Iššutimai, dar vadinami intertriginiu dermatitu, yra dažna uždegiminė odos liga, kuri išsivysto dėl odos trinties odos raukšlėse, kai dėl prastos oro cirkuliacijos jose kaupiasi drėgmė [1, 2]. Dėl to oda sulimpa, padidėja trintis ir išsivysto odos pažaida. Ši būklė gali išsivystyti bet kurioje kūno vietoje, kur dvi odos sritys liečiasi viena su kita, pavyzdžiui, tarp pirštų, tačiau dažniausiai pasitaiko natūraliose didesnėse odos raukšlėse – pažastyse, po krūtimis, bambos, tarpvietės ir kirkšnies srityse [1–3].
Iš pradžių iššutimai pasireiškia kaip lengvas abipusis odos paraudimas raukšlėse, tačiau gali progresuoti iki stipresnio uždegimo su odos erozijomis, šlapiavimu, išskyromis, maceracija ir antrine infekcija. Daugeliu atvejų iššutimai pasikartoja, todėl tampa sunku veiksmingai užkirsti jiems kelią ir gydyti [4].
Etiologija
Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos vienuoliktajame leidime (TLK-11) iššutimai apibrėžiami kaip dirginamojo kontaktinio dermatito forma, pasireiškianti odos raukšlėse (pažastų, po krūtimis, lytinių organų ir šlaunų, pilvo raukšlėse), kurią sukelia pasikartojančios odos trinties jėgos (oda į odą). Prakaitas, kiti kūno skysčiai, odos uždengimas (ventiliacijos stoka) ir nutukimas prisideda prie šios būklės išsivystymo. Iššutimai galimi bet kurioje kūno vietoje, kur dvi odos sritys glaudžiai liečiasi viena su kita [5, 6].
Rizikos veiksniai
Veiksniai, didinantys iššutimų riziką, apima nutukimą, padidėjusį prakaitavimą (hiperhidrozę), cukrinį diabetą, šlapimo ar išmatų nelaikymą, sauskelnių dėvėjimą, prastą higieną bei nusilpusią imuninę sistemą (pavyzdžiui, sergant žmogaus imunodeficito virusu, gydantis chemoterapija ar vartojant sisteminius steroidus). Aptemptų, judesius varžančių drabužių dėvėjimas taip pat gali prisidėti prie iššutimų išsivystymo. Tarpupirščių iššutimai siejami su uždaros ar ankštos avalynės avėjimu. Iššutimai labai būdingi asmenims, užsiimantiems sportine, profesine ar aktyvia laisvalaikio veikla [5, 6].
Klinikiniai simptomai
Iššutimai dažniausiai pasireiškia niežėjimu, deginimo, dilgčiojimo pojūčiu, vėliau skausmu odos raukšlėse bei lenkiamuosiuose paviršiuose. Staigus simptomų paūmėjimas leidžia įtarti antrinę infekciją, sukeltą Candida albicans, bakterijų ar kitų patogenų. Pacientai dažnai užsiima veikla, dėl kurios odos paviršiai nuolat trinasi tarpusavyje. Karštos ir drėgnos aplinkos sąlygos dar labiau paaštrina būklę, todėl iššutimai dažniau pasitaiko šiltuoju metų laikotarpiu [7].
Apžiūrint odą, ankstyvojoje stadijoje dažniausiai nustatomas lengvai paraudęs odos plotas abiejose raukšlės pusėse. Uždegimo stiprumas priklauso nuo lokalizacijos, trukmės ir antrinės infekcijos. Laikui bėgant paraudimo vietose gali susiformuoti odos erozijų, maceracijų, įtrūkimų, šašų ar šlapiavimas.
Esant pustulių, šašų ar pūslelių, reikėtų įtarti antrinę infekciją. Candida genties infekcijoms būdingos lydimosios papulės ar pustulės. Melsvai žalsvas atspalvis leidžia įtarti Pseudomonas infekciją [8]. Prisidėjus bakterinei infekcijai, iššutimas pasireiškia stipriu paraudimu, šlapiavimu ir skausmingumu [9]. Esant tarpupirščių iššutimui, dažniausiai nustatomi mikroorganizmai Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes ir Epidermophyton floccosum [10].
