Įvadas
Kraujospūdžio mažinimas yra vienas svarbiausių hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergančių pacientų gydymo aspektų, nes padidėjęs kraujospūdis labai didina makrovaskulinių ir mikrovaskulinių komplikacijų, kaip antai: neuropatijos, nefropatijos, retinopatijos, kardiovaskulinės ligos, periferinių kraujagyslių ligos ir insulto, dažnį. Kardiovaskulinė liga yra dažniausia diabetu
sergančių pacientų mirties priežastis. Keli atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai parodė kraujospūdžio mažinimo žemiau nei 140/80 mm Hg naudą 2 tipo diabetu sergantiems pacientams. Nepaisant šių duomenų ir įvairių hipertenzijos gydymo gairių, ligos diagnostika, gydymas ir kontrolė didelės rizikos (2 tipo diabetu sergančių pacientų) populiacijoje yra nepakankama. Amerikos širdies asociacija ir Amerikos diabeto asociacija savo gairėse rekomenduoja, kad visiems pacientams, sergantiems hipertenzija (sistolinis kraujospūdis ≥140 mm Hg, diastolinis -≥90 mm Hg), būtų taikomos gyvensenos korekcijos priemonės ir gydymas vaistais, o visiems diabetu sergantiems hipertonikams būtų taikomas gydymas
AKF inhibitoriais arba ARB. Didelės rizikos pacientams (įskaitant ir diabetu sergančius) turi būti siekiama mažesnio nei 130/80 mm Hg kraujospūdžio. Ši nuostata patvirtinta ir naujose 2007 m. EKD/EHD hipertenzijos gydymo gairėse. Daugumai hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergančių pacientų, siekiant efektyvios kraujospūdžio kontrolės, reikia gydymo dviejų ar net trijų vaistų nuo hipertenzijos deriniu. Turint omenyje didelę šių pacientų kardiovaskulinės ligos riziką, jiems gydyti dėl savo kardioprotekcinių savybių ir neutralaus metabolinio poveikio gali būti rekomenduojami kai kurie β adrenoblokatoriai, kaip antai nebivololis.

β adrenoblokatoriai - ar jie vienodi?

Hipertenzijai gydyti sukurta nemažai β adrenoblokatorių.
Nebivololis yra naujausias trečios kartos kardioselektyvus lipofilinis šios grupės vaistas, pasižymintis vazodilataciniu aktyvumu ir unikaliu dvigubu veikimo mechanizmu. Selektyvus β1 adrenoreceptorių blokavimas ir nuo azoto oksido priklausoma vazodilatacija papildo vienas kitą. Ankstesni duomenys rodo, kad vienkartinė nebivololio dozė mažina kraujospūdį,
neribodama fizinio aktyvumo ir neblogindama gyvenimo kokybės. Kitos naudingos nebivololio savybės - endotelio funkcijos gerinimas.
Klasikiniai β adrenoblokatoriai (pvz., atenololis) neigiamai veikia kai kuriuos medžiagų (gliukozės, lipidų) apykaitos procesus. Todėl jie neskirtini kaip pirmiausia pasirenkami vaistai hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergantiems pacientams. β adrenoblokatoriai taip pat gali provokuoti mikroalbuminuriją. Tačiau klinikiniai tyrimai parodė, kad kardioselektyvūs β adrenoblokatoriai pasižymi mažesniu nepageidaujamu poveikiu metabolizmui, o nebivololis nepasižymi neigiamu poveikiu medžiagų apykaitai hipertenzija sergantiems pacientams.
Klinikinių tyrimų su hipertenzija ir diabetu sergančiais pacientais duomenys rodo, kas nebivololis neturi neigiamo poveikio lipidų sudėčiai, glikemijos kontrolei ir atsparumui insulinui.

Hipertenzijos gydymas nebivololiu 2 tipo diabetu sergantiems pacientams - ne tik kraujospūdžio mažinimas

1 pav. Kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio pokyčiai nebivololiu gydant hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergančius pacientus (n=2 838).


Yestono tyrimas
Naujų duomenų apie nebivololio poveikį hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergančių pacientų kraujospūdžiui ir metaboliniams rodikliams bei kitiems svarbiems parametrams pateikė pirminėje sveikatos priežiūros grandyje atliktas YESTONO tyrimas.
Tai buvo 3 mėnesių trukmės perspektyvinis, atvirasis, daugiacentris tyrimas, kurį vykdė 710 Vokietijos bendrosios praktikos gydytojų. Tyrimo tikslas buvo surinkti duomenis apie hipertenzijos gydymą nebivololiu pacientams, sergantiems 2 tipo diabetu. Buvo siekiama griežto kraujospūdžio sumažėjimo, nes tai leidžia įtikinamai sumažinti su diabetu susijusių ir kardiovaskulinių apraiškų riziką.

Hipertenzijos gydymas nebivololiu 2 tipo diabetu sergantiems pacientams - ne tik kraujospūdžio mažinimas

1 lentelė. Metabolinių ir kitų laboratorinių rodiklių pokyčiai.


