Glikemijos po valgio kontrolė sergant cukriniu diabetu

2011 metų Tarptautinės diabeto federacijos gairės

 

2011 metais atnaujintų gairių pagrindas – Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) 2007 metais paskelbtos Glikemijos po valgio kontrolės gairės. Poreikį peržiūrėti ir atnaujinti šias gaires TDF apsvarstys po 3–5 metų.

Šių gairių tikslas – apžvelgti mokslinius įrodymus apie ryšį tarp gliukozės koncentracijos plazmoje po valgio ir glikemijos kontrolės (HbA1c) bei CD baigčių. Rekomendacijos parengtos siekiant atkreipti gydytojų praktikų dėmesį ir padėti veiksmingai kontroliuoti 1 ir 2 tipo CD sergančių pacientų glikemiją po valgio. Nors literatūroje pateikiama svarbios informacijos ir mokslinių įrodymų, tačiau vis dar yra abejonių dėl priežastinio ryšio tarp gliukozės koncentracijos plazmoje po valgio ir CD komplikacijų, todėl reikia papildomų mokslinių tyrimų žinioms papildyti.

 

Lentelė. Mokslinių įrodymų lygmuo (Egle, pateik mažesniu šriftu, apačioje po teksto)

Lygmuo

Įrodymų rūšis

1++

·        Labai aukštos kokybės metaanalizės, sisteminės atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų (AIKT) apžvalgos ar AIKT, kurių tendencingumo tikimybė labai maža

1+

·        Geros metaanalizės, sisteminės AIKT apžvalgos ar AIKT, kurių tendencingumo tikimybė labai maža

1-

·        Metaanalizės, sisteminės AIKT apžvalgos ar AIKT AIKT, kurių tendencingumo tikimybė didelė

2++

·        Aukštos kokybės sisteminės atvejo ir kontrolės ar kohortinių studijų apžvalgos

·        Aukštos kokybės atvejo ir kontrolės ar kohortinės studijos, kurių klaidinančio tendencingumo tikimybė labai maža, o tikimybė, kad nustatytas ryšys yra priežastinis, didele

2+

·        Gerai organizuotos atvejo ir kontrolės ar kohortinės studijos studijos, kurių klaidinančio tendencingumo tikimybė labai maža, o tikimybė, kad nustatytas ryšys yra priežastinis, vidutinė

·        Gerai organizuotos fundamentaliųjų mokslų studijos, kurių tendencingumo tikimybė maža

2-

·        Atvejo ir kontrolės ar kohortinės studijos, kurių ir klaidinančio tendencingumo tikimybė, ir tikimybė, kad nustatytas ryšys nėra priežastinis, yra didelė

3

·        Neanalitinės studijos (pvz., klinikinių atvejų pristatymai)

4

·        Ekspertų nuomonė

 

 

2011 metais pasaulyje cukriniu diabetu (CD) sirgo 366 mln. žmonių, prognozuojama, jog 2030 metais šis skaičius pasieks 552 mln. CD yra viena dažniausių mirties priežasčių daugelyje stiprios ekonomikos šalių. Be to, turima nemaža mokslinių įrodymų, leidžiančių teigti, jog sergamumas daugelyje besivystančių ir naujai industrializuotų šalių artėja prie epidemijos masto.

Blogai kontroliuojamas CD lemia širdies ir kraujagyslių ligas (ŠKL), aklumą, inkstų nepakankamumą, neuropatiją ir galūnių amputavimą. ŠKL komplikacijos yra pagrindinė CD sergančių žmonių mirties priežastis.

Didelės apimties klinikiniais kontroliuojamaisiais tyrimais nustatyta, jog intensyvus CD gydymas gali gerokai sumažinti CD sukeliamų smulkiųjų kraujagyslių pažeidimų vystymąsi ir/ar progresavimą. Be to, intensyvi glikemijos kontrolė sumažina ŠKL riziką asmenims, sergantiems 1 tipo CD ar turintiems sutrikusį gliukozės toleravimą (SGT).

