+1
-0
+1
Karščiuojančio vaiko būklės klinikinis įvertinimas ir pradinė pagalba

Prof. Rimantas Kėvalas

LSMU MA Vaikų ligų klinika

Kūdikių ir mažų vaikų karščiavimas – viena dažniausių priežasčių, dėl kurios kreipiamasi į gydytoją. Apie pusė ligonių, kurie atvyksta į priėmimo skyrius, yra 3–36 mėn. amžiaus. 15–25 proc. iš jų karščiuoja. Karščiavimas yra antra pagal dažnumą priežastis, dėl kurios vaikas paguldomas į ligoninę.

Dažniausia karščiavimo priežastis – normali vaiko organizmo reakcija į virusinę infekciją, bet kartais jį gali lemti ir gyvybei pavojinga bakterinė infekcija: sepsis, meningitas, kaulų ir sąnarių infekcija ar kt.

Svarbiausi klausimai, kurie kelia nerimą tiek tėvams, tiek gydytojams ir yra svarbūs teikiant pagalba karščiuojančiam bei neblogai besijaučiančiam vaikui yra šie:

  1. Ar reikia vaiką guldyti į ligoninę, ar jį galima gydyti namuose?
  2. Ar reikia papildomų tyrimų karščiavimo priežasčiai nustatyti?
  3. Ar reikia nedelsiant pradėti gydymą antibiotikais?
  4. Kaip įvertinti kūdikio ir vaiko blogėjančią savijautą bei nepražiūrėti sunkios ligos pradžios?

Kūdikio ir mažo vaiko karščiavimo problema kol kas palikta spręsti individualiai – kas bus nuspręsta, priklauso nuo gydytojo patirties ir situacijos. O neretai pirmųjų valandų sprendimai gali būti svarbūs apsaugant nuo sunkios ligos eigos ar blogos baigties.

Lietuvai yra svarbios mokslu ir tarptautine praktika pagrįstos pagalbos karščiuojančiam vaikui rekomendacijos. Vienos išsamiausių ir racionaliausių rekomendacijų yra 2007 m. paskelbtos Jungtinės Karalystės Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto. Jomis reikėtų vadovautis vertinant ir pradedant gydyti jaunesnius nei 5 metų vaikus.

Karščiuojančio vaiko vertinimo algoritme naudojama vadinamoji šviesoforo sistema, pagal kurią karščiuojantys pacientai grupuojami į 3 grupes: žalia – mažos rizikos, geltona – vidutinės rizikos ir raudona – didelės rizikos.

Rekomendacijų turi būti laikomasi, kol bus nustatyta tikroji ligos diagnozė. Nustačius diagnozę, vaiką reikia gydyti pagal diagnozuotos ligos gydymo rekomendacijas.

 

Karščiuojančio kūdikio ir vaiko iki 5 metų būklės vertinimo pakopos

 

Karščiavimas – tai šerdinės kūno temperatūros padidėjimas virš normos veikiant uždegimo proceso mediatoriams:

  • kūdikių iki 3 mėn. > 38° C                                 
  • vaikų nuo 3 iki 36 mėn.>38,1° C
  • vaikų nuo 3 m. >38,4° C

 

I pakopa. Patikrinkite, ar nėra gyvybei grėsmingų požymių (sutrikę sąmonė, kvėpavimas, kraujotaka).

II pakopa. Pagal šviesoforo sistemą (1 lentelė) įvertinkite, ar yra simptomų, požymių, kurie leistų numanyti sunkios ligos pavojų.

III pakopa. Ieškokite karščiavimo priežasties ir patikrinkite, ar nėra simptomų ir požymių, kurie gali būti susiję su tam tikromis sunkiomis ligomis (2 lentelė).

Matuokite ir registruokite:

● temperatūrą;

● širdies susitraukimų dažnį;

● kvėpavimo dažnį;

● kapiliarų prisipildymo laiką.

Vertinkite dehidratacijos požymius:

● pailgėjusį kapiliarų prisipildymo laiką;

● prastą odos turgorą;

● sutrikusį kvėpavimą;

● silpną pulsą;

● vėsias galūnes.

Įvertinus karščiuojančio vaiko būklę, nusprendžiama kuriai rizikos grupei jis priskirtinas ir pagal vertintojo kompetenciją (ne vaikų ligų specialistas, vaikų ligų specialistas, nuotolinis vertinimas nematant paciento) numatoma tolesnės pagalbos apimtis.