Tyrimo pradžioje buvo vertinami demografiniaiduomenys(amžius, lytis, ūgisir svoris),medicininės diagnozės (hipertenzija ir 2 tipo diabetas, jų trukmė), rizikos veiksniai, gretutinės ligos, rūkymo ir (ar) alkoholio vartojimo, šeiminė anamnezė. Fizinis aktyvumas buvo vertinamas pagal specialias schemas tyrimo pradžioje ir po 3 gydymo mėnesių. Buvo renkami duomenys apie pagrindinius organizmo būklės rodiklius ir svorį, gretutinį gydymą, vartotą neabivololio dienos dozę. Laboratoriniai tyrimai (kreatinino koncentracija serume, baltymo koncentracija šlapime, glikemija nevalgius, glikuoto hemoglobino, bendrojo
cholesterolio, trigliceridų, mažo tankio lipoproteinų ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracija) atliekami tyrimo pradžioje, po 2 savaičių ir po 3 gydymo mėnesių. Gydymo poveikis ir nepageidaujami reiškiniai buvo vertinami po 3 mėnesių (arba po 2 savaičių, jei ligonis nutraukė gydymą).
Kraujospūdis buvo matuojamas Korotkof metodu, naudojant sfigmomanometrą(96proc.pacientų) arba oscilometrinį prietaisą (4 proc. pacientų), pacientui pailsėjus mažiausiai 5 min. sėdint (93 proc.) arba gulint (7 proc).

Rezultatai

Iš 2 915 tyrime dalyvavusių pacientų buvo išanalizuota 2 838 pacientų duomenys. 77 pacientų duomenys buvo nepakankami analizei atlikti arba buvo pateikti pažeidžiant tyrimo protokolo reikalavimus.
Vidutinis pacientų amžius buvo 62 metai. Vyrai sudarė 57 proc. visų pacientų. Vidutinė hipertenzijos trukmė buvo 7 metai ir ilgesnė nei diabeto vidutinė trukmė (4,5 metų). Dažniausios gretutinės kardiovaskulinės ligos buvo širdies nepakankamumas (27,6 proc.) ir KŠL (24,5 proc), 9 proc pacientų anamnezėje bent kartą sirgo miokardo infarktu. 63,3 proc. tyrimo dalyvių buvo nutukę (KM ≥30 kg/m2). Be to, vidutinis tyrimo populiacijos KMI (29,9 kg/m2) taip pat buvo gerokai didesnis už tikslinį. Dislipidemija nustatyta 58 proc. pacientų (dažniausiai padidėjusi MTL-ch koncentracija).
41 proc. pacientų buvo gydomi AKF inhibitoriais, 21 proc. - angiotenzino receptorių blokatoriais.
Daugumai pacientų nebivololis buvo skiriamas kaip papildomas vaistas arba keičiant gydymą (dažniausiai dėl nepakankamos kraujospūdžio kontrolės (52 proc.) arba nepageidaujamų vaistų poveikių (45 proc.)). Daugumai pacientų nebivololio dienos dozė buvo 5 mg. 88 proc. pacientų vartojo nebivololį ir buvo stebimi ≥12 savaičių, o 1/3 pacientų (34,4 proc.) buvo gydomi ir stebimi ≥13 savaičių.

Arterinis kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis

Skiriant nebivololio hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergantiems pacientams, sistolinis kraujo spaudimas (SKS) po 2 savaičių sumažėjo 14,9 mm Hg, o po 3 mėnesių - 21,1 mm Hg (skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,001), palyginti su pradiniu SKS, kuris buvo 158,8 mm Hg). Diastolinio kraujo spaudimo (DKS) pokyčiai buvo atitinkamai -7,8 mm Hg ir -10,9 mm Hg (p<0,001, palyginti su pradiniu DKS 91,6 mm Hg). Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) atitinkamai sumažėjo 6,8 k./min. ir 8,6 k./min. (p<0,001, palyginti su pradiniu ŠSD 79,1 k./min.) (1 pav.). Po 3 mėnesių gydymo 62 proc pacientų SKS buvo <140 mm Hg, o 88 proc. pacientų DKS - <90 mm Hg. Tikslinį kraujospūdį <130/80 mm Hg pasiekė 9,6 proc. pacientų.

Fizinis pajėgumas
Kalbant apie fizinįpajėgumą,stebėtas nedidelis, bet reikšmingas jo pagerėjimas (p<0,001, palyginti su pradiniu): po 3 mėn. gydymo nebivololiu 61,5 proc. pacientų galėjo atlikti trijų didžiausio krūvio kategorijų užduotis (svorio kėlimas,
skvošas, kopimas į kalnus; važiavimas dviračiu, žygis pėsčiomis; ėjimas pėsčiomis, šokiai, nesunkūs aerobikos pratimai), palyginti su 56,6 proc. pacientų tyrimo pradžioje.

Metaboliai rodikliai ir svorio pokyčiai
Metabolinių ir kitų svarbių laboratorinių rodiklių pokyčiai apibendrinti 1 lentelėje. Tyrimo pabaigoje stebėtas visų rodiklių, išskyrus kreatinino koncentraciją serume ir albuminuriją, statistiškai reikšmingas pagerėjimas, palyginti su pradinėmis reikšmėmis.

