Prof. habil. dr. Alvydas Laiškonis
KMU Infekcinių ligų klinika
1985 m. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) pateikė ambicingą projektą, kuriame buvo teigiama, jog iki 2000-ųjų Europoje turėtų nelikti tymų, difterijos, įgimtos raudonukės, kokliušo ir naujagimių stabligės, o 1988 metais visame pasaulyje bus įveiktas poliomielitas. Galima manyti, kad tokias optimistines gaidas lėmė 1980 metais paskelbtas oficialius pranešimas apie raupų likvidavimą. Tai buvo labai didelis tarptautinis daugelio šalių bendradarbiavimo rezultatas. Tačiau gyvenimas parodė, kad prognozės labai ankstyvos. Nebuvo įvertinta ta aplinkybė, kad infekcinės ligos yra žmogaus ir mikroorganizmo vieninga biologinė visuma,
kurią veikia išorės ir vidaus pasaulio jėgos bei aplinkybės. Pastaraisiais dešimtmečiais, pritaikius molekulinės biologijos technologijas, galima tirti visos ląstelės cheminę sudėtį, o 1977 m. W. Gilbert ir F. Sanger, sukūrę DNR sekų nustatymo metodiką, atrado labai gerą instrumentą mikroorganizmų sisteminei priklausomybei tirti bei nustatė mikroorganizmų genetinę sudėtį, tuo pačiu atvėrė naujas infekcinių ligų diagnostikos perspektyvas.
Daugelio mokslininkų nuomone, infekcinių ligų sukėlėjai, mikroorganizmai, yra patys seniausi „gyventojai“ Žemėje. Jau prieš milijardą metų, archeozojinėje eroje, gyveno geležį pasisavinančios bakterijos ir mikrokokai, gebėję pasisavinti iš jūros vandens kalcį. Pirmuosius patogeninius mikroorganizmus mokslininkai priskyrė permės geologiniam periodui (maždaug 200 mln. metų iki mūsų eros), radę tuo metu gyvenusių gyvūnų kauluose pokyčių, būdingų osteomielitui. Vėlesnių amžių gyvū- nai sirgo osteomielitu, periostitu, kaulų aktinomikoze
ir kitomis ligomis.
Žmonių infekcinės ligos – raupai, maras, cholera, raupsai – atsirado vėliau. Infekcinių ligų evoliucija vyko keliomis kryptimis. Kai kurie žmogaus protėviai ir patogeniniai parazitai evoliucionavo lygiagrečiai (enterobiozė, streptokokinės ligos). Dalis saprofitų adaptavosi parazituodami žmogaus organizme (cholera, dermatomikozės). Kai kurie nepatogeniniai mikroorganizmai įgavo patogeninių savybių (dizenterija, gripas) arba žmogus priėmė juos lydėjusius sinantropinių ir naminių gyvūnų parazitus (raupai, niežai, vidurių šiltinė).
Viena iš labiausiai paplitusių infekcinių ligų pasaulyje yra maliarija. Endeminiuose maliarijos rajonuose gyvena 2,5 mlrd. žmonių, kismet užsikrečia apie 400–500 mln., o 110 mln. Sunkiai serga, iš jų 1,5–2 mln. miršta. Didelę dalį jų sudaro vaikai iš subtropinės Afrikos. Šiame žemyne nuo maliarijos kas 30 sekundžių miršta vienas vaikas. Epidemiologai išskiria ir hepatitą B bei C, gripą, helmintozes, kuriomis serga milijonai žmonių.
Ligų sukėlėjų tyrimas
Infekcines ligas sukelia bakterijos, virusai, grybeliai ir parazitai. Kol kas yra ištirta mažiau nei 1 proc. mikroorganizmų, egzistuojančių pasaulyje. Žinoma, kyla klausimas, kodėl mokslininkai taip vangiai tiria žmonijai itin svarbų mikroorganizmų pasaulį? PSO 1999 m. ataskaitoje bandė atsakyti į šį klausimą. Šios organizacijos ekspertai suskaičiavo ir palygino mokslo progresui ir kariniams konfliktams išleistus pinigus.
