Miokardo infarkto be ST segmento pakilimo diagnostika ir gydymas

Ūminiai koronariniai sindromai (ŪKS) apima visą grupę su miokardo išemija susijusių ligų, kurioms priklauso nestabilioji krūtinės angina (NKA), miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (MI/–/ST, angl. non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI) ir miokardo infarktas su ST segmento pakilimu (MI/+/ST, angl. ST-elevation myocardial infarction – STEMI). NKA ir MI/–/ST ligoms būdingas tas pats patofiziologinis vystymosi kelias, tačiau skiriasi sunkumo laipsnis.

Šiame straipsnyje aptariama MI/–/ST diagnostika, pacientų skirstymas į prognostines rizikos grupes ir ligos gydymo strategijos, lemiančios ligos išeitis.

Patofiziologija

Esminis ŪKS vystymosi patofiziologinis mechanizmas yra deguonies poreikio padidėjimas ir / ar deguonies tiekimo sumažėjimas miokardo ląstelėse. Tiek NKA, tiek MI/+/ST, tiek MI/–/ST atspindi tam tikro laipsnio trombinę kraujagyslės obstrukciją, dėl kurios ir kyla šis deguonies poreikio ir deguonies tiekimo neatitikimas. Plyšusi aterosklerotinė plokštelė yra dažniausia trombinės okliuzijos priežastis, lemianti ŪKS. Plokštelės erozija su išlikusia prisitvirtinusia fibrino kepure sukelia maždaug trečdalį visų ŪKS. Šis variantas dažnesnis moterims, jaunesnio amžiaus ir rūkantiems pacientams. Be to, kraujagyslės vazokonstrikcija ties kaltąja aterosklerozine plokštele prisideda prie ŪKS išsivystymo. Pokyčiai, matomi elektrokardiogramoje (EKG), diferencijuojami į MI/+/ST ir MI/–/ST, priklauso nuo pažeidimo dydžio ir atspindi kraujagyslės okliuzijos laipsnį, išemijos išsivystymo greitį ir mastą. Esant pilnai kraujagyslės okliuzijai, išsivysto MI/+/ST – pažeidžiamas miokardas, išsivysto nekrozė, o NKA ar MI/–/ST yra ne pilnos kraujagyslės okliuzijos padarinys.

Rizikos skirstymas

Pacientui, kuris kreipiasi į skubiosios pagalbos skyrių dėl krūtinės skausmo, tikslinga įvertinti rizikos veiksnius, pagal kuriuos jį galima priskirti atitinkamai rizikos grupei ir nustatyti ŪKS tikimybę. Pirmiausia renkama anamnezė, simptomai priskiriami tipiniams arba netipiniams ŪKS. Tipiniu laikomas krūtinės anginai būdingas spaudžiančio, gniaužiančio pobūdžio skausmas ar diskomfortas, pasireiškiantis už krūtinkaulio, trunkantis ilgiau nei keletą minučių ir plintantis į kaklą, apatinį žandikaulį, epigastriumą ar rankas.

Nėra aiškaus susitarimo, kokius simptomus reikėtų vadinti netipiniais. Kalbant apie nebūdingus krūtinės anginai simptomus, minimi šie simptomai:

  • pleuros skausmas (aštrus, stiprėjantis kosėjant ar giliau įkvepiant);
  • niekur neplintantis skausmas, pasireiškiantis viduriniame ar apatiniame pilvo trečdalyje;
  • skausmas, pasireiškiantis pirmojo piršto distaliniame gale, ypač esant kairiojo skilvelio viršūnės pažeidimui;
  • skausmas, stiprėjantis judant arba palpuojant krūtinės ląstą, rankas;
  • ilgai užsitęsęs skausmas (daugelį valandų);
  • labai trumpi skausmo epizodai (keletą sekundžių);
  • skausmas, plintantis į apatines galūnes.

