Gimdos miomų gydymas: nauji tikslai ir galimybės

Gimdos mioma dažniausiai nėra pavojinga gyvybei, tačiau gali daryti neigiamą poveikį savijautai, lemti sumažėjusį darbingumą, prastesnę gyvenimo kokybę. Dar neseniai moterims tekdavo su tuo susitaikyti, nes veiksmingų vaistų nebuvo, o operacijai jos nesiryždavo. Šiandien požiūris į miomų gydymą radikaliai pasikeitė, jam keliami didesni tikslai ir reikalavimai. Tai tapo įmanoma Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai patvirtinus 100 proc. kompensaciją medikamentams, kurie tapo alternatyva operacijai. Pažangus požiūris į miomų gydymą atsispindi ir naujai parengtoje gimdos miomų gydymo metodikoje.

Apie šią ligą pasakoja Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Klinikinės medicinos instituto Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytoja ginekologe prof. Žana Bumbulienė.

Gimdos mioma – dažniausia indikacija atlikti ginekologinę operaciją

Sergamumo gimdos mioma tendencijos nekinta – tai yra viena dažniausių ginekologinių ligų. Literatūros duomenimis, mioma diagnozuojama 21 proc. 30–35 metų moterų ir net 63–75 proc. 46–50 metų vaisingo amžiaus moterų. Dėl gimdos miomos atliekama daugiausiai ginekologinių operacijų.

Mioma yra nuo hormonų priklausantis gerybinis gimdos auglys, kurio išsivystymo priežastys žinomos tik iš dalies. Gimdos miomos diagnostika dažniausiai nėra sudėtinga, o šiandienės galimybės leidžia ligą nustatyti anksti. Diagnozuojant miomą, svarbu nustatyti, kurioje vietoje ji vystosi, nes nuo darinio lokalizacijos priklauso ir ligos simptomai.

Literatūroje nurodoma keletas miomos klasifikacijų, tačiau praktikoje tinkamiausia yra FIGO nenormalaus kraujavimo iš gimdos klasifikacija pagal Munro ir bendraautorius (2011).

Taigi mioma klasifikuojamos į:

•                    pogleivio miomą ant kojytės;

•                    pogleivio miomą, kurios mažiau kaip 50 proc. yra raumeniniame audinyje;

•                    pogleivio miomą, kurios daugiau kaip 50 proc. yra raumeniniame audinyje;

•                    100 proc. gimdos sienelėje esanti mioma, siekia gleivinę;

•                    100 proc. gimdos sienelėje esanti mioma, nesiekia gleivinės;

•                    miomą po pilvaplėve, daugiau kaip 50 proc. raumeniniame audinyje;

•                    miomą po pilvaplėve, mažiau kaip 50 proc. raumeniniame audinyje;

•                    miomą po pilvaplėve, ant kojytės;

•                    kitas miomas (pvz., gimdos kaklelio, parazitinė).

Pagrindiniai simptomai – skausmas ir gausios mėnesinės

Daugeliu atvejų mioma nesukelia jokių simptomų ir yra nustatoma atsitiktinai. Tačiau 30–40 proc. atvejų simptomai pasireiškia ir priklauso nuo miomos augimo vietos ir dydžio. Naujojoje miomų gydymo metodikoje simptomai suskirstyti į grupes. Viena grupė – mėnesinių ciklo sutikimai. Tai bene dažniausias moterų nusiskundimas. Moteris vargina gausios mėnesinės, dėl kurių blogėja jų gyvenimo kokybė ir savijauta. Metodikoje aprašyta, kokios mėnesinės laikomos gausiomis. Įprastinio fiziologinio kraujavimo mėnesinių metu netenkama iki 70 ml kraujo. Tai trunka 2–6 dienas. Jeigu kraujavimas trunka daugiau negu 7 dienas ar netenkama daugiau kaip 80 ml kraujo, laikoma, kad mėnesinės yra gausios. Netenkamo kraujo kiekis apskaičiuojamas pagal sunaudotų įklotų ar tamponų skaičių. Vertinama, kad įklotas sugeria iki 5 ml kraujo, tamponas – iki 3 ml. Kitas sutrikusių mėnesinių simptomas yra skausmas. Įvertinti mėnesinių skausmą daug sudėtingiau, nes tai labai subjektyvu. Viena moteris bus kantresnė ir sakys, kad skausmas pakenčiamas, kita tokio pat lygio skausmą gali apibūdinti kaip nepakeliamą, trukdantį dirbti. Jeigu moteris teigia, kad patiria stiprų skausmą, gydytojas tai tiesiog fiksuoja.

