Nepageidaujamomis reakcijomis į maistą vadinamos visos fiziologiškai neįprastos reakcijos, išsivystančios suvalgius tam tikro maisto produkto. Nepageidaujamos reakcijos į maistą gali būti skirstomas į maisto netoleravimą ir į alergijas maistui, kurios yra imuninės kilmės, priklausomoms nuo IgE (greitojo tipo, I tipo) ir neimuninės kilmės, nepriklausomos nuo IgE (lėtojo tipo, dažniausiai IV tipo T limfocitų sukeltos reakcijos). Dažnai alergija maistui pasireiškia mišriomis reakcijomis, nuo IgE priklausomomis ir nuo IgE nepriklausomomis reakcijomis (1 lentelė). I tipo alerginės reakcijos (geriausiai ištirtos) dažniausiai išsivysto per pirmąsias 2 val. po kontakto su maisto alergenu [1, 2]. Lėtojo tipo reakcijų klinikinių simptomų gali atsirasti po 24–72 val. ir net vėliau. Neimuninės kilmės reakcijos į maistą dažnesnės nei imuninės kilmės alergijos maistui. Alerginių reakcijų gali kilti bet kuriam asmeniui, jei su maistu suvalgomas tam tikras žalingų medžiagų kiekis (2 lentelė). Nepageidaujamos reakcijos į maistą yra dažnos. Manoma, kad pacientai gali būti alergiški nuo gimimo [2].
Pastaraisiais dešimtmečiais tyrimais įrodyta, kad 40–60 proc. tėvų tiki, kad vaikui sukelti simptomai yra susiję su maisto produktų vartojimu. Deja, tik 4–8 proc. vaikų jaučia simptomus, susijusius su maistu [3]. Alergijos maistui dažniausios kūdikiams ir mažiems vaikams (6–8 proc.). Jų dažnis mažėja su amžiumi – iki 4 proc. tarp suaugusiųjų. Alergija maistui yra pagrindinė anafilaksijos priežastis, gydoma ligoninės skubiosios pagalbos skyriuose. Alergija maistui apytiksliai sukelia apie 30 tūkst. anafilaksinių reakcijų, dėl kurių kasmet Vakarų Europoje yra hospitalizuojama 2 tūkst. pacientų, fiksuojama iki 200 mirčių [4.] Vaikai, sergantys atopinėmis ligomis, dažniau būna alergiški maistui negu vaikai, nesergantys atopine liga. Nuo IgE priklausoma alergija maistui nustatoma 10–30 proc. vaikų, sergančių vidutinio sunkumo ir sunkiu atopiniu dermatitu. Alergijos maistui paplitimas priklauso nuo vaiko amžiaus. Maži vaikai dažniau yra alergiški karvės pieno, kiaušinių, sojų baltymams, kviečiams, mokyklinio amžiaus vaikai – žuvies baltymams, žemės ir medžių riešutams, vaisiams, daržovėms.
Virškinimo trakto sutrikimai Celiakija Padidėjęs jautrumas gliutenui, nesusijęs su celiakija Gastroezofaginis refliuksas Angliavandenių malabsorcija Laktazės nepakankamumas Sukrazės ir izomaltazės nepakankamumas Dirgliosios žarnos sindromas Trumpųjų grandžių fermentuojamų angliavandenių netoleravimas (FODMAPs) Kandidozė Kasos nepakankamumas (cistinė fibrozė) Peptinė opa Toksinės reakcijos Jūrų gėrybės + skumbrinių šeimos toksinas (tunai, skumbrės, sardinės)
+ saksitoksinas (moliuskai)
+ Ciguatera toksinas (barakudos, gruperiai, atlantinės skumbrės, rifešeriai)Kiti apsinuodijimai maistu Grybų toksinai Netolerancijos Farmakologiniai produktai:
+ kofeinas
+ teobrominas (arbata, šokoladas)
+ histaminas ir į histaminą panašūs junginiai (uogos, žuvis, rauginti kopūstai)
+ tiraminas (brandintas sūris, marinuota žuvis)
+ serotoninas (bananai, pomidorai)
+ feniletilaminas (šokoladas)
+ solaninas (bulvės)
+ alkoholisKvapiosios medžiagos ir konservantai
+ natrio metabisulfitas
+ mononatrio glutamatasPsichologinės reakcijos
+ maisto fobijos
+ maisto nemėgimasAtsitiktiniai užterštumo atvejai
+pesticidai
+ antibiotikai (jei yra alergija)
Nuo IgE priklausomos alerginės reakcijos į maistą prasideda per pirmąsias valandas po kontakto su alergenu. Dauguma pacientų reaguoja į 1 ar 2 maisto produktus / maisto grupes, nors vis daugiau pasitaiko asmenų, reaguojančių į daugelį maisto produktų. Alerginės reakcijos gali apimti odą, kvėpavimo takų ir virškinimo trakto sistemas, širdies ir kraujagyslių sistemą. Manoma, kad taip atsitinka dėl išsiskiriančių mediatorių audinių bazalinėse ląstelėse ir cirkuliuojančių bazofilų (2 lentelė).