Verta paminėti, kad moterims, senyviems ar sergantiems cukriniu diabetu pacientams dažniau pasireiškia tokie netipiniai ŪKS simptomai kaip dusulys, nevirškinimo jausmas, galvos svaigimas, pakitusi psichinė būklė. Gydytojui įtarus ŪKS, pirmiausia turi būti užrašoma EKG (geriausia – per pirmąsias 10 min. nuo atvykimo). Jei EKG neregistruojama išeminių pokyčių pirmąją atvykimo valandą, tyrimas turėtų būti kartojamas kas 15–30 min. ir stebima, ar neatsiranda naujų išeminių pakitimų. Visiems pacientams, kuriems įtariamas ŪKS, reikia nustatyti troponino koncentraciją kraujyje. Vėliau šis tyrimas kartojamas kas 3–4 val., siekiant nustatyti, ar troponino koncentracija didėja – tai rodytų, kad gilėja miokardo išemija ir pažeidimas.

Šiandien esama nemažai rizikos vertinimo skaičiuoklių, kurios padeda gydytojui įvertinti didžiųjų nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių (DNKĮ, angl. Major Adverse Cardiac Events) tikimybę pacientui, kuriam įtariamas ŪKS, ir parinkti tolesnę ištyrimo ir gydymo taktiką. Viena naujausių rizikos balų skaičiuoklių yra 2008 metais sukurta HEART (1 lentelė).

AnamnezėLabai įtartina
Vidutiniškai įtartina
Šiek tiek įtartina
2
1
0
ElektrokardiogramaRyškus ST nusileidimas
Nespecifiniai repoliarizacijos pakitimai
Normalus vaizdas
2
1  
0
Amžius (metais)≥65
45–65
≤45
2
1
0
Rizikos veiksniai≥3 arba anamnezėje nustatyta koronarinė širdies liga
1–2
Nėra
2  
1
0
Troponinas≥3 kartus viršija normą
1–<3 kartus viršija normą
Atitinka normos ribas
2
1
0
1 lentelė. HEART rizikos skaičiuoklė

Ši skaičiuoklė yra vienintelė, kuri buvo sukurta ir patvirtinta kaip tinkama naudoti skubiosios pagalbos skyriuose Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV). Be to, tai vienintelė skaičiuoklė, kurioje atsižvelgiama ir į ligos anamnezę, ir gydytojo klinikinį vertinimą. Pacientai vertinami balais 5 kategorijose (ligos anamnezė, EKG, amžius, rizikos veiksniai, troponino koncentracija). Sudėjus bendrą balų suma, pacientas priskiriamas 1 iš 3 rizikos grupių – mažai (0–3 balai), vidutinei arba didelei. Šios rizikos grupės prognozuoja DNKĮ tikimybę per 6 savaites. DNKĮ šioje skaičiuoklėje priskiriama: miokardo infarktas (MI), perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI) poreikis, aortos ir koronarinių jungčių operacijos (AKJO) poreikis arba mirtis.

Remiantis originaliu tyrimu, pagal kurį buvo sukurta ši skaičiuoklė, ir kitais tyrimais, pacientų grupėje, kuriems nustatyta maža rizika, DNKĮ per 6 savaites pasireiškė 0–2,5 proc. atvejų, vidutinės rizikos grupėje – 12–20 proc. atvejų, didelės rizikos – 50–72 proc. atvejų. Remiantis šių tyrimų rezultatais, nusistovėjo klinikinė praktika mažos rizikos pacientus išleisti gydytis ambulatoriškai, vidutinės rizikos pacientus hospitalizuoti ir stebėti, o didelės rizikos pacientams skirti ankstyvąjį invazinį gydymą.

