Cukrinis diabetas (CD) yra viena dažniausių aklumo, inkstų funkcijos nepakankamumo, miokardo infarkto, insulto ir apatinės galūnės amputacijos priežasčių. Pagrindinė šių komplikacijų išsivystymo ir progresavimo priežastis – lėtinis gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas, kurį sukelia sutrikęs insulino metabolizmas ir biologinės makromolekulės, tokios kaip angliavandeniai, lipidai, baltymai ir nukleorūgštys [1–3].
CD ir jo sukeliamos komplikacijos tampa viena iš lydinčių sergamumo ir mirtingumo priežasčių – 2015 metais apie 1,6 mln. mirčių tiesiogiai sukėlė CD ir jo komplikacijos [2, 3]. Kadangi sergamumas CD didėja, tikėtina, kad netolimoje ateityje jis pasieks epidemijos ar net pandemijos mastą. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 1980 metais pasaulyje registruota 108 mln. sergančiųjų, 2014 metais – 422 mln. [3].
CD lemia įvairias akių komplikacijas, tokias kaip diabetinė retinopatija, diabetinė papilopatija, glaukoma, katarakta ir akies paviršiaus ligas [2, 4].
Diabetinė retinopatija
Diabetinė retinopatija (DR) – dažniausia CD mikrovaskulinė komplikacija. Manoma, kad tai viena dažniausių darbingo amžiaus žmonėms naujai išsivysčiusių aklumo priežasčių [2]. Ši mikroangiopatija veikia visas tinklainės mažąsias kraujagysles (arterioles, kapiliarus, venules). Sergant DR, padidėja kraujagyslių pralaidumas, susidaro akies hemoragijos, vyksta lipidų eksudacija, dėl kraujagyslių praeinamumo sumažėjimo formuojasi naujos tinklainės užpakalinio stiklakūnio paviršiaus kraujagyslės [2]. Pacientams, sergantiems CD daugiau nei 20 metų, DR dažnis didėja iki 95 proc., jei sergama 1 tipo CD, iki 60 proc. – jei sergama 2 tipo CD. Maždaug 25 proc. 1 tipo CD sergančiųjų išsivysto DR, jos dažnis gali padidėti iki 80 proc. po 15 ligos metų [5].
DR išsivystymas pirmiausia susijęs su CD trukme ir kontrole, taip pat su hiperglikemija, hipertenzija, hiperlipidemija, nėštumu, nefropatija ir anemija [6]. Viskonsino DR epidemiologinė studija parodė, kad bendras 10 metų sergamumas DR buvo 74 proc. Taip pat 64 proc. žmonių, kuriems kartu nustatytas CD ir DR, išsivystė sunkesnė DR forma, 17 proc. iš jų pasireiškė pažengusi proliferacinė DR [2, 7].
DR klasifikacija [8]:
1. Nėra DR.
2. Lengva neproliferacinė DR.
3. Vidutinio sunkumo neproliferacinė DR.
4. Sunki neproliferacinė DR.
5. Proliferacinė DR.
Diabetinė makulinė edema
Makulinė edema – tai tinklainės plonėjimas ar kietųjų eksudatų išsivystymas dviejų makulos diskų diametre. Diabetinė makulinė edema (DME) yra dažniausia priežastis, dėl kurios sergantieji CD susiduria su vidutinio ar sunkios formos regėjimo praradimu. DME išsivysto nepriklausomai nuo DR, todėl turėtų būti vertinama atskirai. Diabetiko akyje centrinis makulos išplonėjimas tiesiogiai nekoreliuoja su regėjimo aštrumu, bet yra stiprus ryšys tarp fotoreceptorių išorinės ir vidinės jungties glaudumo ir regėjimo aštrumo [2, 9].
DR stebėjimas
Sergantiems 1 tipo CD pacientams pirmąjį akių ištyrimą rekomenduojama atlikti bent po 5 metų nuo diagnozės nustatyto ir būklę stebėti kas metus. 2 tipo CD sergantiems pacientams akių tyrimą reikia atlikti iš karto nustačius CD diagnozę ir būklę stebėti kas metus [2].
