Įvadas

Yra žinoma, kad sergamumas insultu ir Alzheimerio liga tiesiogiai susijęs su žmogaus amžiumi. Ar dažnai šios ligos siejamos su hipertenzija ir jos trukme? Vis daugėja duomenų, kad būtent arterinė hipertenzija yra labai svarbus insulto ir Alzheimerio
ligos rizikos veiksnys. Išeminis insultas, kliniškai nebylūs baltosios medžiagos pažeidimai, kraujagyslinė demencija - visa tai yra padidėjusio kraujospūdžio pasekmės. Tokiu būdu hipertenzija tampa laipsniškai blogėjančių paciento pažintinių funkcijų priežastimi, įtakojančia Alzheimerio ligos atsiradimą. Kelių tyrimų duomenys parodė padidėjusio kraujospūdžio gyvenimo viduryje ir demencijos išsivystymo gyvenimo pabaigoje ryšį. Viename naujausių tyrimų nustatytas ryšys tarp sistolinio kraujospūdžio, pulsinio spaudimo ir smilkininės skilties medialinės dalies atrofijos - Alzheimerio ligos skiriamojo bruožo. Minėti tyrimai leidžia teigti, kad hipertenzija sąlygoja ne tik multiinfarktinės demencijos, bet ir Alzheimerio ligos vystymąsi. Net jei padidėjęs kraujospūdis yra tik vienas iš Alzheimerio ligos ar bendros demencijos rizikos veiksnių, geresnė hipertenzijos kontrolė visuomenės mastu būtų nepaprastai svarbus šių ligų prevencijos metodas.

 

Kaip įvertinti demenciją?


Paradoksalu, tačiau demencija sergantys vyresnio amžiaus pacientai patys retai skundžiasi blogėjančia atmintimi. Įvertinti paciento pažintines funkcijas gydytojui padeda protinės būklės mini tyrimas - MMSE (angl. Mini Mental State Examination). Šiuo tyrimu galima kiekybiškai (balais) įvertinti pažintinių (kognityvinį) funkcijų sutrikimus, palyginti jų pokyčius praėjus tam tikram laikui. MMSE principas yra paprastas: tai testas, kurį sudaro nesudėtingi užduodami klausimai (pavyzdžiui, klausiama, kurpacientas yra; prašoma įsiminti ir pakartoti tris žodžius; suskaičiuoti, kiek bus 100-7; pasakyti, kokia šiandien diena ir pan.). Maksimalus įvertinimas - 30 balų. 20-26 balai rodo lengvą demenciją; 10-19 balų - vidutinio sunkumo, mažiau nei 10 balų - sunkią demenciją (kartais naudojamas sutrumpintas MMSE, tuomet balų skaičius mažesnis). Šis visame pasaulyje pripažintas testas Lietuvoje Sveikatos apsaugos ministro įsakymu yra naudojamas kaip viena iš Alzheimerio ligos diagnostikos priemonių.

 Hipertenzijos įtaka pažintinėms funkcijoms: kodėl lerkanidipinas yra tinkamas pasirinkimas?

1 pav. Sutrumpinto Protinės būklės mini tyrimo (MMSE) balų suma kirtingose kraujospūdžio ir amžiaus grupėse.

