Karolis SKEBAS
VU Medicinos fakultetas
Recenzavo gyd. Arida BUIVYDIENĖ
ĮVADAS
Chilaiditi (tariama Ky-La-Dity) sindromas yra reta klinikinė būklė, kurios dažnis, remiantis įvairiais literatūros šaltinių duomenimis, populiacijoje siekia 0,025–0,28 proc. Sindromas pasireiškia skausmu dėl žarnos kilpos padėties pasikeitimo ir įstrigimo (dešinės pusės skersinės storosios žarnos, dešinės pusės plonosios žarnos) tarp dešiniosios diafragmos pusės ir kepenų (1 pav.).
Pirmą kartą šis sindromas aprašytas Cantinio 1865 m., jo pastebėjimus 1899 m., remdamasiskrūtinės ląstos rentgenogramomis, papildė Becleras. Tačiau išsamiausius tyrimus 1910 m. atliko graikų radiologas Demetrius Chilaiditis, dirbęs Vienoje. Jis išsamiai aprašė šią būklę, pavadintą jo vardu.
Dažniausiai šis anatominis pakitimas nesukelia jokių simptomų ir medicinos literatūroje aprašomas Chilaiditi simptomas (nėra jokių klinikinių simptomų) diagnozuojamas tik rentgenologiniais metodais. Tačiau tiriant pacientą rentgenologiškai, o ypač sutapus skausminiam sindromui su Chilaiditi simptomu, šis anatominis variantas gali būti palaikytas sunkia liga (įtariamas laisvas oras po diafragma, kurio priežastis – žarnos perforacija). Neteisingas diagnozavimas gali didinti nereikalingų operacijų dažnį.
Pagrindiniai tyrimo metodai, kuriais diagnozuojamas tiek Chilaiditi simptomas, tiek sindromas, yra pilvo irkrūtinės rentgenografi ja. Abi Chilaiditi išraiškos gali būti arba nuolatinės, arba laikinos, nes net įstrigusi žarna gali grįžti į pradinę anatominę padėtį.
Sindromas būdingas vyresniems žmonėms, tačiau nustatyta atvejų, kai sindromas pasireiškia ir vaikams. Sergančių vyrų ir moterų santykis yra 4:1.
KLINIKINIS ATVEJIS
Į hepatologijos ir gastroenterologijos skyrių paguldyta ligonė (gimusi 1940 m.), priežastis – lėtinio cholecistito paūmėjimas. Pacientė skundėsi stipriu dešinės pilvo pusės skausmu judant (skausmai nesusiję nei su valgiu, nei su tuštinimusi). Renkant anamnezę, ligonė teigė, kad nuolatinį pilvo skausmą jaučia apie 20 metų. Apie mėnesį skundžiasi stiprėjančiu skausmu. Kasdien skausmui malšinti vartoja analgetikus. Iš anamnezės pavyko išsiaiškinti, kad vaikystėje patyrė 2 pilvo traumas (įspyrė arklys, užgriuvo medis).
Objektyvaus ištyrimo metu nustatytas kūno masės indeksas (KMI) buvo 28 kg/m2. Čiuopiant pilvas minkštas, labai skausmingas dešinėje pusėje, be pilvaplėvės dirginimo simptomų.
Atlikti laboratoriniai kraujo tyrimai – be pakitimų. Pilvo skausmo priežasčiai patikslinti atlikta pilvo organų kompiuterinė tomografija (KT).
Tyrimo išvada: dislokuotos ir rotuotos kepenys. Cholecistitui būdingų požymių nėra (2 pav.). Siekiant atmesti galimą žarnyno nepraeinamumą, atliktas žarnyno rentgenologinis tyrimas (pasažas). Išvada: atipinė plonosios ir storosios žarnos padėtis.
Konsiliumo metu, dalyvaujant radiologams, abdominalinės chirurgijos specialistams, gastroenterologams, įvertinus ligonės nusiskundimus, anamnezės duomenis, atliktus instrumentinius tyrimus, nustatoma klinikinė diagnozė: Chilaiditi sindromas (hepatodiafragminė žarnos interpozicija).
Įvertinus, kad skausmas sumažėjo, žarnų nepraeinamumo požymių nefi ksuojama, operacinio gydymo indikacijų šiuo metu nėra. Ambulatoriškai rekomenduoti prokinetikai, laktuliozė, spazmolitikai ir analgetikai.
LITERATŪROS APŽVALGA
Chilaiditi simptomo ir sindromo priežastys
Atsižvelgiant į tai, kad klaidingas diagnozavimas didina nereikalingų chirurginių intervencijų skaičių, o sindromas retas, tačiau panašus į nemažai itin sudėtingų ir chirurginio gydymo reikalingų patologijų, būtina vertinti ir galimai esamus etiologinius veiksnius, sukeliančius Chilaiditi simptomą ar sindromą:
1. Ilga ir judri gaubtinė žarna
2. Storosios žarnos ir pjautuvinio raiščių silpnumas
3. Lėtinis vidurių užkietėjimas
4. Diafragminis nervo pažeidimas
5. Lėtinės plaučių ligos (emfizema, LOPL)
6. Kepenų cirozė, ascitas
7. Aerofagija
8. Buvusios chirurginės manipuliacijos žarnyne
10. Kairės kepenų skilties vidinės dalies sunykimas (šiuo atveju dažniausiai pakitusi ir šlapimo pūslės padėtis)
Ne visada galima tiksliai diagnozuoti šio sindromo priežastis. Tačiau esant adekvačiai klinikai ir rentgenologiniams radiniams, patvirtinama Chilaiditi diagnozė.
