ĮVADAS
Vis labiau domimasi natūralia dviejų dažniausių lėtinių kvėpavimo takų ligų – bronchų astmos (BA) ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) – pradžia, eiga. Tikimasi, kad didesnis supratimas pakeistų šių ligų gydymo gaires. Šiuolaikinis BA gydymas yra veiksmingas užtikrinant tinkamą simptominį gydymą, bet daugelis gydymo komponentų mažai veikia natūralią ligos eigą.
Trūksta išsamių tyrimų, nagrinėjančių priežastis, tikslią eigą ir amžiaus įtaką ligos progresavimui. Tikslūs tyrimai leistų sukurti tinkamą pirminės ir antrinės profi laktikos strategiją.
Kitos ligos, simptomais panašios į BA, pagrindinė priežastis žinoma. LOPL pagrindinė priežastis yra rūkymas. Tačiau net ir šios ligos visi patogenezės mechanizmai nėra žinomi, o rūkymo profi – laktikos programos neveikia.
Daugelis ekspertų ir tyrėjų mano, kad BA ir LOPL patogenezės mechanizmai susiję (1). Išsamiais tyrimais pagrįsta, kad sergantieji BA dažniau serga ir lėtiniu bronchitu, emfi zema, palyginti su sveikais žmonėmis (2). Remiantis naujausiais epidemiologiniais tyrimais galima daryti išvadą, kad BA yra reikšmingas LOPL išsivystymo rizikos veiksnys (3). BA priskyrimas LOPL rizikos veiksniams susijęs su abiejų ligų eigos panašumu, žinomais panašiais rizikos veiksniais. Šių dviejų ligų simptomai nulemti oro srovės apribojimu. Kartais net neįmanoma BA atskirti nuo LOPL, ypač kai ligos būklė įsisenėjusi (4). Siekiant išsiaiškinti geriausią profi laktikos ir patogenezės strategiją, būtina tinkamai suprasti natūralią ligos eigą.
NATŪRALI BA EIGA
BA yra heterogeninė būklė, kurios pradinei diagnostikai nėra sukurta tikslių metodų. Liga nustatoma pasireiškus pirmiems simptomams. Šiandien dar trūksta išsamių tyrimų, pateikiančių duomenis apie tikslų BA paplitimą. Taip pat sunku vertinti BA išeitis (būklės sunkumą, ligos progresavimą ar remisiją) skirtingais gyvenimo tarpsniais (5–12).
Dažniausiai lėtinė ir nuolatinė BA prasideda kūdikystėje ar vaikystėje
Keletu ilgalaikių tyrimų įrodyta, kad nuolatinės BA pirmieji klinikiniai simptomai pasireiškia per pirmus 5 gyvenimo metus (5, 10, 12). Tyrimuose pirmųjų simptomų, būdingų BA (pvz., švokštimas), laikotarpis nustatytas apklausiant vaikų tėvus ir vertinant medicininius dokumentus. Tačiau vis dar abejojama, ar šie simptomai turi sąryšį su BA išsivystymu.
Nemažai vaikų skundžiasi BA būdingais simptomais, kurie susiję su virusinėmis infekcijomis. Daugumai tai yra trumpalaikiai požymiai, kurie išnyksta, tik nedaugeliui išsivysto BA (13). Dėl šių ypatybių sunku vertinti, kam išsivystys BA. Tyrimais nustatytos mažiausiai trys vaikų grupės, kurioms išlieka BA būdingi simptomai iki subrendimo ir vėliau (1 pav.).
Įprastinė švokštimo 1–2 gyvenimo metais priežastis yra virusinės infekcijos, ypač respiracinio sincitijaus virusų (RSV) ir rinovirusų. Vaikams nustatomas vienas ar keli švokštimo epizodai, kurie nebesikartoja per kitus 2–3 metus. Ši būklė pavadinta trumpalaikiu kūdikių švokštimu (14). Ji yra dažniausia pasikartojančios kvėpavimo takų obstrukcijos forma šioje amžiaus grupėje (2/3 visų kūdikių, turinčių į BA panašius simptomus).