TIMI rizikos skaičiuoklė buvo sukurta remiantis tyrimu Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)-11B,atliktu 2000 metais (2 lentelė). TIMI rizikos skaičiuoklę sudaro 7 veiksniai, vertinami 1 balu: amžius – ≥65 metų, ≥3 KŠL rizikos veiksniai, anksčiau anamnezėje diagnozuota KŠL, aspirino vartojimas per pastarąsias 7 dienas, intensyvi krūtinės angina per pastarąsias 24 val., padidėję širdies pažeidimo žymenys, ST segmento poslinkis – ≥0,5 mm. Pacientai, surinkę 0–2 balus, priskiriami mažos rizikos grupei, 3–4 balus – vidutinės rizikos, 5–7 balus – didelės rizikos grupei. TIMI skaičiuoklėje DNKĮ priskiriama dėl kokios priežasties ištikusi mirtis, MI ar ūminė pasikartojanti išemija, reikalaujanti skubios revaskuliarizacijos per pirmąsias 14 hospitalizacijos dienų. TIMI skaičiuoklė yra kritikuojama dėl mažos prognostinės vertės. Joje neatsižvelgiama į paciento ligos anamnezę, nėra aišku, ar skaičiuoklę galima taikyti pacientams, gydomiems skubiosios pagalbos skyriuje, abejotina tokių veiksnių kaip aspirino vartojimas svarba vertinant riziką.

Rizikos veiksnysBalai
Amžius ≥65 metų1
≥3 VAL rizikos veiksniai1
Nustatyta VAL (stenozė ≥50 proc.)1
Aspirino vartojimas per pastarąsias 7 dienas1
Neseniai (≤24 val.) buvusi išreikšta krūtinės angina1
Padidėję širdies pažeidimo žymenys1
ST nuokrypis ≥0,5mm1
VAL – vainikinių arterijų liga, TIM – angl. Trombolysis In Myocardial Infarction.
2 lentelė. TIMI rizikos skaičiuoklė

Naudojant GRACE skaičiuoklę (sukurta 2003 metais), prognozuojama pacientų, kuriems įtariamas ŪKS, mirties tikimybę hospitaliniu laikotarpiu ir pirmųjų 6 mėnesių laikotarpiu po hospitalizacijos. Tai dar viena tyrimais patvirtinta rizikos skaičiuoklė, susidedanti iš 8 nepriklausomų rizikos veiksnių: širdies nepakankamumo Killip klasės, sistolinio kraujo spaudimo vertinimo metu, amžiaus, kreatinino koncentracijos kraujyje, širdies sustojimo atvykus į ligoninę, ST segmento poslinkio EKG, padidėjusios širdies pažeidimo biožymenų koncentracijos kraujyje. Pacientai gali būti įvertinami nuo 1 iki 372 balų, todėl tenka atlikti gana ilgai trunkančius skaičiavimus. Galiausiai pagal surinktą balų sumą nėra jokio aiškaus suskirstymo į rizikos grupes. Būtent todėl ši skaičiuoklė yra kritikuojama – ji yra nepraktiška, ypač naudojant ją skubiosios pagalbos skyriuje. Be to, kaip ir TIMI skaičiuoklėje, GRACE neatsižvelgiama į ligos anamnezę ir gydytojo klinikinį vertinimą.

Diagnozės nustatymas

Pacientui atvykus į priėmimo skyrių, atskirti NKA nuo MI/–/ST gali būti neįmanoma, todėl tolesni tyrimai ir gydymo taktika turėtų būti tokia pati. Diferencijuojant tarp NKA ir MI/–/ST, esminis skirtumas yra MI/–/ST atveju atsirandantis miokardo pažeidimo žymenų padidėjimas. Dėl didelio panašumo šios būklės neretai vadinamos bendru ūminių kardiovaskulinių sindromu be ST pakilimo (ŪKS be ST pakilimo). Atsiradus jautresniems tyrimams, kuriais galima nustatyti miokardo nekrozę (pvz., širdžiai specifinis troponinas, didelio jautrumo troponinas), daugiau diagnozuojama MI/–/ST atvejų, nes dalis NKA atvejų tapo identifikuojami kaip MI/–/ST.

