Cukrinis diabetas (CD) – įvairių paveldimųjų ir įgytųjų priežasčių sukeltas medžiagų apykaitos sutrikimas, lėtinė liga, kuria sergant dėl insulino gamybos, sekrecijos ir jo poveikio pakitimų (audinių atsparumo insulinui) arba dėl abiejų priežasčių sutrinka visa medžiagų apykaita (angliavandenių, baltymų, riebalų), išsivysto lėtinė hiperglikemija ir daugelio organų (ypač akių, inkstų, nervų, širdies ir kraujagyslių) ilgalaikis pažeidimas ar disfunkcija (Pasaulio sveikatos organizacija, 1999).1 tipo CD vystosi dėl autoimuninės kasos beta ląstelių destrukcijos, dažniausiai sukeliančios absoliutų insulino stygių, o 2 tipo CD – tai lėtinė metabolinė liga dėl santykinai sumažėjusios insulino sekrecijos ir atsparumo insulino veikimui audiniuose. Prastai gydoma liga pažeidžia smulkiąsias ir stambiąsias kraujagysles, skatina diabetinių komplikacijų išsivystymą. Be to, CD yra kardiovaskulinių komplikacijų rizikos veiksnys, didinantis mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Sergamumas šia liga pasaulyje, kaip ir Lietuvoje, didėja. Sergamumo 2 tipo CD pikas – 63–65 gyvenimo metai. Neretai vyresnio amžiaus žmonės serga gretutinėmis ligomis, pasunkinančiomis ne tik CD kontrolę, bet ir gydymo pasirinkimo galimybes. Vyresniems pacientams dažniau pasitaiko ne tik mikro- ir makrokraujagyslių komplikacijų, bet jie serga ir geriatriniais sindromais – kognityvinių funkcijų sutrikimu, depresija, šlapimo ar išmatų nelaikymu, būdinga polifarmacija. CD gydymas turėtų būti individualizuotas – parenkamas kiekvienam pacientu individualiai.
Vyresnio amžiaus pacientų CD ypatumai
Gliukozės tolerancijos sutrikimas progresuoja su amžiumi, todėl vyresniems pacientams būdinga didelė postsprandinė hiperglikemija. Kasos beta salelių kompensacinė funkcija su amžiumi mažėja, todėl sumažėja insulino išskyrimas, didėja glikemija po valgio [1]. Pacientai, kuriems CD diagnozuotas sulaukus daugiau nei 65 metų, dažniau turi mažesnį glikuotą hemoglobiną (HbA1c), jiems reikia mažesnių insulino dozių. Šiems pacientams rečiau pasitaiko proliferacinė retinopatija, tačiau jie, kaip ir jaunesnio amžiaus CD sergantys pacientai, yra vienodai dažnai linkę sirgti diabetine polineuropatija ar kardiovaskulinėmis komplikacijomis [2]. Vėlyvu diabetu susirgę pacientai turi didesnę kojų amputacijų, miokardo infarkto, galutinės stadijos inkstų ligos ir pablogėjusios regos riziką. Geriatriniai pacientai turi didesnę dauginių komplikacijų išsivystymo riziką, palyginti su 64–75 metų pacientais [3].
CD kontrolės ir gydymo tikslai
CD gydymo tikslas vyresniems pacientams, kaip ir jaunesniems, yra hiperglikemjos korekcija ir komplikacijų rizikos mažinimas. Tačiau senyvo amžiaus pacientai ne visada savimi gali pasirūpinti patys. Gydymo tikslai parenkami individualiai, įvertinus sergančiojo funkcines galimybes ir gretutines ligas.
Tikslinės HbA1c ir glikemijos vertės parenkamos pacientui įvertinus CD komplikacijų išsivystymo riziką, numatomą gyvenimo trukmę, hipoglikemijų riziką. Pacientams, kurių prognozuojama gyvenimo trukmė ilgesnė nei 10 metų, rekomenduojamas tikslinis HbA1c yra <7,5 proc. (58,5 mmol/mol). Pacientams, kurių prognozuojama gyvenimo trukmė mažesnė nei 10 metų, kurie serga gretutinėmis ligomis, rekomenduojamas tikslinis HbA1c yra ≤8,0, rekomenduojama glikemija nevalgius ir po valgio – 8,9–9,4 mmol/l. Vyresniems nei 85 metų pacientams tikslinis HbA1c gali siekti 8,5 proc., glikemija prieš ir po valgio – iki 11,1 mmol/l. Gydymo tikslas – išsaugoti gyvenimo kokybę, išvengti hipoglikemijų ir komplikacijų. Šie tikslai atitinka rekomenduojamus Amerikos geriatrų asociacijos, Amerikos diabeto asociacijos ir Tarptautinės diabeto federacijos ir Europos diabeto federacijos kriterijus.
