Įvadas
Lytinė funkcija yra vienas visaverčio gyvenimo komponentų, svarbių ne tik individo sveikatai, bet ir tarpusavio santykiams. Vienas vyrų lytinės funkcijos sutrikimų yra priešlaikinė ejakuliacija (PE). Nepaisant to, kad ji aprašyta daugiau nei prieš šimtmetį, PE patogenezė nėra iki galo suprasta. Manoma, kad PE yra keleto veiksnių sąveikos rezultatas. Labai trumpa kai kurių vyrų intravaginalinės ejakuliacijos latencijos trukmė (IELT) greičiausiai yra genetiškai nulemta ir atskirose populiacijose gali reikšmingai skirtis. Šiuo metu Tarptautinė seksualinės medicinos draugija (angl. International Society for Sexual Medicine – ISSM) siūlo PE diagnozuoti tuomet, kai: ·ejakuliacija visada arba beveik visada įvyksta prieš įstumiant varpą į makštį arba praėjus mažiau nei 1 min. nuo sueities pradžios; ·neįmanoma sulaikyti ejakuliacijos per visas arba beveik visas sueitis; ·yra neigiamų padarinių, tokių kaip psichologinė įtampa, seksualinio gyvenimo apribojimas pacientui ir / ar partnerei (1).
PE gali pasireikšti nuo pirmųjų lytinių santykių (vadinamoji visą gyvenimą trunkanti PE) arba būti įgyta (atsiradusi normalią ejakuliacinę funkciją turėjusiems vyrams). Pastaroji gali pasireikšti tiek staiga, tiek laipsniškai. Visą gyvenimą trunkanti PE laikoma neurologinių ar genetinių priežasčių nulemtu sutrikimu, įgyta – dažniau dėl endokrininės sistemos (ypač skydliaukės) sutrikimų, urologinių ligų, psichologinių priežasčių. Nustatyta, kad 80–90 proc. vyrų, patiriančių visą gyvenimą trunkančią PE, patiria ejakuliaciją praėjus mažiau nei 1 min. nuo sueities pradžios, likę 10–20 proc. – per pirmąsias 2 lytinio akto minutes.
Išskiriami dar 2 sindromai: natūrali kintanti PE (situacinė ir atsitiktinė) ir PE primenanti disfunkcija (IELT normali ar net pailgėjusi, tačiau subjektyviai ejakuliacija suvokiama kaip priešlaikinė).
PE laikoma dažniausia vyrų lytinės disfunkcijos forma. Jos dažnis gali siekti 20–30 proc. (2). Kitų šaltinių duomenimis, visą gyvenimą trunkančios PE paplitimas gali būti 1–5 proc. (3). Vieno metodologiškai kruopščiausiai atlikto epidemiologinio tyrimo duomenimis, PE skundėsi apie 20 proc. apklaustų vyrų (4). Visą gyvenimą trunkančios, įgytos, natūralios kintančios ir PE primenančios disfunkcijos dažnis buvo atitinkamai 2,3 proc., 3,9 proc., 8,5 proc. ir 5,1 proc. Svarbu tai, kad tik nedidelė dalis PE besiskundžiančių vyrų kreipiasi pagalbos į specialistus (tyrimų duomenimis, apie 10 proc., dauguma jų sergantys įgyta PE) (5).
PE gydymas
Visais atvejais rekomenduojama taikyti kompleksinį gydymą ir derinti farmakologinius, psichologinius ir elgesio terapijos metodus. Būtina įvertinti simptomų sunkumą, jų įtaką psichologinei pacientų būklei, nepageidaujamo poveikio riziką. Prieš paskiriant gydymą, būtina įvertinti, ar nėra akivaizdžių biologinių PE priežasčių, tokių kaip apatinių šlapimo takų infekcijos.
Nemedikamentinės PE gydymo priemonės – tai elgesio terapijos metodikos, psichoterapija, akupunktūra, chirurginiai gydymo metodai (6).
Psichoterapija yra pirmiausia pasirenkama priemonė koreguojant natūralią kintančią PE ir PE primenančią disfunkciją (3). Gydant psichologinių priežasčių sukeltą įgytą PE, psichoterapija gali būti veiksminga kaip papildoma priemonė greta medikamentinių metodų. Psichoterapija padeda sumažinti ejakuliacijos sutrikimų sukeltą psichologinį distresą.
Elgesio terapijos metodikos padeda pakeisti stimulo ir atsako ryšį, laipsniškai ilginant ir intensyvinant lytinių organų stimuliaciją. Prie elgesio terapijos priemonių priskiriami pratimai mažojo dubens raumenų funkcijai gerinti.
