Išeminės kilmės širdies nepakankamumas: geriausio gydymo paieškos

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, širdies nepakankamumu (ŠN) serga 2,2 proc. pasaulio gyventojų, Europoje ši patologija diagnozuota 15 mln., o Jungtinėse Amerikos Valstijose – 5 mln. žmonių. ŠN sergančių vyrų ir moterų santykis vienodas.

Šiaurės Amerikoje ir Europoje kiekvienais metais dėl pirmą kartą diagnozuoto ŠN į ligonines paguldoma per 2 mln. žmonių, 15 proc. jų ŠN būna ūminis, 5 proc. asmenų hospitalizuojami dėl įsisenėjusio ar įprastiniam gydymui atsparaus ŠN.

ŠN plitimą, ypač pažangios ekonomikos šalyse, lemia keletas aplinkybių:

  • ilgėjanti vidutinė gyvenimo trukmė (senstant ŠN dažnumas didėja: 80–90 m. grupėje ŠN paplitimas 10 kartų didesnis negu 50–59 m.);
  • tobulėjanti klinikinė medicina (daugelis anksčiau mirtinų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų (ŠKL) dabar efektyviai gydomos vaistais ar chirurgiškai, todėl pacientai lieka gyvi, bet jų širdies veikla esti sutrikusi);
  • širdį žalojančių medžiagų (ypač narkotikų, kokaino, nikotino, alkoholio ir kt.) vartojimas.

ŠN kliniškai pasireiškia širdies sistolinės ir (arba) diastolinės funkcijos sutrikimu, dažniausiai sutrinka kairiojo, didžiausio ir aktyviausiais dirbančio, širdies skilvelio (KS) funkcija. Sistolinės funkcijos sutrikimas pasireiškia:

  • sutrikusia širdies raumens kontrakcija (silpnesniais susitraukimais);
  • sumažėjusia KS išstūmimo frakcija (IF), sumažėjusiu sistoliniu, o dažnai ir minutiniu kraujo tūriu (dėl to pablogėja ir periferinė kraujotaka, organų mityba).

Adrenerginės blokados nauda

Nustatyta, kad ŠN progresuojant aktyvėja renino angiotenzino ir simpatinė adrenerginė nervų sistemos. Gydant ŠN efektyvu šias sistemas blokuoti vaistais – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI) ir beta adrenoblokatoriais (BAB). Vis dėlto duomenys apie BAB naudą gydant LŠN, įtaką sergamumui ir mirštamumui nėra vienareikšmiški, o kartais net prieštaringi.

Moksliniais klinikiniais tyrimais visiškai įrodyta BAB nauda gydant lėtinę stabiliąkrūtinės anginą, taip pat taikant antrinę profilaktiką apsaugoti nuo išeminių komplikacijų ir mirties po miokardo infarkto. Kadangi lėtinė miokardo išemija yra viena svarbiausių ir dažniausių LŠN priežasčių, logiškai manyti, kad išemine širdies ligą gydant BAB galima kontroliuoti LŠN simptomus bei progresavimą. Tuo požiūriu didelį tyrėjų susidomėjimą kelia naujos kartos vazodilatacinis beta adrenoblokatorius nebivololis (Nebilet), pasižymintis labai selektyvia beta 1 receptorių blokada ir unikalia savybe skatinti azoto monoksido (NO) sintezę kraujagyslių endotelyje. Dėl didelio vaisto selektyvumo nepasireiškia neigiamas inotropinis poveikis, ypač žalingas esant LŠN, o padidėjęs NO išsiskyrimas lemia sisteminį periferinių arteriolių išsiplėtimą, arterinio kraujospūdžio ir periferinio pasipriešinimo sumažėjimą, trombocitų ir leukocitų agregacijos silpnėjimą, o tai gerina sutrikusią KS funkciją. Svarbu ir tai, kad nebivololis, ne taip kaip kiti BAB, aktyviai mažina centrinį kraujo spaudimą, kuris laikomas reikšmingu LŠN ir kitų ŠKL patofiziologijos veiksniu.