Klinikinių tyrimų metu MMSE taikytas ir sergančių arterine hipertenzija pacientų blogėjančioms pažintinėms funkcijoms įvertinti. Tyrimo metu siekta ištirti hipotezę, kad padidėjęs kraujospūdis, didelis pulsinis spaudimas yra nepriklausomi veiksniai, lemiantys blogesnes pažintines funkcijas. Tyrime dalyvavo daugiau kaip šeši tūkstančiai 60 metų amžiaus ir vyresnių pacientų. Tyrimo metu nustatyta, kad optimalus kraujo spaudimas (<120/80 mm Hg) buvo susijęs su geriausiomis pažintinėmis funkcijomis 60-64, 65-69 ir 70-74 metų amžiaus asmenų grupėse, o didžiausios hipertenzijos grupėje pažintinės funkcijos buvo blogiausios visose amžiaus grupėse, išskyrus ypač senyvo amžiaus (>80 metų) asmenis (1 ir 2 pav.). Akcentuotina, kad gauti rezultatai nepriklausė nuo pacientų lyties, išsilavinimo, pajamų, insulto anamnezės, kūno masės indekso, glikuoto hemoglobino koncentracijos ar fizinės veiklos. Optimali kraujospūdžio kontrolė apsaugo nuo pažintinių funkcijų blogėjimo senstant. Viename tyrime dalyvavo beveik penki šimtai pacientų, 98 proc. iš jų vartojo lerkadinipino, 20 proc. - AKFI ir 6 proc. - doksazosino. Vidutinis kraujospūdis sumažėjo nuo 154,4/95,3 mm Hg tyrimo pradžioje iki 134,8/80,7 mm Hg tyrimo pabaigoje (po 6 gydymo mėnesių), o vidutinis MMSE balų skaičius žymiai padidėjo (p<0,0001). Nustatyta, kad pacientų, kurių kraujospūdis buvo kontroliuojamas geriau, MMSE balų suma padidėjo daug labiau nei tų, kurių kraujospūdžio kontrolė buvo neadekvati (p<0,05). Pažymėtina, kad tokie duomenys gauti įvertinus ligonius jau po pirmojo tyrimo mėnesio. Vartojant trečios kartos kalcio kanalų blokatorių lerkanidipiną pagerėjo žmonių pažintinės funkcijos. Didžiausią poveikį patyrė pacientai, kurių kraujospūdis buvo kontroliuojamas gerai, todėl galima teigti, kad gerėjančios pažintinės funkcijos buvo tiesiogiai susijusios su sumažėjusiu kraujospūdžiu.

 

Hipertenzijos įtaka pažintinėms funkcijoms: kodėl lerkanidipinas yra tinkamas pasirinkimas?

2 pav. Sutrumpinto Protinės būklės mini tyrimo (MMSE) balų suma pagal arterinės hipertenzijos kontrolės lygį.

Vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos ypatybės

Vyresnių žmonių arterinė hipertenzija išsiskiria kai kuriomis ypatybėmis. Senstant pakinta kraujagyslių struktūra, funkcija ir neurohumoraliniai mechanizmai, reguliuojantys širdies ir kraujagyslių sistemos darbą, didėja sistolinis kraujospūdis, todėl vyresniems žmonėms dažniau diagnozuojama izoliuota sistolinė hipertenzija. 82 proc. vyresnių nei 50 metų pacientų nustatomas padidėjęs sistolinis kraujospūdis, tuo tarpu diastolinio kraujospūdžio padidėjimas nustatomas tik 17 proc. Rizikai įvertinti taip pat naudojamas pulsinis AKS (iš sistoliniokraujo spaudimo atimamas diastolinis) (3 pav.).

Hipertenzijos įtaka pažintinėms funkcijoms: kodėl lerkanidipinas yra tinkamas pasirinkimas?

3 pav. Mirštamumo ir pulsinio spaudimo ryšys.

Yra atlikta daug atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose tirti 60-70 metų ir vyresni pacientai. Šių tyrimų metaanalizėje nustatyta, kad 80 metų ir vyresnių pacientų gydymas sumažina mirtinų ir nemirtinų širdies ir kraujagyslių įvykių, insulto dažnį, bet ne bendrąjį mirštamumą. Daugelyje tyrimų įrodyta, kad vyresnių pacientų hipertenzijos gydymas sumažina sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirštamumą nuo jų, tačiau gana dažnai gydytojai mano, kad vyresniems žmonėms didesnis kraujospūdis yra normalus, ir gydymą jiems skiria rečiau, lyginant su jaunesniais pacientais.

 

Vyresnių žmonių hipertenzijos gydymo rekomendacijos

Naujausios vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos gydymo gairės pateikiamos 1 lentelėje. Pabrėžtina, kad vyresni žmonės dažniau turi kitų rizikos veiksnių, organų pažeidimų ar gretutinių kardiovaskulinių ir nekardiovaskulinių būklių, palyginti su jaunesniais žmonėmis, todėl parenkant pirmąjį vaistą reikia atsižvelgti į individualias paciento savybes. Be to, vyresniems pacientams dažnai būna sunku pasiekti tikslinį sistolinį kraujo spaudimą ir tenka skirti dviejų ar daugiau vaistų derinį.