Gydymas

Kalbant apie šios grupės pacientų gydymą, pastaraisiais metais įvyko iš tiesų nemažai pokyčių. Atsiradus naujų peroralinių ir intraveninių antiagregantų bei antikoaguliantų, vaistus išskiriančių stentų, pažangių mechaninių kraujotakos palaikymo aparatų didelės rizikos pacientų gydymas tapo įmanomas ir sėkmingas. Įvairios kardiovaskulinių ligų asociacijos nuolat tobulina ŪKS gydymo gaires, skirtas tiek NKA / MI/–/ST, tiek ir MI/+/ST gydymo taktikai parinkti. Remdamosi moksliniais įrodymais,  kardiovaskulinių ligų asociacijos siekia parengti klinikinės praktikos rekomendacijas. Šioje apžvalgoje aptariamos naujausios MI/–/ST diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, kurios gali būti pritaikomos kasdienėje klinikinėje praktikoje.

Medikamentinis gydymas

Deguonis

Šiuo metu daugumai pacientų, patiriančių krūtinės skausmą, skiriama deguonies terapija, tačiau šis gydymo metodas nėra gerai ištirtas. Vertinant paciento fiziologiją, logiškiau padidinti gaunamo deguonies kiekį, kai yra sumažėjęs deguonies prieinamumas miokarde. Tačiau deguonis gali padidinti mikrokraujagyslinį pasipriešinimą ir sumažinti koronarinę kraujotaką, o tai lemia sumažėjusį minutinį širdies tūrį. Be to, daugėja susidarančių laisvųjų deguonies radikalų, kurie turi ne vieną neigiamą poveikį, įskaitant ir padidėjusią aritmijų riziką. Dėl šių priežasčių dabartinėse gairėse nurodoma, kad papildomas deguonies tiekimas turi būti skiriamas tik tiems MI/–/ST sergantiems pacientams, kurių arterinio kraujo deguonies įsotinimas yra mažesnis nei 90 proc. arba yra išsivystęs kvėpavimo sutrikimas, yra kitų didelės rizikos požymių, rodančių hipoksemiją.

Nitratai

Vienas dažniausiai vartojamų vaistų įvykus ŪKS yra poliežuvinis nitroglicerinas (NTG). Nitratai gali sumažinti kairiojo skilvelio (KS) prieškrūvį, sumažinti deguonies poreikį miokarde ir padidinti koranarinės kraujotakos tėkmę. Užsitęsus išeminiam skausmui, pacientams kas 5 min. turėtų būti skiriami nitratai (0,3–0,4 mg), dozę kartojant iki 3 k. Neatlėgus skausmui, reikėtų pereiti prie intraveninės vaisto formos. Dažniausiai intavenininiai nitratai skiriami užsitęsus išemijai, išsivysčius širdies nepakankamumui ir / ar hipertenzijai. Užsitęsus krūtinės skausmui, pacientui paprastai atliekama koronarų angiografija ir revaskuliarizacija, o intraveniniai nitratai daug dažniau vartojami esant kitoms dviem indikacijoms. Deja, tačiau atsitiktinės imties klinikiniais tyrimais nepavyko įrodyti nitratų poveikio mažinant DNKĮ dažnį. Vieni dažniausių nepageidaujamų nitratų reiškinių yra galvos skausmas ir hipotenzija. Nitratai kontraindikuotini pacientams, kuriems nustatyta hipotenzija, bradiaritmija ar tachiaritmija, išreikšta aortos stenozė, taip pat tiems ligoniams, kuriems per pastarąsias 24–48 val. buvo skirta fosfodiesterazės inhibitorių. Nitratai turėtų būti skiriami labai atsargiai pacientams, kuriems įtariamas dešiniojo skilvelio infarktas, nes jų KS minutinis tūris ir perfuzija labai priklauso nuo prieškrūvio.

