Įvadas
Endometriozė yra viena labiausiai paplitusių ir viena paslaptingiausių patologijų ginekologijoje. Tai lėtinė liga, kai gimdos gleivinės audinys išveša už gimdos gleivinės ribų – gimdos raumeniniame sluoksnyje, kiaušidėse, pilvaplėvėje ir t. t. Šis ektopinis gimdos gleivinės audinys reaguoja į hormonų pokyčius per menstruacinį ciklą, todėl liga dažnai neatsiejama nuo estrogenų koncentracijos kraujyje nulemto lėtinio uždegimo [1].
Endometrioze serga apie 5–10 proc. vaisingo amžiaus moterų. Dažniausiai ši liga manifestuoja 3 pagrindiniais simptomais – dubens skausmu, nevaisingumu ir dubens srities masėmis, matomomis atlikus ultragarsinį tyrimą. Endometriozei taip pat būdinga reprodukcinės sistemos disfunkcija, skausmas prieš mėnesines ir jų metu, ovuliacinis skausmas, nereguliarios ir gausios mėnesinės, skausmingi lytiniai santykiai, skausmingas tuštinimasis ir šlapinimasis. Endometriozės simptomai iš dalies priklauso nuo jos lokalizacijos ir išplitimo laipsnio. Pasitaiko ir besimptomės endometriozės atvejų [1, 2]. Dažniausiai (apie 20–50 proc. atvejų) endometriozė diagnozuojama atliekant ultragarsinius ar laparoskopinius tyrimus dėl nevaisingumo, pilvo ir dubens skausmo.
Endometriozės diagnostika nėra labai sunki, tačiau gydymas yra gana komplikuotas. Taip yra dėl to, kad šios ligos etiologija nėra visiškai aiški, endometriozei būdinga lėtinė, recidyvuojanti eiga, atsakas į dažniausiai skiriamus medikamentus yra individualus. Svarbiausiais endometriozės gydymo principas yra parinkti individualų ilgalaikį gydymą, maksimaliai išnaudojant medikamentinio gydymo galimybes ir vengiant kartotinių chirurginių intervencijų [1, 2].
Kadangi dažniausias ir nemaloniausias šios ligos simptomas yra skausmas, šiame straipsnyje daugiausiai dėmesio bus skiriama endometriozės sukeltam skausmui gydyti ar malšinti.
Dėl ko išsivysto endometriozė?
Šiuo metu egzistuoja keletas teorijų, dėl kokų priežasčių išsivysto endometriozė. Vieni mokslininkai daro prielaidą, kad endometriozės išsivystymo priežastis gali būti imuninės sistemos sutrikimas – imunokompetentinės ląstelės nesugeba atpažinti ir sunaikinti ektopinių gimdos gleivinės ląstelių. Kiti teigia, kad logiškiausia yra retrogradinių menstruacijų teorija, treti palaiko prielaidą, kad mezotelinės pilvaplėvės ląstelės, keliaudamos limfine ar venų sistema, įsitvirtina dubenyje ir ten veši.
Nors visiškai nėra aiški endometriozės išsivystymo priežastis, nustatyta, kad ektopinių gimdos gleivinės ląstelių vešėjimas dažniausiai yra lydimas uždegimo ir su juo susijusio skausmo bei nevaisingumo. Histologiškai tiriant endometriozės audinius, nustatyta, kad juose yra daug prouždegiminių citokinų, prostaglandinų, uždegimą slopinančių medžiagų.
Pastebėta, kad endometrioze dažniau suserga moterys, turinčios anatominių reprodukcinės sistemos defektų, visai negimdžiusios ar gimdžiusios su labai didelėmis laiko pertraukomis [1, 3].
Endometriozės sukelto skausmo diagnostika
Siekiant nustatyti skausmo ryšį su endometrioze, svarbu tiksliai įvertinti anamnezės, fizinės apžiūros ir instrumentinių tyrimų rezultatus. Norint tiksliai diagnozuoti endometriozę, reikėtų surinkti anamnezę apie 7–12 metų laikotarpį iki pacientės kreipimosi į gydytoją, nes dažniausiai būtent prieš tiek laiko pasireiškia pirmieji šios ligos simptomai.