Svarbiausi trumpalaikio švokštimo veiksniai yra mamos rūkymas nėštumo metu ir maži plaučių funkcijos rodikliai. Mokslininkų pastebėtas įdomus faktas: kūdikiai (ypač mergaitės), kurių motions rūkė nėštumo metu, turi mažesnius plaučių funkcijos rodiklius (15). Tai pagrindžia hipotezę, kad kvėpavimo takų pokyčius gali lemti veiksniai tiek iki gimimo, tiek po gimimo(16). Ypatybės, lemiančios ankstyvo švokštimo išnykimą šiems vaikams, nėra visiškai aiškios. Nustatyta, kad kvėpavimo takai vystosi greičiau nei plaučių parenchima. Kvėpavimo funkcijos rodikliai labiau priklauso nuo kvėpavimo takų nei nuo parenchimos. Todėl greičiau vystantis kvėpavimo takams, tikėtina, kad pagerės plaučių funkcijos rodikliai. Šią prielaidą pagrindžia ir tai, kad vaikams, gimusiems su mažesniais plaučių funkcijos rodikliais,
dažniausiu vaikų švokštimo laikotarpiu (2–5 mėn. amžiaus), triukšmingo kvėpavimo nebūna (9).
Tikėtina ir kita galima hipotezė, kad susitvarkius kvėpavimo takų tonuso reguliavimo mechanizmams, mažėja ir bronchų reaktyvumas. Dėl šios priežasties išnyksta švokštimo simptomai (17, 18, 19). Bet ir išnykus simptomams tokių vaikų plaučių funkcijos rodikliai yra
mažesni, palyginti su sveikais vaikais iki 6 metų. Nustatyta, kad asmenims, kuriems išlieka mažesnė plaučių funkcijos skaitinė reikšmė, kyla didesnė rizika sirgti LOPL, o rūkymas ją padidina dar labiau (20). Zeiger ir bendraautoriai (21) nurodė, kad mokyklinio amžiaus vaikams, sergantiems BA, yra atvirkštinis ryšys tarp simptomų ir geros plaučių funkcijos. Ankstyva BA simptomų pradžia susijusi su didesniu plaučių funkcijos praradimu. Sensibilizacija įkvepiamiems alergenams susijusi su padidėjusia į astmą panašių simptomų rizika suaugus. Taigi tikėtina, kad yra trys skirtingos plaučių funkcijos sutrikimo formos kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje (1 pav.). Trumpalaikis kūdikių švokštimas gana dažnas, dažniausiai sukeliamas virusų. Jis, nors praeina iki trečių gyvenimo metų, gali būti susijęs su plaučių funkcijos sumažėjimu ir tolesnės patologijos vystymusi. Kitiems mažiems vaikams, švokščiantiems virusinės infekcijos metu, ir toliau kartojasi BA būdingi simptomai. Tokia švokštimo forma susijusi su mažesniais plaučių funkcijos rodikliais, kurie yra grįžtami vartojant kvėpavimo takus plečiančius vaistus.
Trečiąją grupę sudaro tie vaikai, kurie suserga su atopija susijusia BA. Simptomai atsiranda dažniausiai 2–3 gyvenimo metais.
Lėtinė BA dažniausiai susijusi su atopija
Yra nemažai įrodymų, kad sergančių astma organizmas gali būti sensibilizuojamas mokykliniame amžiuje ir vėlesniais gyvenimo metais. Organizmas įjautrinamas įkvepiamiems alergenams ir/arba nustatoma padidėjusi IgE koncentracija (21). Anksčiau manyta, kad sensibilizacija specifiniams alergenams, ypač ankstyvame amžiuje, yra astmos priežastis (22), o specifi nių IgE šiems alergenams atsiradimas yra pirmasis natūralios ligos eigos žingsnis. Įrodytas stiprus ryšys tarp rizikos sirgti astma ir įsijautrinimo namų dulkių erkutėmis.