Nebivololis – papildomas antiišeminis poveikis

Nebivololio nauda sergant LŠN pirmą kartą patikimai įrodyta tyrimų programoje SENIORS (angl. Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Hospitalisation in Seniors with Heart Failure). Nustatyta, kad LŠN sergantiems pacientams (70 metų ar vyresniems) prie standartinio gydymo pridėjus nebivololio reikšmingai sumažėjo bendras mirties nuo visų priežasčių ir hospitalizavimo dėl ŠKL rodiklis. Nebivololio nauda nepriklausė nuo KS IF prieš gydymą.

Esant išeminės kilmės LŠN (miokardo pažeidimui serganti išemine širdies liga), vazodilatacinio BAB nebivololio, NO sintezės stimuliatoriaus, nauda turėtų būtų išskirtinė, nes NO yra galinga vazodilatacinė medžiaga: išplėsdamas vainikines arterijas ir slopindamas trombocitų bei leukocitų agregaciją, NO pagerina miokardo hemodinamiką ir mažina išemiją.

SENIORS tyrimo duomenys

Giuseppe Ambrosio su bendradarbiais, remdamiesi SENIORS tyrimo duomenimis, analizavo, ar gydymas nebivololiu gali sumažinti miokardo išemijos epizodų dažnumą sergant išeminės kilmės LŠN. Analizės išvados labai patikimos, nes grįstos daugiacentrinio atsitiktinių imčių dvigubai aklo tyrimo duomenis, gautais lyginant papildomą nebivololio ir placebo poveikį LŠN pacientams, iki tol gavusiems standartinį gydymą. SENIORS tyrime dalyvavo 2128 LŠN sergantys 70 metų ir vyresni pacientai, per praėjusius 12 mėnesių bent kartą hospitalizuoti dėl ŠN arba kurių KS IF buvo 35 proc. arba mažesnė. 1067 iš jų vartojo nebivololį, 1061 – placebą. Per pirmąsias 4–16 tyrimo savaičių nebivololio paros dozė buvo titruojama pagal poveikį nuo 1,25 mg iki 10 mg.

Iš SENIORS tyrime dalyvavusių pacientų 68,2 proc. (n = 1452) turėjo dokumentuotą išeminės širdies ligos istoriją, apie 90 proc. tyrimo dalyvių sirgo II arba III funkcinės klasės ŠN (pagal NŠA). Apie 50 proc. pacientų, vartojusių nebivololio arba placebą, buvo patyrę miokardo infarktą, sirgo arterine hipertenzija arba turėjo dislipidemiją. Daugiau kaip 90 proc. tyrimo dalyvių iki SENIORS tyrimo buvo gydomi AKF inhibitoriumi ir diuretiku.

Svarbiausios SENIORS tyrimo analizės išvados:

  • gydant nebivololiu, miokardo išemijos epizodų dažnumas buvo reikšmingai mažesnis (placebo grupėje jų buvo 15,9 proc. pacientų, o nebivololio grupėje – 10,7 proc. pacientų);
  • krūtinės anginos epizodų dažnumas sumažėjimas gydant nebivololiu buvo statistiškai reikšmingas netgi atmetus kitus veiksnius (paciento amžių, lytį, KS IF skirtumus ir kt.), galėjusius turėti įtakos išemijos epizodų atsiradimui;
  • nebivololio pranašumas mažinant išemijos epizodų dažnumą išryškėjo greičiau nei per 6 mėnesius nuo tyrimo pradžios ir toliau vis didėjo;
  • gydant nebivololiu, reikšmingai sumažėjo pacientų, sergančių išeminės kilmės ŠN, staigios mirties rizika;
  • sunkių ŠKL komplikacijų (jungtinis hospitalizavimo dėl miokardo infarkto ar nestabilioskrūtinės anginos ir mirties nuo jų rodiklis) placebo grupėje patyrė 8,4 proc., o nebivololio grupėje – 3,1 proc. pacientų.

Gydymo nebivololiu nauda buvo akivaizdi visuose sergančių išeminės kilmės ŠN pogrupiuose, t. y. nepriklausė nuo paciento lyties, KS IF, gretutinio cukrinio diabeto.