Analgetikai

Morfino sulfatas sukelia vazodilataciją ir šiek tiek mažina širdies susitraukimų dažnį (didindamas n. vagus tonusą) bei sistolinį arterinio kraujo spaudimą. Kai vargina angininis skausmams, kuris nepraeina paskyrus gydymą, be intraveninių nitratų (stebint arterinį kraujo spaudimą), gali būti skiriamas intraveninis morfinas, kol bus sulaukta angiografijos ir revaskuliarizacijos. Kai kuriais tyrimais nustatyta intraveninio morfino ir nepageidaujamų reiškinių dažnio didėjimo sąsaja esant ŪKS kartu su ūminiu dekompensuotu ŠN, todėl šiems pacientams morfino reikėtų skirti atsargiau. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai siejami su didesniu DNKĮ dažniu, todėl gydant MI/–/ST šių vaistų skirti nerekomenduojama.

Beta adrenerginiai blokatoriai

Išsivysčius ŪKS, beta blokatoriai mažina simptomus ir nepageidaujamų reiškinių riziką, susijusią su MI, tiems pacientams, kuriems iki hospitalizacjos šių vaistų nebuvo skirta. Beta blokatoriai, be vidinio simpatomimetinio aktyvumo (ypač beta-1 blokatoriai, tokie kaip ilgesnio atpalaidavimo metoprololio sukcinatas, bisoprololis ar karvedilolis), turėtų būti skiriami širdies susitraukimo dažniui ir arteriniam kraujo spaudimui mažinti ir simptomams palengvinti. Šių vaistų nereikėtų skirti pacientams, sergantiems dekompensuotu širdies nepakankamumu, hipotenzija, esant hemodinaminiam nestabilumui ar pažengusiai atrioventrikulinei blokadai. Dauguma pacientų, sergančių lėtine obstrukcine plaučių liga ar periferinių kraujagyslių ligomis, beta blokatorius toleruoja gerai, todėl sergantiems šiomis ligomis pacientams nereikėtų visiškai uždrausti juos vartoti. Net beta blokatoriai ankstyvuoju ligos periodu nesumažina mirtingumo, tačiau sumažina miokardo išemiją, pakartotino infarkto tikimybę, sudėtingų skilvelinių aritmijų dažnį. Ankstyvas beta blokatorių skyrimas, ypač intraveniniu būdu, gali padidinti šoko išsivystymo tikimybę, kai yra nustatyti šie rizikos veiksniai: >70 metų, >110 k./min. širdies susitraukimo dažnis, <120 mm Hg sistolinis arterinis kraujo spaudimas, moteriškoji lytis, pakitimai EKG, vėlyvas simptomų pasireikšimas ar jų užsitęsimas.

Kalcio kanalų blokatoriai

Kalcio kanalų blokatoriai (KKB), sukeldami vazodilataciją, padidina kraujotaką koronaruose ir sumažina arterinį kraujo spaudimą. Nehidrodipiridininiai KKB, diltazemas ir verapamilis rekomenduojami pacientams, kuriems kontraindikuotinas beta blokatorių skyrimas arba išlieka ar pasikartoja simptomai nepaisant gydymo visa nitratų ar beta blokatorių doze. Iš KKB pirmenybę reikėtų teikti diltiazemui, nes jis sumažina miokardo išemijos ir pasikartojančių MI dažnį pacientams, sergantiems MI/–/ST. Diltiazemas kontraindikuotinas pacientams, kuriems diagnozuota KS disfunkcija ar plaučių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas. Diltiazemą reikėtų atsargiai skirti su beta blokatoriais, nes šie vaistai pasižymi sinerginiu poveikiu sinusinio bei atrioventrikulinio mazgų laidumo mažinimui. Pacientams nereikėtų skirti trumpai veikiančio nifedipino, nebent jiems jau yra paskirti beta blokatoriai, nes nifedipinas gali padidinti mirties riziką (III klasės rekomendacija ACC/AHA gairėse). Ilgai veikiančių dihidropiridininių KKB rizika ir nauda gydant ŪKS be ST pakilimo nėra ištirta.

