Gyd. onkologė chemoterapeutė Teresė Pipirienė-Želvienė
Vilniaus universiteto Onkologijos instituto chemoterapijos skyriaus vadovė
Pasaulyje storosios žarnos vėžys užima trečiąją vietą pagal sergamumą, ir tai sudaro maždaug 9–10 proc. visų naujai nustatomų piktybinių navikų [1]. Europos Sąjungoje – antras pagal dažnumą po krūties vėžio. Lietuvoje – tai penktas tarp dažniausiai pasitaikančių navikų. Paskutiniais Lietuvos vėžio registro duomenimis, 2001–2007 m. per metus užregistruojama vidutiniškai 1560 naujų storosios žarnos vėžio atvejų (8–10 proc. visų navikų) [4].
Medikus ypač neramina labai didelis mirštamumas nuo kolorektalinio vėžio. Per metus pasaulyje nuo kolorektalinio vėžio miršta daugiau nei pusė milijono žmonių, Lietuvoje – 55–60 proc. sergančiųjų, tai sudaro 11 proc. visų mirčių nuo vėžio [4]. Kaip ir daugelis kitų navikų, kolorektalinis vėžys dažniau diagnozuojamas esant III–IV stadijai, o tai ypač mažina išgyvenamumą (lentelė). Be laiku nustatytos diagnozės, pasak onkologų, egzistuoja ir tradiciškai neigiamas psichologinis aspektas: žmonės varžosi tirti šią organizmo sritį.
Etiopatogenezė
Kolorektalinio vėžio biologija yra viena geriausiai išstudijuotų. Įvardijama keletas išorinių bei vidinių aplinkos veiksnių, darančių įtaką naviko augimui:
1. Polipai. Gaubtinės žarnos polipai, kurių daugėja metams bėgant, didina gaubtinės žarnos vėžio riziką. Yra skiriamos įvairiausios histologinės polipų formos, apskaičiuoti jų piktybiškumo potencialai, optimaliausi gydymo metodai. Iki 80 proc. Kolorektalinio vėžio prasideda iš gerybinių polipų. Tai patvirtina tai, jog dauguma kolorektalinių navikų yra adenokarcinomos [3].
2. Mitybos ypatumai. Seniai pastebėta, kad kolorektalinis vėžys dažniau būna tiems, kurie valgo daug riebalinio maisto ir mažai skaidulinio (vaisių, daržovių, grūdų). Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė, jog jautiena sukelia, o rugių sėlenos apsaugo nuo žarnyno polipų formavimosi. Keletas iš tyrimų parodė, jog gausus kalcio vartojimas mažina gaubtinės žarnos polipų ir vėžio riziką.
Tiesiosios ir riestinės žarnos vėžys dažniau pasitaiko daug alkoholio (ypač alaus) vartojantiems vyrams.
3. Uždegiminės žarnyno ligos. Vidutiniškai 1 proc. sergančiųjų vėžiu anksčiau yra sirgę lėtiniu opiniu kolitu. Vėžio išsivystymo rizika priklauso nuo ligos trukmės: 10 metų sergant aktyvia forma – rizika siekia 2 proc., 20 metų – 8 proc., 30 metų – 18 proc. [1]. Krono liga taip pat įvardijama kaip vienas iš rizikos veiksnių, tačiau menkesnis nei opinis kolitas. Sergant Krono liga, vėžio rizika padidėja 1,5–2 kartais.
4. Paveldimumas. Genetinis paveldimumas yra labai svarbus kolorektalinio vėžio išsivystymo rizikos veiksnys. 15 proc. sergančiųjų kolorektaliniu vėžiu turi pirmos eilės giminaičių, taip pat sergančių kolorektaliniu vėžiu. Pacientams turintiems pirmos eilės giminaičių, sergančių šios lokalizacijos naviku, kolorektalinio vėžio rizika padidėja du kartus. Šeiminė adenomatozinė polipozė, kai pacientai paveldi APC (lot. Adenomatosi polyposis coli) tumoro supresoriaus geno mutacijos kopiją, yra reta patologija, tačiau taip pat didinanti riziką susirgti kolorektaliniu vėžiu. Kitas paveldimas genetinis sindromas – šeiminis nepolipozinis storosios žarnos vėžys, sudarantis 1–5 proc. storosios žarnos vėžio atvejų, išsivysto dėl paveldimų DNR mutacijų [1].
