Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, tarp vyrų sergamumo piktybiniais navikais prostatos vėžys yra pirmoje vietoje. Reikia pastebėti, kad gerėjant vėžio diagnostikai vis daugiau nustatoma ankstyvųjų ligos stadijų, todėl atitinkamai gerėja ir prognozės, ir baigtys. Tačiau yra pacientų, sergančių progresavusiu vėžiu, kuris neišvengiamai tampa atsparus gydymui.
Kaip šiandien diagnozuojamas ir gydomas prostatos vėžys? Koks gydymas skiriamas sergant pradine ligos stadija? Kokios naujienos ir galimybės kalbant apie progresavusio, metastazavusio, hormonų terapijai atsparaus prostatos vėžio gydymą? Kaip tinkamai gydyti tokius pacientus? Apie visa tai kalbamės su Nacionalinio vėžio instituto gydytoja onkologe chemoterapeute dr. Jolita Asadauskiene.
Apie prostatos vėžį kalbama daug, tačiau ar galima sakyti, kad pavyksta išgydyti vis daugiau pacientų?
Prostatos (priešinės liaukos) vėžys – liga, kuri pažeidžia prostatą, vyrų organizme esančią liauką, susijusią su reprodukcine funkcija. Pastaruoju metu pasaulyje stebimas sergamumo priešinės liaukos vėžiu didėjimas, ypač išsivysčiusiuose šalyse. Šias tendencijas lemia senstanti visuomenė, žmonių gyvenimo būdo pokyčiai ir pagėrėjusi diagnostika, kai prostatos navikai nustatomi ankstyvųjų stadijų. Prostatos vėžys daugelį metų pirmauja. Tai yra liga lyderė tarp vyrų onkologinių ligų. Prostatos vėžys sudaro 8 proc. vyrų mirčių dėl piktybinių navikų.
Mirtingumas nuo prostatos vėžio yra 20 proc. Palyginti su kitomis vėžio lokalizacijomis, tai nėra dideli skaičiai. Pavyzdžiui, mirtingumas nuo plaučių vėžio sudaro 89 proc., inkstų vėžio – 42 proc. Liga diagnozuojama daugeliui vyresnio amžiaus vyrų, tačiau mirtingumo rodikliai nėra didėjantys. Tai nulemia jau minėta ankstyvoji diagnostika ir efektyvios gydymo priemonės. Priešinės liaukos vėžiu sergantiems pacientams būdinga iš dalies palanki pasveikimo prognozė. Ši liga gali būti efektyviai gydoma, pacientui siūlomų gydymo metodų spektras didėja, tačiau epidemiologinių tyrimų duomenys leidžia pagrįstai teigti, kad prostatos navikai dar ilgą laiką išliks opia vyrų sveikatos problema.
Kaip diagnozuojamas prostatos vėžys?
Šiandien daugiausia diagnozuojama ankstyvosios stadijos prostatos vėžio atvejų, kai liga dar nesukelia jokių simptomų. O jei ir sukelia, ligoniai dažniausiai skundžiasi šlapinimosi sutrikimais. Šlapinimosi sutrikimas – padažnėjęs šlapinimasis, nevisiško pasišlapinimo jausmas ir kita yra simptomai, kurie gali varginti, nors jie ir nėra specifiniai prostatos vėžiui.
Vienas svarbiausių ankstyvos prostatos vėžio diagnostikos tyrimų yra prostatos specifinio antigeno (PSA) nustatymas. Tai yra svarbiausias prostatos vėžio žymuo, nustatomas kraujo serume.
Prostatos vėžio diagnostikos pagrindai yra ligonio anamnezė, PSA testas, digitalinis rektalinis tyrimas. Turėdamas šių tyrimų rezultatus, urologas nusprendžia dėl prostatos biopsijos atlikimo, kuri patvirtina arba paneigia pirminę diagnozę.
Vėžio gydymas priklauso nuo ligos stadijos, žmogaus organizmo būklės? Kokios stadijos prostatos vėžys gydomas veiksmingiausiai, kokie metodai ar gydymo būdai taikomi?
Nustačius ankstyvosios stadijos ligą, prostatos vėžį galima visiškai išgydyti. Pradinėms prostatos vėžio stadijoms gydyti galima siūlyti stebėseną arba dvi radikaliąsias gydymo formas – operaciją (radikalioji prostatektomija) ar spindulinę terapiją. Šie metodai nuolat tobulinami, į gydytojų praktiką ateina pažangios naujovės: laparoskopinės operacijos, kai išvengiama atvirojo pjūvio, taip pat robotinė chirurgija (Lietuvoje kol kas šio metodo nėra). Tobulėja ir spindulinės terapijos technikos – standartiškai taikoma distancinė spindulinė terapija, brachiterapija, kai navikas švitinamas iš vidaus.
