Šiuolaikinis žmogus yra mobilus, daug keliaujantis. Beje, į keliones leidžiasi ne tik jauni, energingi, sveiki, bet ir sergantys lėtinėmis ligomis, vyresnio amžiaus žmonės, kuriems įvairių patologijų, pavyzdžiui, cerebrovaskulinių ligų, rizika yra didesnė. Kita vertus, insultas gali ištikti ir jauną, fiziškai aktyvų ir žalingų įpročių neturintį žmogų.
Kaip elgtis, jei insultas ištiko svečiame krašte? Kada galima skristi lėktuvu? Kokios rekomendacijos, tyrimai yra atlikti šia tema?
Kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros kinikų (VUL SK) Neurologijos centro gydytoju Sauliumi Andruškevičiumi.
Ar cerebrovaskulinį įvykį patyrusių žmonių skridimas lėktuvu yra aktuali tema? Ar medikai dažnai susiduria su tokiais pacientais? Galbūt ji taps aktualesnė netolimoje ateityje?
Pasaulio turizmo organizacijos duomenimis, turistinių kelionių skaičius kasmet didėja. Todėl ateityje proporcingai galima būtų tikėtis dažnesnio susidūrimo su cerebrovaskulinėmis patologijomis sergančiais pacientais. Idėja nagrinėti šią temą kaip tik ir kilo, kai VUL SK Neurologijos centre buvo gydomas insultą patyręs Australijos pilietis. Jis ir uždavė klausimą, ar saugu skristi lėktuvu po šios ligos.
Šiandien literatūros šia tema labai mažai, trūksta tyrimų, kurie vertintų skrydžio įtaką cerebrovaskuliniams įvykiams. Dažniausiai tokie tyrimai nėra vykdomi, nes juos sudėtinga atlikti, jie yra brangūs, nėra paprasta surinkti reikiamą dalyvių skaičių, nes ne visos smegenų kraujagyslių patologijos būna lengvos formos, po kurių būtų galima gana greitai keliauti. Kelionių lėktuvu įtaka cerebrovaskuliniams įvykiams dažniausiai yra grindžiama ne moksliniais tyrimais, o fiziologiniais mechanizmais ir teorinėmis prielaidomis.
Kaip ir kodėl skrydis lėktuvu gali neigiamai veikti galvos smegenų kraujotaką, provokuoti kraujagyslių patologijas?
Komerciniai keleivinių lėktuvų skrydžiai vykdomi maždaug 11–12 km aukštyje, bet dėl kabinos hermetizacijos slėgis lėktuve atitinka slėgį, esantį 1,8–2,4 km aukštyje virš jūros lygio. Tačiau ir šis aukštis jau yra laikomas riba, galinčia sukelti daugybę fiziologinių reakcijų, provokuojančių ūminės kalnų ligos ar smegenų edemos išsivystymą. Būnant tokiame aukštyje, sveikų žmonių kraujo įsotinimas deguonimi (saturacija) viršija 90 proc., tai nesukelia jokio diskomforto ir sveikatos problemų. Kalbant apie pacientus, sergančius lėtinėmis ligomis, kurių deguonies poreikis didesnis ar kurių deguonies pernaša yra sutrikusi, minėtas saturacijos sumažėjimas teoriškai gali padidinti hipoksijos sukeltą audinių pažeidimo riziką. Sumažėjęs atmosferos slėgis gali sukelti komplikacijų sergant kardiopulmonologinėmis patologijomis, pavyzdžiui, tokiomis kaip koronarinė širdies liga arba lėtinė obstrukcinė plaučių liga, taip pat pjautuvinės anemijos atveju, kai yra sutrikusi pati deguonies pernaša.
Kokie fiziologiniai prisitaikymo mechanizmai įsitraukia esant žemo slėgio atmosferai?
Pagrindinis dėmesys, kalbant apie žemo atmosferos slėgio įtaką sveikatai, sutelktas į smegenų edemos formavimosi ir arterinio kraujo spaudimo pokyčius. Esant ūminei įvairaus lygio hipoksijai įsitraukia keletas kompensacinių mechanizmų. Iš pradžių dėl hipoksemijos veikiant nuo endotelio priklausomoms ir nuo endotelio nepriklausomoms medžiagoms sukeliama trumpalaikė sisteminė vazodilatacija, kuri pasireiškia trumpalaikiu arterinio kraujo spaudimo sumažėjimu. Vėliau dėl oksidacinio streso per chemoreceptorius karotidėse aktyvinama simpatinė nervų sistema. Tai jau sukelia arterinio kraujo spaudimo, širdies susitraukimų dažnio ir širdies minutinio tūrio padidėjimą, o tai didina kardiologinės patologijos paūmėjimo, širdies ritmo sutrikimų riziką.