Gyvenimo būdo korekcija
Koreguoti gyvenimo būdą (fiziniai pratimai, dieta, kūno masės mažinimas) rekomenduojama visiems pacientams, sergantiems CD. Nustatyta, kad vyresni pacientai, pakeitę gyvenimo būdą, pasiekia geresnę gydymo kontrolę, palyginti su jaunesnio amžiaus pacientais [4].
- Fizinis aktyvumas. Fizinio aktyvumo rekomendacijos turėtų atitikti paciento fizines galimybes. Pacientams, kuriems nustatyta didelė kardiovaskulinių įvykių rizika, prieš fizinio aktyvumo didinimą rekomenduojama atlikti elektrokardiogramą ir / ar funkcinius krūvio mėginius. Rekomenduojamas minimalus fizinis aktyvumas – 30 min./d. vidutinis fizinis aktyvumas per savaitę.
- Mityba. Parenkamas individualus mitybos planas. Jį rekomenduojama pritaikyti pagal paciento amžių, gretutines ligas.
Medikamentinė terapija
Vyresnio amžiaus CD sergantiems pacientams, be gyvenimo būdo korekcijos, kaip pirmojo pasirinkimo gydymas rekomenduojamas metforminas. Jis nesukelia hipoglikemijų. Metforminas nerekomenduojamas pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija ar kurie serga ūminiu širdies nepakankamumu [5].
Jeigu CD gydymo pradžioje paciento HbA1c >9 proc. (74,9 mmol/mol) arba alkio glikemija >13,9 mmol/l, arba dieną glikemija >16,7 mmol /l, arba yra ketonurija, rekomenduojama gydymą pradėti insulinu.
Visi hipoglikemizuojantys vaistai ir insulinas gali būti tinkami geriatriniams pacientams, nors yra ir tam tikrų išimčių. Pirmiausia rekomenduojama rinktis vaistus, kurie sukelia mažiausią hipoglikemijos riziką. Pirmenybę reikėtų teikti peroraliniams vaistams. Pagrindinis CD gydymo principas vyresnio amžiaus žmonės – pradėk pamažu ir judėk iš lėto.
Metforminas
Metforminas sumažina gliukozės koncentraciją kraujyje inhibuodamas gliukoneogenezę kepenyse. Šis vaistas dažnai skiriamas pacientams, nes yra gerai toleruojamas, nesukelia hipoglikemijų, turi nedidelį apsauginį poveikį kardiovaskulinei sistemai [6]. Pradinė dozė yra 850 mg 2–3 k./p. valgio metu arba pavalgius. Siekiant pagerinti vaisto įsisavinimą skrandyje ir žarnyne, toleravimą, gydymą rekomenduojama pradėti nuo 500 mg vakare ir dozę didinti po 500 mg kas 3–4 dienas, kol bus pasiekta terapinė arba didžiausia toleruojama dozė. Didžiausia rekomenduojama metformino dozė yra 3 000 mg/p., tačiau daugeliui pacientų optimali yra 2 000–2 550 mg/p. CD sergantiems pacientams, ypač senyvo amžiaus, padidėja ankstyvo inkstų funkcijos sutrikimo rizika, todėl juos gydyti reikia atsargiai, kai yra aplinkybių, kurioms esant inkstų funkcija gali sutrikti (pradedant gydymą kitais vaistais, prieš procedūras naudojant kontrastines medžiagas). Inkstų funkcija vertinama apskaičiavus glomerulų filtracijos greitį (GFG) (reikėtų atlikti bent 1 kartą per metus pacientams, kurių inkstų funkcija normali, ir bent 2–4 kartus per metus pacientams, kurių kreatinino klirensas siekia žemutinę normos ribą, bei senyviems pacientams). GFG sumažėjus iki 60 ml/min., gali pakisti vaistų nuo diabeto farmakokinetika. Nesant gretutinių ligų, metforminą galima tęsti, vartojant po 1 000 mg/p. tol, kol GFG sumažėja iki 30 ml/min. Vaistą privalu nutraukti esant dehidratacijai ar kartu skiriant nefrotoksinius vaistus, įskaitant radiologiniams tyrimams naudojamas kontrastines medžiagas [7].
