosiaryklės flora), Proteus mirabi­lis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens ir Escherichia coli. Šios formos bakteriniam konjunk­tyvitui būdingi švelnesni klinikiniai požymiai: jun­ginė hiperemiška, sustorėjusi, negausios pūlingos ar gleivingos bei pūlingos junginės išskyros. Ligos eiga vangi, trunka 3–4 savaites ir labai išvargina. Dėl sukėlėjo atsparumo antibiotikams ūminis bakterinis konjunktyvitas dažnai virsta lėtiniu. Neretai jį lydi ir palaiko lėtinės infekcinės vokų ligos – vokų krašto uždegimai (blefaritai).

 

Diferencinė diagnostika

Bakterinį konjunktyvitą dažnai tenka skirti nuo kitų junginės uždegimų: virusinio, alerginio, tok­sinio (sukelto akių lašų). Konjunktyvitų klinikinių požymių skirtumai pateikti 1 lentelėje.

 

Gydymas

Ligos pradžioje (išskyrus hiperūminį bakterinį konjunktyvitą) skiriami akis drėkinantys lašai, atlie­kamos vokų higienos procedūros, griežtai laikomasi rankų higienos. Būklei negerėjant 2–3 dienas, pra­dedama antibakterinė terapija. Daugeliu bakterinio konjunktyvito atvejų, remiantis anamneze, pacien­to skundais bei įdėmia apžiūra, galima įtarti sukė­lėją, nustatyti diagnozę ir skirti empirinį gydymą. Gydoma plataus spektro vietiniais antibiotikais ke­lis kartus per dieną. Dažniausiai šis empirinis gy­dymas labai veiksmingas. Tik sunkiais atvejais ir tais, kai gydymas nepadeda, reikia atlikti laborato­rinius tyrimus, norint išsiaiškinti mikroorganizmą ir jo jautrumą antibiotikams. Tuo atveju nuo junginės paviršiaus imamas pasėlis (bakterijų kolonijoms iš­auginti dažniausiai naudojamas kraujo agaras ir šo­kolado agaras, pasėlis ypač tinka, kai įtariama, kad sukėlėjas yra Haemophilus ar Neisseria).

Antibakterinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į sukėlėjo jautrumą antibiotikams (empiriškai ar re­miantis antibiotikogramos rezultatais). Bakterijų jautrumas antibiotikams pateiktas 2 lentelėje.

Dienos metu skiriami antibiotikų lašai, nakties – antibiotikų tepalas. Gydymas kortikosteroidais daž­niausiai neskiriamas, nes gali paūminti bakterinį už­degimą. Sunkesniais ligos atvejais skiriamas siste­minis gydymas antibiotikais. Sergant hiperūminiu bakteriniu konjunktyvitu, pacientą reikia staciona­rizuoti, skirti sisteminį bei vietinį gydymą antibio­tikais. Sergant lėtiniu bakteriniu konjunktyvitu, gy­dymas trunka ilgai – nuo 1 iki 1,5 mėnesio. Išnykus konjunktyvito požymiams, siekiant išvengti atkry­čio, gydymą patariama tęsti dar 7–10 dienų. Šalia bakterinio konjunktyvito esant kitų akies pažeidimų (blefaritui, ašarų takų infekcijai), papildomai būtina skirti specifinį šiai patologijai gydymą.

Kadangi šiuo metu yra didelis antibakterinių lašų pasirinkimas, reikia rinktis antibiotiką, kuris greitai pa­siekia ir ilgai išlaiko pakankamą koncentraciją reikia­mame audinyje (daugiau nei 6 valandas), tačiau kuris yra maksimaliai saugus akies struktūroms (pasižymi

kuo mažesniu toksiniu poveikiu) ir kurio gydymo trukmė kuo mažesnė (pacientui pasijutus geriau ir per anksti nutraukus gydymą (ypač jei reikalingas ilgas kursas) gali didėti patogeninių mikroorganiz­mų atsparumas antibakteriniam gydymui). Trum­pa gydymo trukme (5 dienos), gana plačiu veikimo spektru (jautrūs dažniausi bakterinio konjunktyvi­to sukėlėjai (7), gana ilgai išliekančia pakankama

kuo mažesniu toksiniu poveikiu) ir kurio gydymo trukmė kuo mažesnė (pacientui pasijutus geriau ir per anksti nutraukus gydymą (ypač jei reikalingas ilgas kursas) gali didėti patogeninių mikroorganiz­mų atsparumas antibakteriniam gydymui). Trum­pa gydymo trukme (5 dienos), gana plačiu veikimo spektru (jautrūs dažniausi bakterinio konjunktyvi­to sukėlėjai (7), gana ilgai išliekančia pakankama koncentracija audiniuose bei nedideliu toksiškumu akies audiniams pasižymi 0,5 proc. levofloksacino akių lašai (Oftaquix) (8). Sergant bakteriniu kon­junktyvitu, jie dažniausiai skiriami 4 kartus per die­ną 5 d. Tyrimas TRUST (angl. Tracking Resistan­ce in US Today) pateikė išvadas, kad beveik 10 m. JAV vartojamam levofloksacinui bakterijų jautru­mas nesumažėjo (9).

 

Žurnalas „Internistas“

Akių ligos