Norėčiau atkreipti dėmesį į tai, kad, pagerėjus prostatos vėžio diagnostikai, vis dažniau nustatomos minimalios rizikos vėžio formos, t. y. aptinkami gerai diferencijuoti, mažai piktybiški, užimantys nedidelę prostatos dalį navikai. Dalis tokių navikų, kaip minėta, gali būti tik stebimi, o ne gydomi, nes jų ligos eiga yra lėta. Tokie pacientai gali nugyventi gyvenimą be radikaliojo prostatos vėžio gydymo ir mirti ne nuo onkologinės ligos, o kitų priežasčių. O paskyrę jiems agresyvius prostatos vėžio gydymo būdus, sukeltume daugiau žalos nei naudos, pablogintume jų gyvenimo kokybę. Tačiau sprendimą, kad ligos nereikia gydyti, gali priimti tik multidisciplininė gydytojų onkologų komanda, išanalizavusi kiekvieną konkretų atvejį. Pacientai, kuriems siūloma naviką stebėti, turi nuolat pagal nustatytą tvarką atlikti PSA tyrimą.
Pasikartosiu, kad didžiausia galimybė pasveikti yra sergant pradine vėžio stadija.
Ankstyvųjų stadijų prostatos vėžio atvejų nustatoma daugiau, tačiau neišvengiama ir per vėlai atliktos diagnostikos, kai žmogui iš karto nustatoma metastazių. Kitai daliai žmonių, kuriems gydymas skiriamas laiku, ligos nepavyksta sustabdyti. Kur dažniausiai nustatomos metastazės?
Pasitaiko atvejų, kai liga nustatoma vėlyvųjų stadijų. Nepaisant pasiektų rezultatų ir neblogos ligos kontrolės ankstyvojoje stadijoje, daliai pacientų prostatos vėžys vis tiek gali progresuoti. Didesnę progresavimo riziką gali parodyti ir prostatos biopsijos duomenys. Nepalanki prognozė gali laukti pacientų, kuriems nustatomas mažai diferencijuotas, didelio piktybiškumo (didelis Gleasono indeksas), didelę prostatos dalį (biopsiniame stulpelyje didelę dalį sudaro navikas) apimantis navikas, arba tada, kai radiologiniai tyrimai rodo prostatos naviko išplitimą į gretimus organus. Ligos progresavimo riziką didina aukštas PSA rodmuo diagnozės metu, trumpas PSA dvigubėjimo laikas. Šie parametrai rodo, kad liga gali greitai progresuoti ir pasklisti į atokiąsias metastazes. Blogos prognozės parametras yra trumpas atsakas į hormonų terapiją.
Dažniausiai metastazės vystosi kauluose, sritiniuose – dubens, paraaortiniuose – limfmazgiuose. Ligai plintant toliau, galimos metastazės plaučiuose, kepenyse ir kituose vidaus organuose.
Kokie metodai ar gydymo būdai taikomi gydant progresavusį prostatos vėžį?
Progresavusiai ligai gydyti skiriamas hormoninis gydymas, chemoterapija, tačiau šiuo atveju dažniausiai kalbama apie gyvenimo trukmės pailginimą, o ne apie pasveikimą.
Nustačius metastazių, daugelį dešimtmečių pirmojo pasirinkimo gydymas yra hormonų terapija, t. y. gonadotropino išskyrimą skatinančio hormono analogai, hormonai, kurie blokuoja testosterono išsiskyrimą ir kartu slopina metastazių augimą ir ligos vystymąsi. Taigi pirmojo pasirinkimo gydymas yra skirti gonadotropino išskyrimą skatinančio hormono analogus, LHRH terapija, kartu pridedant ir antiandrogeno, pavyzdžiui, bikalutamido, skiriant jo mėnesį, po to tęsiant gydymą vienu preparatu. Hormoninis gydymas gali būti skiriamas nuolat arba darant pertraukas tarp vaistų vartojimo.
Visais atvejais gydymas parenkamas individualiai, įvertinus paciento amžių, ligos istoriją, vietą, į kurią išplito navikas, simptomus, gretutines ligas, ligonio norus ir pageidavimus. Kadangi vėžio vystymosi mechanizmai yra įvairūs, kintantys, todėl geriausių rezultatų pasiekiama derinant įvairius gydymo būdus.
Kokiais atvejais vystosi hormonams atsparus prostatos vėžys? Kokie yra jo diagnostikos kriterijai? Ar jie svarbūs parenkant gydymą?