Dažniausi nepageidaujami metformino reiškiniai yra metalo skonis burnoje, pykinimas, vėmimas, apetito sumažėjimas, pilvo skausmas, viduriavimas. Šie simptomai priklauso nuo dozės. Dažnai pasireiškia gydymo pradžioje, o praeina nutraukus vaisto vartojimą, retesni – vaistą pradėjus skirti nuo mažų dozių, palaipsniui didinant, vartojant valgio metu.
Tiazolidinedionai
Tiazolidinedionai (TZD) veikia per branduolių receptorius, vadinamus peroksisomų proliferatorių aktyvinamais γ receptoriais (PPAR-γ). Šių receptorių yra riebaliniame bei skeleto raumeniniame audiniuose, kepenyse. Jie atsakingi už rezistencijos insulinui mažinimą. Pioglitazonas taip pat jungiasi ir prie PPAR-α receptorių, esančių kepenyse, mažesniais kiekiais inkstuose, skeleto, širdies raumeniniame audinyje, per kuriuos veikia lipidų metabolizmą. Šios grupės vaistai galėtų būti skiriami pacientams, kurie nevartoja insulino, o sulfonilurėjos preparatai yra kontraindikuotini. TZD galima skirti pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija. TZD turi mažą hipoglikemijų riziką, yra gerai toleruojami tarp vyresnio amžiaus žmonių. TZD negalima skirti pacientams, sergantiems III–IV klasės širdies nepakankamumu, nes šie vaistai gali sukelti periferinę edemą [8]. Aktyvindami PPAR, TZD keičia kaulų metabolizmą, didina kaulų čiulpų adipogenezę. Kaulų lūžių rizika padidėja moterims (tiek premenopauzės, tiek postmenopauzės laikotarpiu), bet ne vyrams.
Sulfonilurėja
Sulfonilurėja (SU) jungiasi prie kasos beta ląstelės receptorių ir inaktyvina ATF jautrius K⁺ kanalus, todėl beta ląstelė depoliarizuojama, aktyvinami elektriniai Ca2+ kanalai, į ląstelę patekęs kalcis skatina insulino granulių migraciją ir insulino sekreciją į kraują. SU didina bazinę ir postprandialinę insulino sekreciją, šiek tiek sumažina rezistenciją insulinui periferiniuose audiniuose (raumenyse, riebaliniame audinyje). SU dariniai, derinami su metfominu, skiriami 2 tipo CD sergantiems suaugusiems pacientams, jei gydant maksimaliai toleruojama metformino doze bei tinkama dieta, fiziniu aktyvumu neįmanoma pasiekti reikiamos gliukozės koncentracijos kraujyje, arba kaip pirmojo pasirinkimo vaistas, jeigu metforminas netoleruojamas ar kontraindikuotinas. Pradedant gydyti naujai diagnozuotą CD (nesant ryškios hiperglikemijos) arba paskyrus derinį, rekomenduojama parinkti minimalias SU dozes 1 k./p. 30 min. prieš pusryčius. SU skatina insulino sekreciją nepriklausomai nuo glikemijos lygio, todėl juos vartojantiems pacientams yra didesnė hipoglikemijos rizika, palyginti su kitais vaistais nuo diabeto (pvz., metforminu, TZD, inkretinu). Hipoglikemijos riziką didina vyresnis amžius, nevisavertė ar nereguliari mityba, fizinis krūvis, neatitinkantis suvartotų angliavandenių kiekio, alkoholio vartojimas, inkstų, kepenų ligos, kai kurios nekompensuotos endokrininės sistemos ligos, vaistų tarpusavio sąveika. Dėl didelės hipoglikemijos rizikos rekomenduojami trumpiau veikiantys SU, pavyzdžiui, glipizidas. Rekomenduojama pradinė glipizido dozė yra 2,5 mg. Dozę reikia titruoti kas 2–4 savaites iki maksimalios 10 mg [9].
Meglitinidai
Meglitinidai veikia panašiai kaip SU preparatai – stimuliuoja kasos beta ląsteles ir insulino sekreciją. Meglitinidai veikia trumpiau negu SU preparatai, todėl skiriami prieš valgį tik hiperglikemijai po valgio mažinti, rečiau sukelia hipoglikemiją bei svorio didėjimą. Dėl nepatogaus vartojimo šie vaistai rečiau rekomenduojami senyvo amžiaus pacientams, kuriems sutrikusi kognityvinė funkcija, kai žinoma, kad nebus užtikrintas nuoseklus vaisto vartojimas. Šie vaistai sukelia hipoglikemijas, ypač jautrūs jiems yra vyresni pacientai [10].