Klinikiniai požymiai |
Oda: niežulys, eritema, dilgėlinė, angioedema, diaforezė |
Akys: niežėjimas, periorbitalinė edema, ašarojimas, konjuktyvitas |
Kvėpavimo takai: nazofaringiniai (čiaudulys, rinorėja, nosies užgulimas, burnos niežėjimas, metalo skonis), viršutiniai kvėpavimo takai (stridoras, užkimimas, dusulys, gerklų edema), apatiniai kvėpavimo takai (dispnėja, tachipnėja, kosulys, cianozė, švokštimas) |
Širdies ir kraujagyslių sistemos: tachikardija, bradikardija, aritmija, hipotenzija, širdies sustojimas |
Virškinimo trakto: pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, viduriavimas, pilvo spazmai |
Nervų sistemos: galvos skausmas, sinkopė, traukuliai, svaigimas |
Ūminė dilgėlinė ir angioedema yra viena dažniausių alergijos maistui raiškų. Nors dilgėlinė ir angioedema dažnai nustatomos kartu su kitų organų pažeidimais, tačiau jos gali būti vieninteliai alergijos maistui simptomai [5]. Alergija maistui gali sudaryti iki 20 proc. ūminės dilgėlinės atvejų. Tačiau tikslus jų paplitimas nėra žinomas, nes šiuos pokyčius ligoniai lengvai nustato patys ir dažniausiai nesikreipia į gydytojus. Lėtinės angioedemos ir dilgėlinės (trunka ilgiau kaip 6 savaites) reta priežastis yra alergija maistui. Maistas gali sukelti ūminę kontaktinę dilgėlinę. Dilgėlinė vystosi tik ant odos, kuri tiesiogiai liečiasi su maistu [6]. Dažniausi alergenai, sukeliantys kontaktinę dilgėlinę, yra žalia mėsa, jūros gėrybės, žalios daržovės ir vaisiai, ryžiai, garstyčios. Dažniausiai tokiems asmenims nustatomas padidėjęs bendrojo IgE ir specifinių IgE antikūnų kiekis kraujo serume, teigiami odos dūrio mėginiai maisto alergenams.
Orofaringiniai simptomai gali būti atskiri arba kaip sisteminės reakcijos į maistą dalis. Alerginis rinitas ar konjuktyvitas retai būna atskira alergijos maistui klinikinė forma. Dažnai jis pasireiškia kartu su kitais alerginiais simptomais. Burnos alergijos sindromas pasireiškia nosiaryklės ribose prasidėjusiu burnos niežuliu, dirginimu, lūpų, liežuvio, gomurio ir gerklės lengvu patinimu po nurytų šviežių, nevirtų vaisių ir daržovių. Virti vaisiai ir daržovės dažnai nesukelia simptomų. Simptomai paprastai pradeda nykti per kelias minutes po nuryto maisto. Tačiau daliai asmenų simptomai gali progresuoti į sisteminius (bendrus) simptomus ir pasireikšti anafilaksija [4, 7]. Simptomus sukelia karščiui neatsparūs šviežių vaisių ir daržovių alergenai, kurie kryžmiškai reaguoja su žiedadulkių alergenais. Dažniau pastebimi per žiedadulkių sezoną. Pavyzdžiui, beržams alergiškam pacientui gali išsivystyti lūpų ar burnos patinimas suvalgius obuolį, kriaušę, vyšnią, morką, salierą, bulvę. Medžių ir žemės riešutai gali suketi izoliuotus burnos simptomus [8]. Bronchų astma dažnesnė vaikams, alergiškiems maistui. Alergija maistui bronchų astmą sukelia retai. Dažniausiai astmos simptomus sukeliantys arba jos eigą pasunkinantys maisto produktai yra pienas, kiaušiniai, žemės riešutai, kviečiai, sojos, žuvis. Alergiški maistui ligoniai gali pradėti dusti suvalgę šių produktų ar net įkvėpę lakiųjų medžiagų, esančių garuose.