Šis įrodymas pagrindžia minėtą hipotezę ir remiantis juo sukurta astmos pirminės profilaktikos strategija (kontakto su alergenu vengimas) (23). Tačiau atlikti tyrimai vietovėse, kuriose mažai namų dulkių erkių, privertė suabejoti šia hipoteze.
Nustatyta, kad astmos paplitimas buvo panašus ar net didesnis nei namų dulkių erkių paplitimo zonose (24, 25).
Nauji epidemiologiniai duomenys buvo iššūkis ryšio tarp atopijos ir astmos požiūriui. Įrodyta, kad tėvų sirgimas BA yra svarbus rizikos veiksnys vaikui susirgti astma, susidarant didesnei bendro IgE koncentracijai (26). Ankstesni tyrimai neparodė jokio tiesioginio ryšio tarp alergenų veikimo trukmės ankstyvuoju gyvenimo laikotarpiu ir astmos išsivystymo. Panašu, kad pažeidžiamas reguliacinis mechanizmas, todėl sutrinka atsakas į daugelį skirtingų antigenų, padidėja IgE koncentracija.
Dėl pažeisto imunologinio atsako sutrinka ir IFNγ gamyba. Dėl to gali padidėti jautrumas įvairioms virusinėms infekcijoms ir kartu veikti kvėpavimo takų augimą.
Vaikų BA išeitys paauglystėje ir suaugus: lengvos astmos remisija ir sunkios ligos persistavimas
Tiktai keli tyrimai nagrinėjo vaikystės astmos išeitis paauglystėje ir suaugusiame amžiuje. Šiais tyrimais vertinti astmos simptomai ir plaučių funkcija vaikams nuo gimimo (11) iki pradinio mokyklinio amžiaus (6, 7, 9, 27–29). Vienu iš tyrimų dauguma vaikų, kuriems švokštimo epizodai vaikystėje buvo reti, turėjo remisiją subrendę. Vis dėlto beveik 60 proc. dažnais švokštusių ar turinčių nustatytą astmos diagnozę vaikų švokšdavo ir suaugę. Manyta, kad vaikams bręstant galima visiška BA remisija. Tačiau tyrimai šį požiūrį paneigia. Visiška ligos remisija galėtų būti labiau
išimtis nei taisyklė, ypač sergantiems vidutine ir sunkia astma. Ryšys tarp astmos sunkumo ir persistavimo buvo patvirtintas ilgalaikiais stebėjimo tyrimais (analizuotos vaikų kohortos iki vidutinio suaugusiųjų amžiaus) (30). 7 metų vaikai su grįžtamų švokštimo epizodų anamneze buvo
įtraukti į tiriamųjų grupes, siekiant palyginti su vaikais, neturinčiais tokios anamnezės. Šie asmenys periodiškai tikrinti pagal klausimynus. Tiriamieji apklausiami telefonu (6, 7, 9, 27, 31). Tyrimas atskleidė kelis svarbius faktus. Tam tikram vaikų skaičiui astma palengvėja, bent laikinai, jaunystėje.
Kitas svarus teiginys: astma bėgant laikui sunkėja. Šie teiginiai svarbūs, nes atspindi ligos statiškumą: dauguma vaikų, patiriančių sunkius simptomus, juos junta ir suaugę. O lengvi simptomai vaikystėje suaugus išnyksta arba nepasunkėja. 4 tyrimais įrodyta, kad alergija yra persistuojančios astmos rizikos veiksnys.
Viename iš tyrimų sunki astma ankstyvuoju gyvenimo periodu buvo susijusi su reikšmingai didesniu alerginio rinito paplitimu sulaukus 35 metų. Kitame tyrime alerginiai simptomai (rinitas ar egzema) buvo reikšmingai susiję su išliekančiais astmos simptomais suaugus.
Trečiame tyrime odos įjautrinimas namų dulkių erkėmis padidino nuolatinio ir pasikartojančio švokštimo riziką du kartus (6, 7, 40).
