Šimtametį Mantu testą keičia kur kas tikslesnis ir patikimesnis gama interferono tyrimas

Tuberkuliozė (TB) – tai lėtinė, infekcinė, granulominė liga, kurią sukelia TB mikobakterijos. Nors daugelyje šalių visi naujagimiai yra skiepijami BCG (Bacillus Calmette Guerin) vakcina, tačiau sergamumas plaučių TB vis dar išlieka labai didelis. Manoma, kad TB mikobakterijomis yra infekuota daugiau kaip trečdalis pasaulio gyventojų, iš jų net 8–10 mln. serga aktyvia TB forma. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) paskelbė naujausius TB sergamumo skaičius pagal vaikų amžių. 2017 metais pranešta, kad iš visų sergančių TB pacientų, net 1 mln. yra vaikai, jaunesni negu 15 metų [2]. Tais pačiais metais paskelbta, kad maždaug 239 tūkst. vaikų mirties priežastis buvo TB infekcija. Apie 80 proc. mirusių vaikų buvo jaunesni negu 5 metų [3]. Apskaičiuota, kad maždaug iš 1 mln. vaikų, kuriems buvo diagnozuota TB 2010 metais, 32 tūkst. buvo atsparūs TB gydymui vaistais [4]. Lietuva – TB židinys ES. Deja, mūsų vaikai – vieni iš turinčių didžiausią riziką susirgti šia klastinga ir sunkiai gydoma liga. Nors visi naujagimiai yra skiepijami, tačiau ilgalaikis imunitetas nesusidaro, todėl tikimybė, kad vaikas užsikrės TB vėliau, išlieka labai didelė. Šiame straipsnyje aptarsime latentinės TB diagnostikos galimybes ir kaip būtų įmanoma sumažinti didelį TB sergančių pacientų skaičių.

Latentinė tuberkuliozė ir jos diagnostika

Sergančių aktyvia tuberkuliozės forma pacientų pasaulyje yra apie 10 mln., tačiau kiek yra neidentifikuotų asmenų, sergančių latentine TB (LTBI) infekcija, galima tik spėlioti. Manoma, kad skaičiai yra neįtikėtinai dideli. Sergantys aktyvia TB forma pacientai skundžiasi lėtiniu kosuliu, kuris trunka dažniausiai ilgiau negu 3 savaitės, yra labai varginantis, retai kada produktyvus. Vaikams pakyla didesnė nei 38 °C temperatūra ne trumpiau nei 2 savaites, jie netenka svorio arba svoris neauga. Tad diagnozuoti sergančius aktyvia TB forma vaikus nėra sudėtinga, nes simptomai persistuoja ilgai. Tai kelia nerimą tėvams, todėl jie kreipiasi į medicinos specialistus. Daug sunkiau yra nustatyti tuos atvejus, kai vaikas yra užsikrėtęs mikobakterijomis, tačiau simptomų tiesiog nėra. Tai yra vadinamoji LTBI. Plaučių rentgenograma būna normali, mikroskopiniais tyrimais bakterijų nenustatoma. Asmuo, sergantis LTBI, neužkrečia kitų žmonių. Tokiu atveju mikobakterijos organizme nesidaugina, todėl jų nustatymas mikrobiologiniais tyrimais nėra efektyvus [5]. Nors pacientai nejaučia jokių simptomų, tačiau yra šios ligos bakterijų nešiotojai. Apie 10 proc. tokių pacientų, nusilpus imunitetui, išsivysto aktyvi ligos forma. Nustačius, kad žmogus yra užsikrėtęs mikobakterijomis ir serga LTBI, jį išgydyti yra daug lengviau, nei sergantį aktyvia TB forma. Gydymas gerokai sumažina aktyvios TB išsivystymo riziką. Būtent dėl šios priežasties stebėti ir laiku diagnozuoti LTBI atvejus yra labai svarbu. Tokiu būdu užkertamas kelias aktyviai TB formai išsivystyti ir plisti. Deja, net iki 15 proc. visų užsikrėtusiųjų LTBI vėliau suserga aktyvia TB forma. Sergantys aktyvia TB forma pacientai papildomai gali užkrėsti iki 10–20 žmonių per metus ir net 50 proc. sergančiųjų miršta.