Saugumas ir toleravimas
Nepageidaujamų poveikių dažnis buvo mažas.
Tik 9 pacientams (0,3 proc.) užfiksuota12nepageidaujamų poveikių atvejų. Gydymą po stebėjimo periodo dėl nepageidaujamų poveikių nutraukė 5 pacientai. Tik 10 pacientų nepratęsė gydymo po 3 mėn. stebėjimo periodo dėl nepakankamo efektyvumo.

Aptarimas
YESTONO - didžiausias iki šiol atliktas perspektyvinis tyrimas, vertinęs nebivololio poveikį hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergantiems pacientams, gydytiems pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. Šis tyrimas parodė, kad 5 mg/d. nebivololio efektyviai sumažino kraujospūdį 85 proc. pacientų, vartojant jį vieną arba paskyrus papildomai su kitais vaistais. Pagrindinės priežastys, dėl kurių buvo keičiamas gydymas, buvo nepakankama ankstesnė kraujospūdžio kontrolė (52 proc.) ir su gydymu susiję nepageidaujami poveikiai (45 proc).
Šis tyrimas parodė, kad hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergantiems pacientams gydymas nebivololiu reikšmingai sumažino kraujospūdį (–21,1/–10,9 mmHg), o tai labai svarbu, ypač šioje didelės rizikos populiacijoje, kurioje negydoma ar nekontroliuojama hipertenzija padidina makrovaskulinių ir mikrovaskulinių komplikacijų riziką. UKPDS tyrimo rezultatai rodo, kad vidutinis sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas 10 mm Hg sąlygoja makrovaskulinių ir mikrovaskulinių komplikacijų rizikos sumažėjimą 12-19 proc.. Šiame tyrime sistolinis kraujospūdis ≤ 140 mm Hg ir diastolinis kraujospūdis ≤ 90 mm Hg buvo pasiektas atitinkamai 62 ir 88 proc. pacientų. Tik 9,6 proc. pacientų pasiekė tikslinį diabetu sergantiems pacientams rekomenduojamą kraujospūdį,
mažesnį nei 130/80 mm Hg. Tai patvirtina nuostatą, kad daugeliui tokių pacientų gali būti reikalingas gydymas 2 ar daugiau vaistų, ypač siekiant sumažinti sistolinį kraujospūdį (pvz., 1/3 pacientų UKPDS tyrime reikėjo gydymo trijų ar daugiau vaistų deriniu). Šiame tyrime 58 proc. pacientų vartojo 2 ar daugiau vaistų nuo hipertenzijos.
Kitas svarbus parametras vertinant kardiovaskulinio sergamumo ir mirštamumo riziką yra pulsinis spaudimas. Pastaraisiais metais atsirado daugiau įrodymų, kad vyresniems nei 50 metų asmenims pulsinis spaudimas gali būti svarbesnis KŠL, miokardo infarkto ar bendrojo kardiovaskulinio sergamumo ir mirštamumo rodiklis, palyginti su sistoliniu ar diastoliniu kraujospūdžiu.
Šiame tyrime 58 proc. pacientų buvo vyresni nei 60 metų, o 24 proc. - vyresni nei 70 metų. Gydymas nebivololiu buvo susijęs su reikšmingu pulsinio spaudimo sumažėjimu (-10 mm Hg po 3 gydymo mėnesių). Šis nebivololio poveikis stebėtas
dėl azoto oksido sukeltos vazodilatacijos. Ši nebivololio savybė išskiria jį iš kitų klasikinių kardioselektyvių β adrenoblokatorių.
Taip pat yra svarbus nebivololio poveikis metaboliniams rodikliams. Šis tyrimas parodė, kad gydant nebivololiu beveik visi vertinti metaboliniai rodikliai pagerėjo. Šie rezultatai atitinka kitų tyrimų duomenis, kurie rodo, kad nebivololis neturi neigiamos įtakos hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergančių pacientų metaboliniams rodikliams ir jautrumui insulinui.
Šiame tyrime stebėta labai mažai nepageidaujamų poveikių, ir tai patvirtina kitų tyrimų rezultatus, kad gydymas nebivololiu yra saugus ir gerai toleruojamas.

Apibendrinimas
Hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergančių pacientų gydymas nebivololiu reikšmingai sumažina kraujospūdį, skiriant jį vieną arba deriniuose su kitais vaistais (AKF inhibitoriumi arba angiotenzino receptorių blokatoriumi). Svarbu pažymėti, kad toks gydymas neturi neigiamos įtakos diabeto kontrolei ar kitiems metaboliniams rodikliams.
Dėl didelės kardiovasulinės rizikos ir dažnesnės gretutinės kardiovaskulinės patologijos hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergantiems pacientams kardioprotekcinės β adrenoblokatorių savybės yra labai svarbios. Todėl aprašyto tyrimo rezultatai yra kliniškai svarbūs, gydant šiuos pacientus.



Parengė gyd. J. Klimušina