Prevencija
Prasta metabolinė kontrolė yra geras DR išsivystymo ir progresijos žymuo. Todėl tokie rizikos veiksniai kaip hiperglikemija, hipertenzija ir hiperlipidemija turėtų būti sukontroliuoti. Kuo geresnė kontrolė, tuo mažesnė DR išsivystymo ir progresavimo rizika [2].
Glikemijos kontrolė
Tyrimas rodo, kad 10 proc. glikuoto hemoglobino (HbA1c) sumažėjimas yra susijęs su 43 proc. ir 45 proc. DR progresijos sulėtėjimu atitinkamai intensyvaus ir tradicinio gydymo grupėje [10].
Kitoje tyrimu grupėje nustatyta, kad 2 tipo CD sergantiems pacientams griežtesnė kraujo gliukozės kontrolė koreliuoja su mažesniu DR dažniu [11]. Tačiau labai griežta gliukozės kontrolė pradžioje gali lemti DR pablogėjimą [2].
Arterinio kraujo spaudimo kontrolė
Arterinė hipertenzija dažnesnė ligoniams, sergantiems 2 tipo, o ne 1 tipo CD. Apie 40–50 proc. pacientų, sergančių hipertenzija, yra 45–75 metų. Nors ryšys tarp hipertenzijos ir retinopatijos progresijos nėra aiškus, gera arterinio kraujo spaudimo kontrolė mažina DR riziką [2]. Kita studija parodė, kad griežta arterinio kraujo spaudimo kontrolė sumažino diabetinių akių komplikacijų riziką [12].
Serumo lipidų kontrolė
Yra teigiamas ryšys tarp DR sunkumo ir plazmos lipidų koncentracijos, ypač mažo tankio lipoproteinų ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio santykio [13]. Nustatyta, kad kieti geltonieji eksudatai, kurie yra papildyti lipidais, koreliuoja su plazmos baltymų koncentracija. Dieta ir medicininė terapija gali sumažinti šių kietųjų eksudatų kiekį [2]. Sisteminiai lipidus mažinantys vaistai, tokie kaip fenofibratai, gali sumažinti fokalinės lazerinės terapijos poreikį gydant kliniškai ryškią makulinę edemą sergant 2 tipo CD [14].
Gydymas
Lazerinė terapija
Lazerinė terapija ilgą laiką laikoma moksliniais įrodymais pagrįstu DME ir proliferacinės DR gydymo būdu. Atsitiktinių imčių studijos parodė lazerinės fotokoaguliacijos efektyvumą išvengiant regėjimo praradimo dėl DME [2]. Pacientams, kuriems nustatyta ryški makulinė edema, greita fotokoaguliacija yra labai rekomenduotina. Gydymas yra atliekamas arba židinine lazerine fotokoaguliacija, kai mikroaneurizmos išsidėsto židiniais, arba tinkleline lazerine fotokoaguliacija, kai mikroaneurizmos zonoje išsidėsto difuziškai. Galimas ir sudėtinis gydymas. Po gydymo pacientai turi tikrintis kas 3 mėnesius [2].
Visos tinklainės lazerinė fotokoaguliacija tapo DR gydymo standartu. Atlikta DR studija parodė, kad šio tipo fotokoaguliacija labai sumažino sunkaus regėjimo praradimo riziką (nuo 16 proc. iki 6,4 proc.) pacientams, sergantiems proliferacine DR. Visos tinklainės lazerinė fotokoaguliacijos tikslas nėra pagerinti regėjimo aštrumą. Ji skirta neurovaskuliarizacijos regresijai sukelti optiniame diske ir už jo ribų, apsaugoti nuo apakimo [2, 15].
Intravitrealiniai medikamentai
Kelių tyrimų rezultatai rodo, kad skirtingi intravitrealiniai agentai yra efektyvūs ne tik regėjimo praradimo prevencijai, bet ir leidžia pagerinti regėjimo aštrumą. Dvi pagrindinės stiklakūnio injekcijų kategorijos gydant DME ir proliferacinę DR yra steroidai ir anti-VEGF (anti-kraujagyslių endotelio augimo hormonas) medikamentai [2].