● Karščiuojančiam vaikui negalima skirti geriamųjų antibiotikų, jei nežinomas karščiavimo šaltinis.

● Ištirkite šlapimą dėl šlapimo organų infekcijos.

● Jeigu įtariama pneumonija, tačiau vaikas nebuvo išsiųstas į ligoninę,krūtinės ląstos rentgenogramos rutinine tvarka atlikti nerekomenduojama.

● Jeigu įtariama meningokokinė infekcija (2 lentelė), kuo anksčiau skirkite parenterinių antibiotikų (benzilpenicilino arba trečiosios kartos cefalosporino).

Įtariamos bakterinės infekcijos gydymas antibakteriniais vaistais

● Nedelsdami parenteriniu būdu skirkite karščiuojančiam vaikui antibiotikų (trečiosios kartos cefalosporinų, pavyzdžiui, cefotaksimo ar ceftriaksono) šiais atvejais:

– jei yra šoko požymių;

– jei vaikas nepažadinamas;

– jei yra meningokokinės ligos požymių;

– jei vaikas jaunesnis nei 1 mėn. amžiaus;

– jei 1–3 mėn. vaiko leukocitų skaičius mažesnis nei 5 arba didesnis nei 15 x 10 9/litre;

– jei 1–3 mėn. amžiaus vaikui, kuris atrodo sergantis.

Jeigu įtariama sunki bakterinė infekcija ir reikia skubiai gydyti antibakteriniais vaistais, skirkite antibiotikų, veikiančių Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus irb tipo Haemophilus influenzae (pavyzdžiui, trečiosios kartos cefalosporiną cefotaksimą arba ceftriaksoną).

● Pridėkite antibiotikų, veikiančių Listeria (pavyzdžiui, ampicilino ar amoksicilino), jeigu vaikas yra jaunesnis nei 3 mėn. amžiaus.

● Apsvarstykite parenterinių antimikrobinių vaistų skyrimą vaikams, kuriems yra sutrikusi sąmonė: ieškokite meningito ar herpes simplex encefalito požymių ir skirkite antibakterinių ir/ar antivirusinių vaistų

 

Karščiavimą mažinančios priemonės ir vaistai

Fizinės priemonės

  • Fizinės karščiavimą mažinančios priemonės vaikams rutiniškai neturėtų būti taikomos.
  • Fizinės karščiavimą mažinančios priemonės – tai vaiko odos drėkinimas drungna kempine ar rankšluosčiu (vandens temperatūra – apie 30° C).

Skysčiai su alkoholiu karščiavimui mažinanti netinkama priemonė.

  • Fizinės priemonės gali būti taikomos tik tiems vaikams, kurių periferinė kraujotaka yra gera (vaiko oda šilta, raudona), tačiau reikėtų įvertinti diskomforto tikimybę.
  • Fizinės priemonės gali būti naudingos tiems vaikams, kuriems negalima skirti antipiretikų.
  • Fizinės priemonės turėtų būti taikomos praėjus 30 minučių po antipiretikų.

Antipiretikai

Kūdikiams ir vaikams skiriami antipiretikai yra acetaminofenas (paracetamolis) ir ibuprofenas.

● Acetilsalicilo rūgšties (aspirino), kaip antipiretiko, vaikams vartoti negalima dėl galimo gyvybei pavojingo Reye sindromo.

● Metamizoliu (analginu) gydyti draudžiama dėl grėsmingo šalutinio poveikio.

Pagrindinės indikacijos skirti antipiretikų:

- diskomfortas;

- temperatūra viršija 40° C;

- sutrikusi skysčių ir elektrolitų pusiausvyra;

- šokas;

- gretutinės neurologinės, kardiopulmoninės ligos ar būklės, kai yra pagreitėjęs metabolizmas (pvz.: nudegimai, pooperacinė būklė).

Svarbu!

  • Antipiretikų neskirkite tik karštinių traukulių išvengti ar tik kūno temperatūrai sumažinti.
  • Temperatūrai mažinti paracetamolio ir ibuprofeno nederėtų vartoti vienu metu.
  • Jeigu, gydant vienu antipiretiku, karščiavimas laikosi, ir vaiko savijauta nepagerėja per 3–4 val., rekomenduojama kitą kartą duoti kito antipiretiko dozę.