Atrodo, jog nėra glikemijos slenksčio, skiriančio smulkiųjų ar stambiųjų kraujagyslių komplikacijų riziką, – rizika tuo mažesnė, kuo mažesnis glikozilinto hemoglobino (HbA1c) kiekis. Daugelio epidemiologinių studijų rezultatai akivaizdžiai rodo, jog tarp glikemijos ir ŠKL rizikos yra ryšys. Vis dėlto glikemijos mažinimo sergant 2 tipo CD nauda ŠKL atžvilgiu tebėra diskutuotina. Šį klausimą nagrinėjusiame Jungtinės Karalystės perspektyviajame diabeto tyrime (angl. United Kungdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) nustatytas reikšmingas smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų rizikos sumažėjimas, bet stambiųjų kraujagyslių ligų rizika reikšmingai nesumažėjo.

2008 metais paskelbti kelių didelės apimties perspektyviųjų atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų (ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS-PTM) duomenys. Trumpai tariant, ACCORD, ADVANCE ir VADT tyrimais siekta išsiaiškinti, ar gydant 2 tipo CD ligonius, intensyvus glikemijos mažinimas naudingesnis ŠKL požiūriu nei įprastinis gydymas. Kitaip nei UKPDS tyrime, kuriame dalyvavo naujai diagnozuotu CD sirgę asmenys, minėtų tyrimų dalyvių CD trukmė buvo vidutiniškai 8–11,5 metų, o 32–40 proc. sirgo stambiųjų kraujagyslių ligomis. Kiekviename šių tyrimų su stambiosiomis kraujagyslėmis susijusių komplikacijų rizika sumažėjo (6–12 proc.), tačiau nė viename tyrime skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas.

Vėliau atlikta keletas šių didelės apimties tyrimų metaanalizių. Turnbull ir kolegų metaanalizėje, kuri apėmė ACCORD, ADVANCE, VADT ir UKPDS tyrimus, nustatytas reikšmingas didžiųjų ŠKL komplikacijų ir miokardo infarkto rizikos sumažėjimas. Bendrasis mirštamumas nuo visų priežasčių nekito, tačiau sunkių hipoglikemijos epizodų registruota reikšmingai daugiau. Pastebėta, kad ŠKL komplikacijų rizika akivaizdžiai priklausė nuo stambiųjų kraujagyslių ligos anamnezėje. Reikšmingai rizika sumažėjo stambiųjų kraujagyslių pažeidimų neturėjusiems pacientams, tuo tarpu kitiems pacientams – nepakito.

Reikia pabrėžti, kad ACCORD glikemijos kontrolės tyrimas buvo nutrauktas anksčiau laiko, praėjus vidutiniškai 3,5 m., dėl 22 proc. reikšmingai padidėjusio mirštamumo intensyvios glikemijos kontrolės grupėje. Atlikus sudėtinę analizę taip ir nebuvo rasta galutinės šio reiškinio priežasties. Labiau sumažintas HbA1c su didesniu mirštamumu nebuvo susijęs. Iš tiesų, intensyvios glikemijos kontrolės grupėje mirštamumas buvo didesnis tų pacientų, kuriems HbA1c labiau sumažinti nepavyko.

Tęstinės dešimties metų stebėsenos po UKPDS tyrimo (angl. UKPDS 10-year post-trial monitoring, UKPDS-PTM) rezultatus taip pat verta paminėti. Nors stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizika UKPDS tyrime tarp grupių nesiskyrė, praėjus ilgesniam laikotarpiui pastebėtas reikšmingas miokardo infarkto rizikos sumažėjimas (p = 0,01), o skaičius pacientų, kuriuos reikia gydyti, kad būtų išvengta vienos blogos baigties (angl. number needed to treat, NNT), buvo 36 per 17 metų. Reikšmingai sumažėjo ir mirštamumo nuo visų priežasčių rizika (p = 0,007), o NNT – 29 per 17 metų. Taigi, dešimties metų stebėsenos po tyrimo rezultatai rodo reikšmingą smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizikos sumažėjimą taikant ankstyvą intensyvią glikemijos kontrolę pacientams, sergantiems 2 tipo CD. Panašu, jog veikia liekamasis efektas ir ankstyvos korekcijos nauda išlieka ilgesnį laiką, todėl stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizikos sumažėjimas gali išryškėti po keleto metų.