Antra simptomų grupė yra apatinės pilvo dalies skausmas, nesusijęs su mėnesinėmis. Tai premenstruacinis skausmas, skausmas lytinių santykiu metu, ūminio pilvo simptomai nekrotizavus miomos mazgui.

Trečia simptomų grupė – aplinkinių organų spaudimas. Tai šlapinimosi sutrikimai, ypač dažnas šlapinimasis, pilvo apimties didėjimas, hidronefrozė, tuštinimosi sutrikimai. Ketvirta grupė – vaisingumo sutrikimai (implantacijos sutrikimai, pasikartojantys persileidimai). Penkta – nėštumo komplikacijos (priešlaikinis gimdymas, netinkama vaisiaus padėtis ir pirmeiga, vaisiaus augimo sulėtėjimas). Šešta – gimdymo komplikacijos (distocija, dažnesnis cezario pjūvis, kraujavimas po gimdymo).

Šiuolaikinis požiūris į ligą ir gydymo tikslai

Platesnį požiūrį į gimdos miomų gydymą, ypač aktualų jaunoms moterims, pristatė prof. Jacquesas Donnezas kongrese EURAPAG 2017. Gimdos miomos gydymo tikslas – sumažinti arba pašalinti ligos simptomus, pagerinti moters gyvenimo kokybę – šiandien nėra vienintelis gydymo tikslas. Šiandien stengiamasi ne tik pašalinti ar sumažinti ligos simptomus, bet ir:

•                    apsaugoti moteris, turinčias genetinį polinkį, nuo gimdos miomos išsivystymo;

•                    moteris, kurių gimdos miomų išsivystymo rizika didėlė, ypač jauno amžiaus ar kurių šeimoje buvo sergančiųjų šia liga, apsaugoti nuo miomų atsinaujinimo po chirurginio gydymo;

•                    padėti moterims, kurioms diagnozuotos miomos, išvengti ar atitolinti chirurginį gydymą.

Siekti šių tikslų ir geresnio medikamentinio gydymo veiksmingumo tapo įmanoma ir Lietuvoje, nes Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija patvirtino 100 proc. kompensaciją vaistams, kurie tapo alternatyva operacijai.

Miomų gydymas: kas lemia gydymo parinkimą?

Medikamentinis gydymo būdas skiriamas iki chirurginio gydymo, ypač toms pacientėms, kurios norėtų išvengti operacijos ar išsaugoti gimdą. Prisiminus medikamentinio miomų gydymo istoriją, pradžioje kartais pacientes buvo bandoma gydyti kontraceptinėmis tabletėmis – taip buvo siekiama sumažinti kraujavimą. Kadangi nebuvo aišku, kokių hormonų receptorių yra miomoje, kontraceptinių tablečių vartojimas norint sumažinti kraujavimą mėnesinių metu galėjo ir padėti, ir dar labiau paskatinti miomą augti. Taigi gydytojai negalėjo žinoti tikslaus atsako į šį gydymą.

Po to atsirado kitas medikamentinio gydymo būdas – gonadotropinus atpalaiduojančių hormonų (GnRH) agonistai. Tai leidžiamieji ar purškiamieji į nosį vaistai. Šie medikamentai blokuoja hormonų išskyrimą hipofizėje ir sukelia mėnesinių išnykimą. Dėl to kiaušidės negamina hormonų, sukeliama dirbtinė menopauzė, mioma mažėja. Pagrindiniai šio gydymo trūkumai – daug nepageidaujamų reiškinių. Kitas neigiamas veiksnys – nutraukus gydymą, mioma greitai atsinaujina, t. y. atauga iki pradinio dydžio. Todėl šis gydymas dažniausiai skiriamas prieš operaciją, esant didelėms miomoms, kad jos sumažėtų.

2012 metais atsirado medikamentinis gydymo būdas – selektyvusis progesterono receptorių moduliatorius (ulipristalio acetatas; jis nuo šių metų kompensuojamas 100 proc.). Tai hormoninis preparatas, kuris blokuoja miomoje esančius progesterono receptorius, todėl slopinama miomos ląstelių proliferacija ir skatinama jų žūtis. Kartu jis veikia hipofizę, t. y. sutrikdo gonadotropinių hormonų išskyrimą. Taip sutrikdoma ovuliacija, hormono progesterono išskyrimas, o tai lemia miomos mažėjimą.