Virškinimo trakto simptomai, priklausomi nuo IgE, įskaitant pykinimą, pilvo skausmą, pūtimą, vėmimą, viduriavimą, dažniau pastebimi kaip anafilaksijos požymiai dėl maisto alergenų. Virškinimo sutrikimo simptomai prasideda praėjus kelioms minutėms ar 2 val. po sąlyčio su maisto alergenu. Pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, pilvo diegliai dažniausiai pasireiškia po 1–2 val., viduriavimas – po 2–6 val. Terminas virškinimo trakto anafilaksija vartojamas atsiradus virškinimo trakto simptomams. Retai pasitaiko atskiri virškinimo trakto simptomai, jie dažnesni kartu su kitų organų sistemų pažeidimais (1 lentelė).
Anafilaksija yrasunki, gyvybei pavojinga alerginė reakcija. Ji gali išsivystyti per kelias sekundes ar minutes po sąlyčio su alergenu ir sukelti mirtį [4, 9]. Būdingi greitai besivystantys gyvybei grėsmingi kvėpavimo sistemos ir / ar širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinimo trakto simptomai (3 lentelė). Dauguma atvejų kartu pasireiškia odos ir gleivinių simptomai.
Oda: niežulys, eritema, dilgėlinė, angioedema Akys: konjuktyvitas, ašarojimas, niežulys, periorbitalinė edema, paraudimas Nosis: čiaudulys, rinorėja, nosies užgulimas Viršutiniai kvėpavimo takai: gerklų edema, užkimimas, stridoras, užspringimo jausmas, metalo skonis Apatiniai kvėpavimo takai: dusulys, tachipnėja, sausas ir pasikartojantis kosulys, cianozė Virškinimo trakto: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmas Širdies ir kraujagyslių sistemos: blyškumas, galvos svaigimas, bendras silpnumas, sąmonės praradimas, tachikardija, aritmijos, skausmas krūtinėje, silpnas periferinis pulsas, hipotenzija Neurologija: mirties baimė
Anafilaksija diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais (4 lentelė). Svarbu, kad simptomai prasideda labai greitai – paprastai per 2 val. po susidūrimo su alergenu, dažnai net per keliolika minučių.
Anafilaksija labai tikėtina, jei yra nors 1 iš šių 3 kriterijų: Ūminė ligos pradžia (po kelių minučių–valandų), kai pažeidžiama oda, gleivinė arba abi (pvz., dauginės pūkšlės, niežulys, raudonis, ištinusios lūpos, liežuvis, liežuvėlis) ir yra dar nors vienas toliau paminėtų simptomų:
A. Kvėpavimo sutrikimas (pvz., dispnėja, bronchų spazmas, stridoras, hipoksemija)
B. Sumažėjęs AKS ar su juo susiję simptomai (pvz., hipotonija, sinkopė, inkontinencija)2 ar daugiau simptomų, kurie atsiranda greitai po susidūrimo su galimu alergenu (po kelių minučių ar valandų):
A. Odos ir gleivinių pažeidimas (dauginės pūkšlės, niežulys, raudonis, sutinusios lūpos, liežuvis, liežuvėlis)
B. Kvėpavimo sutrikimas (pvz., dispnėja, bronchų spazmas, stridoras, hipoksemija)
C. Sumažėjęs AKS ar su juo susiję simptomai (pvz., hipotonija, sinkopė, inkontinencija)
D. Persistuojantys virškinimo sistemos simptomai (pilvo diegliai, vėmimas)Sumažėjęs AKS po susidūrimo su žinomu alergenu (po kelių minučių–valandų):
A. Kūdikiams ir vaikams: mažas sistolinis kraujospūdis (pagal amžiaus normą) ar sumažėjęs sistolinis kraujospūdis >30 proc.