Vyraujantys duomenys pagrindžią nuomonę, kad glikemijos kontrolė vaidina svarbų vaidmenį mažinant ŠKL komplikacijų riziką, bet pradėti ją koreguoti reikia ankstyvomis ligos stadijomis, ir gali prireikti daug metų, kol išryškės laukiama nauda. Ši taktika naudinga ir smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų rizikos atžvilgiu.

Ryšys tarp hiperglikemijos ir ŠKL yra sudėtingas, tačiau moksliniai įrodymai leidžia teigti, jog staiga padidėjanti glikemija, ypač po valgio, gali tiesioginiai nepalankiai veikti širdies ir kraujagyslių sistemą. Iki šiol svarbiausias gydymo tikslas buvo mažinti HbA1c kiekį, akcentuojant glikemijos nevalgius svarbą. Nors hiperglikemijos nevalgius kontrolė svarbi, tačiau to paprastai nepakanka norint glikemiją kontroliuoti optimaliai. Daugėja mokslinių įrodymų, kad, siekiant tikslinio HbA1c, kontroliuoti glikemijos šuolius po valgio taip pat labai svarbu, o galbūt net svarbiau.

 

Svarbūs faktai

Normaliai gliukozę toleruojančių žmonių gliukozės koncentracija plazmoje po valgio

Normaliai gliukozę toleruojančių žmonių gliukozės koncentracija plazmoje po valgio paprastai neviršija 7,8 mmol/l ir per 2–3 valandas sumažėja iki buvusios prieš valgį.

Šiose gairėse hiperglikemija po valgio laikoma didesnė nei 7,8 mmol/l gliukozės koncentracija plazmoje praėjus 1–2 valandoms po valgio.

 

Hiperglikemija po valgio nustatoma prieš išryškėjant 2 tipo CD

2 tipo CD atvejais palaipsniui trinka insulino veikimas ir nepaliaujamai blogėja beta ląstelių funkcija bei mažėja insulino sekrecija. Iki CD pradžios metaboliniai sutrikimai pirmiausia pasireiškia gliukozės koncentracijos plazmoje po valgio padidėjimu dėl pirmosios fazės insulino sekrecijos sutrikimo, sumažėjusio periferinių audinių jautrumo insulinui bei sumažėjusio kepenų gliukozės sekrecijos slopinimo po valgio dėl insulino stokos. Manoma, kad gliukozės koncentracija plazmoje padidėja dėl to, kad stinga į gliukagoną panašaus peptido-1 (angl. glucagon-like peptide-1, GLP-1) ir nuo gliukozės priklausomo skrandžio inhibicinio peptido (angl. gastric inhibitory peptide, GIP) – hormonų inkretinų, kuriuos išskiria virškinamasis traktas. Yra mokslinių įrodymų, kad glikemijos po valgio pokyčiai išryškėja anksčiau, nei pradeda daugėti naktinės hipoglikemijos epizodų bei pablogėti CD eiga.  

 

Hiperglikemija po valgio – dažnas reiškinys sergant CD

1 ir 2 tipo CD sergantiems žmonėms hiperglikemija po valgio pasireiškia labai dažnai, ji būna net tais atvejais, kai pagal HbA1c atrodo, kad CD kontroliuojamas tinkamai. Pavyzdžiui, tyrime, kuriame dalyvavo 3284 insulinu negydomi 2 tipo CD sergantys pacientai, savaitę kasdien vertinta gliukozės koncentracija plazmoje ir nustatyta, kad bent kartą hiperglikemija po valgio (> 8,9 mmol/l) pasireiškė 84 proc. tiriamųjų.