Anamnezė
Endometriozės simptomai nėra specifiški, jie gali būti panašūs į kitų ligų sukeliamus simptomus ir požymius. Dėl to reikėtų labai detaliai išsiaiškinti simptomų pobūdį, išanalizuoti vieno simptomo ryšį su kitu ir t. t.
Endometriozės sukeltas skausminis sindromas gali pasireikšti labai įvairiai – skausmingomis mėnesinėmis (dismenorėja), skausmingais lytiniais santykiais (dispareunija), skausmingu šlapinimusi (dizurija), skausmingu tuštinimusi, apatinės nugaros dalies ar pilvo diskomfortu, lėtiniu dubens skausmu (ne ciklinis pilvo ir dubens skausmas, kuris tęsiasi bent 6 mėnesius).
Jei endometriozės židiniai yra ne mažajame dubenyje, skausmas gali lokalizuotis bet kurioje kitoje pilvo vietoje,krūtinės ląstoje ir t. t. Retai, tačiau pasitaiko ir asimptominės endometriozės atvejų. Tuomet ši liga nustatoma atliekant tyrimus dėl kitų patologijų.
Jei moteris skundžiasi pilvo skausmu, reikėtų surinkti informaciją apie menstruacijų ciklo dažnį, reguliarumą, moters amžių, kai pasireiškė menarchė, ankstesnius nėštumus, vartojamus geriamuosius kontraceptikus, taikytą hormoninį gydymą, atliktas chirurgines intervencijas pilvo srityje ir kt. Taip pat turėtų būti atsižvelgiama į genetinį polinkį (ar buvo sergančiųjų endometrioze artimoje aplinkoje ir t. t.) [1, 3].
Fizinė apžiūra
Fizinė apžiūra apima pilvo apčiuopą, ginekologinį ištyrimą, kurio metu įvertinamas gimdos dydis, pozicija, paslankumas, kiaušidžių būklė. Jei endometriozė išplitusi, būtinas ir rektalinis ištyrimas [1, 3].
Instrumentiniai tyrimai
Pirmo pasirinkimo tyrimas endometriozei diagnozuoti yra transvaginalinė ginekologinė echoskopija. Taip pat didelės diagnostinės vertės yra laparoskopija ir histologinis bioptuotos medžiagos ištyrimas, tačiau šio tyrimo taikymą riboja tai, kad laparoskopija jau yra invazinis ištyrimo būdas.
Daugeliu atvejų endometriozės diagnozė patvirtinama esant šiam simptomų ir požymių deriniui – dismenorėja, neefektyviai gydoma nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU), bimanualiai palpuojant dubenį jaučiami nelygumai ir mazgeliai ties gimdos kryžmeniniais raiščiais ir rektovaginaline pertvara, ultragarsinio tyrimo metu nustatomi židiniai su būdingu endometriozei echoskopiniu vaizdu [1, 3–4].
Endometriozės sukelto skausmo gydymas
Gydant endometriozę nėra vieno teisingo būdo ar metodo, užtikrinančio visišką nemalonių simptomų pašalinimą ir atkuriančio sutrikusias reprodukcines funkcijas. Gydymas parenkamas individualiai kiekvienai pacientei, atsižvelgus į ligos lokalizaciją, išplitimo laipsnį, simptomų visumą, planus dėl nėštumo, pacientės amžių, nepageidaujamus vaistų sukeliamus poveikius, chirurginių intervencijų būtinumo tikimybę ir gydymo kainą.
Pagrindinės endometriozės sukelto skausmo gydymo galimybės:
- endometriozės plitimo valdymas;
- analgezija;
- hormoninė terapija:
– nuolat ar cikliškai skiriami geriamieji kontraceptikai (GK), kurių sudėtyje yra estrogenų ir progestinų;
– gonadotropinus atpalaiduojančio hormono (GnAH) agonistai;
– geriamieji, parenteraliai ar intrauteriniškai skiriami progestinai;
– danazolis;
– aromatazės inhibitoriai (AI);
- chirurginė intervencija;
- sudėtinis gydymas, derinant medikamentines ir chirurgines priemones [1–4].
