Dovydas Gutmanas

 

Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės LOR skyrius Medikamentinis rinitas (MR), dar kitaip vadinamas medikamentine sloga, cheminiu rinitu, – tai lėtinė liga, pasireiškianti nosies gleivinės uždegimu, sąlygotu ilgesnio vietinio poveikio dekongestantų ar kitų geriamųjų vaistų, veikiančių nosies gleivinę, vartojimo.

Šiame straipsnyje apžvelgiama vietinio poveikio dekongestantų sukelta medikamentinė sloga, jos sąsaja su fizine ir psichologine priklausomybe nuo vaisto, išsivystymo hipotezės, gydymas ir patariama, kaip užkirsti kelią ligos išsivystymui skiriant gydymą.

 

Medikamentiniu rinitu vienodai dažnai suserga ir vyrai, ir moterys. Tačiau pastebima amžiaus įtaka: sergančių medikamentine sloga daugiau jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių grupėje. Remiantis JAV alergologų apklausa, medikamentinė sloga diagnozuojama nuo 6,7 proc. iki 9 proc. nosies užgulimu besiskundžiančių pacientų. Ausų, nosies ir gerklės specialistų duomenimis, esant nosies neinfekciniam užgulimui, medikamentinė sloga diagnozuota apie 50 proc. atvejų [M. Kushnir, J.Ramey]. Manoma, kad Europos duomenys panašūs.

  • Galima išskirti dvi vaistų grupes, kurios sukelia medikamentinį rinitą: Vietinio poveikio nosies gleivinės paburkimą mažinantys vaistai (dekongestantai):

  • simpatomimetikai: efedrinas, pseudoefedrinas, meskalinas, fenilefrinas, amfetaminas;

  • imidazolo dariniai: oksimetazolinas, ksilometazolinas.

Geriamieji vaistai, vartojami įvairių ligų ar simptomų gydymui (literatūroje rekomenduojama jų sukeltą rinitą vadinti geriamųjų vaistų sukeltu rinitu):

  • antihipertenziniai: AKF inhibitoriai, beta adrenoblokatoriai, klonidinas, doksazosinas, metildopa, rezerpinas ir kt.;

  • 5-fosfodiesterazės inhibitoriai: sildenafilis, vardenafilis, tadalafilis;

  • hormonų preparatai: estrogenai, geriamieji kontraceptikai;

  • analgetikai: aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;

  • psichotropiniai preparatai: chlordiazepoksidas-amitriptilinas, chlorpromazinas, risperidonas, tioridazinas.

  • kitos cheminės medžiagos: kokainas.

Literatūros duomenimis, dažniausiai vietinio poveikio dekongestantai vartojami sumažinti nosies paburkimą alerginio ir nealerginio rinito atveju, esant nosies pertvaros iškrypimui, sergant ūminiu ar lėtiniu sinusitu, nėštumo sukeltam nosies užgulimui lengvinti. Tačiau daugiausiai šių vaistų suvartojama esant ūminei viršutinių kvėpavimo takų infekcijai (ŪVKTI), o nuo 25 proc. iki 50 proc. atvejų išsivysto medikamentinė sloga [P. Graf].

Kadangi vietinio poveikio dekongestantų vartojimas labai paplitęs visuomenėje, dažniausiai

nosies užgulimą ar ūminę virusinę slogą pradedama gydyti šiais vaistais be gydytojo rekomendacijos ar priežiūros. Otorinolaringologijoje terapinės indikacijos skirti vietinio poveikio dekongestantų yra šios:

  • prieš nosies operaciją;

  • ūminis otitas;

  • ūminis ir lėtinis sinusitas;

  • tam tikrais atvejais kūdikiams ar mažiems vaikams esant slogai.

Baldwin ir bendradarbių studijoje buvo tiriami 22 pacientai, sergantys medikamentiniu rinitu. Iš anamnezės nustatyta, jog tik trims iš jų buvo indikacija skirti dekongestantų. Kitiems 19 diagnozuota alerginis rinitas, nosies pertvaros iškrypimas ar ŪVKTI.

Ilgesnį laiką vartojant šiuos vaistus, atsiranda priklausomybė nuo jų, tiek funkcinė, tiek psichologinė. Svarbus psichologinės priklausomybės veiksnys yra purškimo ar lašinimo į nosį ritualo poreikis. Kaip pavyzdį galima nurodyti seniau literatūroje aprašytus atvejus, kai apieškojus medikamentine sloga sergančių hospitalizuotų pacientų asmeninius daiktus  palatoje rasta slapčia vartojamų vietinio poveikio dekongestantų arba kai į kelionę išsiruošiantys medikamentine sloga sergantys asmenys vežasi kartu litrus vaisto.