Ketvirtame tyrime (9) nustatyta, kad egzema ankstyvame amžiuje taip pat reikšmingai susijusi su išliekančiu švokštimu sulaukus 29–32 metų. Maži plaučių funkcijos rodikliai yra kitas veiksnys, susijęs su astmos išlikimu suaugus. Mažesnė skaitinė plaučių funkcijos reikšmė ir gretutinių ypatybių įvertinimas gali būti prognozės veiksniai, numatant švokštimą jaunesniajame mokykliniame amžiuje.
Tyrimų rezultatuose taip pat nurodomas reikšmingas ryšys tarp vaikų nutukimo ir subrendus išliekančios astmos. Daugybė ankstesnių tyrimų susiejo nutukimą su sergamumu BA ir jos persistavimu.
Kitas svarbus ryšys tarp astmos paplitimo ir nutukusių skaičiaus. Remiantis kai kuriais tyrimais, nutukę BA serga dažniau (32–35).
BA simptomų pasikartojimas pacientams, kuriems astma pagerėjo vaikystėje
Mažai žinoma apie astmos paplitimą ir rizikos veiksnius, sukeliančius BA atkryčius suaugusiems, kuriems simptomai buvo išnykę. Taylor ir bendraautoriai nustatė, kad trečdalis žmonių, vaikystėje sirgusių BA, paauglystėje ir jaunystėje jokiais būdingais simptomais nesiskundė, tačiau liga vėliau atsinaujino (36).
Didžiojoje Britanijoje atliktas išsamus tyrimas nagrinėjo duomenis asmenų, kurie nuo gimimo iki šešiolikos metų turėjo švokštimo simptomų (tyrimo imtis – 1300 tiriamųjų). Daugelio asmenų remisija truko apie 23 metus. Šioje grupėje 50 proc. dažniau pranešta apie švokštimo atsinaujinimą sulaukus 33 metų amžiaus negu kontrolinės grupės asmenims, neturintiems astmos ar obstrukcinio bronchito anamnezės vaikystėje.
Tyrimų išvados leidžia spręsti, kad visiška astmos remisija suaugus yra retesnė, nei manyta. Vis dėlto išlieka subklinikinės astmos formos bei kvėpavimo takų uždegimas (eozinofi lai ir IL-5 bronchų biopsijose, padidėjęs eozinofi lų procentas bronchoalveoliniame lavaže) netgi ir nesant ligos simptomų (37–39).
NATŪRALI LOPL EIGA
Remiantis GOLD (angl. the Globa initiative for chronic Obstructive Lung Disease) deklaracija turi būti skiriamas visuotinis dėmesys lėtinei obstrukcinei plaučių ligai. Sergant LOPL blogėja kvėpavimo takų praeinamumas, kuris nėra grįžtamas ir dažniausiai progresuoja. Būklę sunkina kenksmingos dalelės ir dujos (40).
Natūrali LOPL eiga glaudžiai susijusi su plaučių funkcija. Vertinant LOPL įprastai nustatomas forsuotas iškvėpimo tūris per sekundę (angl. FEV1 – forced expiratory volume in 1 sec.; forsuoto iškvėpimo tūris per vieną sekundę), išreiškiamas procentais nuo būtinojo dydžio. Remiantis šiuo dydžiu, galima numatyti plaučių funkcijos lygį bet kokiame amžiuje (2 pav.). Asmenys gali gimti turėdami mažus plaučių funkcijos rodiklius arba plaučių funkcija gali reikšmingai pablogėti pirmais gyvenimo metais (2 pav., linija b). Tokių asmenų plaučių funkcijos rodikliai mažės tokiu pat tempu kaip ir sveikų tos pačios amžiaus grupės asmenų. Tačiau plaučių funkcijos skaitinė reikšmė, nuo kurios matuojamas funkcijos kitimas, jau mažesnė. Taip pat tikėtina, kad plaučių funkcija blogėti gali pradėti vėliau (brendimo laikotarpiu). Plaučių funkcija šiems asmenims bus mažesnė, palyginti su bendra populiacija (2 pav., linija c).
