Nemažai žmonių kankina rėmens graužimas bei padidėjęs rūgštingumas. Ypač dėl to kenčia nervingą, stresinį darbą dirbantys žmonės, skubantys, neturintys laiko pavalgyti, geriantys daug kavos ir rūkantys. Skrandžio rūgštis būtina maistui virškinti, tačiau jos perteklius žaloja gleivinę, atsiranda nemalonus pojūtis stemplėje. Toks deginantis skausmas, kylantis iš skrandžio, vadinamas rėmeniu, o šis klinikinis simptomas dažniausiai pasireiškia sergant gastroezofaginio refliukso liga.
Rimta klinikinė problema
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – tai lėtinis (nuolatinis) rūgšties grįžimas į stemplę: skrandžio sultys pakyla į stemplę ir ryklę, sukeldamos klinikinius simptomus ir audinių pažeidimą. Gastroezofaginio refliukso paplitimas visame pasaulyje didėja, ypač ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Ši liga nustatoma apie 10 proc. visos populiacijos. Lietuvoje GERL taip pat diagnozuota 10 proc. gyventojų, iš jų – 9,5 proc. susirgusiųjų stemplė pažeista erozijų, o 0,4–0,8 proc. turi Baretto stemplę, kitaip dar vadinamą ikivėžinę būklę. GERL gali sirgti bet kokio amžiaus žmonės, netgi kūdikiai, bet dažniausiai ji nustatoma vyresniems nei 40 metų žmonėms. Vyrai ir moterys serga maždaug vienodai dažnai, išskyrus nėščiąsias: ši būklė pasitaiko apie 50 proc. nėščiųjų. Viena didžiausių klinikinių problemų, kad GERL simptomus turintys pacientai iki kreipdamiesi pas gydytoją vidutiniškai kenčia daugiau kaip 1,5 metų, o tai gali sukelti rimtas šios ligos komplikacijas.
Skrandžio rūgšties gamyba
Skrandžio rūgštį gamina parietalinės ląstelės, esančios skrandžio gleivinėje. Per 24 val. jos pagamina vidutiniškai apie 2 litrus rūgščių skrandžio sulčių. Rūgšties sekrecija gali būti stimuliuojama veikiant tris receptorių, kurie yra išsidėstę ant bazinės parietalinių ląstelių membranos, rūšis. Gastrino atsipalaidavimą skatina maistas; acetilcholinas atsipalaiduoja stimuliuojant n. vagus, kai matomas, užuodžiamas ar jaučiamas maisto skonis. Šie du receptoriai stimuliuoja enterochromafinines ląsteles, kurios išskiria histaminą. Pastarasis skatina ciklinio 3’–5’adenozinmonofosfato (cAMF), kuris aktyvina rūgšties gamybą, išsiskyrimą. Nesvarbu, koks pirminis stimulas, galutinė rūgšties gamyba vyksta veikiant H+ K+-ATF-azei (protonų siurbliui).
Komplikacijos, galinčios atsirasti dėl laiku negydomo GERL
Be rėmens, rūgščios skrandžio sultys stemplėje gali sukelti epitelio erozijas ir išopėjimus, kurie gali komplikuotis kraujavimu, fibroze bei stemplės susiaurėjimu. Kai kuriems pacientams GERL lemia normalaus plokščiojo stemplės epitelio metaplaziją į žarnų tipo gleivinę. Ši būklė vadinama Barretto stemple ir yra stemplės vėžį predisponuojantis veiksnys. Taigi sergant GERL padidėja pavojus susirgti stemplės karcinoma. Kitos rimtos bėdos, su kuriomis susiduria pacientai, – atsirandantys netipiški klinikiniai simptomai, sukeliantyskrūtinės skausmą, panašų į stenokardijos. Burną pasiekiančios skrandžio sultys gali sąlygoti dantų emalio eroziją bei orofaringinius simptomus – kąsnio pojūtį burnoje, gerklės skausmą, liežuvio peršėjimą. Skrandžio turiniui patekus į kvėpavimo takus, gali išsivystyti laringitas bei plaučių ligos, pavyzdžiui, užsitęsęs kosulys.
Diagnostika
Pacientams, besiskundžiantiems rėmeniu, kuris išnyksta pavartojus skrandžio sulčių sekreciją mažinančių vaistų, galima jau kliniškai įtarti GERL, todėl jiems nebūtina atlikti tyrimų diagnozei patvirtinti. Tyrimus gali prireikti atlikti tuo atveju, jei yra netipinių simptomų ar įtariamos GERL komplikacijos, pavyzdžiui, Barreto stemplė. Kontrastinis rentgenologinis tyrimas nėra tikslus GERL diagnozuoti ir naudingas tik pavieniais atvejais. Endoskopijos tyrimo metu nustatytas stemplės uždegimas patvirtina GERL diagnozę, tačiau reikia žinoti, kad tik 50 proc. sergančiųjų GERL pasireiškia endoskopiniai pokyčiai. Nors endoskopinis tyrimas dabar yra pats jautriausias refliuksinio ezofagito ir Bareto stemplės diagnostikos tyrimas, reikia nepamiršti, kad skrandžio sultys gali sukelti rėmenį ir be matomų stemplės pažeidimų. Taigi, jei yra klinikinių GERL simptomų, normalūs endoskopijos duomenys nepaneigia GERL diagnozės. Iš tikrųjų endoskopijos metu refliuksinis ezofagitas nustatomas tik 50 proc. ligonių, kurie skundžiasi dažnu, tipišku rėmeniu. Tokie ligoniai serga neerozine ligos forma, kurios simptomai gali būti sunkiau kontroliuojami nei sergant GERL su erozijomis.