Gydant DME, pirmenybė teikiama stiklakūnio steroidų injekcijoms. Jie pasižymi antiuždegiminiu ir antiangiogeniniu efektu, stabilizuoja vidinį kraujo ir tinklainės barjerą. Intraokulinių steroidų injekcijos teigiamas poveikis proliferacinei DR pasireiškia VEGF produkcijos inhibicija [2, 16]. Daugybė kitų studijų parodė teigiamą triamcinolono acetonido (IVTA) injekcijų poveikį mažinant DME ir pagerinant regėjimo aštrumą [2].
Stiklakūnio steroidų efektas yra laikinas, tęsiasi maždaug 3 mėnesius. Tokiu atveju intravitrealinių steroidų injekcijos gali būti kartojamos. Tačiau padidėjusio intraokulinio spaudimo ir infekcijų komplikacijų rizika gali padidėti [2].
Su gydymu IVTA yra susijusi kataraktos progresija. IVTA ir lazerinio gydymo derinys yra efektyvesnis sergant pseudofakija, palyginti su lazerine terapija [2].
Neseniai buvo išrastas naujas, lėtai atsipalaiduojantis deksametazono implantas. Šis implantas pranašesnis už IVTA, nes rečiau sukelia kataraktą ir glaukomą. Didžiausias efektas pasireiškia po 3 mėnesių ir iš lėto išnyksta per 4–6 mėnesius [17].
Anti-VEGF injekcijos gali būti naudingi papildai palengvinant efektyvią fibrokraujagyslinės membranos disekaciją akyse [2].
Chirurginis gydymas
Pars plana viktrektomija (PPV) yra viena pasirinktinų gydymo būdų pacientams, kuriems gydymas anti-VEGF (lazerio ir / ar steroido) ir lazerio terapijos deriniu buvo neefektyvus. Vidinės tinklainės oksigenaciją gali padėti pagerinti chirurginis stiklakūnio skysčio pašalinimas.
Diabetinė papilopatija
Diabetinė papilopatija (DP) – reta CD komplikacija, kuriai būdingas vienpusis ar abipusis akies disko patinimas, esant minimaliai pažeistam ar nepažeistam optiniam nervui [18]. Sergamumo DP dažnis yra apie 0,5 proc. (tiek sergant 1, tiek 2 tipo CD), nepriklausomai nuo glikemijos kontrolės ir DRP sunkumo [2].
Kitos disko patinimo priežastys ir proliferacinė DR su disko neurovaskuliarizacija turi būti ekskliuduotos norint patvirtinti diagnozę. DP dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems CD nekontroliuojamas. Šiai patologijai būdingas beskausmis regėjimo praradimas, disko hiperfluorescencija fluorescencinės angiografijos metu bei ryškus regėjimo pagerėjimas po gydymo [18].
Gydymas
Kol kas nėra tinkamo gydymo, kuris padėtų sustabdyti ligos progresiją. Dauguma atvejų disko edema susitvarko per kelis mėnesius be jokio regėjimo pažeidimo. Anti-VEGF stiklakūnio injekcijos pagerino regėjimo aštrumą ir sumažino disko edemą. Tiesa, nėra aišku, kaip anti-VEGF veikia DP. Kita studija atskleidė, kaip periokuliariniai kortikosteroidai stabilizavo kraujo ir akies barjerą diske ir makuloje, sumažino disko ir makulos edemos simptomus. Po gydymo gali pasireikšti tam tikro lygio optinė atrofija. Gera arterinio kraujo spaudimo kontrolė optimizuoja regėjimo išeitis.
Glaukoma
CD didina neovaskulinės glaukomos išsivystymo riziką. Tačiau CD ryšys su kitais glaukomos tipais, tokiais kaip atvirojo kampo glaukoma ar uždarojo kampo glaukoma, vertinamas prieštaringai. Kadangi glaukoma yra optinės neuropatijos tipas ir vien tik CD gali sukelti optinę neuropatiją, kompleksinis ryšys gali atsirasti tarp CD ir glaukominės optinės neuropatijos. Kita vertus, centrinis ragenos storis CD sergantiems pacientams yra storesnis. Manoma, kad tai gali lemti didesnį intraokulinį spaudimą.