Taigi šiandien gydytojų praktikoje yra 2 medikamentinio gydymo būdai – hormoninis ir nehormoninis, kurie gali būti derinami tarpusavyje.

Hormoninį gydymą sudaro šie vaistai:

•                    selektyvūs progesterono receptorių moduliatoriai (SPRM);

•                    gonadotropinus atpalaiduojančio faktoriaus agonistai (GnRH-a);

•                    intrauterininė sistema išskirianti levonorgestrelį;

•                    gestagenai, sudėtinės kontraceptinės tabletės;

•                    kiti retai vartojami vaistai (donazolas, gestrinonas, kt.).

Nehormoninis gydymas apima:

•                    traneksaminės rūgšties preparatus;

•                    nesteroidinius vaitus nuo uždegimo.

Mokslininkai ir toliau ieško veiksmingų miomų medikamentinių gydymo būdų. Naujausi tyrimai, susiję su poveikiu steroidinių receptorių, augimo ir kitų veiksnių, genų lygmeniu, galbūt pasiūlys naujesnius ilgalaikius medikamentinius miomų gydymo būdus.

Kodėl rekomenduojama skirti ulipristalio acetatą?

Miomų gydymas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į moters amžių, norą išsaugoti vaisingumą ar gimdą, miomų skaičių, dydį ir lokalizaciją, simptomus ir vaistų nepageidaujamus reiškinius. Veiksmingiausias yra hormoninis gydymas, o šių dienų naujiena – SPRM, kuriems priklauso ir ulipristalio acetatas.

Naujoje miomų gydymo metodikoje pažymima, kad ulipristalio acetatas yra labai veiksminga priemonė simptominėms miomoms gydyti. Ji ne tik mažina kraujavimą, koreguoja anemiją, bet sumažina miomų ir gimdos tūrį, skausmą, pagerina pacientės savijautą ir bendrą gyvenimo kokybę. Tyrimų rezultatai rodo, kad ulipristalio acetatas, palyginti su GnRH, veiksmingiau koreguoja gausų mėnesinių kraujavimą. Tyrimų rezultatai skelbia, kad po 4 gydymo ulipristalio acetatu kursų 3/4 moterų miomų tūris sumažėjo daugiau kaip 25 proc. ir buvo stebima amenorėja. Be to, šis gydymas veiksmingai sumažino gausų mėnesinių kraujavimą ir toms moterims, kurioms nebuvo nustatyta, kad miomos dydis sumažėjo. Nustatyta, kad gydant ulipristalio acetatu ne tik veiksmingai veikiamas miomų dydis, bet ir vėliau jos neatauga.

Tyrimų duomenimis, 95 proc. atvejų gydymo ulipristalio acetatu nepageidaujami reiškiniai buvo nedideli ir vidutiniai. Amenorėja, kuri išsivystė 80 proc. atvejų, galima priskirti prie teigiamo poveikio. Endometriumo sustorėjimas daugiau nei 16 mm nustatytas apie 18 proc. atvejų, tačiau tai nepriskiriama gimdos gleivinės hiperplazijai ir laikoma progestinų receptorių moduliatorių poveikiu nulemtais endometriumo pokyčiais. Be to, po gydymo šis poveikis išnyksta. Karščio pylimai nustatyti 1–24 proc. pacienčių. Kiti nepageidaujami poveikiai, tokie kaip svaigulys, pykinimas, įvairūs skausmai, krūtų jautrumas, kiaušidžių cistos, nuovargis, svorio didėjimas, pasitaikė retai ir įtakos gydymui neturėjo.

Ulipristalio acetato skiriama po 5 mg 1 k./d., gydymas pradedamas per pirmas 4 mėnesinių ciklo dienas ir nepertraukiamai tęsiamas 3 mėnesius. Tarp kursų padaroma 2 mėnesinių kraujavimo pertrauka. Kartotinis gydymo kursas turi būti pradedamas ne anksčiau kaip per pirmąją antrųjų mėnesinių savaitę. Priklausomai nuo klinikinės situacijos ir gaunamo poveikio, iš viso gali būti skiriami 4 kursai po 3 mėnesius.

