GYDYMAS. MIEGO HIGIENA

 

Visiems nemiga besiskundžiantiems pacientams gydytojas turi rekomenduoti laikytis miego higienos taisyklių (3 lentelė). Rekomenduojama lovoje nemiegant praleisti ne daugiau kaip 20 minučių, jei per tokį laiką nepavyksta užmigti, išeiti iš miegamojo ir užsiimti kita veikla, kol vėl pajusite nuovargį. Einant miegoti ir keliantis visada tuo pačiu metu, galima palengvinti užmigimą ir pailginti miego trukmę (10).

 

PAŽINTINĖ ELGESIO TERAPIJA

 

Elgesio terapija gali būti veiksminga daugeliui nemiga besiskundžiančių pacientų. Esant lėtinei nemigai, prieš skiriant vaistų visada reikia išbandyti elgesio terapijos metodus. Elgesio terapiją taip pat rekomenduojama taikyti siekiant sumažinti migdomųjų vaistų poreikį (11).

Miego deprivacija yra elgesio terapijos metodas, kurio metu ribojamas miegas, o vėliau laipsniškai ilginama miegui skirto laiko trukmė. Pacientams rekomenduojama 1–2 savaites pildyti miego dienyną. Vėliau, remiantis jo rezultatais, apskaičiuojama vidutinė miego trukmė, kurios ir rekomenduojama laikytis.

Svarbu tai, kad miego trukmė neturi būti mažesnė kaip 5 valandos, o atsibudimo laikas ryte turi būti pastovus. Naudodamiesi šiuo metodu, pacientai laipsniškai ilgina lovoje praleistą laiką. Kasdien rekomenduojama gulti 15 minučių anksčiau, kol miego trukmė tampa patenkinama. Miego deprivacija gali būti rekomenduojama nesant somatinių ar psichiatrinių nemigą sukeliančių veiksnių, kai miego higienos korekcija nepakankamai veiksminga. Pacientus reikėtų perspėti, kad toks gydymo metodas gali lemti mieguistumą dienos metu. Pažintinės elgesio terapijos tikslas – ištaisyti klaidingus pacientų įsitikinimus apie miegą. Terapijos metu svarbu akcentuoti tinkamą miego trukmę (ne mažiau kaip 7–8 valandos per parą), aptarti fiziologinius miego pasikeitimus senstant (sumažėjusią gilaus miego trukmę), sumažinti nepagrįstai didelius pacientų būgštavimus dėl miego sutrikimų. Klinikinių tyrimų duomenimis, pažintinė elgesio terapija veiksmingesnė už placebą ir relaksacijos procedūras (12, 13). Kito tyrimo, kuriame dalyvavo 78 senyvi lėtine nemiga besiskundžiantys asmenys,

duomenimis, pažintinė elgesio terapija buvo veiksmingesnė ir už medikamentinį gydymą (14).

Atgalinio biologinio ryšio ir progresinės raumenų relaksacijos metodai taip pat veiksmingi gydant nemigą. Jų metu pacientai mokomi sumažinti susijaudinimo būseną įtempiant ir atpalaiduojant įvairias raumenų grupes arba naudojant vizualines ir girdimąsias grįžtamojo ryšio metodikas. Grįžtamojo ryšio metodikoms reikalinga speciali įranga ir įgūdžiai. Nustatyta, kad raumenų relaksacijos metodika veiksmingesnė jaunesniems pacientams (10).

 

Ką apie nemigą turėtų žinoti bendrosios praktikos gydytojas

 

NERECEPTINIAI VAISTAI NUO NEMIGOS

 

Antihistamininiai preparatai difenhidraminas ir doksilaminas gali sukelti sedaciją. Antihistamininių ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo deriniai veiksmingi nuo skausmo sukeltos nemigos. Antihistamininiai vaistai gali sukelti nepageidaujamas anticholinergines reakcijas, slopinimą dienos metu ir pažintinių funkcijų blogėjimą. Todėl juos vartojantys pacientai net išsimiegoję gali jaustis nepailsėję. Vieno eksperimentinio tyrimo metu, naudojant automobilio vairavimo simuliatorių, buvo lyginamas difenhidramino (50 mg dozė), antros kartos antihistamininio vaisto feksofenadino (60 mg dozė), alkoholio (50 g dozė) ir placebo poveikis vairavimo įgūdžiams.

Nustatyta, kad stipriausiai vairavimo įgūdžius sutrikdė difenhidraminas (15). Kitu tyrimu, kuriame dalyvavo per 1600 asmenų, nustatyta, kad ilgalaikis difenhidramino vartojimas pablogina trumpo vyresnių pacientų protinės būklės įvertinimo tyrimo (angl. Mini Mental Status Examination) rezultatus (16).