Suprantama, kad padidėjusio kraujospūdžio gydymo efektyvumą labai įtakoja tai, kaip pacientai laikosi gydymo nurodymų. Viename perspektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo daugiau kaip trys šimtai hipertenzija sergančių pacientų, palyginta, kaip jie laikosi gydymo nurodymų, vartodami skirtingus vaistus nuo hipertenzijos. Nustatyta, kad lerkanidipino vartoję pacientai daug geriau vykdė gydymo nurodymus, negu kitų kalcio kanalų blokatorių vartoję pacientai (p<0,05). Lerkanidipino grupėje stebėta ir geresnės kraujospūdžio kontrolės tendencija, lyginant su kitais kalcio kanalų blokatoriais (p=0,059). Taigi, efektyvus gydymas ir geras vaisto toleravimas nulėmė, kad pacientai vartojo lerkanidipiną sistemingiau, negu kitus kalcio kanalų blokatorius.

Tai, kad pacientai gerai toleruoja lerkanidipiną, patvirtina klinikiniai tyrimai. Kalcio kanalų blokatoriai (KKB) yra labai efektyvūs, tačiau jų panaudojimą klinikinėje praktikoje neretai riboja nepageidaujamas poveikis - kulkšnelių edema. Nustatyta, kad trečios kartos KKB, pavyzdžiui, lerkanidipinas, yra tokie pat veiksmingi, kaip pirmos ir antros kartos KKB, tačiau yra geriau toleruojami. Tyrime, kuriame dalyvavo daugiau kaip du tūkstančiai pacientų, nustatyta, kad lerkanidipinas yra efektyvus ir gerai toleruojamas vaistais nuo hipertenzijos. Vartodami vien lerkanidipino, 63 proc. pacientų, kurie anksčiau nebuvo gydomi nuo hipertenzijos, pavyko pasiekti tikslinį kraujospūdį (<140/90 mm Hg).

Tai patvirtina kitų tyrimų duomenys gydymas vien lerkanidipinu vieną kartą per dieną efektyviai mažina padidėjusį kraujospūdį vyresnio amžiaus pacientams ir yra gerai toleruojamas. Labai svarbu tai, kad lerkanidipinas buvo toks pat veiksmingas ir gerai toleruojamas tiek jaunesnių, tiek ir vyresniojo amžiaus pacientų.

Lerkanidipinas yra ir efektyvi alternatyva, norint papildyti nepakankamą hipertenzijos gydymą kitais medikamentais.

1 lentelė. Vyresnių pacientų hipertenzijos gydymas (2007 m. EHD/EKD gairės)

  •  Atsitiktinių imčių tyrimai, kuriuose dalyvavo >60 metų amžiaus pacientai, sergantys sistoline ir diastoline ar izoliuota sistoline hipertenzija, parodė, kad gydymas labai sumažina sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirštamumą nuo jų.
     
  • Gydymas gali būti pradedamas tiazidiniais diuretikais, kalcio kanalų blokatoriais, angiotenzino receptorių blokatoriais, AKF inhibitoriais ir β adrenoblokatoriais pagal bendras rekomendacijas. Tyrimai, nagrinėję izoliuotos sistolinės hipertenzijos gydymą, įrodė tiazidinių diuretikų ir kalcio kanalų blokatorių naudą, tačiau atliekant kitų tyrimų papildomą analizę nustatyta ir angiotenzinoreceptorių blokatorių nauda.
  • Pradinės dozės turi būti mažesnės, o dozių didinimas - laipsniškas dėl didesnės nepageidaujamų poveikių rizikos labai senyvo amžiaus ir silpniems pacientams.
     
  • Tikslinis kraujospūdis yra toks pat, kaip ir jaunesnių pacientų, t. y. < 140/90 mm Hg, iki mažiausio toleruojamo kraujospūdžio. Daugumai vyresnių pacientų ypač sunku pasiekti mažesnį nei 140 mm Hg sistolinį kraujospūdį, o kraujospūdžio kontrolei reikia dviejų ir daugiau vaistų.
     