Hormonų terapija gali būti veiksminga įvairų laikotarpį, tačiau ilgainiui vis tiek ateina laikas, kai gydymas nepadeda. Kai kuriems pacientams šis gydymas gali būti skiriamas keletą metų, kitiems teigiamas efektas trunka pusmetį ar mažiau. Stebima, kad tiems pacientams, kuriems hormonų terapija veiksminga trumpą laiką, blogesnė yra ir ligos prognozė. Esant progresavusiai vėžio formai, vystantis ligai, anksčiau ar vėliau atsiranda vėžio ląstelių, kurios tampa atsparios hormonams. Tokiu atveju nustatomas naviko atsparumas hormonams arba kastracijai atsparus vėžys. Ši prostatos vėžio forma nustatoma pagal šiuos parametrus:
- testosterono lygis yra kastracinis, t. y. labai mažas (mažiau nei 1,7 nmol/l);
- kartu didėja PSA: nustatomi 3 nuoseklūs PSA lygio padidėjimai per 2 savaites ir bent du iš jų būna apie 50 proc. didesni, palyginti su mažiausia PSA reikšme;
- PSA didėja nepaisant gydymo hormonais;
- daugėja metastazių.
Koks šiandien yra veiksmingas hormonams atsparaus prostatos vėžio gydymas?
Diagnozavus atsparumą hormonams, skiriami kiti gydymo metodai. Tuomet atsiranda vieta chemoterapijai, taip pat gali būti skiriama radioaktyviojo radžio, naujosios kartos hormonų preparatų – vadinamoji biologinė terapija (abiraterono, enzalutamido). Kalbant apie chemoterapiją, pirmojo pasirinkimo vaistas išlieka docetakselis, antrojo pasirinkimo – kabazitakselis.
Kita svarbi šių dienų tendencija, kad chemoterapija skiriama anksčiau, nelaukiant, kol liga taps atspari hormonams. Esant daugybinėms metastazėms ir agresyviai ligos formai (pagal minėtus parametrus – didelis piktybiškumas, Gleasono laipsnis), rekomenduojama nelaukti hormonų rezistencijos, o pradėti chemoterapiją anksčiau. Įrodyta, kad toks chemoterapinio gydymo paankstinimas gali pailginti pacientų išgyvenamumą iki 1,5 metų, palyginti su pacientais, kuriems chemoterapija nėra pradedama anksti.
Esant metastazėms kauluose, skiriama radioaktyviųjų preparatų – radžio-223. Tai radionuklidas, kurio suleidžiama į veną. Taip pat skiriama ir pagalbinių priemonių – bisfosfonatų, lokalus skausmingų metastazių švitinimas, kt.
Kokia tolesnė gydymo seka, kai chirurginis ar medikamentinis kastracinis gydymas nėra efektyvus, liga atsinaujina ir diagnozuojamos tolimosios metastazės? Ar būna, kai gydytojai neturi ką pasiūlyti progresavusio prostatos vėžio atveju, t. y. visi gydymo metodai išbandyti ir jie nesukelia tinkamo efekto?
Kai liga nustatoma vėlyvųjų stadijų, sustabdyti jos progresavimą ir visiškai išgydyti ligonį neįmanoma. Deja, ateina laikas, kai tampa neveiksmingi visi ligai gydyti skirti preparatai, kurių buvo skiriama iki tol, ir kurie stabdė ligos plitimą, metastazių augimą, ilgino gyvenimo trukmę, gerino jo kokybę. Taigi šiandien preparato, kuris išgydytų metastazavusią ligą, nėra. Žmogus prieina tą ligos stadiją, kada nustoja veikti esami preparatai, o medikai tampa bejėgiai. Tada skiriamas simptominis, paliatyvusis gydymas. Čia labai svarbus šeimos gydytojo vaidmuo. Šeimos gydytojas gali laiku pastebėti būklės blogėjimą ir rekomenduoti vaistų nuo skausmo ar kitų priemonių simptomams malšinti ir gyvenimo kokybei pagerinti.
Gera žinia ta, kad Jungtinių Amerikos Valstijų mokslininkai įžvelgia biologiškai agresyvaus vėžio atvejų mažėjimo tendenciją. Tai teikia vilčių, kad vis daugiau ligonių pavyks išgydyti ar bent gerokai pailginti jų kokybiško gyvenimo trukmę.
Prašome pakomentuoti naujausius progresavusio prostatos vėžio gydymo būdus? Ar jie prieinami mūsų ligoniams? Kokių rezultatų pasiekiama?