Paaiškėjo, kad per 50 metų (1945–1995 metais) globalinės karinės išlaidos sudarė 864 mlrd. dolerių, o karų ir karinių konfliktų metu žuvo 23 mln. žmonių. Tuo tarpu AIDS, TBC ir maliarijos tyrimams, profilaktikai bei kontrolei buvo skirta tik 15 mlrd. dolerių. Nuo minėtų ligų per tą laikotarpį mirė 150 mln. žmonių.
Pasaulyje kasmet nustatomi du trys naujų infekcinių ligų sukėlėjai. Pastaraisiais metais į žmonių užkrečiamųjų ligų sukėlėjų gretas įsiterpė rota, nora virusai, C, D, E hepatitų sukėlėjai, Sabria ir Hendra virusai, choleros vibrionas 0139, žmogaus imunodeficito virusas, žmogaus leukozės (HTLV-1) virusas ir dar daug naujų mikroorganizmų.
Už virusą mažesnė ligą galinti sukelti substancija vadinama prionu, jis sukelia CNS degeneracines ligas tiek žmonėms, tiek gyvuliams.
Nuodugniau tiriant prionus, buvo išsiaiškinti lentivirusai, galintys pralaužti rūšinį barjerą. Lentivirusai – vienas iš geriausių rodiklių, paaiškinančių naujų infekcinių agentų rūšių bei porūšių atsiradimą. Tai virusai, kurie ilgą laiką persistuoja organizme, pradeda veikti po ilgo inkubacinio periodo ir sukelia daugelio organų degeneracinius pokyčius bei lemia mirtį.
Virusų sukeliamos epidemijos
Pačių infekcinių agentų pasikeitimas, ypač aplinkoje, kuriai daro įtaką žmogaus veikla, gali palengvinti patogenų perėjimą į kitą šeimininką.
Didžiulis medicinos progresas (kraujo perpylimas, organų persodinimas, vakcinacija), visame pasaulyje plintanti urbanizacija, kuri lemia spartų žaliųjų plotų naikinimą, tarptautiniai prekybiniai mainai ir turizmas, intensyvus gyvulininkystės vystymas naudojant hormonus bei antibiotikus yra veiksniai, kurie skatina atsirasti naujų infekcinių ligų sukėlėjus. Paaiškėjo, kad, kintant klimatui ir persitvarkant ekosistemai, susiformavo labai daug įvairių mikroorganizmų gamtinių židinių, pagausėjo ligų sukėlėjų pernešėjų ir padažnėjo kontaktai su žmogumi.
Pavyzdžiui, Rift slėnio ir Sin Nombre virusų sukeliamos epidemijos visada susijusios su potvyniais arba naujų užtvankų statyba. Dėl žmonių migracijos viršgarsiniais lėktuvais bet koks naujos infekcinės ligos sukėlėjas gali būti pervežtas iš vieno kontinento į kitą, ir epidemija gali kilti tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose šalyse. Didžiųjų miestų problemos yra šiukšlės, geriamojo vandens stoka, glaudus kontaktas, kai kiekviena infekcinė liga gali išplisti iki epidemijos.
Išsivysčiusiose šalyse gausus antibiotikų vartojimas sukėlė naujų mikroorganizmų, atsparių daugeliui antibiotikų, atsiradimą. Visuma išvardytų veiksnių iš esmės ir nulemia vis naujų mikrobų formų atsiradimą, senųjų patogeneziškumo stiprėjimą (tuberkuliozė).
Mirtys nuo infekcinių ligų
Baigiantis XX amžiui, PSO pateikė daug įvairių dokumentų apie pasaulio žmonių sveikatingumą. 1998 metų mirties priežasčių struktūroje mirštamumas nuo infekcinių ligų pasaulyje buvo antroje vietoje (25 proc.) po širdies ir kraujagyslių ligų (31 proc.). Pasaulyje vaikų iki 4 metų mirtys nuo infekcinių ligų sudarė 62 proc., priešlaikinės mirtys nuo infekcinių ligų 0–44 metų amžiaus grupėje – 48 proc. Apie 90 proc. mirusiųjų nuo infekcinių ligų gyveno besivystančiose šalyse, bet per pastaruosius 15 metų ir išsivysčiusiose šalyse sergamumas naujomis bei seniai žinomomis ligomis išaugo nuo 10 iki 20 proc. atskirose šalyse. Daugiausiai mirčių lėmusios ligos yra ūminės infekcinės kvėpavimo takų (įskaitant penumoniją ir gripą), AIDS, viduriavimas, tuberkuliozė, maliarija ir tymai.