Kaip ilgai rekomenduojama gydyti ulipristalio acetatu?

Vertinti medikamentinio gydymo efektyvumą reikėtų bent po 2 gydymo kursų. Geras gydymo efektas – kai miomos keliami simptomai mažėja, o idealiu atveju mažėja ir pati mioma. Kuo ilgiau gydoma, tuo geresnių rezultatų pasiekiama. Šiuo metu vaisto apraše nurodoma, kad saugu skirti 8 gydymo kursus, tačiau kol kas Lietuvoje oficialiai patvirtintas 4 kursų, kurio kiekvieno trukmė – 3 mėnesiai, gydymas.

Operacinis miomų gydymas

Ilgą laiką pagrindiniu gydymo metodu buvęs operacinis gydymas šiandien nueina į antrą planą. Tačiau, jei vartojant medikamentus norimų rezultatų pasiekti nepavyksta, skiriamas chirurginis gydymas. Miomų šalinimo būdas pasirenkamas atsižvelgiant į miomų skaičių, lokalizaciją ir dydį ir siekiama kuo mažesnės intervencijos.

Jaunoms moterims, kurios dar planuoja pastoti, šalinami tik simptomus sukėlę miomų mazgai. Vien tik miomas galima šalinti ir vyresnio amžiaus pacientėms, jeigu jos nori išsaugoti gimdą. Tokią operaciją galima atlikti keliais būdais. Jei mioma yra nedidelė ir auga po gimdos gleivine, ją galima pašalinti per gimdos kaklelio kanalą atliekant histeroskopiją. Kartais nepavyksta vienu kartu pašalinti viso mazgo, todėl operaciją tenka kartoti. Tai labai veiksmingas gydymo būdas. Kai miomos mazgai auga gimdos sienelėje arba po pilvaplėve, tuomet operacija atliekama per pilvo sieną, laparotomijos ar laparoskopijos būdu. Po mazgų pašalinimo gimdoje visuomet susiformuoja randas, todėl planuojant nėštumą arba pastojus apie operaciją būtina pasakyti nėštumą prižiūrintiems medikams. Svarbu žinoti, kad pašalinus miomos mazgus gimdoje gali augti nauji mazgai, todėl 1 iš 5 moterų bus reikalinga pakartotinė operacija. Moterims prieš menopauzę tinkamiausias gydymas gali būti visos gimdos pašalinimas. Po tokios operacijos nelieka simptomų pasikartojimo arba naujų mazgų augimo galimybės. Dažniausiai kartu šalinamas gimdos kaklelis ir kiaušintakiai. Sveikos kiaušidės paliekamos, jei nėra nustatyta genetinio polinkio į krūties ir kiaušidžių vėžį. Paliktos kiaušidės toliau išskiria moters lytinius hormonus iki fiziologinės menopauzės.

Praktiniai pastebėjimai

Prof. Ž. Bumbulienė: Savo praktikoje šio vaisto skiriu jau keletą metų. Pradėjau tada, kai jis dar nebuvo kompensuojamas. Mano patirtis rodo, kad moterys noriai juo gydosi. Daugelis jų sakė, kad nedideli nepageidaujami poveikiai negalėjo nustelbti motyvacijos vartoti vaisto – juk tai yra alternatyva operacijai. Visada, dar iki šio vaisto atėjimo į praktiką, moterys, kurioms buvo siūloma operuoti miomą, klausdavo, ar yra koks nors medikamentinis gydymas. Operacija, ypač radikalioji, yra didelis psichologinis smūgis moteriai, dažnai tapatinamas su moteriškumo praradimu. Be to, yra tyrimų, kurie rodo, kad po radikaliosios gimdos šalinimo operacijos moterims pablogėja ne tik lytinių santykių, bet ir gyvenimo kokybė. Taigi ne visada pašalinę organą, pašaliname ir problemą. Taip, miomos keliamus simptomus numalšiname, tačiau gali išsivystyti  kitų, taip pat gyvenimo kokybę bloginančių reiškinių.
Doc. dr. M. Šilkūnas: Medikamentinis miomų gydymas populiarėja visame pasaulyje, nes jis yra veiksmingas, tausojantis, netraumuojantis, išsaugantis gimdą ir vaisingumą, todėl daug patrauklesnis ir priimtinesnis pacientėms.