Trečias galimas mechanizmas yra greitesnis plaučių funkcijos blogėjimas suaugus (2 pav., linija d). Šis mechanizmas taip pat gali paveikti abi grupes: tiek pacientus, turinčius normalią plaučių funkciją, tiek sumažėjusią. Pagrindinis LOPL natūralią eigą lemiančios ypatybės yra plaučių funkcijos augimas per visą vaikystę, plato fazės ilgis bei plaučių funkcijos blogėjimo tempas suaugus.
Plaučių funkcijos blogėjimas vaikystėje
Trys pagrindiniai lemiami plaučių funkcijos kitimo veiksniai vaikystėje yra:
• Plaučių funkcijos lygis gimimo metu (kuo įgimtos funkcinės galimybės didesnės, tuo lėčiau pasireiškia simptomai)
• Apatinių kvėpavimo takų susirgimų skaičius pirmais gyvenimo metais
• Į persistuojančią astmą panašių simptomų atsiradimas vaikystėje
Plaučių funkcijos lygis gimimo metu
Šiandienos tyrimų galimybės leidžia vertinti vaisiaus plaučių vystymąsi. Gauti tyrimų duomenys, palyginti su naujagimio tyrimų duomenimis (vertinta plaučių funkcija ir morfologija) (42). Įvertinus atliktų tyrimų duomenis, nustatytas reikšmingas ryšys tarp plaučių funkcijos lygio gimus, vaikystėje (43, 44), paauglystėje (19) ir suaugus (45). Tai iš dalies paaiškina sąsają tarp apatinių kvėpavimo
takų susirgimų ir jų ypatybių bei plaučių funkcijos lygio atitinkamais gyvenimo laikotarpiais. Veiksniai, kurie nulemia plaučių ir kvėpavimo takų augimą gimdoje, yra tik iš dalies žinomi. Ištirtos tik dvi plaučių funkcijos lygį lemiančios ypatybės: viena – įvairūs morfologiniai ir funkciniai rodikliai, susiję su lytimi, kita – vaisiaus kontakto trukmė su cigarečių dūmuose esančiomis žalingomis medžiagomis (46).
Berniukams buvo fiksuojama mažesnė maksimali oro srovė ir funkcinė liekamoji talpa pirmais gyvenimo metais, palyginti su mergaitėmis. Mergaičių kvėpavimo takų rodikliai didesni, vertinant plaučių ir kūno matmenų santykį, palyginti su berniukais gimimo metu ir vaikystėje, iki plaučių augimo plato fazės (47). Pogimdyminis tabako dūmų poveikio laikas yra ne toks svarbus kaip prenataliniu laikotarpiu (48).
Apatinių kvėpavimo takų ligų vaidmuo plaučių funkcijai ankstyvuoju gyvenimo laikotarpiu
Vaikams, kurie sirgo apatinių kvėpavimo takų ligomis pirmus gyvenimo metus, nustatomi mažesni plaučių funkciniai rodikliai vaikystėje ir suaugus (49). Galimas paaiškinimas: virusinė infekcija, pagrindinis apatinių kvėpavimo takų ligų etiologinis veiksnys jauname amžiuje, gali pažeisti plaučius ir kvėpavimo takus lemdamas mažesnę plaučių funkciją (50). Tačiau vaikų, kuriems matuota plaučių funkcija ir kurie būtų stebimi po gimimo, yra labai mažai. Todėl galimybė,
kad apatinių kvėpavimo takų ligos pačios savaime pažeidžia plaučių ir kvėpavimo takų augimą, negali būti atmesta. Manoma, kad svarbus gali būti ir imuninis atsakas į virusus.
Persistuojantys į BA panašūs simptomai vaikystėje
Epidemiologiniai tyrimai įrodo, kad persistuojantys į astmą panašūs simptomai yra reikšmingas mažesnių plaučių funkcijos rodiklių veiksnys vaikystėje ir jauname suaugusiųjų amžiuje (6, 27). Tai gali būti LOPL priežastis. Galimas paaiškinimas: astma yra progresuojanti liga (51) ir lėtinis kvėpavimo takų uždegimas susijęs su reikšmingu plaučių persitvarkymu.