Norint diagnozuoti LTBI formą, dažnai atliekamas Mantu tyrimas. Jį atliekant, vieną dieną į odą suleidžiama tuberkulino, o kitą dieną vertinama organizmo reakcija – ar ant odos nesusidarė sukietėjimas, eritema. Šiam testui trūksta specifiškumo. Jo rezultatams įvertinti nėra nustatyta griežtų ir apibrėžtų ribų, rezultatai nėra objektyvus, todėl neretai nustatoma klaidingai teigiama diagnozė, nes net ir sveikam žmogui gali susidaryti natūralus odos paraudimas aplink papulę. Klaidingai teigiama reakcija gali būti nustatoma asmenims, paskiepytiems BCG vakcina, kuria skiepijami visi Lietuvoje gimstantys naujagimiai, vaikams, kuriems yra nusilpęs imunitetas. Neigiamas Mantu testas nepaneigia TB diagnozės. Klaidingai teigiami rezultatai neretai verčia atlikti nebūtinus radiologinius tyrimus. Šis tyrimas, mokslininkų skaičiavimais, duoda labai daug klaidingai teigiamų rezultatų – net 41 proc. Mantu tyrimų rezultatų yra klaidingi. Būtent dėl to PSO rekomenduoja tiksliausią LTBI tyrimą Quantiferon – TB Gold Plus (QFT), kuris pasižymi itin dideliu specifiškumu (98 proc.) ir jautrumu (95 proc.). BCG vakcina nedaro įtakos tyrimo rezultatui, šis tyrimas nesukelia nepageidaujamų reiškinių, o atsakymas gaunamas itin greitai – vos per kelias dienas. Šiuo metu Lietuvoje vis daugiau gydytojų skiria vaikams QFT tyrimą, o ir patys tėvai dažniau ryžtasi tirti vaikus ne 110 metų senumo Mantu, bet naujesniu QFT tyrimu.

Šis kraujo in vitro tyrimas IGRA (angl. tuberculosis interferon-gamma release assays) pagrįstas gama interferono nustatymu imunofermentinės analizės ELISA (angl. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) metodu nustatant reakcijų kiekį in vitro į peptidų antigenus, kurie siejami su Mycobacterium tuberculosis infekcija [6]. Pasak vyresniojo medicinos mokslų daktaro Davideʼo Manissero (Jungtinė Karalystė), QFT Gold Plus testas remiasi limfocitų išskirto gama interferono kokybiniu ir kiekybiniu nustatymu. Yra nustatoma latentinė ir aktyvi TB. Naudojami 4 specialūs kraujo surinkimo mėgintuvėliai, kurių sienelės padengtos tik TB mikobakterijoms specifiniais antigenais (ESAT-6 ir CFP-10). Gama interferonas matuojamas iš 2 tipų limfocitų grupių: CD4+ ir CD8+. CD4+ yra siejama su įsisenėjusia TB. CD8+ siejama su aktyvia TB. Pasak mokslų daktaro, informacija, gauta iš abiejų tipo limfocitų, leidžia nuspėti apie galimą ligos eigą, užsikrėtimo laiką ir lengviau identifikuoti užsikrėtusius asmenis TB protrūkių atveju. Visi šie QFT Gold Plus testo privalumai leidžia greičiau ir efektyviau apsisaugoti nuo pavojingos ligos – TB. D. Manissero teigimu, Lietuvai netinka Mantu tyrimas dėl vakcinacijos BCG vakcina, nes praktiškai visa populiacija yra paskiepyta nuo gimimo BCG vakcina. Pasak jo, norint maksimaliai sumažinti užsikrėtimo TB skaičių, kaip pirmo pasirinkimo priemonę gydytojas LTBI diagnozuoti rekomenduoja taikyti IGRA QFT Gold Plus inovatyvųjį metodą.

Siekdami išsiaiškinti LTBI diagnostikos būdus ir TB problemos svarbą Lietuvoje, D. Manissero uždavėme keletą klausimų.

Gal galėtumėte apibūdinti tuberkuliozės problemos mastą Lietuvoje. Su kokiais pavojais galime susidurti, jei sergamumas išliks toks didelis?