Atliktas tyrimas, kuriame stebėti sveikų jaunų vyrų arterinio kraujo spaudimo pokyčiai esant žemo slėgio atmosferai. Tyrimo rezultatai skelbia, kad didėjant aukščiui virš jūros lygio, t. y. mažėjant atmosferos slėgiui, proporcingai didėja ir tiriamųjų sistolinis kraujo spaudimas, išliekantis visą paros laikotarpį. Kalbant apie žmones, sergančius gretutine patologija ir turinčius padidėjusį deguonies poreikį, kartu įvertinus papildomą neigiamą streso prieš skrydį lėktuvu įtaką, teoriškai galima daryti prielaidą, kad šiai žmonių kategorijai kraujo spaudimo svyravimai gali būti dar didesni.
Kitas kompensacinis mechanizmas yra susijęs su vietiškai smegenyse sutrikdoma autoreguliacija. Dėl hipoksemijos pasireiškia jau minėta stambiųjų arterijų dilatacija. Pati hipoksemija kompensuojama tachipnėja, kuri sukelia deguonies stygių (hipokapniją), kuris tiesiogiai veikdamas arteriolių spindį sukelia vazokonstrikciją. Dėl šių kraujagyslių spindžio skirtumų didėja hidrostatinis slėgis. Taip pat hipoksemija tiesiogiai sutrikdo kalio, natrio veiklą ir skatina vietinių laisvųjų radikalų išsiskyrimą, dėl to yra pažeidžiama bazinė kapiliarų membrana, didėja jos laidumas.
Kokia šių mechanizmų įtaka neurologinėms ligoms, insultui, praeinančiajam smegenų išemijos priepuoliui (PSIP)?
Veikiant 2 aukščiau minėtiems žemo atmosferos slėgio sukeltiems mechanizmams, susiduriama su 2 neurologiškai svarbiomis problemomis. Tai – smegenų edemos ir mikrohemoragijos išsivystymo rizika.
Kaip minėjau, trūksta duomenų, kokią įtaką smegenų edemai daro trumpalaikis buvimas žemo slėgio atmosferoje. Vis dėlto yra keletas tyrimų, kuriuose atlikus magnetinio rezonanso tyrimą (MRT) nustatyta, kad mažo slėgio atmosferoje mažo laipsnio smegenų edema išsivysto visiems tiriamiesiems. Tad, nepaisant trūkstamų mokslinių tyrimų, atsižvelgiant į mechanizmus ir teorines prielaidas, galima prieiti prie išvados, kad aukščio sukelti slėgio pokyčiai dėl tiesioginio hipoksijos poveikio ir smegenų kraujotakos autoreguliacijos sutrikimų didina smegenų išemijos paūmėjimo riziką po išeminio insulto. Dėl kraujospūdžio padidėjimo didėja smegenų aneurizmų ir arterioveninių malformacijų pažaidos rizika. Dėl padidėjusio kapiliarinio laidumo ir hidrostatinio slėgio didėja pakartotinės hemoragijos rizika. Kartu didėja smegenų edemos išsivystymo ar paūmėjimo rizika.
Kokie tyrimai, vertinantys žemo slėgio atmosferos poveikį cerebrovaskulinėms patologijoms, yra atlikti?
2007 metais paskelbta šveicarų mokslininkų apžvalga, vertinanti kopimo į kalnus įtaką neurologinėmis ligomis sergantiems pacientams. R. Baumgartner su bendraautoriais pažymi, kad visi pastebėjimai ir išvados yra paremtos pavieniais atvejais arba patofiziologiniais mechanizmais.
Taigi šveicarų tyrėjai priėjo prie absoliučių ir reliatyvių kontraindikacijų kopti į kalnus (būti žemesnio slėgio atmosferoje). Absoliučios kontraindikacijos yra:
● pacientai, kuriems nustatyta nestabilios ar progresuojančios eigos neurologinė patologija;
● pacientai, kuriems yra didelė pakartotinio insulto išsivystymo rizika (pvz., persirgę skiltine hemoragija dėl amiliodinės angiopatijos);
● pacientai, kurie per pastarąsias 90 dienų patyrė PSIP.
Reliatyvios kontraindikacijos:
● sunki smegenų arterijos stenozė ar okliuzija;
● smegenų dariniai;
● blogai kontroliuojama epilepsija;
● žinoma, diagnozuota smegenų aneurizma.
Kitas tyrimas – 2014 metais prancūzų ir JAV mokslininkų apžvalga, parengta pagal internete skelbiamą informaciją, kurią pateikia skrydžių bendrovės ar sveikatos organizacijos. Kokios jų rekomendacijos skristi lėktuvu persirgus išeminiu ar hemoraginiu insultu?
Konkretesnę informaciją autoriai rado dviejų bendrovių – International Air Transport Association ir British Airways – paskelbtose rekomendacijose.
International Air Transport Association rekomendacijos:
● nekeliauti iki 4 dienų arba pirmąsias 3 dienas po cerebrovaskulinio įvykio;
● iki 2 savaičių po persirgto insulto būtina užtikrinti papildomą deguonies tiekimą viso skrydžio metu.
Kiek teko domėtis, oro bendrovės pasirengusios užtikrinti papildomą aprūpinimą deguonimi.