Ką patarti pacientui, kuriam įtariamas GERL
Patarkite:
• Pakelti lovos galvūgalį 15 cm, kad skrandžio turinys liktų skrandyje (nenaudoti pagalvių, nes kūnas palinksta, padidėja spaudimas pilvo ertmėje, dėl to sunkėja būklė; geriau pakelti galvūgalį, paremiant kuo nors lovos kojas);
• Valgyti paskutinį kartą 3–4 val. prieš miegą ir vengti užkandžių naktį;
• valgyti mažomis porcijomis;
• palaikyti normalų kūno svorį, nes dėl nereikalingų kilogramų padidėja slėgis pilvo ertmėje;
• riboti riebaus maisto, šokolado, mėtų, kavos, arbatos, kokakolos, alkoholio vartojimą, nes visi jie atpalaiduoja sfinkterį; mažiau valgyti pomidorų bei citrusinių vaisių, kurie didina rūgšties kiekį ir gali dirginti stemplę;
• nerūkyti;
• nedėvėti varžančių drabužių;
• vartoti skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų (pvz., Raniberl).
H2 receptorių blokatoriai gydant GERL
Sergantiesiems GERL, kaip gerai toleruojamas ir efektyvus gydymas turėtų būti pasirenkami H2 receptorių blokatoriai. Jie konkurenciniu būdu slopina parietalinių ląstelių H2 receptorius ir mažina bazinę bei maisto stimuliuojamąją rūgšties sekreciją linijiniu, dozės lemiamu būdu. Jie labai selektyvūs ir neveikia H1 ir H3 receptorių [1]. Vartojant šių vaistų mažėja skrandžio sekrecija bei pepsino koncentracija. H2 receptorių blokatoriai mažina histamino, taip pat gastrino ir cholinomimetikų skatinamą rūgšties sekreciją, blokuodami gastrino ir histamino jungimąsi prie parietalinių ląstelių H2 receptorių. Plačiausiai klinikinėje praktikoje vartojamas H2 receptorių blokatorius yra ranitidinas (pvz., Raniberl). Vaistas efektyviai slopina bazinę ir maisto skatinamą skrandžio rūgščių sekreciją. Dviejuose tyrimuose, kuriuose ranitidino buvo vartojama po 150 mg 2 kartus per parą, tiriamiesiems sumažėjo skrandžio sulčių sekrecija ilgiau nei 24 valandoms vidutiniškai nuo 63 proc. iki 69 proc. atitinkamai; skrandžio sulčių sekrecija naktį atitinkamai sumažėjo 73 proc. ir 90 proc. Dviejų tyrimų duomenimis, pacientams, kurie gėrė 150 mg ranitidino vakare prieš miegą, vidutiniškai 42 proc. ir 69 proc. atitinkamai sumažėjo skrandžio sulčių sekrecija ir tokia išbuvo 24 valandas [7]. Todėl Raniberl yra labai tinkamas epizodiniam rėmeniui malšinti, kai skiriamas „pagal poreikį“.
Apibendrinimas
GERL gali tęstis visą gyvenimą, todėl ir gydytis tenka nuolat. H2 receptorių blokatoriai gerai slopina parietalinių ląstelių H2 receptorius ir mažina bazinę bei maisto skatinamą rūgšties sekreciją linijiniu, dozės lemiamu būdu. Jie labai selektyvūs ir neveikia H1 ir H3 receptorių. Sumažėja skrandžio sekrecija ir pepsino koncentracija, todėl mažėja skrandžio rūgštingumas. Nors klinikinėje praktikoje protonų siurblio inhibitoriai pasirenkami dėl to, kad yra gerai toleruojami, retai sukelia sunkių šalutinių poveikių [3], pastaruoju metu atsiranda vis daugiau duomenų, kad ilgalaikis, per didelių dozių ar nemotyvuotas šių vaistų vartojimas gali padidinti oportunistinių Clostridium difficile infekcijų, visuomenėje įgytos pneumonijos riziką, sergantiesiems
kepenų ciroze – sukelti spontaninį bakterinį peritonitą [4, 5, 6]. Tuo tarpu ranitidino vartojimas klinikinėje praktikoje parodė, kad tinkamai skiriamas šis vaistas yra gerai toleruojamas ir greitai veikia [2].