Iš vietinių medikamentinių priemonių naudojami lidokaino ir prilokaino kremai arba aerozoliai (kai kuriems pacientams jie pailgina intravaginalinės ejakuliacijos latencijos trukmę) (7). Yra ir augalinių vietiškai naudojamų priemonių, pavyzdžiui, SS kremas, kuriuo galima pailginti lytinio akto trukmę (8). Vietinių priemonių klinikiniuose tyrimuose nebuvo atskirai išskirta įgimtos greitos ejakuliacijos pacientų grupė, kuriai šios priemonės dažniausiai yra beveik neveiksmingos. Vietiškai naudojamų anestetikų taikymas susijęs su papildomomis manipuliacijomis, trikdančiomis lytinio akto eigą, taip pat reikia papildomų atsargumo priemonių, norint išvengti nepageidaujamo poveikio partnerei, ypač lytinių organų gleivinės deginimo pojūčio.
PE gydyti PDE-5 inhibitoriai nėra tinkami. Jie gali sutrumpinti refrakterinį periodą tarp 2 lytinių aktų ir tokiu būdu numalšinti dėl lytinės funkcijos sutrikimų pasireiškiantį nerimą (9). PDE-5 inhibitoriai gali būti veiksmingi, kai kartu pasireiškia erekcijos sutrikimai ir PE (10). Manoma, kad serotonino reabsorbcijos slopinimas veikia PE patogenezę. Yra duomenų, kad PE patogenezei įtakos turi serotonino transporterio baltymą koduojančio geno mutacija (11). Veikdamas per nusileidžiančius nervinius takus, serotoninas inhibuoja ejakuliaciją. Slopindami serotonino reabsorbciją iš sinapsinio plyšio, tam tikri vaistai sustiprina jo poveikį postsinapsiniams receptoriams. Pastebėta, kad SSRI tipo antidepresantų poveikis ejakuliacijai pasireiškia po keleto dienų, o stipriausias poveikis – maždaug po 2 savaičių (12). Atrastas daug greičiau veikiantis serotonino reabsorbcijos inhibitorius dapoksetinas, kurio tinkamumas PE gydyti įrodytas kokybiškai atliktų, atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu.
Priešlaikinės ejakuliacijos diagnostikos ir gydymo gairės yra publikuotos Seksualinės medicinos draugijos leidinyje lietuviu kalba (18).
Dapoksetino savybių apžvalga
Farmakokinetikos ypatumai
SSRI antidepresantų grupės preparatas dapoksetinas yra pirmasis vaistas, specifiškai sukurtas PE gydyti. Dapoksetinas yra stipriai veikiantis SSRI, struktūra primenantis antidepresantą fluoksetiną. Jis pasižymi greitu pasisavinimu (laikas iki maksimalios koncentracijos kraujyje susidarymo (Tmax) 1,4–2,0 val.) ir greitu pasišalinimu bei minimaliu kaupimusi organizme (pusinės eliminacijos laikas 1,3–1,5 val.), todėl tinkamas vartoti pagal reikalą kelias valandas prieš numatomą lytinį aktą (1 pav.). Per parą dapoksetino koncentracija kraujyje sumažėja iki 5 proc. pasiektos maksimalios koncentracijos. Maistas dapoksetino pasisavinimui reikšmingos įtakos neturi (13).
Klinikinio veiksmingumo įrodymai
5 dapoksetino III fazės klinikiniuose tyrimuose dalyvavo daugiau nei 6 tūkst. vyrų (14–17). Vidutinis jų amžius buvo 40,6 metų. Vidutinė pradinė IELT buvo 0,9 min. 64,9 proc. pacientų atitiko visą gyvenimą trunkančios PE kriterijus, 58 proc. atvejų IELT buvo trumpesnė nei 1 min. Vidutinė negalavimų trukmė – 15,1 metų. Gydymo veiksmingumas buvo vertinamas naudojant klausimynus. Jais vertintas ejakuliacijos kontroliavimo pojūtis, pasitenkinimas lytiniu aktu, su ejakuliacijos sutrikimais susijęs psichologinis distresas bei tarpasmeninių santykių problemos. Taip pat naudota bendrojo klinikinio įspūdžio skalė (nuo labai pablogėjusios iki labai pagerėjusios būklės). Tyrimo rezultatai parodė, kad dapoksetinas (30 mg ir 60 mg dozės) pailgino IELT ir pagerino visus tyrimuose vertintus lytinio akto aspektus. Jau nuo pirmosios dapoksetino dozės IELT tapo statistiškai reikšmingai ilgesnė nei placebo grupėje (30 mg dozės grupėje 2,3 min., 60 mg – 2,7 min.). 