British Airways rekomendacijos panašios:
● gydytojo leidimas skristi reikalingas, jei nuo ligos praėjo mažiau nei 10 dienų;
● jeigu būklė yra stabili, leidžiama keliauti lėktuvu po 3 dienų;
● individualiai vertinama dėl papildomo deguonies poreikio skrydžio metu.
Kokią informaciją apie galimybę keliauti lėktuvu po smegenų kraujagyslių patologijos pavyko rasti jums?
Pasidomėjęs internete radau dar keleto skrydžių bendrovių rekomendacijas, kada patyrusieji cerebrovaskulinį įvykį žmonės galėtų saugiai skristi lėktuvu.
Oro bendrovė Air Canada rekomenduoja skristi lėktuvu:
● praėjus 4–5 dienoms po insulto, kartu užtikrinti papildomą deguonies poreikį viso skrydžio metu iki 14 dienų nuo ligos pradžios;
● praėjus 3 dienoms po PSIP;
● po paros po traukulių priepuolių.
Oro linijų bendrovė Air New Zialand leidžia keliauti lėktuvu:
● nuo 3 dienos po PSIP ir lengvo insulto;
● palaukti 10 dienų persirgus sunkiu insultu;
● po paros po traukulių priepuolio.
Oro linijų bendrovės Qantas Group rekomendacijos yra:
● po PSIP leidžiama keliauti po 2 dienų, tačiau gydyto leidimas reikalingas iki savaitės;
● po insulto leidžiama keliauti po 3 dienų, tačiau gydytojo leidimas reikalingas iki 2 savaičių;
● po epilepsijos priepuolio taip pat galima skristi po paros, tačiau rekomenduojamas gydytojo įvertinimas iki 7 dienų po įvykio.
Kalbant apie hemoraginius insultus, duomenų ir tyrimų yra dar mažiau. Dažniausiai skrydžio pavojus vertinamas pagal pooperacinio ar navikų metastazių kraujavimo riziką. Įdomus klinikinis atvejis aprašytas Open Access Emergency Medicine žurnale. 53 metų vyras 1 val. po lėktuvo nusileidimo pasiskundė pykinimu ir vėmimu. Nugabenus į ligoninę, jam buvo atlikti radiologiniai tyrimai, dešiniajame smegenėlių pusrutulyje nustatyta hemoragija su perifokaline edema. Atlikta operacija. Hemoragijos etiologija liko nenustatyta – nebuvo stebėtas kraujospūdžio padidėjimas, pacientas nevartojo antiagregantų ar antikoaguliantų. Taip pat nebuvo stebėta kraujagyslinė malformacija ar navikas. Pacientas iš ligoninės išleistas 7-ą dieną. Skristi lėktuvu leista 10-ą dieną po įvykio.
Pagal gydytojų rekomendacijas, vyras 10-ą dieną išskrido. Kelionė truko apie 4 val., o likus 20 min. iki skrydžio pabaigos vyras vėl ėmė skųstis pykinimu, galvos skausmu. Kraujo spaudimas tuo metu buvo padidėjęs nedaug – 160/90 mm Hg, saturacija 96 proc. Po nusileidimo galvos skausmas išnyko, tačiau pasireiškė vėmimas. Vyras vėl kreipėsi į gydymo įstaigą, buvo atlikti tyrimai ir nustatyta nauja hemoragija buvusios vietoje. Etiologija taip ir liko neišaiškinta.
Analizuojant šį klinikinį atvejį, tiksliai negalima atsakyti, ar hemoragijos pasikartojimas buvo atsitiktinis, ar vis dėlto susijęs su hipoksijos įtaka kapiliarų laidumui. Atsižvelgiant į anksčiau minėtus mechanizmus, prieita prie išvados, kad kelionės lėktuvu nerekomenduojamos pacientams, patyrusiems intracerebrinę hemoragiją dėl amiloidinės angiopatijos, kuriems yra smegenų kraujagyslių aneurizma, arterioveninės malformacijos ar kaverninės hemangiomos. Autorius rekomenduoja atkreipti dėmesį į tai, kad pirminė intracerebrinė hemoragija pacientui pasireiškė po 1 val. išlipus iš lėktuvo, o pakartotinė – po 4 val. skrydžio.
Kokios būtų rekomendacijos skristi lėktuvu?
Pagrindinės rekomendacijos yra šios:
● skristi lėktuvu galima 3-ią dieną po PSIP, 4-ą dieną po išeminio insulto ir su dideliu klaustuku 10-ą dieną po hemoraginio insulto. Kartu turi būti individualus hemoragijos etiologijos įvertinimas ir pasikartojimo rizikos nustatymas;
● laikoma, kad keliauti oro linijomis visiškai yra saugu praėjus 10–14 dienų po cerebrovaskulinio įvykio;
● iki 14-kos dienų po smegenų kraujagyslių patologijos skrydžio metu būtina užtikrinti papildomą aprūpinimą deguonimi atsižvelgiant į paciento būklę ir lydintį personalą;
● po intracerebrinės hemoragijos didesnės rizikos laikotarpis nėra žinomas, tačiau didžiausią riziką kelia predisponuojančios patologijos, pasireiškiančios kartu su padidėjusiu kraujospūdžiu.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