Infekcinė ligų kilmė
1911 metais F. R. Rous pirmasis eksperimentais nustatė, kad vėžys gali būti infekcinės kilmės. Šiandien mokslo įrodyta, kad 15 proc. onkologinių ligų nulemia infekcija – kepenų vėžys vystosi po hepatitų B ir C, žmogaus papilomos virusas sukelia gimdos kaklelio vėžį, Epstein Barr virusas – nosies bei gerklų vėžį ir ne Hodžkino tipo limfomas, HTLV virusas – T limfomą, žmogaus herpes 8 virusas (HHV-8) – Kapoši sarkomą užsikrėtusiems ŽIV infekcija ir t. t.
Praėjusiais metais Nobelio premija skirta vakciną nuo papilomos viruso sukūrusiam mokslininkui H. H. Hauzenui. Šis atradimas at vertė visai naują puslapį vėžio profilaktikoje ir dar kartą parodė, kad mikroorganizmų pasaulio pažinimas atveria naujas perspektyvas visai neįprastose medicinos platumose. Šiuo metu pradėti vakcinų nuo leukozės (kraujo vėžio) eksperimentiniai tyrimai.
Svarbiausios infekcinės ligos Lietuvoje
Sergamumas infekcinėmis ligomis nuolat kinta. Pokyčius lemia įvairūs veiksniai: pagerėjusi sanitarinė maisto ir vandens apsauga, skiepai, suformuojantys kolektyvinį imunitetą, atsiradę nauji sukėlėjai arba suaktyvėję senieji. Gamtinės židininės infekcijos (erkinis encefalitas, Laimo liga) labai priklauso nuo jų pernešėjų gausėjimo. Šiandien aktualiausios infekcinės ligos yra įvairių patikslintų ir nepatikslintų sukėlėjų sukeltos maisto toksinės infekcijos (pastebima jų dažnėjimo tendencija), erkių pernešamos ligos (erkinis encefalitas, Laimo liga), vaikų infekcinės ligos (vėjaraupiai, skarlatina, kokliušas), ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, tuberkuliozė.
Maisto toksinės infekcijos
Pastaruoju metu Lietuvoje retai diagnozuojamos anksčiau labai paplitusios infekcinės ligos, kaip antai A hepatitas, šigeliozė, vidurių šiltinė, bet vis dar dažnos maisto toksinės infekcijos, kurias sukelia salmonelės, patogeniniai stafilokokai, sąlyginai patogeniniai mikroorganizmai (E. coli toksikogeninės padermės, Proteus vulgaris, Enterobacter, Citrobacter, Aeromonas ir kt.).
Salmoneliozės infekcijos šaltinis – naminiai gyvūnai (galvijai, kiaulės, šunys, katės, paukščiai, ypač vandens). Sąlyginai patogeninių mikrobų infekcijos šaltinis – besimptomiai sukėlėjų nešiotojai. Dažniausiai maisto toksinė infekcija prasideda po inkubacinio periodo, trunkančio nuo kelių iki keliolikos valandų. Ligoniui pakyla temperatūra, prasideda pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, viduriavimas. Ligos diagnozė nustatoma pagal išmatų pasėlio rezultatus.
Gydyti skiriama vandens ir elektrolitų pusiausvyra atkuriančių vaistų, sunkiais atvejais – antibiotikų. Viduriavimą sukelia ir jersinijos, kampilobakterijos, listerijos – jų sukeliamos ligos pradėtos diagnozuoti tik pastaruosius 10–15 metų. Tenka pažymėti, kad nereti grupinio susirgimo protrūkiai, kai vienu metu suserga tą patį maistą valgę žmonės.