Pastarųjų 3–5 metų naujienos, kurios smarkiai pakeitė progresavusio prostatos vėžio gydymą ir suteikė daug daugiau galimybių šia liga sergantiems pacientams, yra tai, kad į praktiką atėjo hormonų terapijos vaistas abiraterono acetatatas, antrosios eilės chemoterapijos preparatas kabazitakselis ir radioaktyvus radis radis-223. Radis-223 nėra vaistas, skirtas simptomams malšinti. Jis ilgina išgyvenamumą, nes selektyviai jungiasi prie kaulinių metastazių ir stabdo progresavimą. Šių preparatų įtraukimas į kompensuojamųjų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto vaistų sąrašą pagerino ir veiksmingo gydymo prieinamumą, ir kartu gydymo rezultatus.
Taigi šiandien pacientai, sergantys sunkiomis vėžio formomis, turi daugiau vilčių pailginti gyvenimo kokybę ir trukmę, nes jiems į pagalbą atėjo kelios skirtingo poveikio mechanizmais pasižyminčios vaistų grupės.
Kaip šeimos gydytojai gali prisidėti gydant šią ligą? Kokios naujienos, kalbant apie prostatos vėžį, skirtos jiems?
Visų pirma, šeimos gydytojai turėtų žinoti prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programos nuostatas, nes būtent jie turi supažindinti su ja pacientus ir pasiūlyti jiems atlikti PSA testą. Todėl šeimos gydytojo grandis yra be galo svarbi. Tai, kad šiandien vis daugiau nustatoma ankstyvosios stadijos vėžio atvejų, yra tikrai jų nuopelnas. Taigi šeimos gydytojams reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad vyresnis nei 50 metų vyras turėtų būti bent vieną kartą išsityręs PSA. Ir jeigu PSA yra padidėjęs, tokį pacientą būtinai reikėtų siųsti konsultuotis su urologu, nepaisant to, kad jis gerai jaučiasi ir jokių šlapinimosi sutrikimų neturi.
Šeimos gydytojai dažniau mato ir jau vėžiu sergančius pacientus. Jie pirmieji gali pastebėti, kad paciento būklė pablogėjo, atsirado kaulų skausmas ar progresuoja inkstų funkcijos nepakankamumas, kita, todėl nedelsdami gali siųsti konsultuotis su specialistu gydymui pakoreguoti.
Sergantiesiems onkologinėmis ligomis neretai chemoterapija asocijuojasi su labai sudėtingu, sunkiu gydymu, kurio neįmanoma atlaikyti. Šeimos gydytojai turėtų išsklaidyti šį mitą, nes šiandien galimi chemoterapinio gydymo nepageidaujami reiškiniai yra gerai valdomi. Be to, atlikti tyrimai įrodė, kad šis gydymo metodas iš tiesų pailgina išgyvenamumą. Skiriant docetakselio ir antrojo pasirinkimo vaistą kabazitakselį, pacientų gyvenimo trukmė pailgėja vidutiniškai 6 mėnesiais. Taigi derinant įvairius gydymo metodus pavyksta ilgiau išsaugoti gyvybę.
Šeimos gydytojas turėtų paskatinti kreiptis į onkologus ir ieškoti galimybių ligai įveikti. Stengtis įkvėpti sergantiesiems vilties, juo labiau kad kiekvienais metais atsiranda vis pažangesnių preparatų, gydymo galimybių. Svarbu nedelsti, o ieškoti pagalbos ir žinoti, kad kiekvienu atveju multidisciplininė komanda – chemoterapeutas, radioterapeutas ir urologas – parinks tinkamiausius, veiksmingiausius ir saugiausius gydymo būdus ir jų derinius.
Taigi šeimos gydytojai turėtų žinoti bendruosius prostatos vėžio gydymo aspektus, progresavimo simptomus ir laiku nusiųsti specialistams konsultuoti.
Kokių naujienų artimiausiu metu dar gali sulaukti progresavusia ligos forma sergantys pacientai?
Šiandien daug dirbama ir tikimasi iš antivėžinių vakcinų kūrimo. Kelete klinikinių tyrimų tiriamas vakcinų veiksmingumas gydant progresavusį prostatos vėžį. Jungtinėse Amerikos Valstijose registruota pirmoji vakcina vėžiui gydyti – sipuleucelis T. Vakcinos poveikis pasireiškia per antikūnus, kurie jungiasi prie metastazavusių ląstelių ir slopina jų augimą. Taigi imunoterapijai šiandien skiriamas itin didelis dėmesys ir daug vilčių siejama su šiais gydymo metodais.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