Norint atskirti vietinio poveikio dekongestantų naudą nuo žalos, reikia žinoti šios grupės vaistų veikimo mechanizmą. Simpatomimetiniai preparatai veikia per simpatinės nervų sistemos α1 receptorius, kuriuos suaktyvinus per reakcijų kaskadą sutraukiamos nosies gleivinės kraujagyslės, ir nosies gleivinė susitraukia, paburkimas sumažėja. Tačiau išsekus α1 receptorių veikimui, suaktyvėja β receptoriai, kurie sukelia priešingą veikimą: nosies kraujagyslės išsiplečia ir nosies gleivinė paburksta. Imidazolo dariniai veikia taip pat simpatomimetiškai, tačiau neturi sisteminio simpatomimetinio poveikio miokardui ir bronchiolėms, todėl saugesni vartoti.

 

Medikamentinio rinito patofiziologija

 

Aiškaus MR išsivystymo mechanizmo literatūroje nenurodoma. Tačiau yra kelios hipotezės. Viena iš jų aiškina, jog vietinio poveikio dekongestantai veikdami išsekina endogeninio norepinefrino išsiskyrimą, todėl nevyksta vazokonstrikcija. Kita nurodo, jog ilgalaikės vazokonstrikcijos pasekmė yra gleivinės hipoksija, kuri skatina vazodiliataciją kaip apsauginę reakciją. Keletas histologinių studijų su gyvūnais parodė, jog pasikeičia nosies gleivinės ląstelių sudėtis ir funkcija: apsinuogina gleivinės epitelis (denudacija), išnyksta virpamojo epitelio cilijos, infiltruojasi uždegimo ląstelės, paburksta gleivinė [Cauna ir kt.].

Dėl šios priežasties pacientas pradeda didinti vaisto dozę, dažniau jį vartoti, tačiau efektas trumpalaikis arba priešingas. Tai vadinama grįžtamuoju, „rebound“ fenomenu: medikamentinė sloga išsivysto, kai vaistas sukelia priešingą efektą – nosies gleivinė dar daugiau užburksta ir kvėpuoti pro nosį pasidaro sunkiau nei iki vaisto įpurškimo.

MR svarbu diagnozuoti, nes studijų ir literatūros duomenys dėl vietinio poveikio dekongestantų saugios vartojimo trukmės yra prieštaringi.

Lekas rekomenduoja vietinio poveikio dekongestantu nesigydyti ilgiau kaip 3 dienas, o Yoo su bendradarbiais, atlikę ilgalaikio vietinio poveikio dekongestantų vartojimo tyrimus, pateikia išvadą, jog vaistas saugus vartoti ilgiau, nei rekomenduojama, jei lašinamas kartą per dieną.

Taigi, aiškiai įvardyti profilaktikos priemones ar užkirsti kelią lėtinės ligos išsivystymui yra sunku. Didesnė medikamentinės slogos rizika pastebima pacientams, kurie iki vaisto vartojimo anksčiau yra skundęsi nosies užgulimu.

 

Diagnostika

 

Pacientas į gydytoją kreipiasi, kai nosies užgulimas nepraeina vartojant vaistą įprastine ar

didesne doze. Pirmieji medikamentinio rinito diagnostikos kriterijai paminėti 1952 m. [J. T. Ramey]:

  • ilgalaikis vietinio poveikio dekongestanto

  • vartojimas;

  • nuolatinis nosies užgulimas;

  • nosies gleivinės atsparumas dekongestantams apžiūros metu.

Šiandien diagnostikos kriterijai atitinka anksčiau minėtus, tačiau yra pradedama nuo nosies užgulimo diferencinės diagnostikos. Nosies užgulimas galimas dėl individualios anatomijos (nosies pertvaros iškrypimas), alerginės slogos (patikslinta ar nepatikslinta alerginė sloga), ŪVKTI.

Atmetus minėtas priežastis, išsiaiškinama anamnezė: kokius nosies vaistus pacientas vartoja, kokią dozę, kiek laiko ir kaip dažnai. Apžiūrint (rinoskopijos metu) matyti, kad nosies gleivinė

paburkusi, paraudusi, kraujinga, trapi. Kelių tyrėjų duomenimis, papildomai galima pastebėti, kad gleivinė atrofiška, blyški ir anemiška, susiformavusios sausos plutelės, čiuopiama gleivinė spyruokliuoja.

Kartu diagnozuojamos jau atsiradusios komplikacijos dėl ilgalaikio vietinio poveikio dekongestantų vartojimo: ūminis vidurinės ausies uždegimas, lėtinis ar ūminis sinusitas, atrofinis rinitas, ilgalaikė nosies kriauklių hiperplazija.

