Įvadas
Neadekvati skausmo kontrolė gali sukelti patologines fiziologines būsenas (pykinimą, vėmimą, veninės trombozės rizikos padidėjimą ir prailgėjusį žaizdų gijimo laiką), provokuoti ir psichoemocinę disfunkciją (nerimą, pyktį, depresiją ir sumažėjusį pacientų pasitenkinimą) (1).
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra dažniausiai pasaulyje išrašomi analgetikai, skiriami įvairaus intensyvumo skausmui malšinti (2). Jie grįžtamai inhibuoja ciklooksigenazę (COX) (prostaglandino endoperoksido sintazę) – fermentą, tarpininkaujantį prostaglandinų ir tromboksano A2 produkcijoje (3). Kaip žinoma, prostaglandinai yra daugelio fiziologinių funkcijų mediatoriai: jie palaiko skrandžio gleivinio barjero funkciją, inkstų kraujotaką ir reguliuoja endotelio tonusą. Taip pat jie atlieka svarbų vaidmenį uždegiminiame ir nocicepciniame procesuose.
NVNU atstovas deksketoprofenas
Deksketoprofeno trometamolis yra S-(+)-2-(3- benzoilfenil)propiono rūgšties trometamino druska. Taip pat jis yra ketoprofeno (S+)-enantiomeras, pasižymintis greita reabsorbcija iš virškinimo trakto ir labai greita veikimo pradžia. Ketoprofeno S(+) enantiomeras (deksketoprofenas) yra pranašesnis už raceminį ketoprofeną. Nustatyta, kad tokiai pačiai analgezijai sukelti reikia perpus mažesnės deksketoprofeno dozės, taigi ir nepageidaujamo poveikio reiškinių rizika yra beveik perpus mažesnė. Deksketoprofenas efektyviai malšina skausmą, slopina uždegimą ir mažina temperatūrą (4).
NVNU veikimo mechanizmas yra susijęs su prostaglandinų sintezės sumažėjimu dėl COX slopinimo. Konkrečiai slopinamas arachidono rūgšties virsmas cikliniais endoperoksidais, PGG2 ir PGH2, iš kurių susidaro prostaglandinai PGE1, PGE2, PGF2 alfa ir PGD2, prostaciklinas PGI2 ir tromboksanai (TxA2 ir TxB2). Be to, prostaglandinų sintezės slopinimas gali turėti įtakos ir tokiems uždegimo mediatoriams, kaip kininai. Taigi tiesioginis poveikis uždegimui papildomas netiesioginiu. Eksperimentiniuose tyrimuose nustatyta, kad deksketoprofenas efektyviai mažina COX-1 ir COX-2 aktyvumą (5).
Nugaros skausmo gydymas
Juosmeninės stuburo dalies funkcijos sutrikimai būdingi visoje vakarų bendruomenėje. Labiausiai nerimą kelia faktas, kad vis daugėja atvejų, kai dėl stipraus nugaros skausmo gydytojai priversti siūlyti pacientams hospitalizaciją. Skausmo šaltinis gali būti tarpslanksteliniai diskai, sąnariniai paviršiai, raiščiai, sausgyslės, nervų šaknelės ir kietojo nugaros smegenų dangalo struktūros. Skausmas, kurį sukėlė šių anatominių vienetų patologija, vadinamas nespecifiniu juosmens skausmu. Dirbant patiriamas krūvis, netinkama gyvensena, nutukimas ir profilaktikos stoka daro juosmens skausmą viena dažniausių lėtinio skausmo priežasčių visame pasaulyje (6).
NVNU yra dažniausia vaistų grupė, taikoma juosmens skausmui gydyti. NVNU skiriasi chemine sudėtimi, antiuždegiminiu ir analgeziniu poveikiu, aktyvumu prieš tam tikrus oksigenazės tipus (6).