Senstant (vyresniems nei 50 m. žmonėms) rizika susirgti storosios žarnos vėžiu didėja. Taip atsitinka dėl retų genetinių mutacijų žarnų epitelio ląstelėse. Vyresnis amžius ir mažesnis folatų vartojimas susijęs su K-ras onkogeno mutacijomis, kurios dažniausiai aptinkamos esant kolorektaliniam vėžiui.
5. Rūkymas. 2–3 kartus padidina kolorektalinio vėžio riziką. Rūkymas didina storosios žarnos vėžio išsivystymo riziką dėl 5-lipoksigenazės sukeltos angiogenezės.
6. Moterims, postmenopauzės metu vartojusioms pakeičiamąją hormonų terapiją (PHT), mažesnė rizika išsivystyti šios lokalizacijos navikui. Pomenopauzinio amžiaus moterims, kurios niekada nevartojo PHT, palyginti su tokio pat amžiaus, mitybos ypatumais ir socialinės klasės premenopauzinio periodo moterimis, yra didesnė rizika susirgti gaubtinės, bet ne tiesiosios žarnos vėžiu [1, 3].
Klinika
Storosios žarnos vėžys gali nesukelti jokių simptomų kelerius metus. Simptomatika priklauso nuo vėžio lokalizacijos, tipo, dydžio ir sukeltų komplikacijų. Pagrindiniai kolorektalinio vėžio simptomai yra:
- pakitęs tuštinimasis – viduriavimas ar vidurių užkietėjimas, ypač jei tuštinantis kraujuojama, simptomai trunka ilgiau nei 6 savaites. Skundžiasi 35 proc. ligonių;
- pilvo srities skausmas. Skundžiasi apie 50 proc. ligonių;
- kraujavimas. 30 proc. randama slapto kraujo išmatose;
- obstrukcija. Neretai pasireiškia kartu su dieglių pobūdžio skausmais. Žarnų nepraeinamumas taip pat sukelia pykinimą, vėmimą bei pilvo pūtimą.
Skundžiasi 15 proc. ligonių [3]. Ligonis gali skųstis nepaaiškinamai dideliu nuovargiu, svorio netekimu, pilnumo jausmu žarnyne po tuštinimosi. Apčiuopos metu gali būti nustatomas kepenų padidėjimas, pilvo sienos įsitempimas, ascitas. Klinikinius požymius nulemia ir naviko lokalizacija, t.y. kurioje pusėje išaugęs darinys. Dešinės pusės storosios žarnos navikai būna didesni, linkę kraujuoti, sukeliantys pilvo skausmus ir anemiją – silpnumą, nuovargio pojūtį, ryškų svorio netekimą. Kairės pusės – mažesni, sukeliantys dalinę ar visišką žarnų obstrukciją.
Diagnostika
Kaip ir visų kitų onkologinių ligų, taip ir kolorektalinio vėžio atveju yra itin svarbi ankstyva diagnostika, tačiau ją sunkina tai, kad ligos pradžioje nėra aiškių specifinių simptomų. Pradedant nuo paprastųjų tyrimų, būtina paminėti digitalinį tiesios žarnos tyrimą bei slapto krau- jo išmatose tyrimą (Hemocult). Vyresniems nei 50 metų asmenims, Haemocult testą rekomenduojama atlikti kas metus.
Kolonoskopija – „auksinio standarto“ tyrimas nustatant kolorektalinį vėžį ir polipus, tyrimo tikslumas siekia 90 proc. ir daugiau [3]. Tai endoskopinis tyrimas, kai, naudojant ilgą instrumentą, apžiūrimas visas žarnynas, įvertinama storosios žarnos gleivinė bei organo veikla. Tyrimo metu gali būti atlikta biopsija bei terapinės procedūros (polipektomija).
Kompiuterinė tomografija – tikslus neinvazinis tyrimas, įvertinantis pirminį naviką bei galimas metastases kepenyse ir plaučiuose.