  • Gydymas skiriamas pagal esamus rizikos veiksnius, organų pažeidimą irsusijusias širdies ir kraujagyslių bei gretutines būkles, kurios yra dažnos vyresnio amžiaus pacientams. Dėl padidėjusios ortostatinės hipotenzijos rizikos kraujospūdį būtina matuoti ir pacientui stovint.
  • Hipertenzijos gydymo nauda nėra visiškai įrodyta 80 metų ir vyresniems pacientams, tačiau nėra priežasčių nutraukti sėkmingą ir gerai toleruojamą hipertenzijos gydymą, jei pacientui sukanka 80 metų.
     

Lerkanidipinas veiksmingas esant ateroskleroziniam kraujagyslių pažeidimui

Sergamumas ateroskleroze susijęs ir su žmogaus amžiumi, todėl vyresniems pacientams ji - aktuali problema. Cholesterolio kiekis ląstelės membranoje gali nulemti vaisto biologinį ir klinikinį pusinės eliminacijos periodą, tuo pačiu ir vaisto efektyvumą bei veikimo trukmę. Nustatyta koreliacija tarp kraujo plazmoje esančios cholesterolio koncentracijos ir cholesterolio kiekio, randamo arterijų sienelių ląstelių membranose. Aterosklerozės atveju lygiųjų raumenų ląstelių membranose padidėja cholesterolio kiekis, o tai gali sutrikdyti KKB prasiskverbimą į membraną ir sumažinti efektyvią jų koncentraciją. Kai kurių KKB, pavyzdžiui, nimodipino, veiksmingumą daug lemia cholesterolio kiekis membranoje. Amlodi-pino prasiskverbimo į ląstelės membraną koeficientas priklauso ir nuo cholesterolio kiekio. Lerkanidipino terapinė koncentracija mažai pripriklauso nuo cholesterolio kiekio membranose. Šio kalcio kanalų blokatoriaus tolerancijos cholesteroliui faktorius yra vienas didžiausių, lyginant jį su kitais KKB (2 lentelė). Ši lerkanidipino savybė naudinga gydant vyresnius pacientus, sergančius ateroskleroze, nes nesumažėja vaisto veiksmingumas ir veikimo trukmė.

2 lentelė. KKB tolerancija cholesteroliui.

KKB Cholesterolio tolerancijos faktorius
Lerkanidipinas 63 218
Lacidipinas 47 775
Amlodipinas 5 544
Isradipinas 62
Nimodipinas 62


Lerkanidipinas - saugus vaistas vyresniems pacientams

Įvairūs atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai vertino lerkanidipino saugumą ir efektyvumą įvairiose pacientų grupėse. 295 pacientams vertintas lerkanidipino poveikis hemodinamikai. Nustatyta, kad 10 mg lerkanidipino labai sumažino sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą, o širdies susitraukimų dažnis reikšmingai nepakito.

ELLE (angl. Elderly and Lercanidipine) tyrime dalyvavo 324 >65 metų amžiaus pacientai. Jie 6 mėnesius buvo gydomi 5 mg/d. lerkanidipino, 2 mg/d. lacidipino ar 30 mg/d. nifedipino GITS. Lerkanidipino ir nifedipino grupėse stebėtas didesnis pacientų, kuriems buvo pasiektas tikslinis diastolinis kraujospūdis, skaičius, palyginti su lacidipino grupe. Nepageidaujamų poveikių dažnis lerkanidipino grupėje buvo mažiausias. Kulkšnelių edemos dažnis lerkanidipino grupėje taip pat buvo mažiausias (2,8 proc). Šio tyrimo rezultatai rodo, kad lerkanidipinas vyresnio amžiaus pacientams naudingas panašiu kraujospūdį mažinančiu poveikiu, kaip ir nifedipino GITS, bet didesniu nei lacidipinas. Nepageidaujamų poveikių dažnis buvo panašus, kaip ir tyrimuose su jaunesniais pacientais.