PSO duomenimis, atvira TB forma yra tik ledkalnio viršūnė. Manoma, kad kur kas daugiau žmonių serga LTBI, kuri yra besimptomė. Apie 10 proc. LTBI atvejų išsivysto į aktyvią TB. Medikai pabrėžia, kad LTBI yra lengviau išgydoma nei aktyvi. Kaip teigia prof. dr. Saulius Čaplinskas, sergamumo TB rodiklis Lietuvoje yra keliskart didesnis nei ES. 2015 metais Lietuvoje registruoti 1 083 nauji plaučių TB atvejai, sergamumo rodiklis siekė 37,31 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Skaičiuojant nuo visų naujų TB atvejų, nauji plaučių TB atvejai sudaro beveik 90 proc. PSO duomenimis, maždaug trečdalis pasaulio gyventojų (apie 2 mlrd.) yra užsikrėtę TB mikobakterijomis.

Ar visi žmonės, užsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis, suserga TB?

Ne, tikrai ne visi žmonės, į kurių organizmą patenka TB sukėlėjų, suserga šia liga. Tačiau užsikrėtusiems asmenims apie 5–15 proc. išlieka tikimybė susirgti TB, paprastai per pirmuosius 2–5 metus po užsikrėtimo. TB plinta lašeliniu būdu per orą – TB mikobakterijos patenka į orą, kai plaučių TB sergantis žmogus kosėja, čiaudėja ar spjaudo skreplius. Žmogus užsikrečia įkvėpęs užkrėsto šiomis mikobakterijomis oro. Blogai vėdinamose patalpose, susibūrimų vietose tikimybė užsikrėsti TB didėja.

Kuriems pacientams, sergantiems LTBI, yra didesnė tikimybė, kad išsivystys aktyvi tuberkuliozės forma?

Daugumos žmonių imuninė sistema sugeba sukėlėjus išlaikyti neaktyvius. Susilpnėjus imuninei sistemai, tuberkuliozės mikobakterijos gali pradėti daugintis – vaikas gali susirgti TB. Tikimybė susirgti šia liga padidėja, kai žmogus yra užsikrėtęs ŽIV, kai serga lėtinėmis ligomis, esant nevisavertei mitybai, imunitetą slopinančioms būklėms. Didžiausią riziką užsikrėsti ir susirgti tuberkulioze turi labai artimą kontaktą su jau sergančiais atvira plaučių TB turintys ar turėję asmenys (ligonio šeimos nariai, bendradarbiai, draugai).

Kokie yra IGRA QFT Gold Plus privalumai?

PSO rekomenduoja atlikti IGRA QFT Gold Plus tyrimą diagnozuojant tiek latentinę, tiek aktyvią tuberkuliozę. Tyrimas pasižymi dideliu specifiškumu (98 proc.) ir jautrumu (95 proc.), nesukelia klaidingai teigiamų rezultatų dėl BCG skiepo, o testo rezultatai gaunami jau kitą dieną. Tokiu būdu greitai išsiaiškiname, ar vaikas nėra užsikrėtęs LTBI forma. Išvengiama nežinomybės, su kuria tenka susidurti kai kuriems vaikams, jei jiems klaidingai diagnozuojama LTBI atlikus Mantu testą.

Eglė Virbickaitė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

Literatūra

1. Čaplinskas S., Tamkevičiūtė J., Miškinis K., Davidavičienė E. Lietuvos tuberkuliozės epidemiologinių rodiklių analizė ir jų palyginimas su Europos sąjungos šalių analogiškais duomenimis. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2014 m. lapkritis, T.18, Nr. 9.

2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2017. Available at: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ (Accessed on November 03, 2017).

3. Dodd PJ, Yuen CM, Sismanidis C, et al. The global burden of tuberculosis mortality in children: a mathematical modelling study. Lancet Glob Health 2017;5:e898.

4. Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, et al. Incidence of multidrug-resistant tuberculosis disease in children: systematic review and global estimates. Lancet 2014;383:1572.

5. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. World Health Organization. 2015.

6. CDC TB Testing Guidelines and Recent Literature. Update. Using IGRAs for TB screening in your patients. June 2010.