Kiti galimi instrumentiniai tyrimai yra irigoskopija (tyrimas naudojant rentgeno spindulius ir kontrastinį bario skystį), rektoskopija/sigmoidoskopija (galima apžiūra iki riestinės storosios žarnos dalies), endorektalinis ultragarsinis tyrimas (nustato naviko infiltracijos į žarnos sienelę gylį), tačiau jie nerekomenduojami kaip pirmaeiliai tyrimai [2, 3].
Paminėtinas vienas iš biologinių žymenų, t.y. karcinoembrioninis antigenas (KEA, angl. CEA). Šis žymuo nėra specifinis, todėl vėžiui anksti diagnozuoti nenaudojamas. Tačiau 70 proc. pacientų, sergančių kolorektaliniu vėžiu, jis būna padidėjęs. Jei KEA būna padidėjęs prieš operaciją ir smarkiai sumažėja po jos, tolesnis šio žymens stebėjimas gali padėti nustatyti ligos atkrytį.
Nustačius naviką storojoje žarnoje, būtina atlikti tyrimus, įvertinančius vėžio išplitimą bei limfmazgių būklę.
Gydymas
Gydant kolorektalinį vėžį, atsižvelgiama į ligos stadiją, paciento amžių ir sveikatos būklę, taikomi visi trys kombinuoto piktybinių navikų gydymo būdai – chirurginis, spindulinis ir chemoterapija. Pastaruoju metu chemoterapija sėkmingai derinama su naująja biologine (taikinių) terapija.
Spindulinis gydymas – vietinis gydymo metodas, kai kolorektalinio vėžio neįmanoma pašalinti chirurginiu būdu. Radioterapija taikoma gydant tiesiosios žarnos vėžį, tuo tarpu spindulinės terapijos nauda gydant gaubtinės žarnos vėžį nėra gerai ištirta, todėl toks gydymas nėra taikomas. Chirurgiškai negydomiems ligoniams taikoma chemoterapija ir biologinė terapija.
Chemoterapija. Šiuo metu metastaziniam storosios žarnos vėžiui gydyti vartojami vaistai yra: 5 fluorouracilas (5-FU), kapecitabinas (Xeloda), irinotekanas (Campto), oksaliplatina (Eloxatin). 5-FU šiai ligai gydyti plačiai vartojamas jau ilgą laiką. 5-FU skiriamas įvairiomis schemomis su kalcio folinatu (leukovorinu) (LV).
Negydomi ligoniai, apibendrintais duomenimis, gyvena (po metastazinio kolorektalinio vėžio diagnozės nustatymo) vidutiniškai 8 mėn. Gydomi senąja tradicine chemoterapija (5-FU/LV deriniu) 10–12 mėn. Pridėjus naujesnius citostatikus (5-FU/ LV + irinotekanas ar oksaliplatina) – 14–19 mėn. [3]. Visose schemose 5-FU galima pakeisti analogišku preparatu tabletėmis kapecitabinu (Xeloda) – tai citostatikų grupei priklausantis preparatas. Šiuo medikamentu galima gydyti ambulatoriškai. Remiantis pasaulio ir Lietuvos ne vienerių metų gydymo Xeloda patirtimi, galima daryti išvadą, kad tai ne tik efektyvus, bet ir labai saugus gydymo metodas [3]. Mažėja navikas, piktybinių darinių sukelti simptomai ir skausmai. Gydymas gerai toleruojamas – neslenka plaukai, mažiau virškinamojo trakto sutrikimų. Yra tyrimų, lyginusių Xeloda ir 5-FU/LV efektyvumą, įrodančių didesnį Xeloda efektyvumą.
Prie 5-FU/LV + irinotekanas ar oksaliplatina chemoterapijos schemos pridėjus naujausią biologinės terapijos preparatą bevacizumabą (Avastin) – išgyvenamumas siekia daugiau negu 20 mėn. [3]. Taigi
biologinė (taikinių) terapija – moderniausias ir laikomas perspektyviausiu piktybinių navikų gydymo būdas, selektyviai veikiantis subtiliausius vėžinio proceso mechanizmus ląstelių receptorių lygiu. Šiuo metu metastaziniam kolorektaliniam vėžiui gydyti patvirtinti trys šios grupės vaistai: bevacizumabas, cetuksimabas, panitumumabas. Adjuvantinės biologinės terapijos nauda kol kas neįrodyta.
Žurnalas „Gydymo menas”