2 TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMO METFORMINU AKTUALIJOS V. URBANAVIČIUS
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Vidaus ligų, Šeimos medicinos ir onkologijos klinikos Endokrinologijos centras
ĮVADAS
Tyrimas UKPDS patvirtino pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, glikemijos kontrolės svarbą diabeto komplikacijomsir jų profilaktikai. Tyrimu nustatyta, kad pacientams, kuriems HbA1c buvo koreguotas ir išlaikytas 7 proc., palyginti su tų pacientų grupe, kuriai HbA1c buvo 7,9 proc., smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų sumažėjo 25 proc. Mažesnė glikemijos kontrolės svarba nepageidaujamiems įvykiams, susijusiems su didžiųjų kraujagyslių pažeidimu. Jų pažeidimą labiau lemia hipertenzija ir dislipidemija nei tiesioginis hiperglikemijos poveikis.
Metforminas – medikamentas, padedantis veiksmingai užtikrinti reikiamą glikemiją. Nustatyta, kad metforminas nutukusiems pacientams mažina didžiųjų kraujagyslių pažeidimo ir su jomis susijusių nepageidaujamų įvykių riziką (1). Tinkama arterinio kraujo spaudimo kontrolė reikšmingai mažina nepageidaujamų įvykių riziką, susijusią tiek su smulkiųjų, tiek su stambiųjų kraujagyslių pažeidimu (2). Gydymas tiek AKF inhibitoriais, tiek betablokatoriais vienodai veiksmingas arterinio kraujo spaudimo kontrolei.
METFORMINAS IR TINKAMA ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO KONTROLĖ
Per praėjusį dešimtmetį labai keitėsi 2 tipo cukrinio diabeto gydymo taktika. Atsirado naujų grupių medikamentų, kurie padeda geriau kontroliuoti glikemiją. Tradiciškai labai svarbi diabeto gydymo dalis išlieka dieta ir fi zinis aktyvumas. Nors sukurta daug naujų vaistų, metforminas nepraranda pozicijų ir išlieka pirmo pasirinkimo vaistu, kuris beveik visada skiriamas 2 tipo cukriniam diabetui gydyti, išskyrus atvejus, kai metforminas netoleruojamas ir esant kai kurioms kitoms jo skyrimo kontraindikacijoms.
Metforminas rekomenduojamas vartoti sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu visose cukrinio diabeto stadijose. Ypač jis tinkamas vartoti esant padidėjusiam svoriui ir tik diagnozavus 2 tipo cukrinį diabetą, kai nepakanka gydyti vien dieta ir fi ziniu aktyvumu. Daug diskutuojama apie tai, nuo ko pradėti 2 tipo cukrinio diabeto gydymą, – šiuo metu rekomenduojama metforminu.
Gydymas metforminu pradedamas mažesnėmis dozėmis (geriau toleruojama), jos didinamos ne mažiau kaip iki 2000 mg per parą. Remiantis kai kuriais tyrimais, net ir normalios kūno masės pacientams glikemijos kontrolė metforminu gali būti veiksminga. Ligos pradžioje, esant intensyviems simptomams (poliurija, polidipsija, hiperglikemija, toksinis gliukozės poveikis), gydoma gali būti insulinu. Vėliau, sumažinus glikemiją, gydymą galima tęsti tik metforminu ar deriniu su insulinu. Jei ligos pradžioje HbA1c yra mažiau nei 8 proc., dažniausiai pakanka vieno preparato. Tais atvejais, kai HbA1c didesnis nei 9–10 proc., gali tekti skirti 2 geriamuosius preparatus. 2 tipo cukrinis diabete gali būti gydomas įvairiais peroraliniais preparatų deriniais (1 lentelė). Išsami įvairių tyrimų duomenų analizė parodė, kad kaip ir kitų geriamųjų preparatų nuo cukrinio diabeto atvejais, vartojant metforminą labai retai pasireiškė laktatacidozė, kuri buvo susijusi su gretutine patologija. Hipoglikemijų, vartojant metforminą, būna reikšmingai mažiau nei kitų medikamentų nuo diabeto atvejais (3).
Nustatyta, kad pacientams, gydomiems insulino ir metformino deriniu, pagerėja glikemijos kontrolė ir sumažėja insulino poreikis (4). Tinkamas gydymas šiuo deriniu užtikrina ir mažesnę širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo riziką. Todėl rekomenduotinas ilgalaikis gydymas šiais dviem medikamentais.