Paracetamolis ne tik mažina karščiavimą, bet ir malšina skausmą (net silpniau negu ibuprofenas). Dozavimas – 10–15 mg/kg/dozė kas 4 val. Neskirti daugiau kaip 5 k. per parą. Maksimali paros dozė kūdikiams iki 3 mėn. – 60 mg/kg, vaikams virš 3 mėn. – 80 mg/kg. Naujagimiams paracetamolio dozė skaičiuojama pagal gestacinį amžių. Kartais galima skirti ir didesnę, iki 30 mg/kg, dozę, tačiau labai svarbu neviršyti maksimalios paros dozės. Paracetamolis pradeda veikti per 30–60 min., stipriausias poveikis pasireiškia 3–4-ą val., o iš viso poveikis trunka iki 6 val.

Nepageidaujamo poveikio praktiškai nebūna, bet perdozavimas gali sukelti sunkų kepenų pažeidimą (toksinės dozės > 150 mg/kg).

Dėl geresnės absorbcijos rekomenduojama skirti geriamąjį paracetamolį. Jeigu vaikas vemia, galima skirti žvakutėmis į tiesiąją žarną ar lašinti į veną.

● Ibuprofenas pasižymi gana stipriu karščiavimą, skausmą ir uždegimą slopinančiu poveikiu. Dozavimas – 10 mg/kg/dozė kas 6 val. Maksimali paros dozė – 40 mg/kg. Ibuprofenas pradeda veikti per 15 min., stipriausias poveikis pasireiškia 3–4-ą val. o iš viso poveikis trunka iki 6–8 val. Ibuprofenas nerekomenduojamas kūdikiams iki 6 mėn. amžiaus, taip pat vaikams, kurių inkstų funkcija pablogėjusi.

● Paracetamolio ir ibuprofeno būna sudėtiniuose vaistuose, skirtuose peršalimo ligoms gydyti. Dažniausiai paracetamolio ir/ar ibuprofeno perdozuojama, kai jų vartojama kartu su kitais šios grupės vaistais.

Svarbu!

  • Neduoti paracetamolio karščiuojančiam kūdikiui iki 3 mėn. amžiaus be gydytojo apžiūros.
  • Nerekomenduojama skirti antipiretikų karščiuojančiam kūdikiui iki 6 mėn. amžiaus be gydytojo konsultacijos.

 Lietuvos gydytojo žurnalas

 

Saugumo priemonės teikiant pagalbą karščiuojančiam vaikui namuose

 

  • Tėvai ir globėjai pirmiausia turi:

-     reguliariai siūlyti vaikui gerti skysčių (jeigu vaikas žindomas, reikia toliau žindyti; nevalgymas karščiuojant nėra problema, svarbu, kad vaikas gertų daug skysčių);

-     pastebėti klinikinius dehidratacijos (skysčių netekimo) požymius (įdubęs didysis momenėlis, išdžiūvusi burna, įdubusios akys, nėra ašarų, bloga bendra išvaizda) bei neblykštantį hemoraginį išbėrimą odoje;

-     neleisti karščiuojančio vaiko į darželį ar mokyklą bei informuoti šias įstaigas apie vaiko ligą.

  • Tėvai ir globėjai turi gauti informacijos apie karščiavimą mažinančias priemones.
  • Tėvai ir globėjai turi kreiptis pagalbos, jeigu:

-     karščiuojančiam vaikui atsiranda ryškių dehidratacijos požymių, vaikas vemia ar atsisako gerti pakankamai skysčių;

-     karščiuojančiam vaikui atsiranda neblykštantis hemoraginis išbėrimas odoje;

-     karščiuojančiam vaikui prasideda traukuliai ar jų buvo anksčiau karščiavimo metu;

-     blogėja karščiuojančio vaiko būklė;

-     temperatūra viršija 40o C;

-     karščiuoja kūdikis iki 3 mėn. amžiaus;

-     3–6 mėn. kūdikio temperatūra viršija 39o C

-     vaikas serga gretutine plaučių ar širdies liga;

-     gydymas antipiretikais nesumažina temperatūros, vaiko būklė negerėja;

-     vaikas karščiuoja ilgiau kaip 5 paras;

  • Tėvai ir globėjai turi kreiptis pagalbos pakartotinai, jeigu:

-     nerimauja labiau nei tada, kai kreipėsi paskutinį kartą;

-     vaiko būklė negerėja per 2 paras po kreipimosi į šeimos gydytoją ar į ligoninės skubiosios pagalbos (priėmimo) skyrių.