Viename iš tyrimų BA sergančių vaikų plaučių funkcijos rodikliai buvo mažesni negu sveikų bet kuriuo 6–15 metų laikotarpiu, tačiau šie dydžiai vėliau neblogėjo net ir sistemiškai negydytiems vaistais. Sisteminis gydymas nuo uždegimo sumažino bronchų hiperreaktyvumą, bet nebuvo susijęs su reikšmingu plaučių funkcijos pagerėjimu.
Kitu tyrimu nenustatyta ilgalaikio 2 metų gydymo inhaliuojamais kortikosteroidais poveikio natūraliai astmos eigai didelės rizikos ikimokyklinėje grupėje, nepaisant naudingo poveikio ligos simptomams ir paūmėjimams (52). Šių tyrimų rezultatai rodo, kad tiems, kurie jaučia persistuojančiai astmai būdingus simptomus vaikystėje ir vėliau, nustatomi prastesni plaučių funkcijos rodikliai, palyginti su tais, kurie liekamųjų simptomų neturi (53). Taip pat įmanoma, kad persistuojanti vaikų BA veikia plaučių funkciją mechanizmais, kurie nėra susiję su kvėpavimo takų uždegimu. Dėl šios priežasties gydymas kortikosteroidais neveiksmingas.
Svarbiausi ankstyvo plaučių funkcijos praradimo veiksniai
Mažai žinoma apie veiksnius, lemiančius ankstyvą plaučių funkcijos blogėjimą, kai plaučių funkcijos plato lygis pasiekiamas ankstyvame suaugusiųjų amžiuje. Xuan ir bendraautoriai pastebėjo, kad tarp 17 ir 19 metų amžiaus, kai sustoja augimas, FEV1ir toliau auga ir vyrams, ir moterims. Vaikams, kurie anksčiau juto švokštimo epizodus ir turi bronchų hiperreaktyvumo epizodų, nustatytas mažas kvėpavimo takų augimas.
Plaučių funkcijos rodikliai nepagerėjo pavartojus bronchodilatatorių, todėl iš šių duomenų neįmanoma nustatyti, ar pokyčius sukėlė didesnis kvėpavimo takų tonusas, ar negrįžtamas kvėpavimo takų struktūros pažeidimas. Kartu su švokštimu ir padidėjusiu bronchų reaktyvumu ankstyva rūkymo pradžia yra susijusi su žalingu poveikiu plaučių funkcijos plato lygiui. Holberg ir bendraautoriai (54) parodė, kad 16 metų amžiuje plaučių funkcijos lygis vyrų, kurie anksti pradėjo rūkyti, buvo reikšmingai mažesnis nei nepradėjusių rūkyti. Tokio poveikio tarp moterų nestebėta.
Lemiami plaučių funkcijos mažėjimo veiksniai
Keliuose ilgalaikiuose tyrimuose tirtas skirtingų vidinių ir išorinių veiksnių vaidmuo plaučių funkcijos mažėjimui po plato fazės. Cigarečių rūkymas – aiškiai įrodytas rizikos veiksnys. Camilli ir bendraautoriai (55) tyrė FEV1 pokyčius daugiau kaip 1700 suaugusiųjų, įtrauktų į perspektyvinį bendros populiacijos tyrimą. Asmenims, kurie surūkydavo daugiau nei 10 cigarečių per dieną, FEV1 sumažėjo daugiau, palyginti su nerūkančiais. Mažėjimas buvo susijęs ir su amžiumi, ypač vyrams. Didžiausias plaučių funkcijos praradimas buvo tarp 50 ir 70 metų. Įdomu, kad buvusių rūkalių FEV1 mažėjimo vertės buvo panašios į nerūkiusių. Autoriai taip pat ištyrė rūkymo metimo poveikį FEV1 mažėjimui.
Asmenims iki 35 metų mesti rūkyti stebėjimo periodu buvo aktualu dėl FEV1 padidėjimo. Per 50 metų amžiaus vyrams tai lėmė grįžimą prie normalaus plaučių funkcijos mažėjimo. Kontaktas su nuodingomis dujomis ar dalelėmis rūkantiems (įskaitant pasyvų tabako rūkymą, vidaus bei lauko taršą, profesines dulkes, dujas ir dūmus) buvo susijęs su LOPL ir greitesniu plaučių funkcijos mažėjimu (56, 57).