Rota ir nora virusų sukeliamas viduriavimas
Viduriavimu pasireiškia ir rota, ir nora virusų sukelti negalavimai. Pasaulyje rota viruso sukelta liga kasmet perserga apie 18 milijonų žmonių, Lietuvoje – keli tūkstančiai. Užsikrečiama oraliniu fekaliniu būdu per nešvarias rankas, maistą, vandenį, užkrėstus daiktus. Sergama dažniausiai šaltuoju metų laiku (lapkričio–balandžio mėn.), ypač jautrūs yra vaikai nuo 9 mėnesių iki 5 metų. Liga pasireiškia karščiavimu, vėmimu, viduriavimu, pilvo skausmais. Kadangi vemiama ir viduriuojama labai smarkiai, liga itin pavojinga mažiems vaikams, kurie greitai netenka skysčių ir elektrolitų.
Nora virusas sukelia vadinamąją „žiemos vėmimo ligą“. Sukėlėjas plinta panašiai kaip ir rota virusas, be to, gali būti perduodamas žmogaus žmogui. Didžiajai daliai žmonių nors virusas jokių ligos simptomų nesukelia, bet jie platina ligos sukėlėją aplinkiniams. Šia liga dažniau serga paaugliai ir suaugusieji, pastarieji viduriuoja, karščiuoja, rečiau – vemia. Virusinė diarėjos kilmė nustatoma laboratoriniais tyrimais, gydymas – simptominis, svarbu grąžinti netektą kiekį vandens ir elektrolitų. Nuo rota viruso yra sukurta vakcina, kuria rekomenduojama skiepyti kūdikius.
Pandeminis gripas
Šių metų pandeminį gripą sukėlė naujas mišrus A gripo H1N1 virusas, susidaręs iš žmonių, paukščių ir kiaulių gripo virusų genomų. Jis išsiskyrė tiesioginiu agresyviu poveikiu plaučių audiniui bei imuniteto slopinimu naikinant imunocitus ir kitas kraujo ląsteles. Sezoniniam gripui, kurį sukelia A ir C gripo virusai, būdinga staigi pradžia, raumenų, sąnarių skausmai, silpnumas, karščiavimas iki 39° C. Ligoniams parausta akių gleivinės bei gerklė. Šiemetiniam pandeminiam gripui, be kitų simptomų, buvo būdingi ir neįprasti: pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, būta daug atipinių ligos variantų.
Epidemiologinis šių metų gripo ypatumas – liga išplito grupėse paauglių, vaikų ir jaunų žmonių, kurie anksčiau nebuvo sirgę pandeminiu gripu. Todėl nuo jo ir mirė daugiausia jauni ir vidutinio amžiaus žmonės (18 asmenų).
Efektyviausia gripo profilaktika yra skiepai. Deja, Lietuvoje laiku skiepų nebuvo. 2010 m. sausio mėn. gauti pandeminio gripo skiepai, skirti rizikos grupių ir Lietuvos gyventojų vakcinacijai, nepavėluoti, nes gripo pandemija dar nesibaigė.
Lietuva yra Laimo ligos, kurią sukelia borelijos, endeminis židinys. Borelijas perneša erkės Ixodes, parazituojančios smulkiųjų graužikų organizme. Atskiruose Lietuvos regionuose užkrėstumas skirtingas, todėl šios ligos paplitimas yra mozaikinis. Erkės įkandimą pastebi tik apie 50 proc. asmenų, nes ligos sukėlėjus perneša ir erkių lervos, ir nimfos, kurios įkandusios nukrinta. Po 3–15 ar net 30 dienų tipiškais atvejais įkandimo vietoje atsiranda melsvai violetinė netaisyklingos formos dėmė, kuri 100 proc. patvirtina ligos diagnozę. Tokiu atveju jokių laboratorinių tyrimų ligai patvirtinti nereikia.
Jeigu erkės įkandimo vietoje per 2–3 savaites dėmė neišryškėja, reikia atlikti serologinius tyrimus ligai patvirtinti. Jei Laimo liga negydoma, gali būti pažeistos nervų, sąnarių, raumenų ir kitų organų sistemos. Gydoma doksiciklinu. Gydymo trukmė – iki 21 dienos. Skiepų nuo šios ligos nėra, profilaktikai rekomenduojami erkes atbaidantys tepalai, kūno apžiūra po poilsio ar kelionės gamtoje.
