Klausimai ir atsakymai apie podagros gydymą

Kokie yra hiperurikemijos tipai?

Skiriami 2 persistuojančios hiperurikemijos tipai - pirminė hiperurikemija (atmetus kitas gretutines ligas ar būkles, o taip pat vaistus, įtakojančius šlapimo rūgšties gamybą ar ekskreciją ) ir antrinė, kurią išprovokuoja gretutinės ligos, vaistai, toksinai, maisto produktai, sukeliantys padidintą uratų gamybą ar sumažinantys jų ekskreciją per inkstus.

Kokios dažniausios ligos ir vaistai gali provokuoti šlapimo rūgšties metabolizmo sutrikimą?

Tai psoriazė, limfomieloproliferacinės ligos, sergant Dauno sindromu, įvairios hemolizinės ligos, piktybiniai susirgimai, nutukimas, III, V, VII tipo glikogenozės ir besitesianti audinių hipoksija. Be to, hiperurikemija neretai išsivysto dėl padidėjusio purinų patekimo su maistu, gausaus etanolio, fruktozės, nikotininės rūgšties didesnių dozių ilgalaikio vartojimo, substitucinės terapijos kasos fermentais, vitamino B12 stokos, citotoksinių vaistų, diuretikų ar mažų salicilatų (aspirino) dozių.

Esant hiperurikemijai po kiek laiko išsivysto podagra?

Hiperurikemija gali tęstis visą gyvenimą ir niekad neišsivystys podagra, bet apie 20% asmenų vidutiniškai po 15-20 m. gali atsirasti pirmas ūmus sinovijitas, t.y. uratų sukeltas sąnario aseptinis uždegimas ar destrukcija. Taigi, hiperurikemija yra būtina, bet nepakankama uratų depozicijos ligos priežastis, todėl ji neturi būti visada tapatinama su klinikiniu sindromu – podagra

Kokios yra podagros vystymosi stadijos?

Išskiriamos keturios stadijos: besimptominė hiperurikemija, ūminiai priepuoliai, besimptominis tarppriepuolinis laikotarpis ir toli pažengusi tofusinė podagra.

Kada pradėti mažinti hiperurikemiją?

Dažniausiai šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantis gydymas pradedamas iš karto po pirmojo podagros priepuolio, arba net ir anksčiau, t.y. kada net ir pirmo priepuolio nėra įvykę, ypač jeigu yra buvę podagros atvejų šeimoje ar yra labai didelė šlapimo rūgšties koncentracija (daugiau 670 µmol/l vyrams ir daugiau nei 560 µmol/l moterims). Kartais yra laukiama antrojo priepuolio ir tik tada pradedamas šlapimo rūgštį mažinantis gydymas

Kokie yra pirmo pasirinkimo vaistai?

2012 metų Amerikos Reumatologų Kolegijos gidai teigia, kad pirmo pasirinkimo vaistai yra ksantino oksidazės inhibitoriai - alopurinolis arba febuksostatas. Jeigu yra kontraindikacijų juos vartoti ar jų netoliaruojant – probenecidas. Lietuvoje pirmo pasirinkimo vaistas yra alopurinolis ir tik jo netoliaruojant, nepavykstant sumažinti šlapimo rūgšties – skiriamas 50% kompensuojamas febuksostatas (Adenuric)

Kuo skiriasi febuksostatas nuo alopurinolio?

Skiriasi veikimo efektyvumu ir mažesniais šalutiniais veikimais. Vartojant alopurinolį apie 3 – 5 proc. pacientų išsivysto bėrimas, leukopenija ar trombocitopenija, viduriavimas ir su vaisto vartojimu susijęs karščiavimas. Neretai išsivysto hiperjautrumas vaistui - toksinė epidermiolizė ir Steveno Džonsono sindromas. Ypač tiems pacientams, kuriems nustatytas HLA-B5801 haplotipas. Be to, alopurinolis potencijuoja imunosupresinį ir citolizinį 6-merkaptopurino ir azatioprino (jie dalinai metabolizuojami ksantino oksidazės) veikimą. Taigi, šiais vaistais gydomiems pacientams alopurinolio reikėtų vengti. Febuksostatas yra žymiai efektyvesnis ypač sunkios hiperurikemijos atvejais, o taip yra nepakeičiamas esant inkstų funkcijos sutrikimams (APEX tyrimas). Jeigu nepavyksta su alopurinolio 300-500 mg pro die doze sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją . iki norimos ribos ar atsiranda šalutinių veikimų,  netoliaravimo vaistui reiškinių – būtina pereiti prie febuksostato vartojimo.

Ar gydant febuksostatu galimi pašaliniai veikimai?

Gydant febuksostatu įvairių klinikinių tyrimų metu registruoti kepenų funkcijos sutrikimai (transaminazių aktyvumo padidėjimas), pykinimas, artralgijos ir bėrimai. Todėl gydant febuksostatu rekomenduojama monitoruoti kepenų transaminazų aktyvumą.

Ar pradėjus gydymą alopurinoliu ar febuksostatu reikalinga skirti vaistus, kad sumažintų podagros paūmėjimų riziką?

Taip, dėl galimo podagros priepuolio išsiprovokavimo gydymo pradžioje rekomenduojamas paūmėjimų profilaktinis gydymas. Kartu su šlapimo rūgštį mažinančiais vaistais 3 mėn.(esant tofusinei podagrai – net 6 mėn.) skiriamas profilaktinis gydymas nedidelėmis NVNU ar kolchicino dozėmis

Kada skiriami urikozūriniai vaistai?

Apie 90 proc. pacientų nustatomas nepakankamas šlapimo rūgšties išskyrimas, todėl ji kaupiasi organizme. Urikozuriniai vaistai nesumažina šlapimo rūgšties susidarymo organizme, tačiau padeda pašalinti ją su šlapimu per inkstus. Šie vaistai yra efektyvūs, tačiau dėl didelės akmenų inkstuose susidarymo rizikos jie priskiriami prie antros eilės pasirenkamų vaistų grupės. Asmenims su inkstų funkcijos sutrikimu bei vyresniems nei 60 metų amžiaus urikozurinių vaistų vartoti nerekomenduojama

Ar galima tofusus šalinti operaciniu būdu?

Chirurginio gydymo vaidmuo gydant podagrą gana ribotas dėl tofusinės ligos komplikacijų, pvz.: infekcijos galimybės. Kartais tofusų masės sukelia dislokacijas, spaudimą į periferinius nervus, o taip pat į cauda equina ar nugaros smegenis, sąnarių deformacijas ir išprovokuoja sunkiai malšinamą skausmą. Siekiant išvengti neurologinio negrįžtamo pažeidimo, kartais tenka rekomenduoti chirurginę dekompresiją. Tofusai gali erozuotis ir atsiranda lėtinės opos. Pažeidus odos vientisumą, dažniau pasitaiko aplinkinių audinių, sąnario ir kaulo infekcijų. Tuomet neretai stebimas gijimo sulėtėjimas. Apskritai tofusų chirurginio gydymo reikėtų vengti, nes tofusų dydį palaipsniui galima sumažinti skiriant efektyvų antihiperurikeminį gydymą. Ypač geri rezultatai mažinant susidariusių tofusų mases stebėti ilgą laiką gydant febuksostatu (Adenuric).