Vis dėlto didesnė (58) ar mažesnė (59) dalis rūkančiųjų suserga LOPL. Rūkymas ir kitos nuodingos medžiagos, esančios ore, pažeidžia plaučių audinį ir sutrikdo jo funkciją. Padidėjęs bronchų reaktyvumas ilgai buvo laikomas vienas iš tokių veiksnių, sutrikdančių plaučių funkciją (60, 61). Nustatyta, kad bronchų hiperreaktyvumas yra stiprus ir nepriklausomas rizikos veiksnys. Perspektyviniais tyrimais įrodyta, kad bronchų hiperreaktyvumas skatina plaučių funkcijos mažėjimą tarp rūkalių, sergančių ankstyvąja LOPL. Taip pat bronchų hiperreaktyvumas svarbus plaučių funkcijos mažėjimui ir tarp simptomų nepatiriančių pacientų (62– 64). Esant šiai būklei, nors simptomų ir nėra, tačiau plaučių funkcija blogėja. Šių epidemiologinių tyrimų duomenis patvirtino ir klinikiniai tyrimai (65).
Kvėpavimo takų uždegimas ir jo sukeliami struktūriniai pokyčiai gali būti laikomi priežastiniais mechanizmais, susijusiais su plaučių funkcijos mažėjimu rūkaliams kartu su kitais rizikos veiksniais: lėtiniu bronchitu (lėtinis kosulys ir skrepliavimas) ir apatinių kvėpavimo takų infekcija. Tikėtina lėtinio bronchito reikšmė LOPL atsirasti vis dar abejotina (66, 67). Manoma, kad klinikinė lėtinio bronchito įtaka priklauso nuo LOPL stadijos (ypač sunkios, kai apatiniai kvėpavimo takai yra kolonizuoti ir/ ar infekuoti) (66).
Paūmėjimai ir kvėpavimo takų kolonizacija susiję su plaučių funkcijos mažėjimu. Paūmėjimus ir kvėpavmo takų kolonizaciją skatina rūkymas ir LOPL. Perspektyviniu tyrimu nustatyta, kad (68) rūkantiems pacientams, dažnai patiriantiems paūmėjimus (vidutinis epizodų skaičius per metus >2,9), FEV1 mažėjimas per 5 metus buvo reikšmingai greitesnis, palyginus su nerūkančiais, bet dažnai paūmėjimus patiriančiais pacientais (69).
Nors dar ne visai aiškūs vidiniai ir išoriniai plaučių funkcijos mažėjimo veiksniai, tikėtina, kad daug įtakos turi ir genetika. Viename iš tyrimų (70) užfi ksuota reikšminga šeiminė plaučių funkcijos mažėjimo rūkaliams koreliacija. Manoma, kad šio mažėjimo sąsajos genetinės. Šiuo metu tik α1-antitripsino deficitas yra vienintelis žinomas genetinis veiksnys.