B. Suaugusiesiems: sistolinis kraujospūdis <90 mm Hg ar sumažėjęs >30 proc. nuo žmogaus vidutinio kraujospūdžio
AKS – arterinis kraujo spaudimas.
Nuo IgE nepriklausančios alergijos maistui dažnai pasireiškia poūmiais arba lėtiniais simptomais, kurie būna izoliuoti virškinimo trakte ir / ar odoje. Sergantiems asmenis paprastai būdingi klinikiniai ir demografiniai požymiais.
Dažniausios nuo IgE nepriklausomos alerginės ligos:
- maisto baltymų sukeltas enterokolitas (visas virškinimo traktas);
- maisto baltymų sukelta enteropatija (plonasis žarnynas);
- maisto baltymų sukeltas proktitas ir proktokolitas (tiesioji ir storoji žarna);
- maisto sukelta plaučių hemosiderozė (Heinerio sindromas).
Virškinimo trakto alergijos požymiai ir simptomai gali būti skirtingi. Tai priklauso nuo to, ar maistas vartojamas reguliariai ar retai. Kai kurie sutrikimai yra susiję su sisteminėmis raiškomis. Lėtinis vėmimas ir viduriavimas, sulėtėjęs augimas nurodo tokius sutrikimus kaip maisto baltymų sukelta enteropatija, celiakija, eozinofilinis virškinimo trakto sutrikimas.
Maisto baltymų sukeltam proktitui ir proktokolitui būdingos kraujo priemaišos išmatose, kurios dažniausiai atsiranda 2–8 savaičių kūdikiui. Kūdikio būklė būna gera, kūno masė auga normaliai. Pagrindiniai alergenai: karvės pienas, kiaušiniai, sojos, kviečiai. Pašalinus maisto alergeną, matomas kraujas išnyksta per kelias paras [11, 12].
Maisto baltymų sukeltas enterokolitas pasireiškia per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius. Išmatos būna vandeningos, gali būti gleivių, kartais stebima ir melena. Vargina pasikartojantis vėmimas, kuris gali sukelti dehidrataciją. Pacientams pasitaiko malabsorbcijos sutrikimų, daugumai būdingas blogas svorio augimas (5 lentelė). Laboratoriniuose tyrimuose stebima hipoalbuminemija, anemija, leukocitozė. Pašalinus alergeną, simptomai išnyksta per mėnesį [13, 14]. Įvykus ūminei reakcijai, reikalingas skubus gydymas, jei vaikui yra hipotenzija, letargija, šokas. Laboratoriniai tyrimai gali rodyti acidozę, methemoglubinemiją, neutofilinę leukocitozę. Maisto baltymų sukeltas enterokolitas retai pasitaiko vyresnio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems, stebimi lengvesni simptomai. Dažniausi alergenai yra karvės pienas arba sojų pienas. Daugiau kaip 50 proc. sergančių vaikų yra alergiški abiem produktams.
Lėtinis Ūminis Požymiai ir simptomai Užsitęsęs, pertraukinis vėmimas Kartotinis vėmimas kas 10–15 min., prasidėjęs nuo 1–3 val. po kontakto su alergenu (>90 proc.) Lėtinis, vandeningas viduriavimas su krauju, gleivėmis Viduriavimas prasideda po 5 val. po kontakto su alergenu (<50 proc.) Letargija Letargija (70 proc.) Blyškumas Blyškumas (70 proc.) Dehidratacija Dehidratacija Pilvo pūtimas Hipotenzija (15 proc.) Svorio mažėjimas Hipotermija (25 proc.) Sulėtėjęs augimas Pilvo pūtimas
Maisto baltymų sukelta enteropatija pažeidžia plonąjį žarnyną, išsivysto malabsorbcija, pasikartojantis vėmimas, viduriavimas, sulėtėjęs vystymasis, svorio mažėjimas, kraujingos išmatos retos. Dažniausia priežastis yra alergija karvės pieno baltymams, vyresniems vaikams – alergija sojoms, kiaušiniams, kviečiams, ryžiams, vištienai, žuviai. Galima anemija ir hipoalbuminemija, tačiau nepasitaiko methemoglobinemija ar acidemija. Tai padeda diferencijuoti nuo maisto baltymų sukelto enterokolito. Ūminių sunkių reakcijų rizika maža. Simptomai išnyksta per 3 savaites nevartojant maisto alergeno.