Glaukominė optinė neuropatija
Tinklainės ganglinių ląstelių mirtis yra pagrindinė aklumo priežastis sergant glaukoma. CD gali padidinti tinklainės ganglinių ląstelių jautrumą apoptozei, esant padidėjusiam intraokuliniam spaudimui sergant glaukoma.
Taigi CD ir glaukomos komorbidiškumas veikia regos aštrumą, jautrumą kontrastui ir spalvinės regos praradimą.
Kadangi CD dažnai yra lydimas ir kitų sisteminių ligų, tokių kaip hipertenzija, komorbidinė liga gali skatinti glaukomos riziką. Remiantis tyrimų duomenimis, CD turi neigiamą įtaką kraujagyslių reguliaciniams mechanizmams ir skatina glaukomos progresavimą [19]. Kita studija parodė, kad glaukomos sukelto aklumo galima išvengti laikantis Viduržemio jūros dietos, reguliariai vartojant daržovių [20].
Katarakta
Katarakta – dažniausia išgydoma aklumo priežastis pasaulyje. Tai akies lęšiuko kristalizacija. Diabetinė katarakta yra CD komplikacija, galinti išsivystyti jauniems pacientams. Kataraktos vystymasis sergant CD yra susijęs su hiperglikemija ar paspartintu lęšio neskaidrumu. Į snaigę panaši katarakta dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems nuo insulino priklausančiu CD, be to, ji yra linkusi labiau progresuoti [2].
Pacientams, sergantiems CD, kataraktos išsivystymo rizika yra 2–5 kartus didesnė.
Kataraktos sunkumas turėtų sutapti su paciento skundais. Skundai galėtų būti sumažėjęs regos aštrumas, sumažėjęs kontrastų jautrumas ar blizgėjimas akyse. Jei regėjimo sutrikimas yra didelis, bet nustatoma tik švelni katarakta, kitos CD komplikacijos, tokios kaip DR, turėtų būti atmestos [2].
Gydymas
Siekiant išvengti diabetinės kataraktos, būtina gera gliukozės kontrolė. Manoma, kad ligą galima atitolinti laikantis visavertės mitybos, papildant mitybą antioksidantais, ribojant angliavandenių kiekį, papildomai vartojant linolelinės rūgšties papildų ir aldozės reduktazės inhibitorių.
Pagrindinis diabetinės kataraktos gydymo būdas – operacija. Fakoemulsifikacija efektyviau atkuria regėjimą, rečiau sukelia intraokulinių uždegiminių reakcijų, kapsulės neskaidrumą, palyginti su ekstrakapsuline operacija. Po kataraktos operacijos svarbu vartoti steroidus ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo akių lašus [2].
Akių paviršiaus ligos
Sausų akių sindromas
Šis sindromas susijęs su CD ir jį sukelia daugelis mechanizmų, įskaitant nenormalų akies paviršaus jautrumą, sumažėjusią ašarų produkciją ir sulėtėjusią ragenos reepitializaciją [2].
Sausų akių sindromo rizikos veiksniai yra CD trukmė ir padidėjusi HbA1c koncentracija. Todėl labai svarbi griežta CD kontrolė ir aktyvus būklės tebėjimas.
Gydymas
Sausų akių sindromas gali sukelti regėjimo praradimą, ragenos surandėjimą, perforaciją ir infekciją. Tiesa, laiku paskyrus gydymą, šių komplikacijų galima išvengti. Gydymui skiriamos vadinamosios dirbtinės ašaros, kurių sudėtyje yra surfanktanto, elektrolitų ir įvairaus klampumo medžiagų. Dirbtinės ašaros palengvina simptomus ir sulėtina sindromo vystymąsi bent trumpam laikotarpiui. Sausų akių sindromui gydyti taip pat gali būti skiriami vietiškai veikiantys nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidai, ciklosporinas A [2].
Diabetinė keratopatija
Diabetinė keratopatija (DK) yra viena dažnesnių patologijų, kai dėl ragenos pažeidimo gali išsivystyti aklumas [21]. Ankstyva DK diagnostika ir gydymas, ypač prieš išsivystant ragenos komplikacijoms, yra labai svarbūs.