Chilaiditi sindromo klinika
Chilaiditi sindromo ar simptomo atsiradimo priežastis – dešinės pusės žarnų dislokacija tarp diafragmos ir kepenų. Todėl klinika susijusi su keliais mechanizmais: besivystančiu pačios žarnos suspaudimu ir daline ar visiška obstrukcija bei gretimų organų suspaudimo sukeliamais pokyčiais ir požymiais. Sindromas dažniausiai kliniškai pasireiškia šiais simptomais:
1) Pilvo skausmas
3) Pykinimas, vėmimas
4) Meteorizmas
5) Anoreksija
6) Aritmija
7) Kvėpavimo funkcijos sutrikimai
Chilaiditi sindromo diagnostika
Sindromas diagnozuojamas atsižvelgiant į klinikinius simptomus ir vertinant rentgenologinių tyrimų duomenis. Krūtinės ir pilvo rentgenogramose po dešiniu diafragmos kupolu matomos oro prisipildžiusios žarnos (3–4 pav.). Rečiau taikomas tyrimas šiems anatominiams pakitimams diagnozuoti – echoskopija, kurios metu randamos žarnos ir oras virš dešinės kepenų skilties (5–6 pav.).
Kitas tikslus, tačiau brangus tyrimas – kompiuterinė tomografija, kuri leidžia spręsti apie kepenų dislokaciją ir žarnų padėtį diafragmos bei kepenų atžvilgiu (7 pav.).
Diferencinė diagnostika
Kaip jau minėta, Chilaiditi sindromas savo klinika ir laboratorinių tyrimų išvadomis panašus į daugelį sudėtingų ligų ir komplikacijų, o dėl retumo lieka pamirštas. Dėl šios priežasties pacientas siunčiamas skubiai atlikti chirurginės intervencijos. Norint išvengti šių klaidų, būtina, kad kiekvienas gydytojas, tiek bendrosios praktikos, tiek specializuotos srities, žinotų
ne tik apie šį sindromą, bet ir nuo ko jį vertėtų skirti:
I. Vertinant kliniką:
1. Funkciniai skrandžio ir žarnų sutrikimai
2. Skrandžio ar dvylikapirštės ir kitų plonųjų žarnų ligos (gastritas, opos perforacija, navikas)
3. Tulžies latakų ligos (akmenys, uždegimas, navikas)
4. Kasos ligos (pankreatitas, navikas)
5. Inkstų ligos (renalinė kolika)
6. Storųjų žarnų ligos (uždegimas, navikas, opinis kolitas, Krono liga)
7. Mechaninis žarnų nepraeinamumas
8. Ūmus apendicitas
9. Peritonitas
10. Mezenterinis infarktas
11. Aortos atsisluoksniavimas
12. Ginekologinės priežastys
13. Stuburo patologija
II. Vertinantkrūtinės ląstos rentgeno
duomenis:
1. Subdiafragminis abscesas
2. Pneumoperitoneumas
3. Retroperitoninės masės
4. Užpakalinės kepenų dalies pažeidimai
III. Vertinant echoskopijos duomenis:
1. Pneumoperitoneumas
2. Subdiafragminis abscesas
3. Diafragminė išvarža
Gydymas
Dažniausiai pasirenkama konservatyvaus gydymo ir stebėjimo taktika, nes žarnų dislokacija gali atsikurti, o skausminis sindromas ir kiti požymiai nebūna intensyvūs. Gydymo taktika labiausiai priklauso nuo sukeliamų simptomų ir vyraujančios jų priežasties:
1. Lovos režimas
2. Laisvinamieji preparatai
3. Analgetikai
4. Nazogastrinė intubacija
5. Klizmos ir kt.
Tik labai retais atvejais skirtinas chirurginis gydymas (esant žarnų užsisukimo/ nepraeinamumo požymiams). Gali būti pasirenkamos įvarios chirurgines intervencijos metodikos: įvairios žarnų peksijos ar net dalinės rezekcijos.
APIBENDRINIMAS
Pacientui skundžiantis dešinės pusės skausmu, tuštinimosi sutrikimais, anoreksija ir rentgenologiniu tyrimu ar viršutinio pilvo aukšto echoskopija nustačius netipines anatomines struktūras (oro ir žarnų fragmentus po dešiniuoju kupolu), atmetus galimą ir dažnesnę patologiją, būtina prisiminti Chilaiditi sindromą, kad būtų išvengta diagnozavimo klaidos ir nereikalingos chirurginės intervencijos.
Žurnalas “Internistas”