Endometriozės sukelto skausmo valdymą galima suskirstyti į kelis etapus (1 pav.). Pirmiausia, įtarus endometriozę, atliekamas objektyvus pacientės ištyrimas, neinvaziniai tyrimai. Jei endometriozės įtarimas išlieka, skiriamas gydymas GK cikliškai, o vėliau ir nuolatos, jei to reikia. Jei GK neturi gero terapinio efekto, indikuotina atlikti diagnostinę laparoskopiją. Taip pat lygiagrečiai taikomas medikamentinis gydymas progestino preparatais. Jei medikamentinis ir chirurginis gydymas nėra efektyvūs, reikėtų pakartotinai ištirti pacientę, atlikti diagnostiką, o endometriozės skausmui malšinti pasitelkti tarpdisciplininę komandą.
Endometriozės plitimo valdymas
Nustačius endometriozės diagnozę, reikėtų įvertinti endometriozinių židinių plitimo tikimybę. Tai ypač aktualu tuomet, kai diagnozuojama asimptominė endometriozė, pasireiškia minimalūs simptomai, ir tuomet, kai ši liga nustatoma perimenopauzinio amžiaus moterims. Net jei endometriozės simptomai neišreikšti, reikėtų pagalvoti apie medikamentinio gydymo taikymo galimybę, nes tai gali sulėtinti ligos progresavimą ir naujų simptomų atsiradimą.
Pomenopauzinio amžiaus moterims endometriumo darinių formavimas nebūdingose dubens vietose yra natūraliai slopinamas dėl gerokai sumažėjusios estrogenų gamybos kiaušidėse. Tuo tarpu perimenopauziniu periodu, net ir nesant ryškių endometriozės simptomų, reikėtų apsvarstyti medikamentinio gydymo skyrimo tikimybę. Kaip alternatyva GK šio amžiaus moterims gali būti NVNU.
Jaunoms moterims dažniausiai skiriamas labiau agresyvus medikamentinis ar net chirurginis gydymas [2].
Analgezija
Jei endometriozė pasireiškia labai stipriu skausminiu sindromu, gali būti skiriami NVNU ar kitų grupių analgetikai [1, 2]. Šie vaistai taip pat veikia patogenetiškai, slopina endometriozės metu persistuojantį lėtinį uždegiminį procesą.
Hormoninė terapija
GK, kurių sudėtyje yra estrogeno ir progestino derinys
Pirmo pasirinkimo vaistai endometriozei gydyti yra GK, kurių sudėtyje yra estrogeno ir progestino derinys [1]. Šie preparatai labai tinka moterims, kurioms pasireiškia silpnas ar vidutinio stiprumo skausmas, bei toms, kurios ateityje planuoja nėštumą [2]. Didžiausias GK privalumas yra tai kad šiuos vaistus galima skirti neribotą laiką.
Viename atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamame klinikiniame tyrime dalyvavo 100 moterų, sergančių endometrioze, pasireiškiančia lėtiniu dubens skausmu. Daliai moterų buvo skiriami GK, daliai – identiškai atrodantis placebo preparatas. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad dismenorėjos simptomų palengvėjimas buvo statistiškai reikšmingai didesnis GK vartojusių moterų grupėje. Taip pat nustatyta, kad GK neturėjo jokios įtakos ne endometriozės sukeltam lėtiniam dubens skausmui [1].
Kitame tyrime dalyvavo 71 moteris, kurią vargino dubens skausmas ir laparoskopinio tyrimo metu buvo patvirtinta endometriozės diagnozė. Visos tiriamosios buvo 3 mėnesius gydomos nedidelėmis GK dozėmis. Tyrimo pabaigoje nustatyta, kad 30 moterų endometriozės simptomai sumažėjo reikšmingai ar visiškai išnyko, 41 moteris reikšmingo simptomų pokyčio nepastebėjo [1].
Reikėtų pabrėžti, kad aukščiau minimuose tyrimuose GK buvo skiriami cikliškai. Kitų tyrimų duomenimis, kur kas geresni rezultatai pasiekiami tuomet, kai GK skiriami nuolat – be įprastos 7 dienų pertraukos.
Rekomenduojama pirmiausia skirti GK cikliškai, o tuomet, kai toks gydymas neduoda pakankamo terapinio efekto, pereiti prie nuolatinio gydymo režimo [2, 5].