METFORMINO FARMAKOKINETIKA
Metforminas rezorbuojamas plonajame žarnyne. Šio vaisto skilimo pusiau laikotarpis – 6 val. 90 proc. medikamento išskiriama per inkstus, išskyrimo laikas – para. Didžiausia preparato koncentracija susidaro kepenyse, inkstuose, seilių liaukose, žarnyno sienelėje. Metforminas tiekiamas 500, 850, 1000 mg dozės tabletėmis, kurios vartojamos prieš valgį ar pradėjus valgyti. Dozė didinama pamažu. Maksimali dozė – 2550 mg/d. Šio vaisto negalima vartoti sergant kepenų, inkstų ligomis, esant širdies ir kvėpavimo sistemos nepakankamumui,
hipoksijai, ūminei infekcijai, anemijai, alkoholizmui, anamnezėje – laktatacidozei, nėštumui. Vaistas gali sukelti ir nepageidaujamą poveikį, kuris dažniausiai susijęs su sutrikusiu preparato toleravimu: virškinamojo trakto nepageidaujami simptomai (pykinimas, viduriavimas, skausmai), B12 ir folio rūgšties nepakankamumas. Retais atvejais galima laktatacidozė, kuri pasireiškia esant hipoksijai ir hipoksemijai, hipoglikemijai, gydant deriniu su kitais medikamentais.
APIBENDRINIMAS
Metforminas paprastai gerai toleruojamas, tačiau kartais, ypač kai vaisto dozė didinama greitai, gali sukelti virškinamojo trakto nepageidaujamą poveikį (apetito sumažėjimas, pykinimas, metalo skonis burnoje, viduriavimas). Siekiant to išvengti, rekomenduojama preparato dozę didinti iš lėto.
Remiantis įvairių šalių pateikiamais gydymo metforminu duomenimis, nustatyta, kad apie pusei pacientų pasiekiama tinkama glikemijos kontrolė. Nesant norimo rezultato, metforminas gali būti skiriamas deriniu su sulfonilkarbamidų preparatais, tiazolinedionais ar insulinu. Minėtų medikamentų ir metformino skiriasi veikimo mechanizmai, todėl veikiamos įvairios gliukozės apykaitos grandys ir užtikrinamas tinkamas gydymas. Tačiau kelių preparatų vartojimas didina hipoglikemijos riziką. Gydymo deriniu su metforminu hipoglikemijos rizika yra mažiausia, palyginti su gydymu kitais galimais vaistų deriniais. Insuliną skiriant kartu su metforminu, jo poreikis mažesnis: mažėja nepageidaujamų insulino perdozavimo atvejų, užtikrinama optimali glikemijos kontrolė. Rekomenduojamas metforminas su vidutinio ar ilgo veikimo insulino injekcija nakčiai.
Vėliau gali prireikti dažnesnių insulino injekcijų. Tais atvejais, kai skiriamo insulino dozė viršija 1 TV/kg per dieną, tikslinga kartu skirti metformino. Kitas sutrikimas, kurio metu gali būti skiriamas metforminas, yra policistinių kiaušidžių sindromas, pasitaikantis 6–10 proc. vaisingo amžiaus moterų (5). Šioms moterims būdingas atsparumas insulinui (6, 7). Moterims, kurioms buvo skiriama po 1500 mg metformino per dieną, sumažėjo kūno masė, insulino, bendrojo ir laisvo testosterono, taip pat liuteinizuojančio hormono koncentracijos. Kai kuriais atvejais buvo pastebėtas hirsutizmo sumažėjimas, menstruacijų ciklo pagerėjimas (8, 9).
Įdomu, kad metforminas 34 proc. atvejų sukėlė ovuliaciją policistinių kiaušidžių sindromu sergančioms moterims. Šis poveikis reikšmingai didesnis nei klomifeno, kuris tik 8 proc. atvejų sukėlė ovuliaciją (10). Metformino vartojimas taip pat sumažino spontaninio aborto tikimybę (11). Remiantis šiais duomenimis, akivaizdu, kad dar neišnaudojamos visos gydymo metforminu galimybės. Kita vertus, dar reikia išsamių tyrimų, analizuojančių policistinių kiaušidžių sindromo gydymo metforminu visus aspektus.
Žurnalas „Internistas”