12 gydymo savaitę IELT 30 mg dozės grupėje pailgėjo nuo 0,9 min. iki 3,1 min., o 60 mg dozės grupėje – iki 3,6 min. (placebo efektas siekė 1,9 min.). IELT dapoksetino grupėje padidėjo 2,5 ir 3,0 karto, o placebo grupėje – 1,6 karto (visi skirtumai tarp dapoksetino ir placebo grupių statistiškai reikšmingi). Dapoksetinas labiausiai pailgino IELT sunkiausiais PE atvejais, esant trumpiausiai bazinei IELT. Asmenims, kuriems IELT truko 0,5–1 min. ir mažiau nei 0,5 min., 30 mg dapoksetino dozė ją pailgino atitinkamai 2,7 ir 3,4 karto, o 60 mg dozė – 3,4 ir 4,3 karto (placebo poveikis buvo atitinkamai 1,6 ir 1,7 karto) (2 pav.). Klausimyno rezultatai parodė, kad ejakuliacijos įvertino 26,2 proc. 30 mg ir 30,2 proc. 60 mg dozės grupių pacientų (tyrimo pradžioje tokių tebuvo 1 proc., placebo veiksmingumas siekė 11,2 proc.). „Gerą“ ir „labai gerą“ pasitenkinimą lytiniu aktu pažymėjo 37,9 proc. 30 mg ir 42,8 proc. 60 mg dozės grupių pacientų (tyrimo pradžioje tokių buvo 15,0 proc., placebo efektas siekė 24,4 proc.). Tyrimo pradžioje beveik 70 proc. asmenų skundėsi, kad PE jiems sukelia reikšmingą psichologinę įtampą. Po 12 savaičių gydymo tokių asmenų 30 mg dapoksetino dozės grupėje sumažėjo iki 28,2 proc., o 60 mg grupėje – iki 22,2 proc. (placebo efektas – iki 41,9 proc.). Ejakuliacijos sutrikimų nulemtomis tarpasmeninių santykių problemomis tyrimo pradžioje skundėsi maždaug trečdalis pacientų. Po 12 gydymo savaičių tokių asmenų 30 mg dapoksetino dozės grupėje sumažėjo iki 16,0 proc., o 60 mg grupėje – iki 12,3 proc. (placebo efektas – iki 23,8 proc.). Visų klausimų vertinimai statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo placebo (p<0,001). Dapoksetinas buvo vienodai veiksmingas tiek visą gyvenimą trunkančiai, tiek įgytai PE gydyti.
Siekiant geriau įvertinti gydymo poveikį, apklaustos tyrime dalyvavusių vyrų partnerės. Dapoksetino grupėje gerokai daugiau moterų pažymėjo, kad jų partneriai pradėjo geriau kontroliuoti ejakuliaciją, taip pat reikšmingai pagerėjo jų pačių pasitenkinimas lytiniu aktu.
Tyrimų duomenimis, dažniausi dapoksetino nepageidaujamo poveikio reiškiniai buvo pykinimas, viduriavimas, galvos skausmas, galvos svaigimas, nemiga, mieguistumas, nuovargis, t. y. panašūs į kitų SSRI grupės antidepresantų. Priešingai nei kiti SSRI, dapoksetinas nesutrikdė lytinės funkcijos. Nepageidaujamo poveikio reiškiniai pasireikšdavo maksimalios vaisto koncentracijos metu (t. y. praėjus maždaug 1,3 val.) ir trukdavo maždaug 1,5 val. Dauguma jų buvo lengvi arba vidutinio sunkumo. Nustatyta, kad dapoksetinas neturi nepageidaujamo poveikio kardiovaskulinei sistemai ir nepailgina QTc intervalo, vadinasi, neturi aritmogeninio poveikio.
Apibendrinimas
PE yra aktuali vyrų lytinės sveikatos problema, turinti įtakos ne tik paciento sveikatai, gyvenimo kokybei, bet ir tarpusavio santykiams. Veiksmingiausias PE gydymas yra kompleksinis, psichoterapines intervencijas derinant su medikamentinėmis priemonėmis. Dapoksetinas yra pirmasis vaistas, specifiškai sukurtas PE gydyti. Jis veiksmingai pailgina intravaginalinės ejakuliacijos latencijos trukmę, gerai toleruojamas ir gali būti vartojamas pagal poreikį PE gydyti.
Rekomenduojama pradinė dapoksetino dozė yra 30 mg. Vaistą reikia išgerti likus maždaug 1–3 val. iki lytinio akto. Vaisto negalima vartoti dažniau nei kas 24 val. Jei 30 mg dozės efektas nepakankamas, o vidutinio sunkumo ar sunkių nepageidaujamų reakcijų arba galimą apalpimą rodančių simptomų nėra, dozę galima padidinti iki 60 mg.
Parengė gyd. Marius Karnickas
LT/Pri/2013/21
Žurnalas „Internistas“