 

REKOMENDACIJŲ APŽVALGA

Gairių kūrimo grupė, rengdama rekomendacijas, stengėsi atsakyti į keturis esminius klausimus, susijusius su hiperglikemijos po valgio vaidmeniu ir svarba CD kontrolei. Moksliniai įrodymai, pagrindžiantys rekomendacijas, pateikti kaip įrodymų teiginiai (įrodymų lygmuo nurodytas teiginio gale).

 

Ar hiperglikemija po valgio yra žalinga

 

ĮRODYMŲ TEIGINIAI šituos dėk oranžine spalva ar kaip kitaip išryškink

Sergant CD, hiperglikemija po valgio ir po gliukozės toleravimo mėginio yra nepriklausomas šių ligų ir sutrikimų veiksnys:

·        ŠKL (1+ lygmuo);

·        retinopatijos (2+ lygmuo);

·        vėžio (2+ lygmuo);

·        pažinimo funkcijų sutrikimo (vyresnio amžiaus 2 tipo CD ligonių) (2+ lygmuo);

·        miego arterijų intimos ir medijos storėjimo (2+ lygmuo);

·        miokardo kraujo tūrio ir tėkmės sumažėjimo (2+ lygmuo).

·        oksidacinio streso, uždegimo ir endotelio disfunkcijos (2+ lygmuo)

REKOMENDACIJA

Hiperglikemija po valgio yra žalinga ir turi būti koreguojama.

 

 

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, tarp hiperglikemijos po valgio bei po gliukozės toleravimo mėginio ir ŠKL rizikos bei nepalankios baigties yra stiprus ryšys. Moksliškai pagrįstas ir ryšys tarp hiperglikemijos po valgio ir oksidacinio streso, miego arterijų intimos ir medijos sluoksnių storėjimo bei endotelio disfunkcijos – žinomų ŠKL veiksnių. Dar hiperglikemija po valgio siejama su retinopatija, sutrikusiomis vyresnio amžiaus žmonių pažinimo funkcijomis ir tam tikromis vėžinėmis ligomis.

 

Hiperglikemija po valgio ir po gliukozės toleravimo mėginio – nepriklausomas stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksnys (1+ lygmuo)

DECODE (angl. Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) ir DECODA (angl. Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia) analizėmis nustatyta, kad glikemija praėjus 2 val. po gliukozės išgėrimo yra geresnis ŠKL ir mirštamumo nuo visų priežasčių prognozės rodiklis nei glikemija nevalgius. Analizės apėmė duomenis didelių perspektyviųjų kohortinių studijų, tyrusių Europos ir Azijos CD sergančius vyrus bei moteris.

Levitan su kolegomis atliko 38 perspektyviųjų klinikinių tyrimų metaanalizę ir patvirtino, kad hiperglikemija nesergant CD susijusi su didesne mirtinų ir nemirtinų ŠKL rizika. Glikemijos nevalgius ir glikemijos praėjus 2 val. po gliukozės išgėrimo ryšys su ŠKL komplikacijomis buvo panašus. 12-oje į analizę įtrauktų tyrimų buvo pateikti gliukozės koncentracijos plazmoje nevalgius, o šešiose – 2 val. po gliukozės krūvio duomenys, todėl buvo galima analizuoti dozės ir atsako kreives. Glikemijos praėjus 2 val. po gliukozės išgėrimo atžvilgiu ŠKL dažnumas didėjo linijiškai be slenkstinės ribos, o glikemijos nevalgius atžvilgiu nustatytas galimas slenkstis – 5,5 mmol/l koncentracija.

Panašūs rezultatai ir Baltimorės tęstinio senėjimo tyrimo (angl. Baltimore Longitudinal Study of Aging). Šiame tyrime vidutiniškai 13,4 metų stebėti 1236 vyrai, siekiant nustatyti ryšį tarp glikemijos plazmoje nevalgius bei praėjus 2 val. po gliukozės išgėrimo ir mirštamumo nuo visų priežasčių. Mirštamumas nuo vis