Celiakija yra lėtinė plonosios žarnos liga, kuriai būdingas kviečių baltymo gliuteno arba į jį panašių miežių ir rugių baltymų lemiamas gleivinės pažeidimas bei sutrikęs maisto medžiagų įsisavinimas genetinį polinkį turintiems žmonėms. Kūdikiams ir mažiems vaikams pasireiškia lėtinis viduriavimas, anoreksija, pilvo pūtimas ir skausmas, svorio mažėjimas, sulėtėjęs vystymasis, kartais – vėmimas. Vyresnio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems simptomai būna lengvesni. Celiakijos diagnozei pagrįsti reikia atlikti plonosios žarnos gleivinės histologinį tyrimą [15]. Klinika ir laboratoriniai tyrimai tik pagalbiniai diagnostikos metodai.
Nuo IgE priklausomos ir nuo IgE nepriklausomos alerginės reakcijos į maistą pasireiškia virškinimo trakto ir odos sutrikimais. Mišrūs sutrikimai apima šias ligas:
- atopinis dermatitas;
- eozinofilinis ezofagitas;
- eozinofilinis gastroenteritas.
Atopinis dermatitas yra lėtinė uždegimą sukelianti odos liga. Ligai būdingas intensyvus odos sausumas, niežėjimas ir uždegimo sukelti odos pažeidimai – paraudimas, sudirgimas. Alergija maistui gali sustiprinti atopinį dermatitą jauniems vaikams, sergantiems sunkia egzema. Bėrimai, pasireiškiantys per kelias valandas, yra susiję su IgE, bet gali užsitęsti valandas ar net dienas, jei reakcija su IgE nėra susijusi [16, 17]. Savybės, apibūdinančios ryšį tarp atopinio dermatito ir maisto:
- pašalinus įtariamo maisto alergenus, per kelias savaites palengvėja atopinio dermatito simptomai;
- pakartotinis įtariamų maisto produktų vartojimas dažnai paūmina odos simptomus;
- maisto produkto pašalinimas kūdikiams, sergantiems ryškia alergija, gali iš dalies pagerinti odos simptomus.
Eozinofilinės virškinimo trakto ligos:
- eozinofilinis ezofagitas turėtų būti įtariamas bet kokio amžiaus vaikams, turintiems nusiskundimų dėl stemplės. Kūdikiams ir mažiems vaikams pasireiškia maitinimosi sutrikimu ir augimo sulėtėjimu, kai vyresni vaikai ir suaugę skundžiasi disfagija, vėmimu, pilvo skausmu. Gydymas rūgštingumą mažinančiais vaistais būna neveiksmingas. Didelė dalis turi kitas atopines ligas. Dažniausi alergenai – karvės pienas, kiaušinis, sojos, kukurūzai, kviečiai. Klinikinis ir histologinis efektas stebimas pašalinus alergeną iš mitybos raciono [18];
- eozinofilinis gastroenteritas gali pasireikšti bet kurio amžiaus pacientams. Liga sukelia pykinimą, pilvo skausmą, viduriavimą, malabsorbciją, svorio mažėjimą. Kai kuriems vaikams išsivysto prievarčio stenozė. Simptomai skiriasi priklausomai nuo to, kuri virškinimo trakto dalis pažeista. 50 proc. pacientų serga alerginėmis ligomis, pavyzdžiui, astma, rinitu, egzema, yra alergiški daugeliui maisto produktų. Pusei ligonių padidėja bendrojo IgE kiekis, nustatoma specifinių IgE maisto alergenams, odos dūrio mėginiai būna teigiami. Klinikinis ir histologinis efektas stebimas iš mitybos raciono pašalinus alergeną [19].