Dipeptidilpeptidazės 4 inhibitoriai
Dipeptidilpeptidazės 4 inhibitoriai (DPP-4) slopina fermentą dipeptidilpeptidazę-4 ir prailgina endogeninių inkretinų veikimą. DPP-4 inhibitoriai didina endogeninio į gliukagoną panašaus peptido (GLP-1) ir nuo gliukozės priklausomo insulinotropinio peptido (GIP) koncentraciją, prailgina jų veikimą. Taip skatinama insulino sekrecija nuo gliukozės priklausomu būdu, mažinama glikemija po valgio, slopinama gliukagono hipersekrecija kasos alfa ląstelėse, dėl to mažėja endogeninė gliukozės gamyba kepenyse bei alkio hiperglikemija. Šie vaistai nesukelia hipoglikemijos, nedidina kūno svorio, vartojami 1 k./p., todėl yra tinkami vyresnio amžiaus pacientams. Vartojant DPP-4 inhibitorius, padidėja ūminio pankreatito rizika, nors tyrimų duomenys nėra vienareikšmiai. Prieš paskiriant vaistą, svarbu perspėti pacientą dėl galimos pankreatito rizikos, paaiškinti simptomus. Pacientams, persirgusiems pankreatitu, DPP-4 inhibitoriai neskiriami. Prieš skiriant gydymą DPP-4 inhibitoriais, būtina įvertinti inkstų funkciją, GFG. Esant GFG <50 ml/min., rekomenduojama skirti mažesnę vaisto dozę. Sitagliptinas nerekomenduojamas, kai GFG ˂30 ml/min. Esant GFG 30–50 ml/min., dozė mažinama perpus. Vildagliptinas galėtų būti skiriamas esant terminaliniam inkstų funkcijos nepakankamumui. Keletas studijų parodė, kad vyresni pacientai, vartojantys saksagliptiną, dažniau buvo hospitalizuoti dėl širdies nepakankamumo, palyginti su placebu [11].
GLP-1
Aktyvina GLP-1 receptorius, todėl padidėja insulino sekrecija nuo gliukozės priklausomu būdu, atkuria ankstyvąją insulino sekrecijos fazę ir mažina glikemiją po valgio. Taip pat slopina gliukagono hipersekreciją kasos alfa ląstelėse, todėl mažėja gliukozės gamyba kepenyse – mažėja alkio glikemija, sulėtėja skrandžio evakuacijąa mažėja apetitas, didėja svoris. Kadangi šie vaistai labiau veikia postprandialinę glikemiją, hipoglikemijų rizika yra santykinai maža. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra pykinimas, svorio kritimas, gali būti pavojingi kai kuriems senyvo amžiaus pacientams. Kai kuriems pacientams gali būti nepriimtinas vaisto vartojimo būdas. Atliktas klinikinis kardiovaskulinių išeičių tyrimas parodė, kad liragliutidas yra tinkamas pacientams, sergantiems kardiovaskuline liga. Palyginti su placebu, nemirtinų miokardo infarktų ir nemirtinų insultų liragliutido grupėje buvo mažiau [12].
Natrio irgliukozės antrojo vienakrypčio nešėjo (SGLT-2)inhibitoriai
SGLT-2 inhibitoriai didina gliukozės ekskreciją su šlapimu bei mažina alkio ir postprandialinės gliukozės koncentraciją kraujyje. Jie nestimuliuoja insulino sekrecijos ir nesukelia hipoglikemijos. SGLT-2 inhibitoriai, derinami su metforminu, skiriami 2 tipo CD sergančių suaugusių žmonių gydymui, kai gydant maksimaliai toleruojama metformino doze bei tinkama dieta ir fiziniu aktyvumu neįmanoma palaikyti reikiamos gliukozės koncentracijos kraujyje. Netoleruojant metformino, galima skirti SGLT-2 inhibitorių monoterapiją arba kartu su kitais geriamaisiais preparatais nuo CD, inkretinų grupės preparatais ar insulinu. Šie vaistai mažina kūno svorį. Vartojant šiuos vaistus, HbA1c sumažėja vidutiniškai 0,5–1 proc., sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimas sumažėja apie 2–4 mm Hg. Šie vaistai mažina šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, albuminuriją, turi nedidelę hipoglikemijų riziką [13]. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra šlapimo ir lytinių takų infekcijos. Jos dažnesnės moterims, pasireiškia lengva ar vidutinio sunkumo forma. Veiksmingas įprastinis gydymas, kartu tęsiant SGLT-2 inhibitorių vartojimą. Nutraukti SGLT-2 inhibitorių vartojimą tenka retai. SGLT-2 inhibitoriai turi teigiamą poveikį kardiovaskulinėms išeitims (empagliflozino tyrime įrodyta apsauga nuo kardiovaskulinių įvykių, dapagliflozino tyrime – retesnės kardiovaskulinės mirtys, hospitalizijos dėl širdies nepakankamumo) [13, 14]. Kadangi šie medikamentai turi diuretinį poveikį, pacientai turi būti įspėti apie padidėjusią dehidratacijos, sinkopių, šlapimo ir lytinių takų infekcijų, šlapimo pūslės vėžio riziką. Šie vaistai netinkami pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija.