Diagnostika
Iššutimai yra gana dažna odos liga, tačiau kartais juos sunku atskirti nuo kitų dermatologinių būklių, pažeidžiančių odos raukšles. Kruopščiai surinkta paciento anamnezė ir atliktas fizinis ištyrimas padeda atskirti iššutimus nuo retesnių ligų. Diagnozę reikėtų peržiūrėti ir vertinant atvejus, kai nereaguojama į pradinį gydymą.
Apžiūrint iššutimus, svarbu įvertinti simptomų trukmę, lokalizaciją, juos sunkinančius ir lengvinančius veiksnius, kad būtų galima nustatyti galimas priežastis ir komplikacijas. Reikia sistemingai įvertinti pojūčius – niežėjimą, deginimą, kvapą, skausmą, nes šių simptomų palengvinimas yra svarbi gydymo dalis. Norint atmesti kitas galimas diagnozes, būtina surinkti paciento ir šeimos ligų anamnezę. Visada būtina atmesti odos reakcijas į vaistus.
Iššutimai dažniausiai diagnozuojami remiantis būdingais klinikiniais požymiais – odos paraudimu abipus, lydimu uždegimo ir erozijų odos raukšlėse. Kiti odos pažeidimai, pavyzdžiui, pustulės, turėtų būti įvertinami siekiant atmesti kitas galimas diagnozes.
Fizinį ištyrimą sudaro visos odos įvertinimas, įskaitant gleivines, galimų iššutimo komplikacijų (antrinių infekcijų) nustatymas ir kitų susijusių odos ligų paieška. Būtina įvertinti prisidedančius veiksnius, pavyzdžiui, odos priežiūros rutiną, perteklinės drėgmės šaltinius (šlapimo ir (ar) išmatų nelaikymas, gausus prakaitavimas) [11].
Diagnozė dažniausiai nustatoma remiantis paciento anamneze, klinikine išvaizda ir fiziniu ištyrimu. Odos biopsijos nereikia, nes iššutimams nebūdingi specifiniai histologiniai pakitimai. Biopsija gali būti naudinga įtariant kitą ligą [1, 12]. Antrinės infekcijos buvimas dažniausiai nustatomas klinikinio ištyrimo metu ir gydomas empiriškai, tačiau patvirtinimui galima ištirti odos nuograndas, prieš tai užlašinus kalio hidroksido (KOH) tirpalo. Hifų buvimas patvirtina dermatofitinę infekciją, o pseudohifų – Candida infekciją [12].
Odos nuograndos ir tepinėliai gali būti siunčiami bakteriologiniam pasėliui ir jautrumo antibiotikams nustatymui, ypač tais atvejais, kai pacientas nereaguoja į pradinį gydymą – tolesnis gydymas turėtų būti skiriamas vadovaujantis vietine antimikrobinės terapijos politika [4, 8].
Iššutimų prevencija ir gydymas
Svarbus aspektas yra paciento švietimas, nes daugelis sergančiųjų į medikus kreipiasi tik po nesėkmingų savarankiško gydymosi bandymų. Blackett ir bendraautoriai aprašė, kad pacientai dažnai mėgina dėti audinius, servetėles, tvarsčius ar marlę į odos raukšles, naudoja talką ar kitus miltelius drėgmei sugerti. Nėra įrodymų, kad šios priemonės būtų veiksmingos. Atvirkščiai, jos gali pabloginti būklę, nes drėgmės absorbcija yra ribota, o medžiaga gali dar labiau sudirginti odą ar sudaryti terpę mikroorganizmams daugintis [13]. Idealus prevencijos ar valdymo būdas turėtų būti nukreiptas į 3 pagrindinius rizikos veiksnius – drėgmę, trintį ir mikrobus.
Prevencija
Tinkamiausia prevencija yra odos trinties mažinimas, drėgmės kiekio ribojimas odos raukšlėse ir didelės rizikos vietų švaros bei sausumo palaikymas. Kiek įmanoma, reikėtų šalinti predisponuojančius veiksnius – mažinti svorį esant nutukimui, palaikyti gerą glikemijos kontrolę sergant cukriniu diabetu, valdyti šlapimo nelaikymą. Pacientams rekomenduojama dėvėti laisvus, šviesius, natūralių audinių (pavyzdžiui, medvilninius) arba sportinius drabužius, kurie sugeria prakaitą ir leidžia jam išgaruoti. Reikėtų vengti sintetinių audinių.
Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas nuosekliai odos priežiūros rutinai – raukšlės turi būti reguliariai valomos ir sausinamos. Valymui rekomenduojami pH subalansuoti nenuplaunamieji prausikliai. Vengti šarminio muilo. Oda turi būti kruopščiai nusausinama, bet netrinama. Rekomenduojama naudoti odos barjerinius kremus, apsaugančius nuo drėgmės ir trinties. Tiesa, pacientams neretai sunku juos tinkamai užsitepti [1, 3, 4].
Pastaraisiais metais nustatyta, kad sudėtiniai barjeriniai kremai (su cinko oksidu) ir atkuriamieji odos kremai (su dekspantenoliu), pasižymintys antiuždegiminėmis (iš taurino) bei antimikrobinėmis savybėmis (iš cinko gliukonato), yra veiksmingi gydant iššutimus. Preparatas, kuriame derinamos šios sudedamosios dalys, buvo įvertintas ir pasižymėjo geru apsauginiu poveikiu, paraudimo mažinimu bei toleravimu.
Nepriklausoma Europos dermatologijos laboratorija atliko klinikinius tyrimus, kuriuose buvo vertintas kelių odos priežiūros produktų poveikis. Tyrime naudoti 2 preparatai – kremas, sudėtyje yra cinko gliukonato, taurino, dekspantenolio, cinko oksido ir migdolų aliejaus, bei purškalas (sudėtyje yra cinko gliukonato, taurino, dekspantenolio ir cinko oksido. Abu produktai buvo skiriami vystyklų dermatitui gydyti. Tiriamieji buvo kūdikiai ir vaikai nuo 3 iki 36 mėnesių, kuriems nustatyta Fitzpatricko I–IV tipo oda bei lengvas odos sudirginimas vystyklų srityje, kurį patvirtino dermatologas ir pediatras. Nustatyta, kad abu produktai sumažino odos paraudimą vystyklų srityje po 2 ir 4 savaičių naudojimo. Tiriamųjų tėvai ar globėjai pateikė subjektyvius vertinimus, pavyzdžiui, 100 proc. nurodė, kad produktą buvo lengva naudoti, 95 proc. nurodė malonų kvapą ir teigiamus įvertinimus dėl kitų kosmetinių savybių. Tyrime produktai buvo įvertinti kaip aukštos kosmetinės kokybės ir veiksmingi [14].
Nustatyta, kad purškalas puikiai tinka sunkiau pasiekiamoms odos sritims, pasižymi tiek apsauginiu, tiek atkuriamuoju poveikiu. Jo galima purkšti tiesiai ant pažeistos vietos, nereikia įtrinti, todėl pasiekiama geresnė higiena. Purškalą labai patogu naudoti. Jo galima užpurkšti vaikams kiekvieną kartą keičiant sauskelnes ar pagal poreikį. Purškalas tinkamas ir suaugusiųjų odos priežiūrai. Purkšti reikėtų ant odos paviršiaus iš 10–15 cm atstumo. Užpurškus preparato, susidaro balta plėvelė, kuri suteikia gerą barjero poveikį, o išsivysčius iššutimams – juos gydo [14].
Gydymas
Nekomplikuoti iššutimai turėtų būti gydomi laikantis jau aprašytų principų. Išsivysčiusi antrinė infekcija neišnyks tol, kol nebus pašalintas jos sukėlėjas. Gydymas visada turėtų būti grindžiamas vietinės antimikrobinės terapijos rekomendacijomis.
Candida sukeltoms infekcijoms gydyti rekomenduojami vietiniai klotrimazolo, nistatino ar mikonazolo preparatai, o sunkiais atvejais gali būti svarstoma sisteminė terapija (pavyzdžiui, flukonazolu) [1, 3, 12]. Vietiniai antigrybeliniai vaistai vartojami bent 2 savaites [15]. Esant stipriam uždegimui ir niežėjimui, skiriami silpno poveikio steroidai arba sudėtiniai preparatai [3, 4].