Ranolazinas

Ranolazinas yra antiangininis medikamentas, kuris blokuoja vėlyvąjį natrio jonų sugrįžimą į ląstelę ir sumažina žalingą viduląstelinio natrio ir kalcio jonų perviršį, kurie didina miokardo išemiją. Tyrime MERLIN-TIMI 36 buvo tiriamas ranolazino aktyvumas ir saugumas. Tyrime dalyvavo 6 560 pacientų, sergančių ŪKS be ST pakilimo, kuriems pirmieji simptomai pasireiškė ne vėliau kaip prieš 48 val. Deja, tyrimas nebuvo užbaigtas, todėl negalima pateikti rekomendacijų skirti šį vaistą MI/–/ST ūminei stadijai gydyti.

Renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos inhibitoriai

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) turėtų būti pradėti skirti ir tęsiami nepertraukiamai visiems pacientams, kurių KS išmetimo frakcija yra mažesnė nei 0,40, ir visiems pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ar stabiliąja lėtine inkstų liga, nebent šių vaistų skyrimas būtų kontraindikuotinas. Per pirmąsias 24 val. po ūminio MI AKFI turėtų būti vartojami atsargiai, nes šie medikamentai gali sukelti hipotenziją ar inkstų disfunkciją. AKFI ir ARB derinys gali padidinti nepageidaujamų reiškinių dažnį, todėl jo reikėtų vengti.

Aldosterono blokatoriai rekomenduojami pacientams, kurie neserga sunku inkstų nepakankamumu ar hiperkalemija, jau yra gydomi AKFI ir beta blokatoriais, jiems nustatytas širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas arba KS išmetimo frakcija yra ≤0,40.

Tyrime pacientai, sergantys ūminiu MI ir KS disfunkcija (KS išmetimo frakcija <0,40) su ar be šierdies nepakankamumo, buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes pagal tai, ar per 3–14 dienų po ūminio MI gavo eplerenoną (selektyvųjį aldosterono blokatorių). Eplerenonas mažinant mirtingumą ilguoju laikotarpiu buvo toks pats efektyvus kaip ir AKFI bei beta blokatoriai. Šiuo metu nėra atsitiktinės imties kontroliuojamųjų tyrimų duomenų apie spironolaktono poveikį po ūminio MI.

Antitrombocitinė terapija gydant MI/–/ST/

Iš visų priežasčių, sukeliančių ŪKS, įskaitant ir MI/–/ST, arterijų trombozė pagal dažnį yra antra dažniausia priežastis, nusileidžianti tik aterosklerotinės plokštelės plyšimui ar erozijai. Trombocitų adhezija, aktyvinimas ir agregacija yra atlieka reikšmingą vaidmenį susidarant arterijų trombams, todėl antitrombocitinė terapija kritiškai svarbi gydant MI/–/ST. Formuojantis trombui, aktyvinami įvairūs trombocitų signalų perdavimo keliai, todėl jie yra potencialūs farmakoterapijos taikiniai.
MI/–/ST gydyti patvirtintos 3 pagrindinės antitrombocitinių vaistų klasės (3 lentelė):

  • aspirinas ar peroraliniai COX-1 inhibitoriai;
  • peroraliniai P2Y12 receptorių inhibitoriai;
  • intraveniniai glikoproteinų (GP) IIb/IIIa inhibitoriai.

JAV maisto ir vaistų administracija (angl. The Food and Drug Administration) neseniai patvirtino ir naują intraveninį P2Y12 antagonistą kangrelorą invaziniam MI/–/ST gydymui.