DK paprastai gydoma skiriant dirbtines ašaras ir antibiotikus. Papildomai reepitelizacijai gali būti skiriami kontaktiniai lęšiai (tvarsčio tipo) ar gali būti atlikta tarsorafija (abiejų vokų susiuvimas). Naujieji gydymo būdai, tokie kaip vietiškai veikiantys naltreksono, nicergolino, aldozės reduktazių preparatai, kai kurie augimo hormonai, gali būti naudojami reepitelizacijai pagreitinti. Visų šių vaistų poveikis susijęs su geresniu ragenos epitelio žaizdų gijimu [2].
Apibendrinimas
CD yra svarbus akių ligų rizikos veiksnys. Sergant CD, labai svarbi ne tik griežta glikemijos kontrolė, kitų rizikos veiksnių, tokių kaip hiperlipidemija, arterinė hipertenzija, korekcija, bet ir reguliarus akių ištyrimas, ankstyva diagnostika ir gydymas.
Gyd. Modesta Petravičiūtė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
LITERATŪRA
1. Kowluru RA, Chan P-S. Oxidative Stress and Diabetic Retinopathy. Exp Diabetes Res [Internet]. 2007 [cited 2020 Sep 1];2007. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1880867/.
2. Sayin N, Kara N, Pekel G. Ocular complications of diabetes mellitus. World J Diabetes. 2015 Feb 15;6(1):92–108.
3. Roglic G. WHO global report on diabetes: A summary. Int J Non-Commun Dis. 2016 Jan 1;1.
4. Threatt J, et al. . Ocular Disease, Knowledge, and Technology Applications in Patients with Diabetes. Am J Med Sci. 2013 Apr;345(4):266–70.
5. Kumari S, et al. Plasma MDA and antioxidant vitamins in diabetic retinopathy. Indian J Clin Biochem. 2008 Apr;23(2):158–62.
6. White NH, et al. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J Pediatr. 2001 Dec;139(6):804–12.
7. Varma R. From a population to patients: the Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Ophthalmology. 2008 Nov;115(11):1857–8.
8. Taylor H,et al. 2013 Task Force on Diabetic Eye Care. :40.
9. Maheshwary AS, et al. The Association between Percent Disruption of the Photoreceptor Inner Segment/Outer Segment and Visual Acuity in Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol. 2010 Jul;150(1):63-67.e1.
10. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes. 1995 Aug;44(8):968–83.
11. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet Lond Engl. 1998 Sep 12;352(9131):837–53.
12. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998 Sep 12;317(7160):703–13.
13. Kissebah AH, at el. PLASMA-LIPIDS AND GLUCOSE/INSULIN RELATIONSHIP IN NON-INSULIN-REQUIRING DIABETICS WITH AND WITHOUT RETINOPATHY. The Lancet. 1975 May 17;305(7916):1104–8.
14. Keech AC, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet Lond Engl. 2007 Nov 17;370(9600):1687–97.
15. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1987 Jul;94(7):761–74.
16. Edelman JL, Lutz D, Castro MR. Corticosteroids inhibit VEGF-induced vascular leakage in a rabbit model of blood-retinal and blood-aqueous barrier breakdown. Exp Eye Res. 2005 Feb;80(2):249–58.
17. Zucchiatti I, et al. Intravitreal dexamethasone implant in patients with persistent diabetic macular edema. Ophthalmol J Int Ophtalmol Int J Ophthalmol Z Augenheilkd. 2012;228(2):117–22.
18. Friedrich Y, et al. Diabetic papillopathy with macular star mimicking clinically significant diabetic macular edema. Retina Phila Pa. 2001;21(1):80–2.
19. Shoshani Y, et al. Impaired ocular blood flow regulation in patients with open-angle glaucoma and diabetes. Clin Experiment Ophthalmol. 2012 Oct;40(7):697–705.
20. Moïse MM, et al. Role of Mediterranean diet, tropical vegetables rich in antioxidants, and sunlight exposure in blindness, cataract and glaucoma among African type 2 diabetics. Int J Ophthalmol. 2012 Apr 18;5(2):231–7.
21. Priyadarsini S, et al. Diabetic keratopathy: Insights and challenges. Surv Ophthalmol. 2020 Sep 1;65(5):513–29.