Lerkanidipino ir amlodipino saugumas bei kulkšnelių edemos dažnis vertintas 92 moterimspo menopauzės, sirgusioms hipertenzija. Kulkšnelių edema vertinta pagal išstumto vandens tūrio skirtumą. Amlodipino grupės moterims kojų tūris padidėjo daug labiau, palyginti su buvusiu tyrimo pradžioje ir lerkanidipino grupe (p<0,001). Amlodipino grupėje buvo didesnis edemų dažnis (33,3 proc, palyginti su 9,8 proc. lerkanidipino grupėje; p=0,011), kojų sutinimu skundėsi atitinkamai 63,9 proc. ir 22 proc. pacienčių (p<0,001), kojų sunkumu - atitinkamai 47,2 proc. ir 12,2 proc. pacienčių (p<0,001). Nustatyta teigiama koreliacija tarp kojų tūrio ir edemos simptomų bei požymių

 

Apibendrinimas

Pirminė arterinė hipertenzija yra viena iš dažniausiai diagnozuojamų ligų. Jau nuo seno žinoma, kad padidėjęs kraujospūdis yra vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Nors neginčijamai įrodyta, kad esant sistoliniam arteriniam kraujo spaudimui >160 mm Hg ir diastoliniam >95 mm Hg, santykinė insulto rizika yra 4 kartus didesnė nei esant normaliam kraujospūdžiui, kad hipertenzija yra susijusi su 2-3 kartus didesne širdies nepakankamumo rizika, apie hipertenzijos ir demencijos bei Alzheimerio ligos sąsajas prabilta palyginti neseniai. Problemos mastą padeda suvokti nacionalinio sveikatos ir mitybos tyrimo duomenys: net Jungtinėse Amerikos Valstijose tik 63,4 proc. hipertenzija sergančių pacientų žino apie savo ligą, 45,3 proc. yra gydomi ir vos 29,3 proc. pacientų hipertenzija yra gerai kontroliuojama. Lietuvoje gerai kontroliuojančių padidėjusį kraujospūdį ligonių dar mažiau, nors pirmine arterine hipertenzija serga daugiau nei 50 proc. žmonių. O juk arterinė hipertenzija - vienas reikšmingiausių, kartu su dislipidemija bei rūkymu ir, svarbiausia, modifikuojamų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Ypač dažnai ji diagnozuojama vyresnio amžiaus asmenims. Tiek Lietuvoje, tiek išsivysčiusiose šalyse visuomenė senėja. Pavyzdžiui, vien Jungtinėse Valstijose 2030 metais 60 ir vyresnio amžiaus žmonių skaičius pasieks 70 milijonų. Nors dauguma aštuoniasdešimtmečių ir vyresnių žmonių anaiptol nestokoja energijos ir veiklos, ilgaamžiškumas ateina nusilpnindamas neurokognityvines funkcijas. Vyresnis amžius yra esminis demencijos ir hipertenzijos rizikos veiksnys. Be to, šiems asmenims dažnai būna gretutinių ligų, dar labiau pabloginančių prognozę.

Lerkanidipinas - ilgai veikiantis, lipofilinis kalcio kanalų blokatorius. Jo unikali formulė užtikrina laipsnišką veikimo pradžią ir ilgą veikimo trukmę. Be to, jis pasižymi didžiausiu cholesterolio tolerancijos faktoriumi, todėl lerkanidipino terapinė koncentracija mažai priklauso nuo cholesterolio kiekio membranose. Ši lerkanidipino savybė naudinga gydant vyresnius pacientus, sergančius ateroskleroze:
nesumažėja vaisto veiksmingumas bei veikimo trukmė. Lerkanidipinas yra efektyvus ir gerai toleruojamas trečios kartos kalcio kanalų blokatorius. Tyrimų metu nustatyta, kad pirminė ir antrinė hipertenzijos prevencija yra nepaprastai svarbi visuomenės sveikatingumui, ji padeda sumažinti pažinimo funkcijų blogėjimą. Veikimas nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos, geras toleravimas ir pažinimo funkcijų gerinimas - visa tai yra geriausias atsakymas į klausimą, kodėl lerkanidipinas
turi būti pirmiausiai pasirenkamas kalcio kanalų blokatorius vyresnio amžiaus žmonėms.


Parengė Gyd. R. Grybauskienė