GnAH agonistai
Jei gydymas geriamaisiais GK neduoda pakankamo terapinio efekto per pirmuosius 3–6 mėnesius, reikėtų skirti GnAH agonistus. Dažnai jie skirtini derinyje su danazoliu ir / ar progestinais [1, 2].
Jei moterims endometriozė pasireiškia stipriu ar vidutinio intensyvumo skausmu, GnAH agonistus reikėtų derinti kartu su hormonų terapija. Kiekvienos hormonų terapijos taikymo metu turėtų būti skiriamas pakankamas 17β estradiolio arba jo ekvivalentų kiekis, t. y. 1 mg.
Kadangi endometriozės simptomai priklauso nuo estrogenų kiekio kraujyje, GnAH agonistų sukelta hipoestrogenizmo būklė iš tiesų efektyviai gali sumažinti endometriozės sukeltą skausmą ir kitus simptomus. Tačiau gydymas vien tik GnAH agonistais sukelia estrogenų trūkumo simptomus – karščio bangas, nemigą, makšties sausumą, libido susilpnėjimą, kartais negrįžtamą kaulų mineralinio tankio (KMT) sumažėjimą. Siekiant to išvengti, gydymą GnAH agonistais reikėtų derinti su tam tikra estrogenų doze, kuri būtų pakankamai maža, kad endometriozinis audinys nesuaktyvėtų, tačiau gana didelė, kad slopintų hipoestrogeninių simptomų išsivystymą [1]. Tyrimų duomenimis, gydymas GnAH agonistais efektyviau mažina skausmą ir endometriozės židinių formavimąsi bei yra geriau toleruojamas nei gydymas danazoliu ar progestinu. Tačiau gydymas šiuo preparatu moterų vaisingumo nepadidina. Įprastai GnAH yra purškiami į nosį ar suleidžiami į raumenis kasdien 6 mėnesius [2, 5].
Geriamieji progestinai
Progestinai skiriami endometriozės sukeltam skausmui gydyti, kadangi pradėjus skirti jie skatina gimdos gleivinės ląstelių dauginimąsi, o vėliau atrofiją, taigi slopina endometrioidinio audinio vešėjimą. Jie taip pat slopina gonadotropinų išsiskyrimą hipofizėje.
Tyrimų duomenimis, taikant geriamųjų progestinų monoterapiją, endometriozės sukelto skausmo išnykimas ar reikšmingas sumažėjimas pasiektas daugiau nei 80 proc. atvejų [12]. Vienas geriamųjų progestinų yra dienogestas. Tyrimais įrodyta, kad šio preparato vartojimas kasdienėmis 2 mg dozėmis statistiškai reikšmingai labiau sumažina endometriozės sukeltus skausmus, nei placebas. Nustatyta, kad mažinant endometriozės simptomus, dienogestas yra toks pat efektyvus kaip GnAH agonistas triptorelinas [1, 2].
Parenteraliai skiriami progestinų preparatai
Depo-medroksiprogesterono acetatas (DMPA) yra progestino analogas, vartojamas injekcijomis į raumenis ir skirtas gimdymų kontrolei. DMPA gana efektyviai sumažina endometriozės sukeltą skausmą, tačiau ilgai vartojamas gali slopinti ovuliaciją, net ir nutraukus jo vartojimą. Taip pat gali sukelti nereguliarias menstruacijas, pykinimą, skysčių susilaikymą, depresiją, neigiamai veikti KMT [1, 2].
Gimdoje veikiantys progestino preparatai
Mokslinių tyrimų duomenimis, levonorgestrelis (LNG) – stiprus 19 nortestosteronas, kilęs iš progestino – turi stiprų antiestrogeninį poveikį gimdos gleivinei. LNG intrauterininė sistema (spiralė) (LNG-IUS), išskirianti 20 μg/d. LNG, sukelia endometriumo atrofiją ir amenorėją apie 60 proc. pacienčių, neslopinant ovuliacijos. Tyrimų duomenimis, praėjus 6 mėnesiams po LNG-IUS įvedimo, pacientės, kurioms diagnozuota lengva ar vidutinio sunkumo endometriozė, buvo patenkintos arba labai patenkintos rezultatais.