Erkinio encefalito sukėlėjas yra virusas, kurį perneša tos pačios Ixodes erkės. Lietuvoje šiai ligai būdingas dvibangis karščiavimas, pirmosios jo bangos laikotarpiu jokių ligos požymių nebūna. Antroji karščiavimo banga prasideda po 3–4 dienų pertraukos. Tada pasireiškia ir
Neurologinė simptomatika, būdinga seroziniam meningitui, meningoencefalitui arba meningoencefalomielitui. Ligos diagnozę patvirtina serologinis tyrimas. Gydymas – simptominis. Erkinio encefalito profilaktikai efektyvi vakcina vaikams ir suaugusiesiems, revakcinacija kas 5 ar 3 metai, priklausomai nuo amžiaus. Lietuvoje erkės užsikrėtusios ir babezijomis bei anaplazmomis. Tačiau jų sukeltos ligos iki šiol nediagnozuojamos dėl diagnostikumų stokos.
Šiuolaikinės vakcinos
Šiandien pasaulyje sukurtos 27 vakcinos nuo užkrečiamųjų ligų, deja, daugeliui šalių (iki 70 proc.) jos yra tik iš dalies prieinamos. JAV skiepijimas sumažino sergamumą tymais, kokliušu, poliomielitu, difterija net iki 99,9 proc. (šimto procentų medicinoje niekada nebūna). Lietuvoje dėl skiepų neliko poliomielito, difterijos, pavieniai A hepatito atvejai, nebesergame daug infekcinių ligų, nors jų sukėlėjai tebesikoncentruoja mūsų aplinkoje. Antai 1989 metais, kai Lietuvoje sergančiųjų poliomielitu nebuvo, iš Ražės upelio, tekančio per Palangą, vandens buvo išskirtas I tipo „laukinis“ poliomielito virusas. Tai rodo, kad laukinio poliomielito viruso cirkuliacija nėra nutrūkusi, o sumažėjus imunizacijos apimtims, egzistuoja reali poliomielito grėsmė.
Kol sukuriama nauja vakcina, nuo minties iki galutinio produkto, patenkančio į skiepų specialisto kabinetą, praeina 15–20 metų. Skiepus kuria šimtai įvairių specialybių mokslininkų. Šiandien pasaulyje beveik neliko gyvų susilpnintų mikroorganizmų vakcinų. Jas pakeitė tobulos skaldytų mikroorganizmų antigenų, subvienetinės ir kitos vakcinos, todėl pasiskiepijus negalima susirgti infekcine liga. Vakcinose esantys adjutantas ir stabilizatoriai keičiami į neutralias medžiagas, vis rečiau vartojamas tiomersalis – jis pakeičiamas sintetinėmis medžiagomis.
Kuriamos mikrobų DNR vakcinos, kurių esmė – trumpi žiediniai DNR plazmidai, koduojantys apsauginius antigenus prieš patogeninį agentą. Antiidiotipinės vakcinos yra struktūros, gaminančios antiidiotipinius anti antikūnus, kurie yra „antigeno veidrodinis atspindys“, todėl gali sukelti antikūnų ir citotoksinių ląstelių, galinčių reaguoti su antigenu, gamybą.
Mokslininkų laboratorijose yra skiepų, turinčių histologiškai suderintų genų produktų, kuriamos augalinės vakcinos. Pastarųjų pagrindas – transgeninis augimas, nes nustatyta, kad, pavyzdžiui, transgeninio tabako augalo lapai geba gaminti HB₃Ag.
Dauguma vakcinų į organizmą yra įšvirkščiamos: po oda ar į raumenis. Vaikams ir kūdikiams pati skiepijimo procedūra nemaloni ir baisi. Sukurta pleistrinė vakcina, kurios aktyvi medžiaga (antigenas) yra miltelių pavidalo.
Pudros purškiama ant odos, jos dalelės įgauna ir palaiko elektrostatinį krūvį, aktyvi medžiaga absorbuojama ir laikosi dėl elektrostatinės traukos jėgos. Ant tos vietos klijuojama polimerinė juosta, kurią oda gerai toleruoja. Pudra prisigeria vandens, aktyvus antigenas ištirpsta ir gerai prasiskverbia pro odą, o be adatų skiepytis pacientui yra daug patogiau ir maloniau.
Skiepai sukuria kolektyvinį imunitetą, kuris nutraukia „laukinio“ mikroorganizmo cirkuliaciją aplinkoje. Pavyzdžiui, šiandien Lietuvoje ir kitose Europos šalyse A hepatito atvejai tik pavieniai, o prieš 10–15 metų jų buvo tūkstančiai.