 
VaistasDozavimas ir specialios indikacijos
AspirinasĮsotinamoji dozė: 162–325 mg
Palaikomoji dozė: 81 mg/d., tęsiant neribotai
KlopidogrelisĮsotinamoji dozė: 300–600 mg
Palaikomoji dozė: 75 mg/d. 12 mėnesių
PrasugrelisĮsotinamoji dozė: 60 mg
Palaikomoji dozė: 10 mg/d. 12 mėnesių
Skirti tik tiems pacientams, kuriems planuojamas ankstyvasis invazinis gydymas
Įsotinamąją dozę skirti atliekant perkutaninę koronarinę intervenciją ir žinant kraujagyslių anatomiją
Vengti skirti pacientams, kuriems diagnozuotas insultu ar praeinantysis išeminis smegenų priepuolis, vyresniems nei 75 metų ir / ar sveriant <60 kg
TikagrelorasĮsotinamoji dozė: 180 mg
Palaikomoji dozė: 90 mg 2 k./d.
Teikiama pirmenybė tikagrelolui, o ne klopidogreliui nepriklausomai nuo pasirinktos gydymo taktikos (konservatyvios ar invazinės)
GP IIb/IIIa inhibitoriai Abciksimabas Tirofibanas EptifibatidasSkirti pacientams, kuriems pasirenkama ankstyvoji invazinė gydymo taktika ir dviguba antitrombocitinė terapija esant vidutinei / didelei rizikai
Pirmenybę teikti eptifibatidui ir tirofibanui, nes jie pasižymi greitai praeinančiu veikimu, o jų poveikį galima atkurti skiriant trombocitų masės transfuzijas
3 lentelė. Antitrombocitiniai vaistai gydant MI/–/ST

Aspirinas

Negrįžtamai inhibuodamas COX-1, kuris lemia tromboksano-2, pasižyminčio ir vazokonstrikcinėmis savybėmis, susidarymą, aspirinas mažina trombocitų agregaciją. Jei nėra kontraindikacijų, pradinė įsotinamoji (162–325 mg) dozė turėtų būti skiriama visiems pacientams, kuriems įtariamas MI/–/ST kuo įmanoma anksčiau. Palaikomajai terapijai reikėtų skirti 81 mg aspirino dozę. Mažesnei dozei reikėtų teikti pirmenybę, nes didelės dozės (≥160 mg) siejamos su padidėjusia kraujavimo rizika (ypač iš virškinimo trakto), o geresnių išeičių rezultatų nepasiekiama.

P2Y12 inhibitoriai

Šiuo metu yra patvirtinti 4 P2Y12 receptorių inhibitoriai, tinkami dvigubai antitrombocitinei terapijai (DATT) MI/–/ST gydyti.

Klopidogrelis

Vienas žinomiausių tyrimų CURE (angl. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), nagrinėjančių DATT gydymo efektyvumą, atskleidė, kad klopidogrelio ir aspirino derinys buvo pranašesnis už gydymą vien aspirinu. Šis derinys sumažino DNKĮ dažnį tiek ūminėje fazėje, tiek ir dar 11 mėnesių stebint pacientus. Rekomenduojama 300–600 mg pradinė įsotinamoji klopidogrelio dozė, toliau tęsiant palaikomąją 75 mg/d. dozę bent 12 mėnesių, nepriklausomai nuo pasirinktos gydymo taktikos (revaskuliarizacija PKI, AKJO ar medikamentinis gydymas). 600 mg įsotinamoji dozė, palyginti su 300 mg doze, pasižymi greitesniu ir patikimesniu trombocitų agregacijos slopinimu, tačiau dažniau sukelia ir kraujavimą. Pacientams, kuriems planuojamas ankstyvas invazinis gydymas, reikėtų skirti 600 mg įsotinamąją dozę, nes tyrimo CURRENT-OASIS 7 (angl. Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events – Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) rezultatai parodė, kad pasirinkus šią taktiką pasiekiama geriausių rezultatų.