Nebivololis efektyviau negu placebas sumažino išemijos epizodų riziką pacientams, sergantiems dokumentuota išemine širdies liga:krūtinės anginos epizodų patyrė 30,3 nebivololį vartojusių pacientų ir 34,5 proc. – placebą, t. y. nebivololis riziką sumažino 4,2 proc.

Pacientams, sergantiems neišeminės kilmės LŠN (išeminė širdies liga nedokumentuota), nebivololio nauda nebuvo akivaizdi.

BAB, įskaitant nebivololį, efektyvūs LŠN, kai yra sumažėjusi KS IF, gydyti. SENIORS tyrimas įrodė, kad vazodilatacinis BAB nebivololis naudingas tais atvejais, kai, sergant LŠN, KS IF išlikusi patenkinama (35 proc. ar daugiau).

BAB tiesiogiai slopina adrenerginės, o netiesiogiai – renino angiotenzino sistemų aktyvumą, todėl stabdo ŠN atsiradimą ir progresavimą, patologinę širdies remodeliaciją.

Daugeliu patikimų klinikinių tyrimų (CAPRICORN, COPERNICUS, COMET, BEST, MERIT-HF ir kt.) įrodyta, kad BAB reikšmingai pagerina išgyvenamumą ir sumažina hospitalizavimo dažnumą sergant išeminės kilmės ŠN, taip pat sumažina mirštamumą ir pakartotinio infarkto riziką po patirto miokardo infarkto. Pavyzdžiui, MERIT-HF duomenimis, gydymas BAB 40 proc. sumažino bendrąjį mirštamumą pacientų, patyrusių miokardo infarktą. Iki šiol mažiau buvo tyrinėta, kaip gydymas BAB veikiakrūtinės anginos epizodų dažnumą sergant išeminės kilmės LŠN.

Apsaugoti LŠN ligonius nuo miokardo išemijos ar bent sumažinti išemijos epizodų dažnumą labai svarbu siekiant pagerinti šių pacientų išgyvenamumą ir prognozę, nes:

ūminė miokardo išemija – svarbiausia ir dažniausia gyvybei grėsmingų ar net mirtinų aritmijų sergant LŠN priežastis.;

  • Išeminės kilmės LŠNšį beta 1 receptoriams selektyvų, centrinį kraujospūdį aktyviai veikiantį ir antioksidacinį efektą sukeliantį vaistąpagerinama vainikinir periferinė kraujotaka, slopinama trombocitų agregacija, palankiai veikiama lipidų ir gliukozės pusiausvyra

Nustatyta, kad nebivololis skatina NO sintezę endotelyje, aktyvindamas beta 3 adrenoreceptorius ir fermentą NO sintazę. Veikiant nebivololiui, pailgėja NO aktyvumo periodas ir antioksidacinio poveikio trukmė. Tai suteikia nebivololiui papildomo antiišeminio pajėgumo. Kiti BAB, įskaitant naujuosius, tokiu poveikiu nepasižymi, todėl, tikėtina, jų antiišeminis poveikis gali būti ne toks ryškus.

Naujausi tyrimai rodo, kad, gydant nebivololiu, miokardas geriau prisitaiko funkcionuoti išemijos sąlygomis, todėl lengviau pakelia išemijos epizodus. Tai susiję su savito antioksidacinio rezervo susidarymu miokarde trumpų išemijos epizodų metu. Panašūs procesai vyksta išemine širdies liga sergantiems pacientams skyrus NO donorų arba vaistų, gerinančių NO panaudojimą miokardo reikmėms. Veikiant nebivololiui susidaręs antioksidacinis rezervas (su NO susijęs fenomenas) apsaugo miokardo ląsteles nuo nekrozės ūminių išeminių sindromų metu ir po vainikinės angioplastikos. Todėl gydant nebivololiu netik efektyviai slopinami miokardo išemijos simptomai, bet ir nuo išeminių pažeidimų geriau apsaugomas širdies raumuo. 

Parengė dr. R. Zaleckis