Kiti nereceptiniai vaistai nuo nemigos yra melatoninas, valerijonų, jonažolių preparatai. Jų veiksmingumas ir saugumas nėra pakankamai nuodugniai ištirti. Melatonino preparatai gali būti naudingi trumpą laiką gydant laiko juostos pasikeitimo nulemtą nemigą. Deja, nėra įrodymų apie ilgalaikio šių preparatų vartojimo veiksmingumą.

 

RECEPTINIAI VAISTAI NUO NEMIGOS

 

Receptiniai vaistai nuo nemigos rekomenduojami tik tuomet, kai kiti gydymo metodai nepakankamai veiksmingi. Nustatyta, kad trumpalaikis migdomųjų vartojimas yra toks pat veiksmingas kaip ir pažintinė elgesio terapija, o naudojant šiuos gydymo metodus kartu gali sumažėti elgesio terapijos priemonių veiksmingumas.

Receptiniai vaistai nemigai gydyti skirstomi į benzodiazepinus (diazepamas, lorazepamas, oksazepamas ir pan.) ir nebenzodiazepininius gama aminosviesto rūgšties (GASR) agonistus (zolpidemas, zopiklonas, zaleplonas). Receptinių vaistų nuo nemigos skyrimo taisyklės pateiktos 4 lentelėje. Nebenzodiazepininiai GASR agonistai yra pranašesni, nes nekeičia miego struktūros ir sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų.

 

Ką apie nemigą turėtų žinoti bendrosios praktikos gydytojas

 

Benzodiazepinai

 

Benzodiazepinai sustiprina gama aminosviesto rūgšties (GASR) veikimą. GASR yra slopinamasis neurotransmiteris, veikiantis trijų tipų (A, B ir C) receptorius; visus juos veikia ir benzodiazepinai.

Šie vaistai veiksmingai pailgina miego trukmę, tiesa, ilgalaikio jų vartojimo galimybes riboja tolerancijos ir priklausomybės atsiradimas. Nustatyta, kad benzodiazepinų veiksmingumas mažėja, jų vartojant ilgiau nei 30 dienų.

Dažniausios nepageidaujamos benzodiazepinų sukeltos reakcijos yra pažintinių funkcijų pablogėjimas, psichomotorinių funkcijų sutrikimas ir anterogradinė amnezija. Nutraukti benzodiazepinų vartojimą rekomenduojama laipsniškai, taip išvengiant nemigos, dirglumo ir nerimo pasireiškimo.

 

Nebenzodiazepininiai GASR agonistai

 

Tai selektyvūs GASR agonistai, kurie sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų nei benzodiazepinai. Be to, trumpas 1–5 valandų trukmės pusinės eliminacijos periodas suteikia galimybę selektyviau parinkti gydymą. Pavyzdžiui, 1 valandos pusinės eliminacijos trukmės zaleplonas tinkamiausias sunkiai užmiegantiems pacientams.

Klinikiniu tyrimu nustatyta, kad eszopiklonas, palyginti su placebu, reikšmingai palengvino užmigimą, pailgino bendrą miego trukmę, sumažino naktinių prabudimų, pagerino gyvenimo kokybę ir budrumą dieną. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos buvo galvos skausmas ir nemalonaus skonio pojūtis (17).

Kitu tyrimu nustatyta, kad tarp 47 pacientų, nutraukusių 180 dienų gydymą zolpidemu, 21 nepatyrė jokių simptomų. Beveik 90 proc. pacientų, kurie zolpidemo vartojo vienerius metus, išliko teigiamas gydomasis poveikis (18).

Dar viename tyrime pacientai vartojo zolpidemo 8 savaites intermituojančiu režimu pagal poreikį 3–5 kartus per savaitę. Palyginti su placebu, taip vartojant zolpidemo pagerėjo miego kokybė, o tomis naktimis, kai zolpidemo nebuvo vartojama, nemiga nepasireikšdavo (19).

Dažniausios nepageidaujamos nebenzodiazepininių GASR agonistų sukeliamos reakcijos yra pykinimas, galvos svaigimas, bendras negalavimas, naktiniai košmarai, sedacija, ažitacija, amnezija,galvos skausmas, regos sutrikimai. Pacientus būtina įspėti, kad vartojant nebenzodiazepininių GASR agonistų gali pasireikšti naktinis vaikščiojimas, ypač vartojant kartu su alkoholiu ar antidepresantais. Taip pat vartojant kai kuriuos benzodiazepinus bei nebenzodiazepininius GASR agonistus gali pasireikšti sunkios alerginės reakcijos, anafilaksija ar angioedema. Nebenzodiazepininiai GASR agonistai pranašesni už kitus vaistus nuo nemigos dėl saugumo. Jie saugesni už daugelį kitų migdomųjų, kai perdozuojami.