Diagnostika
Vaikų alergijos maistui diagnostika yra sudėtinga.Alerginius mėginius turi vertinti gydytojas alergologas [20–22].Įtarus alergiją maistui, diagnozuoti padeda:
- anamnezė ir fizinis ištyrimas. Klinikinė anamnezė leidžia įtarti alergiją maistui, nuspręsti, kokius tolesnius tyrimus reikia atlikti. Kitos ligos, ligonio šeimos narių alerginės ligos padeda įtarti esamų simptomų alerginę kilmę;
- diagnostiniai alerginiai mėginiai. Atliekamiįtarus nuo IgE priklausomas alergijas maistui. Mėginys efektyvus, net jei pacientas nevartojo alergiją galėjusio sukelti maisto produkto. Nuo IgE priklausomą alergiją maistui padeda diagnozuoti:
• odos dūrio (dūrio-dūrio) mėginys su maisto alergenais;
• specifiniai IgE antikūnai maisto alergenams kraujo serume;
• bendrojo IgE kiekis kraujo serume;
- gastroenterologiniai tyrimai. Ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija ir kiti vaizdinimo tyrimai;
- šalintinė dieta. Tai dieta, kurios pacientui reikėtų laikytis nustatytą laiko tarpą, kol pagerės būklė.Įtarus tam tikrus klinikinius požymius sukeliančius maisto produktus, surinkus paciento anamnezę, atlikus odos mėginius, specifinių IgE antikūnų kraujo serume tyrimą, jie yra šalinami. Jei vaiko būklė nepagerėja, šalintinės dietos tęsti nepatariama;
- provokaciniai oraliniai mėginiai patvirtina alergiją maistui. Galima atlikti atvirą arba abipusiškai slaptą, placebu kontroliuojamą mėginį. Provokaciniai oraliniai mėginiai laikomi auksiniu standartu. Atliekami laikantis šalintinės dietos. Mėginio nerekomenduojama atlikti, jei nustatomas teigiamas odos dūrio mėginys, yra atitinkami anamnezės duomenys, specifiniai IgE tyrimo rezultatai.
Vilius Kontenis
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Literatūra:
1. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa’ad A, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1.
2. Burks AW, Tang M, Sicherer S, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:906.
3. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):291-307.
4. Muraro A, Halken S, Arshad SH, Beyer K, Dubois AE, Du Toit G, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. 2014;69(5):590-601.
5. Kaur S., and Thami G. P.. 2003. Urticarial vasculitis in infancy. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol.69:223-224.
6. Delgado J, Castillo R, Quiralte J, et al. Contact urticaria in a child from raw potato. Contact Dermatitis 1996;35:179.
7. Ma S, Sicherer SH, Nowak-Wegrzyn A. A survey on the management of pollen-food allergy syndrome in allergy practices. J Allergy Clin Immunol 2003;112:784.
8. Osterballe M, Mortz CG, Hansen TK, et al. The prevalence of food hypersensitivity in young adults. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:686.
9. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391.
10. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol 2014;134:1016.
11. Nowak-Węgrzyn A, Katz Y, Mehr SS, Koletzko S. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. J Allergy Clin Immunol 2015;135:1114.
12. Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 Suppl:S58.
13. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa’ad A, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1.
14. Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food protein-induced enterocolitis syndrome: 16-year experience. Pediatrics 2009;123:e459
15. Lanzini A, Villanacci V, Apillan N, et al. Epidemiological, clinical and histopathologic characteristics of celiac disease: results of a case-finding population-based program in an Italian community. Scand J Gastroenterol 2005;40:950.
16. Caubet JC, Eigenmann PA. Allergic triggers in atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2010;30:289.
17. Eller E, Kjaer HF, Høst A, et al. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort. Allergy 2009;64:1023.
18. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J 2017;5:335.
19. Choi SJ, Jang YJ, Choe BH, et al. Eosinophilic gastritis with gastric outlet obstruction mimicking infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59:e9
20. Du Toit G, Santos A, Roberts G, et al. The diagnosis of IgE-mediated food allergy in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:309.
21. Fleischer DM, Bock SA, Spears GC, et al. Oral food challenges in children with a diagnosis of food allergy. J Pediatr 2011;158:578.
22. Burks AW, Jones SM, Boyce JA, et al. NIAID-sponsored 2010 guidelines for managing food allergy: applications in the pediatric population. Pediatrics 2011;128:955.