Antrinės bakterinės infekcijos gydomos vietiniais ar sisteminiais antibiotikais [3]. Atsižvelgiant į didėjantį antimikrobinį atsparumą, antibiotikų paskyrimas turėtų būti racionalus ir pagrįstas vietiniais mikrobiologinės stebėsenos duomenimis.
Apibendrinimas
Iššutimai – dažna būklė, pasireiškianti įvairaus amžiaus pacientams ir įvairiose kūno vietose. Siekiant išvengti iššutimų, svarbu nustatyti predisponuojančius veiksnius ir informuoti pacientą, kaip juos mažinti (pavyzdžiui, dėvėti tinkamus drabužius, mažinti kūno svorį). Ne mažiau svarbu mokyti pacientus, kaip prižiūrėti odos raukšles, taikyti struktūruotą odos priežiūros rutiną, įtraukiant švelnų valymą pH subalansuotu nenuplaunamuoju prausikliu bei apsaugines barjerines priemones. Ypač tinka sudėtiniai barjeriniai kremai (su cinku, pantenoliu ir taurinu), kurie stabdo iššutimų išsivystymą, o jiems atsiradus padeda odai greičiau gyti. Antrinę infekciją svarbu gydyti vietinio poveikio antigrybeliniais preparatais.
Justina Šarpienė
Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Vaikų skubiosios pagalbos, intensyviosios terapijos ir konsultacijų skyrius
Literatūra
1. Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski JC, et al. Intertrigo and common secondary skin infections. Am Fam Physician 2005; 72 (5): 833–838.
2. Black JM, Gray M, Bliss DZ, et al. MASD Part 2. Incontinence- associated dermatitis and intertriginous dermatitis: a consensus J Wound Ostomy Continence Nurs 2011; 38 (4): 359–370.
3. Kalra MG, Higgins KE, Kinney BS. Intertrigo and secondary skin infections. Am Fam Physician 2014; 89 (7): 569–573.
4. Primary Care Dermatological Society. Intertrigo: clinical guidance. 2018. https://tinyurl.com/2p986b5s.
5. Ali S, Yosipovitch G. Skin pH: from basic science to basic skin care. Acta Derm Venereol 2013; 93 (3): 261–267.
6. Rippke F, Berardesca E, Weber TM. pH and microbial infections. Curr Probl Dermatol 2018; 54: 87–94.
7. Ndiaye M, Taleb M, Diatta BA, et al. Etiology of intertrigo in adults: A prospective study of 103 cases. J Mycol Med. 2017 Mar; 27 (1): 28–32.
8. Kalkan G, Duygu F, Bas Y. Greenish-blue staining of underclothing due to Pseudomonas aeruginosa infection of intertriginous dermatitis. J Pak Med Assoc. 2013 Sep; 63 (9): 1192–4.
9. Chiriac A, Murgu A, Coroș MF, et al. Intertrigo Caused by Streptococcus pyogenes. J Pediatr. 2017 May; 184: 230–231.e1.
10. Grosshans E, Schwaab E, Samsoen M, et al. Clinical aspects, epidemiology and economic impact of foot epidermomycosis in an industrial milieu. Ann Dermatol Venereol. 1986; 113 (6–7): 521233.
11. Romanelli M, Voegeli D, Colboc H, et al. The diagnosis, management and prevention of intertrigo in adults: a review. J Wound Care. 2023 Jul 2; 32 (7): 411–420.
12. Metin A, Genç Dilek N, Gunes Bilgili S. Recurrent candidal intertrigo: challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dermatol 2018; 11: 175–185.
13. Blackett A, Gallagher S, Dugan S, et al. Caring for persons with bariatric health care issues: a primer for the WOC nurse. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011; 38 (2): 133–138.
14. Hebert AA. A new therapeutic horizon in diaper dermatitis: Novel agents with novel action. Int J Womens Dermatol. 2021 Feb 16; 7 (4): 466–470.
15. https://www.eurovaistine.lt/relife-purskalas-relizemaspray-go-zinc-panthenol-100-ml.
16. Hay R. Therapy of skin, hair and nail fungal infections. J Fungi (Basel) 2018; 4 (3): 99.
17. https://dermgroup.org/conditions/intertrigo/.
18. https://www.medicinenet.com/intertrigo/article.htm. 19. https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/intertrigo-symptoms-causes-treatment-risk_factors_.