 

NERAMIŲ KOJŲ SINDROMO GYDYMAS

 

Neramių kojų sindromo atveju, atmetus geležies stokos ir piktnaudžiavimo kava galimybę, gali būti veiksmingos nedidelės dopamino agonistų pramipeksolio arba ropirinolio dozės (rekomenduojama vartoti vakare). Jei jos neveiksmingos, galima skirti benzodiazepinų (klonazepamo), opioidinių receptorių agonistų (hidrokodono, oksikodono) arba vaistų nuo traukulių (gabapentino). Vaistų nuo nemigos savybės apibendrintos 5 lentelėje.

 

Ką apie nemigą turėtų žinoti bendrosios praktikos gydytojas

 

ANTIDEPRESANTAI

 

Nemigai gydyti neretai skiriama antidepresantų, net jei nemigos priežastis nėra depresija. Tai prieštarauja kai kurioms gydymo rekomendacijoms (20). Palyginti su GASR agonistais, antidepresantai sukelia daugiau nepageidaujamų reakcijų, ypač širdies ritmo sutrikimų ir ortostatinės hipotenzijos atvejų. Be to, kai kurie antidepresantai, kaip antai fl uoksetinas, gali net pasunkinti nemigą.

Labiausiai migdo mirtazapinas, trazodonas, doksepinas. Nuo alkoholio priklausomiems asmenims antidepresantai yra pranašesni už benzodiazepinus, kadangi jais nepiktnaudžiaujama (21).

 

KIEK LAIKO GYDYTI NEMIGĄ?

 

JAV maisto ir vaistų administracija rekomenduoja nemigą gydyti ne ilgiau kaip 1 mėnesį, vengiant ilgo pusinės eliminacijos periodo preparatų. Vis dėlto klinikinėje praktikoje dažniausiai būna taip, kad jei vartojant migdomuosius išlieka terapinis poveikis ir nepasireiškia nepageidaujamų reakcijų, gydymas tęsiamas ilgai. Vieno tyrimo duomenimis, 10–15 proc. pacientų migdomaisiais gydomi ilgiau nei 1 metus (22). Tokį ilgalaikį gydymą pagrindžia vos keli mažo patikimumo klinikiniai

tyrimai (23).

Nutraukus migdomųjų vartojimą, būtina įvertinti, ar nepasireiškia nemiga. Dėl šios priežasties migdomųjų vartojimą reikia nutraukti laipsniškai.

 

MIGDOMŲJŲ VARTOJIMO KONTRAINDIKACIJOS

 

H1receptorių antagonistų nerekomenduojama skirti sergantiems širdies ligomis, glaukoma, plaučių ligomis, pasunkėjus šlapinimuisi. Kartu su kitais migdomaisiais vartojant jonažolių preparatų, gali pasireikšti nepageidaujama vaistų tarpusavio sąveika. Vartojant migdomųjų, rekomenduojama susilaikyti nuo alkoholio.

Nėščioms ar krūtimi maitinančioms moterims migdomųjų vartoti nerekomenduojama. Jie kontraindikuotini esant obstrukcinės miego apnėjos sindromui. Benzodiazepinų reikėtų vengti gydant nuo alkoholio priklausomų pacientų nemigą.

Perdozavus vienų benzodiazepinų, mirtis ištinka retai, tačiau pavojus didėja jų pavartojus su alkoholiu. Siųsti pas miego sutrikimų specialistą konsultuoti rekomenduojama tada, kai lieka neaiški nemigos priežastis, labia sutrikus darbingumui, įtariant miego apnėją, parasomnijas, neramių kojų sindromą, narkolepsiją, cirkadinio ritmo sutrikimus. Psichiatro konsultacija reikalinga įtariant, kad nemigą sukėlė depresija, ilgai vartojant dideles migdomųjų dozes, taip pat ketinant nutraukti ilgalaikį migdomųjų vartojimą. Pulmonologo konsultacija reikalinga įtariant miego apnėjos sindromą, neurologo konsultacija – įtariant, kad nemigą sukėlė Parkinsono liga, demencija ar smegenų kraujotakos sutrikimai.

 

Parengė gyd. M. KARNICKAS

Žurnalas “Internistas”