Pagrindiniai LNG-IUS gydymo privalumai – ši intrauterininė sistema gali būti įvedama 5 metams ir lengvai
pašalinama. Taikant šį gydymo metodą, progestino koncentracija padidėja vietiškai dubenyje ir labai mažai jo išsiskiria į sisteminę kraujotaką, taigi yra labai maža nepageidaujamo poveikio reiškinių išsivystymo rizika. LNG-IUS trūkumai – apie 1,5 proc. padidėjusi dubens organų infekcijos rizika, nes neslopinama ovuliacija, kiek padidėja kiaušidžių endometriozės išsivystymo rizika.
Danazolis
Danazolis anksčiau buvo bene dažniausiai skiriamas vaistas endometriozei gydyti. Šiuo metu jis pasirenkamas vis rečiau, nes geriamoji vaisto forma yra gana nepatogi, poveikis slopinant gonadotropinų sekreciją yra silpnas, amenorėja sukelama santykinai retai. Tiesa, vertinant skausmą malšinantį poveikį, danazolis yra efektyvus [1].
Tyrimuose, kuriuose endometrioze sergančioms pacientėms danazolis buvo skiriamas 2 mėnesius, nustatyta, kad kliniškai reikšmingas pagerėjimas pasireiškė daugiau nei 80 proc. atvejų [2]. Dažniausi danazolio sukeliami nepageidaujamo poveikio reiškiniai yra susiję su nepageidaujamu androgeniniu poveikiu – svorio padidėjimas, aknė, hirsutizmas, krūtų atrofija, virilizacija (labai retai). Daugelis pacienčių netoleruoja ilgalaikio gydymo šiuo preparatu. Tyrimuose nustatyta, kad danazolis nepalankiai veikia lipidų profilį kraujyje. Esama duomenų, kad, vartojant šį vaistą, kiek padidėja kiaušidžių vėžio rizika.
Jei pacientei nusprendžiama skirti danazolį, rekomenduojama parinkti mažiausias efektyvias dozes ir reguliariai atlikti išsamų ginekologinį ištyrimą [1,2].
AI
AI endometriozės sukeltam skausmui gydyti kol kas skiriami retai, nes nėra pakankamai jų efektyvumą ir saugumą įrodančių duomenų.
2 tyrimuose nustatyta, kad AI derinys su GK reikšmingai sumažino endometriozės sukeltą skausmą, tačiau gydymo eigoje stebėtas kaulų mineralinio tankio sumažėjimas, dažniau formavosi cistos kiaušidėse [1, 2].
Chirurginė intervencija
Chirurginė intervencija gali būti atlikta konservatyviuoju metodu, t. y. išsaugant gimdos ir kiaušidžių audinius, arba agresyviuoju metodu, t. y. pašalinant gimtą ir kiaušides. Kiekvienu atveju chirurginio gydymo taktika turėtų būti pasirinkta atsižvelgiant į gautų tyrimų rezultatus, pacientės amžių, gretutines patologijas.
Chirurginio ir medikamentinio gydymo derinimas
Medikamentinį gydymą reikėtų skirti tuomet, kai endometriozė yra įtariama ar neseniai diagnozuota. Šis gydymo būdas gali padėti pašalinti ektopinius endometriozės židinius, apsaugoti nuo ligos simptomų atsiradimo ir progresavimo. Chirurginis gydymas arba jo derinys su medikamentiniu turėtų būti skiriamas tuomet, kai medikamentinis gydymas neduoda pakankamo terapinio efekto arba jo negalima taikyti dėl išsivysčiusių nepageidaujamo poveikio reiškinių [2].
Apibendrinimas
Endometriozės sukelto skausmo gydymas yra sudėtinis, apimantis medikamentinio ar chirurginio gydymo būdus bei priemones. Šiuo metu endometriozės sukeltam skausmui gydyti dažniausiai skiriami GK, progestinai, danazolis, GnAH ir šių vaistų deriniai. Nesant pakankamo terapinio efekto gydant medikamentais, apsvarstoma chirurginių intervencijų galimybė. Pagrindinis principas – kiekvienu atveju konkrečiai pacientei sudaryti individualią gydymo taktiką, atsižvelgiant į jos amžių, gretutines patologijas, planus dėl būsimų nėštumų ir t. t.
Sandra Pračkailė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2016m.