 

Gydymas

 

Pacientas paprastai pagalbos kreipiasi, kai vartojami nosies dekongestanatai nebeveikia ar jų efektas nepakankamas, liga pažengusi, taigi gydymas sudėtingas ir ilgalaikis. Nutraukus vaisto vartojimą išsivysto abstinencijos sindromas, kuris pasireiškia galvos skausmu, miego sutrikimu, suirzimu, nerimu [M. Kushnir].

Gydymo pagrindas – pagerinti kvėpavimą pro nosį, atkurti pažeistos nosies gleivinės funkciją ir užkirsti kelią medikamentinio rinito komplikacijoms.

Kadangi medikamentinis rinitas gali būti laikomas priklausomybės liga, labai svarbus psichologinis gydymo aspektas. Visų pirma, būtina paaiškinti pacientui, kodėl atsirado minėtų

simptomų ir ilgai vartojamas vaistas tapo ne tik neveiksmingas, o dar ir padidina nosies užgulimą („rebound“ fenomenas). Tik supratęs ligos priežastį, suvokęs priklausomybės nuo vaisto žalą ir galimus gydymosi sunkumus, pacientas galės tinkamai padėti sau ir užtikrinti sėkmingą gydymą.

Pats paprasčiausias gydymo būdas – liautis vartoti vietinio poveikio dekongestantus. Tačiau tai padaryti paprastai būna sunku, nes pacientas jaučia nuolatinį nosies užgulimą, sunku kvėpuoti pro nosį, o tai sukelia diskomfortą. Taigi neatsispiriama ir nevalingai vėl griebiamasi dekongestantų.

Literatūroje aprašoma keletas sudėtinio gydymo būdų. Baldwin siūlo nutraukti vaisto vartojimą

palaipsniui: iš pradžių nebelašinti į vieną nosies landą, o per 1–2 savaites – ir į kitą. Taip sumažėja nepakankamo kvėpavimo pro nosį sukeliamas diskomfortas, nes viena landa mažiau užgulusi. May ir West siūlo naudoti druskų tirpalus:

  • druskų tirpalas sudrėkina atrofišką gleivinę ir padeda atkurti jos funkciją;

  • patenkinamas purškimo ritualo poreikis ir nėra žalojančio poveikio.

Pastaruoju metu rekomenduojama nosies ir/ar geriamųjų hormonų preparatus derinti su geriamaisiais antihistamininiais dekongestantais, druskų tirpalais, vitaminų aliejais. Vaistų deriniai parenkami individualiai atsižvelgiant į ligos eigą ir gydyti vartojamų vaistų efektyvumą. Kaip pavyzdį iš asmeninės praktikos nurodyčiau šį derinį: iš pradžių gydymui galima skirti nosies hormono preparatą kartu su hipertoniniu druskų tirpalu (pavyzdžiui, quixx/6373">quixx/?utm_source=pasveik&utm_medium=expand&utm_campaign=quixx/6373">quixx">Quixx) ir vitaminų aliejais.

Esant pakankamam efektui, vaistų vartojimo dažnumas ir jo dozė palaipsniui mažinama.

 

Profilaktika

 

Kaip ir kiekvienos priklausomybės ligos atveju, labai svarbu žinoti galimus ligos atsinaujinimo rizikos veiksnius. Kelių studijų duomenimis, po sėkmingo gydymo praėjus net metams, kelias dienas vartojusieji vietinio poveikio dekongestantą patyrė medikamentiniam rinitui būdingų simptomų [P. Graf]. Todėl, remiantis šiais duomenimis, galima teigti, jog pacientams, kuriems buvo diagnozuota medikamentinė sloga, vietinio poveikio dekongestantai neskirtini. Tokiu atveju saugiau būtų nosies užgulimą gydyti natūraliu dekongestantu – hipertoniniu druskos tirpalu, o jei efektas nepakankamas, nosies hormonų preparatais ar geriamaisiais antihistamininių dekongestantų sudėtiniais vaistais.

 

Apibendrinimas

 

Apžvelgus literatūrą, matyti, jog duomenys dėl minėtų preparatų vartojimo trukmės įtakos medikamentinės slogos išsivystymui, yra nevienodi. Ar saugu vartoti vietinio poveikio dekongestantus ilgiau nei 3 ar 5 dienas ir kada jų skirti?

Kad ligos rizika būtų mažesnė, gydytojas turėtų suteikti daugiau informacijos pacientui dėl galimos šios grupės vaistų vartojimo žalos ir naudos. Būtina žinoti vietinio poveikio dekongestantų skyrimo indikacijas. Kadangi šios grupės vaistus pacientai beveik visada pradeda vartoti be gydytojo paskyrimo, sunku kontroliuoti ligos išsivystymą ir eigą. O jau esant ligai, padėti nutraukti nekontroliuojamą dekongestantų vartojimą būtina specialisto pagalba ligos priežasčiai nustatyti ir reikiamam gydymui skirti.

 

Lietuvos gydytojo žurnalas