Insulino terapija
Jeigu CD gydymo pradžioje HbA1c >9 proc. (74,9 mmol/mol) arba alkio glikemija >13,9 mmol/l, arba dieną glikemija >16,7 mmol/l, arba yra ketonurija, rekomenduojama gydymą pradėti insulinu. Insulino terapiją skiriant vyresnio amžiaus pacientams, būtina išsiaiškinti, ar jie sugebės susileisti vaisto, pasimatuoti gliukozės koncentraciją kraujyje, suprasti kas yra hipoglikemija ir suteikti sau pirmąją pagalbą hipoglikemijos atveju. Rekomenduojama gydymo pradžioje skirti bazinį insuliną su peroraliniais hipoglikemizuojančiais vaistais, siekiant sumažinti hipoglikemijų riziką. SOURCE tyrimas parodė, kad geriatriniai pacientai teigiamai vertina gydymo schemą, kai bazinis insulinas skiriamas su kitais vaistais nuo diabeto. Mišraus veikimo insulinas tinkamesnis vyresnio amžiaus pacientams, gyvenantiems senelių namuose ar slaugos ligoninėje. Tyrimai rodo, kad mišraus insulino skyrimas kartu su vienodu valgiu pagerina glikemijos kontrolę po valgio, be to, pacientams reikia atlikti mažiau injekcijų. Insulino dozė turi būti koreguojama pagal suvartojamų angliavandenių kiekį. Jeigu pacientai gauna enterinį ar parenterinį maitinimą, glikemija turėtų būti stebima kas 4–6 val., siekiant išvengti hipo- ar hiperglikemijos.
Apibendrinimas
Paciento gydymo tikslai parenkami individualiai, atsižvelgus į jo funkcines galimybes, gretutines ligas. Pradinis CD gydymas peroraliniais hipoglikemizuojančiais vaistais ar insulinu senyvo amžiaus žmonėms turėtų būti skiriamas kuo paprastesnis. Prieš skiriant naują medikamentą, būtina įvertinti kepenų ir inkstų funkciją, kardiovaskulinę riziką ar esamas kardiovaskulines patologijas. Vaistų dozės titravimas, gydymo papildymas nauju vaistu turėtų būti lėtas, prieš tai gerai įvertinus kiekvieno vaisto skyrimo indikacijas, numatomus gydymo tikslus [3]. Pagrindinis CD gydymo principas vyresnio amžiaus žmonėms – pradėk pamažu ir judėk iš lėto.
Greta Jagučianskaitė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Literatūra
1. Chang AM, Halter JB. Aging and insulin secretion. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003 Jan;284(1):E7-12.
2. Selvin E, Coresh J, Brancati FL. The burden and treatment of diabetes in elderly individuals in the u.s. Diabetes Care. 2006 Nov;29(11):2415–9.
3. Yakaryılmaz FD, Öztürk ZA. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly. World J Diabetes. 2017 Jun 15;8(6):278–85.
4. Diabetes Prevention Program (DPP) | NIDDK [Internet]. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. [cited 2019 Mar 25]. Available from: https://www.niddk.nih.gov/about-niddk/research-areas/diabetes/diabetes-prevention-program-dpp
5. Colagiuri S, Cull CA, Holman RR, UKPDS Group. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes?: U.K. prospective diabetes study 61. Diabetes Care. 2002 Aug;25(8):1410–7.
6. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun 1;35(6):1364–79.
7. Diabetasgairės.lt [Internet]. [cited 2019 Mar 26]. Available from: http://www.diabetasgaires.lt/
8. Neumiller JJ, Setter SM. Pharmacologic management of the older patient with type 2 diabetes mellitus. Am J Geriatr Pharmacother. 2009 Dec;7(6):324–42.
9. Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 Jul;174(7):1116–24.
10. Yehuda AB, Zinger A, Durso S. The older patient with diabetes: a practical approach. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb;30(2):88–95.
11. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317–26.
12. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JFE, Nauck MA, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311–22.
13. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117–28.
14. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347–57.