Galima prognozuoti, kad po keliolikos metų sergamumas šia liga išaugs, nes daugelis žmonių neturės antikūnų prieš ją. Tokią hipotezę puikiai patvirtina neseni A hepatito protrūkiai Latvijoje ir Čekijoje, kai A hepatitu susirgo po kelis tūkstančius žmonių. Todėl Izraelyje jau pradėtas visuotinis vaikų skiepijimas nuo A hepatito, nes tai pigiau ir efektyviau nei gydyti ligonius.
Profilaktika
Skiepijimas – viena iš infekcinių ligų profilaktikos krypčių. Kitos priemonės: aplinkos sanitarinės būklės gerinimas, vandens ir maisto produktų kokybės priežiūra ir kontrolė, gyventojų higieninių įpročių ugdymas, sveika darbo vieta. Visos jos padėjo smarkiai sumažinti sergamumą infekcinėmis ligomis išsivysčiusiose šalyse. Deja, mikroorganizmų pasaulis kasdien pateikia staigmenų. 1997 metais buvo išskirtas Circinoviridae šeimos virusas iš hepatitu sirgusio paciento organizmo ir pavadintas jo inicialais – TT virusu. Jis turi 16 prototipų, paplitęs tarp kiaulių, karvių, viščiukų, žmonių ir augalų. Nustatomas 47 proc. ligonių, sergančių žaibinės formos A ir B hepatitais, 46 proc. – lėtiniu hepatitu, 40 proc. narkomanų kraujyje. Kol kas jo įtaka susirgti hepatitu nėra neaiški, o svarbiausia, nežinomos pasekmės. Taigi ir vėl nauja mįslė mokslininkams, nors dar nevisiškai išsiaiškinta ir kito hepatotropinio viruso, sukeliančio hepatitą C, reikšmė ir pasekmės.
Naujų infekcinių ligų apibrėžimas
PSO 2006 metais pateikė naujų infekcinių ligų apibrėžimą. Naujas infekcines ligas sukelia patogeniški veiksniai ar egzistuojantys parazitai, kurie evoliucionuodami įgavo naujų savybių. Infekcinių ligų kaitos fenomenas nėra naujas, tačiau per pastaruosius 50 metų naujų ligų atrasta labai daug. Jų padaugėjo 4 kartus, ypač per pastaruosius 25 metus. Pakito ne tik patys sukėlėjai, bet ir pernešėjai (pvz.: erkės, moskitai).
Naujų infekcinių ligų patekimo vartai į kiekvieną šalį esti skirtingi – per oro, jūrų uostus. Ta pati liga gali keistis, jei pakito jos sukėlėjas. Šiandien dažniausios ir didžiausius ekonominius socialinius nuostolius sukeliančios naujos infekcinės ligos yra šios: Čikungunija, Ebolo karštligė, avių kataralmė karštligė, Rifto slėnio karštligė, paukščių ir kiaulių gripas, mėlynoji liežuvio liga, kuria serga karvės, jaučiai ir ožkos, Newcastle liga, Afrikos kiaulių maras, ŽIV infekcija, Vakarų Nilo karštligė, hantavirusinė infekcija (plaučių forma).
Tyrimų ir diagnostikos programos
Sukurtos kelios specialios programos naujų infekcinių ligų tyrimams ir diagnostikai. PSO, SNO ir OIE programa „Glews“ (angl. Global early warning system) finansuoja 10 Afrikos ir 10 Azijos šalių, labiausiai nukentėjusių nuo AH₅N₁ gripo viruso. Kita programa, kurią remia Europos Sąjunga, vadinama CCENIHR. Ją sudaro 48 partneriai iš 24 Europos Sąjungos šalių. Tikslas – tirti, aprašyti ir įvertinti naujų patogenų ir jų vektorių atsiradimą, ryšį su ekologine, socialine ir kultūrine sistema. Mokslininkai bando sukurti naujų infekcinių ligų kilmės modelį, nustatyti epidemiologinį išplitimą, siekiama sukurti naujų infekcinių ligų epidemiologinės stebėsenos sistemą.
Lietuvos gydytojo žurnalas