Juvenilinis kraujavimas ir koagulopatija

Jaunatvinis disfunkcinis kraujavimas išsivysto per pirmuosius 2–3 metus nuo menarchės ir pasireiškia įvairios trukmės ir gausumo kraujavimu, tačiau nėra susijęs su nėštumu ar struktūriniais gimdos, genitalijų pokyčiais. Pagal naująją FIGO (angl. International Federation of Gynecology and Obstetrics) klasifikaciją juvenilinis disfunkcinis kraujavimas apibūdinamas kaip gausaus kraujavimo epizodas, kuris, specialisto nuomone, reikalauja skubaus gydymo siekiant sustabdyti tolesnį kraujo netekimą [1,  2].

Etiologija

Dažniausia juvenilio disfunkcinio kraujavimo priežastis yra nebrandi pagumburio, hipofizės ir kiaušidžiųašis, kuriai būdingi anovuliaciniai ciklai. Kadangi anovuliacinio ciklo metu nesusiformuoja geltonkūnis ir nevyksta progesterono, kuris stabilizuoja endometrą, sintezė, pasireiškia santykinė hiperestremija, sukelianti netaisyklingą endometro vešėjimą. Dėl hormonų disbalanso spontaniškai atsisluoksniuoja endometras, kraujuojama. Jaunatvinis disfunkcinis kraujavimas diagnozuojamas paneigus kitas kraujavimą galinčias sukelti priežastis, tokias kaip koagulopatijos, nėštumas, organinė gimdos patologija, endokrinopatijos ar jatrogeninės priežastys.

Diferencinė diagnostika

Nenormalus kraujavimas iš gimdos mergaitėms po menarchės gali pasireikšti dėl priežasčių, kurių diferencinei diagnostikai taikoma FIGO priimta PALM-COEIN klasifikacija [2]. Dažniausiai kraujavimą sukelia anovuliaciniai ciklai. Antra pagal dažnį nenormalaus kraujavimo iš gimdos priežastis paauglystėje – koagulopatijos (12–30 proc.) [4]. Dažniausios ligos yra von Willebrando liga, hemofilijos geno nešiojimas, trombocitų funkcijos sutrikimai ir trombocitopenija sergant idiopatine trombocitopenine purpura. Kitos priežastys, galinčios sukelti kraujavimą paauglėms, yra su nėštumu susijusios būklės, endokrininės sistemos ligos, infekcinės ligos, traumos, prievarta ir pan. (1 lentelė).

PALM: anatominės / struktūrinės priežastys
Polipas
Adenomiozė
Lejomioma (submukozinė, intramuralinė)
Malignancy (piktybiniai navikai)  
COEIN: nestruktūrinės priežastys
Coagulopathy (koagulopatijos)
Ovuliacijos sutrikimai
Endometriumo patologija
Iatrogenic (jatrogeninės priežastys)
Nesuklasifikuotos priežastys
1 lentelė. PALM-COEIN klasifikacinė sistema

Klinika

Dažniausi nusiskundimai: įvairaus pobūdžio mėnesinių kraujavimai (nuo nedidelių tepimų iki profuzinių kraujavimų), kurių trukmė gali būti nuo kelių dienų iki mėnesių, ciklas gali būti reguliarus arba ne. Išsivysčius mažakraujystei, pacientės jaučianuovargį, bendrą silpnumą, nervingumą, mieguistumą.

Diagnostikos kriterijai: diagnozė nustatoma atmetimo būdu, paneigus organinę patologiją.

1 pav. Kraujuojančios pacientės ištyrimas

Gydymas

Pagrindinis gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą. Reikia atkurti mėnesinių cikliškumą ir papildyti netektas geležies atsargas organizme. Medikamentinis gydymas skirstomas į hormoninį arba patogenetinį ir nehormoninį arba simptominį. Simptominiam gydymui skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), pavyzdžiui, ibuprofeno po 200–400 mg kas 4–6 val. Hormoniniam gydymui skiriamas progestinų preparatas arba sudėtinės kontraceptinės tabletės (SKT), kurių sudėtyje yra 30–35 mcg etinilestradiolio. Rekomenduojama pasirinkti SKT su dienogestu  arba su levonorgestreliu. Hormoninio preparato pasirinkimas ir dozės priklauso nuo gydymo tikslo – skiriamas kraujavimui stabdyti ar mėnesinių ciklui sureguliuoti. Esant krešėjimo sutrikimams, skiriami hemostazę užtikrinantys vaistai: traneksamo rūgštis po 1,5 g 3–4 k./d. arba pakaitinė terapija trūkstamu krešėjimo faktoriumi. NVNU krešėjimo sutrikimų atvejais neindikuotini dėl rizikos sukelti gausesnį kraujavimą [3].

EURAPAG kongrese (2017 m.) dalyvavo Atėnų medicinos universiteto prof. Efthimios Deligeoroglou, kuris vadovauja Akušerijos ir ginekologijos skyriui Aretaieioin ligoninėje.

Profesorius skaitė pranešimą apie jaunatvinius disfunkcinius kraujavimus ir pabrėžė, kad dažniausia juvenilinių kraujavimų priežastis yra vėlyvasis pagumburio, hipozės ir kiaušidžių ašies subrendimas. Priklausomai nuo netekto hemoglobino kiekio, kraujavimas gali būti skirstomi į lengvą, vidutinį ir stiprų. Kiekvieną pacientę turėtų gydyti vaikų ir paauglių ginekologas, atsižvelgdamas į ligos sunkumą. Jei reikia, nepriklausomai nuo pacientės lytinio aktyvumo skiriamos naujos kartos sudėtinės kontraceptinės tabletės.

Kongrese dalyvavo prof. Zuzana Niznanska iš Bratislavos universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos skyriaus. Pranešime prof. Z. Niznanska akcentavo paveldėtąją koagulopatiją, kuri paauglėms gali sukelti kraujavimą. Ji atkreipė dėmesį, kad mergaitėms, sergančioms paveldėtosiomis kraujo krešėjimo ligomis, ypač svarbi kraujavimų profilaktika. Ją galima pasiekti ginekologui bendradarbiaujant su paciente, jos tėvais ir gydytoju hematologu. Kraujuojant pacientei turėtų būti skiriamas hormoninis gydymas. Juo siekiama sumažinti kraujavimo trukmę ir netekto kraujo kiekį. Išsivysčius geležies stokai, sukeltai kraujavimų, turi būti skiriami geležies preparatai.

Lina Sakalaitė1, Aušra Buliauskienė1, Lina Morozovaitė2, Sonata Šaulytė-Trakymienė2, 3
1 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
3 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų filialo Vaikų ligoninės Vaikų onkohematologijos centras

Literatūra:

1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011; 95(7):2204-8, 2208-3.

2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011;113:3-13.

3. Von Willebrand disease in women. Committee opinion No. 580. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2013;122:1368-73.

 4. Smith YR, Quint EH, Hertzberg RB. Menorrhagia in adolescents requiring hospitalization. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998;11:13-15.