NATŪRALIOS BA IR LOPL EIGOS SUSIKIRTIMAS
Neįprasta klinikinėje praktikoje tirti BA sergančius pacientus su LOPL būdingais požymiais. Ir atvirkščiai. Natūrali BA ir LOPL kai kuriais atvejais suaugusiųjų gyvenime gali lydėti vieną kitą. Galimas šių stebėjimų paaiškinimas: sunki ir/ar persistuojanti astma ilgainiui gali pereiti į LOPL. TESAOD tyrime (71) astma sergančių suaugusių asmenų rizika susirgti LOPL buvo 12 kartų didesnė nei nesergančių BA, bet pradėjusių rūkyti. Kadangi nuolatinė kvėpavimo takų obstrukcija yra pagrindinis LOPL požymis, daug dėmesio skiriama natūraliam plaučių funkcijos kitimui tų pacientų, kuriems LOPL prasideda kaip BA pasekmė. Bendroje populiacijoje (2 pav.) sergantiems astma FEV1 mažėti gali dėl mažesnio FEV1 dydžio iki brendimo pabaigos arba dėl greitesnio FEV1 mažėjimo
suaugus (41). Daugeliu tyrimų (6, 27, 72) nustatyta, kad persistuojančios vaikystės astmos atveju reikšmingai maži plaučių funkcijos rodikliai nustatomi jauname suaugusiųjų amžiuje ir mažėja. TESAOD tyrime tirti suaugusieji, kurių FEV1 ir FVC (angl. FVC – forced vital capacity, forsuota gyvybinė talpa) santykis buvo pastovus ir mažesnis nei 70 proc. (dėl nuolatinio kvėpavimo srovės ribojimo), palyginti su natūralia plaučių funkcija sergant BA. Astma sergantys pacientai sudarė trečdalį visų išliekančios kvėpavimo takų obstrukcijos atvejų. Persistuojantis kvėpavimo srovės ribojimas tarp BA nesergančių rūkalių buvo susijęs su rūkymu, o tarp asmenų, kurių BA prasidėjo iki 25 metų, – su eozinofi lija.
Svarbiausia, kad natūralus plaučių funkcijos pokytis tarp abiejų grupių skyrėsi. Tų, kuriems astma prasidėjo iki 25 metų, FEV1 lygis sulaukus 25-erių buvo mažesnis, o FEV1 mažėjo greičiau, palyginti su sveika kontroline grupe. Asmenims be klinikinių astmos simptomų, tačiau su persistuojančia plaučių obstrukcija, sulaukus 25-erių nustatytas vidutiniškai mažesnis FEV1, lyginant su visa populiacija. Vėliau plaučių obstrukcija didėjo (25–75 metų laikotarpiu FEV1 jiems sumažėjo daugiau, nei buvo tikėtasi).
APIBENDRINIMAS
BA ir LOPL panašios simptomais. Šios ligos galimai susijusios ir išsivystymo mechanizmu. BA sudaro didelę LOPL atvejų dalį populiacijos lygiu ir yra LOPL išsivystymo rizikos veiksnys.
LOPL atsiradimas susijęs su kenksmingų dalelių poveikiu, ypač cigarečių rūkymu. BA sergantiems pacientams gali atsirasti nuolatinis kvėpavimo srovės ribojimas nepriklausomai nuo rūkymo, jis susijęs su alerginiu ir eozinofi liniu uždegimu.
Asmenims, kurie vaikystėje sirgo sunkia ir/ar persistuojančia astma, reikšmingas plaučių funkcijos sumažėjimas nustatomas ir suaugus. Suaugus greitesnis FEV1 mažėjimas galimas astmos pogrupyje. Šis kriterijus skaičiuotas tik daliai BA sergančiųjų (skaičiuoti asmenys nuo gimimo iki vidutinio suaugusiojo amžiaus, turintys klinikinius BA simptomus).
Vaikų BA, palyginti su suaugusiųjų astma, gali būti susijusi su skirtingomis priežastimis (skirtingi plaučių obstrukcijos patogenezės mechanizmai ar morfologiniai pakitimai – mažiau išsivystę plaučiai), lemiančiomis silpnesnę plaučių funkciją. Verta pastebėti, kad nemažai tyrimų gauti prieštaringi rezultatai. Šios skirtingos priežastys, dėl kurių gali sumažėti plaučių funkcija (FEV1 mažėjimas), galėtų paaiškinti skirtingus tyrimų rezultatus
Rūkymo profilaktika ir metimas rūkyti yra svarbiausi LOPL kontrolės veiksniai. Astmos atvejų mechanizmai skiriasi. Priemonės nuo nuolatinio kvėpavimo srovės ribojimo sirgusiems astma vaikams turi būti taikomos iki pat brandos, nes vėliau plaučių funkcijos pažeidimo dydis nekoreguojamas (72).
Reikia tolesnių tyrimų, norint nustatyti, ar funkcinis, morfologinis ir imunologinis įvertinimas galėtų pakeisti šių ligų eigą, ir parinkti geriausią profilaktikos strategiją.
Žurnalas “Internistas”