2013 metais atliktame tyrime vertintas deksketoprofeno ir diklofenako efektyvumas gydant juosmens skausmą. Iš viso tyrime dalyvavo 185 pacientai. Po pirmos savaitės gydymo skausmo intensyvumas sumažėjo abiejose grupėse – 3,98 (SN 0,95) balo (Vizualinė skausmo skalė) deksketoprofeno (DEX) grupėje ir 4,9 (SN 1,01) diklofenako (DIC) grupėje. Tiesa, tarp grupių stebėtas statistiškai reikšmingas (p=0,004) skirtumas vertinant Oswestry neįgalumo indeksą. Prieš gydymą indeksas tarp grupių nesiskyrė, tačiau po gydymo sudarė 53,81 (SN 9,9) DIC grupėje ir 48,32 (SD 9,67) DEX grupėje (6).
Kitose 5 tyrimuose tirtas trumpalaikis (apie savaitę laiko) deksketoprofeno naudojimas ūminiam juosmens skausmui gydyti (7–11). Visi tyrimai buvo atsitiktinės imties ir dvigubai akli. Viename tyrimų lygintas 50 mg deksketoprofenas, skiriamas 2 k./d. intraraumeninėmis injekcijomis, su 75 mg diklofenaku, skiriamo 2 k./d. injekcijomis, efektyvumas, kuris buvo lygiavertis. Kitos 4 studijos nagrinėjo geriamosios 25 mg deksketoprofeno dozės po 3 k./d., skiriamos 4–7 dienas vidutinio stiprumo ir stipriam skausmui malšinti, efektyvumą. Paaiškėjo, kad efektyvumas buvo lygiavertis diklofenako maksimaliai 150 mg/d. dozei, tramadolio 150 mg/d. ir paracetamolio / dekstropropoksifeno 800/60 mg/d. dozei.
Proveržinis skausmas
Proveržinis skausmas apibūdinamas kaip laikinas skausmo paūmėjimas, kai nuolatinis skausmas yra kontroliuojamas opioidiniais analgetikais (12), arba kaip laikinas skausmo sustiprėjimas, atsirandantis spontaniškai ar išprovokuojamas žinomo / nežinomo trigerio, kai nuolatinis skausmas yra gerai kontroliuojamas (13). Pagal patofiziologinius mechanizmus proveržinis skausmas gali būti nociceptinis, neuropatinis, mišrus, pagal etiologiją – sukeltas onkologinės ligos, skiriamo gydymo ar kilti dėl abiejų minėtų priežasčių (14, 15).
Proveržiniam skausmui būdinga tai, kad jis visada atsiranda staiga ir trunka trumpai. Dėl šios priežasties medikamentai, skiriami tokio skausmo priepuoliams gydyti ar išvengti, retai parenkami nuolatiniam skausmui malšinti. Literatūroje jie vadinami gelbstinčiaisiais medikamentais. Geriausias gelbstintysis vaistas – tai toks vaistas, kuris efektyviai kontroliuoja proveržinį skausmą, o jų farmakodinaminės savybės atspindi skausmo mechanizmą, t. y. vaistai veikia greitai ir trumpai (16). Tokiomis savybėmis pasižymi ir deksketoprofenas, todėl puikiai galėtų būti skiriamas ir proveržiniam skausmui malšinti.
Deksketoprofeno ir opioidų deriniai
Naujausių tyrimų duomenimis, deksketoprofeno ir kitų analgetikų deriniai pasižymi labai gerais rezultatais malšinant pooperacinį skausmą (17, 18). Ypač veiksmingas yra deksketoprofeno derinys su tramadoliu. Tyrime, kuriame dalyvavo 641 pacientas, pooperaciniam skausmui po klubo artroplastikos malšinti buvo naudojamas 25 mg deksketoprofeno ir 75 mg tramadolio derinys ir atskirai 25 mg deksketoprofenas ir 100 mg tramadolis. Nepaisant didesnės dozės, tramadolio derinys skausmą malšino geriau. Kitas tyrimas, kuriame dalyvavo 606 pacientės po transabdominalinės histerektomijos, pateikė panašius rezultatus – 25 mg deksketoprofeno ir 75 mg tramadolio derinys pasižymėjo geresniu analgeziniu poveikiu nei atskirai 25 mg deksketoprofenas ir 100 mg tramadolis. Taip dar kartą patvirtinami duomenys, kad deksketoprofeno derinys su opioidiniais analgetikais sumažina jų vartojamas dozes.
Pooperacinio skausmo malšinimo klinikiniais tyrimais nustatyta, kad deksketoprofeno injekcinis tirpalas / koncentratas infuziniam tirpalui, derinamas su opioidais, reikšmingai sumažina opioidų suvartojimą. Pooperacinio skausmo tyrimo metu, kai pacientui buvo skiriama morfino per infuzomatą, nustatyta, kad vartojant deksketoprofeno, morfino poreikis buvo mažesnis (30–45 proc. mažiau), palyginti su placebo grupe (19).
Greita veikimo pradžia
Po ortopedinių kojos operacijų 213 pacientų atsitiktinai buvo skiriamas 12,5 mg deksketoprofenas, 25 mg deksketoprofenas, 50 mg ketoprofenas arba placebas. Paaiškėjo, kad greičiausiai skausmą malšino ir ilgiausiu poveikiu pasižymėjo 25 mg deksketoprofenas (20). Skausmo malšinimą puikiai ir gerai įvertino 91,9 proc. šią deksketoprofeno dozę vartojusių pacientų. Ketoprofeną analogiškai įvertino 73,8 proc. pacientų. Be to, jo poveikis buvo silpnesnis už 12,5 mg deksketoprofeną. Antrą tyrimo dieną papildomų vaistų nuo skausmo prireikė 62,5 proc. placebo, 35,4 proc. ketoprofeno, 31,1 proc. 12,5 mg deksketoprofeno ir 25 proc. 25 mg deksketoprofeno vartojusių pacientų.
Patirtis rodo, kad deksketoprofeno ir opiodinių analgetikų deriniai galėtų suteikti geresnį analgezinį poveikį, sumažinti opioidinių analgetikų dozes, o kartu ir opioidų sukeliamų nepageidaujamų reiškinių dažnį. Kadangi deksketoprofeno veikimas pasireiškia greitai, jis galėtų atitikti proveržinio skausmo gydymo kriterijus.
Vaisto formos
Yra prieinamos kelios deksketoprofeno formos – injekcinis tirpalas, tabletės ir granulės geriamajam tirpalui paruošti. Injekcinė preparato forma naudojama tada, kai reikalingas labai greitas fiziologinis atsakas, teikiant skubią medicininę pagalbą. Tai yra pirmo pasirinkimo forma nebendradarbiaujantiems su medicininiu personalu pacientams, pacientams, kurių sąmonė yra sutrikusi, ir esant pykinimui (1).
Galima rinktis ir iš dviejų geriamųjų deksketoprofeno formų – tablečių ir granulių geriamajam tirpalui paruošti. Klinikiniai tyrimai rodo, kad granulės geriamajam tirpalui paruošti turi panašų absorbcijos laipsnį ir vidutinę maksimalią koncentraciją plazmoje, palyginti su tabletėmis (21). Deksketoprofeno granulės pasižymi tokiu pat geru efektyvumu ir greitu poveikiu kaip ir tabletės. Granuliuota deksketoprofeno forma galėtų būti naudojama pacientams, turintiems rijimo sutrikimų, taip pat galėtų būti skiriama per zondą (pvz., nazogastrinis zondas, gastrostoma).
Apibendrinimas
Klinikiniai tyrimai rodo, kad deksketoprofenas yra efektyvus ir greita veikimo pradžia pasižymintis analgetikas. Pasižymėdamas savybėmis, būdingomis NVNU, deksketoprofenas dažnai tampa pasirinkimo vaistu gydant juosmens skausmą. Taip pat jis galėtų būti naudingas proveržiniam skausmui gydyti, nes pasižymi greita veikimo pradžia, sumažina opioidinių analgetikų poreikį skiriant vaistų derinį. Dėl gausaus vaisto formų pasirinkimo preparatą galima skirti esant įvairioms klinikinėms situacijoms, o tai labai praplečia gydymo galimybes.
Igoris Fomčenko, Vilniaus miesto klinikinė ligoninė, Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas
Šaltinis: „Internistas”, Nr.2, 2017m.