Klopidogrelio farmakodinamikos tyrimuose paaiškėjo, kad pacientų farmakologinis atsakas į klopidogrelį varijuoja, o daliai populiacijos poveikio jis neturi. Klopidogrelio neefektyvumas šiems pacientams siejamas su genetine kepenų citochromo P-450 mutacija, dėl kurios lėtėja klopidogrelio provaisto virtimas aktyviu metabolitu.

Prasugrelis

Trumpesni prasugrelio matabolinio aktyvinimo keliai, skirtingai nei klopidogrelio, leidžia greičiau pasiekti antiagregacinį efektą ir užtikrina pastovesnį veikimą. Prasugrelis iš pradžių yra provaisto formos, kuri metabolizuojant virsta aktyvia vaisto forma, tačiau metabolizmui reikalingas tik vienas etapas.

Tyrimu RITON TIMI 38 (angl. Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardalia Infarction) nustatyta, kad prasugrelio skyrimas per 14,5 mėnesio stebimąjį laikotarpį 19 proc. sumažino blogų išeičių, įskaitant mirtį, nemirtiną MI ir nemirtiną insultą, dažnį, palyginti su klopidogreliu. Tiesa, prasugrelis dažniau sukeldavo didįjį kraujavimą, įskaitant ir pavojingą gyvybei ar net mirtiną.

Tyrime TRILOGY ACS (angl. Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes) nepavyko įrodyti prasugrelio pranašumo prieš klopidogrelį pasirinkus konservatyviojo gydymo medikamentais taktiką, todėl prasugrelis nėra rekomenduojamas gydant pacientus, kuriems nebuvo atlikta revaskuliarizacija.

Tyrimo ACCOAST (palygintas prasugrelio skyrimas prieš pat PKI su to paties vaisto skyrimu iš karto nustačius MI/–/ST/) rezultatai parodė, kad ankstyvasis prevencinis prasugrelio skyrimas nesumažino išemijos išsivystymo rizikos, tačiau padidino kraujavimo riziką.

Dėl šių priežasčių dabartinėse gairėse nurodoma, kad prasugrelio skyrimą gydant ŪKS be ST pakilimo vietoj klopidogrelio galima svarstyti tik tais atvejais, kai PKI planuojama iš anksto ir yra nustatyta aiški koronarinių arterijų anatomija, skiriant 60 mg įsotinamąją, o vėliau 10 mg palaikomąją dozę. Prasugrelis kontraindikuotinas pacientams, kuriems anksčiau įvyko cerebrovaskulinis kraujavimas ar išemija. Nustatyta, kad prasugrelis neturi jokio teigiamo poveikio vyresniems nei 75 metų pacientams, ir tiems, kurių kūno masė yra <60 kg, todėl šiais atvejais jo skirti taip pat nerekomenduojama.

Tikagreloras

Tikagreloras grįžtamai inhibuoja P2Y12 ADF receptorius ir pasižymi greitesniu farmakodinaminiu aktyvumu nei klopidogrelis. Tikagrelolo nėra provaisto formos, todėl jam nereikalingas metabolizavimas į aktyvią formą. Tyrime PLATO (angl. The platelet inhibition and patient outcomes) buvo lyginamas tikagreloro (180 mg įsotinamoji ir 90 mg 2 k./d. palaikomoji dozė) ir klopidogrelio (300–600 mg įsotinamoji ir 75 mg/d. palaikomoji dozė) efektyvumas. Vertinant tikagrelolo poveikį po 30 dienų, gauti geresni rezultatai. Vėliau šis pranašumas buvo išlaikytas dar 12 mėnesių. Didžiojo kraujavimo dažnis, įskaitant ir su AKJO susijusį kraujavimą, tarp abiejų grupių nesiskyrė. Vienas svarbiausių tyrimo PLATO rezultatų buvo gerokai sumažėjęs mirtingumas skiriant tikagrelorą. Antiišeminis tikagreloro poveikio pranašumas nepriklausė nuo pasirinktos gydymo strategijos (invazinė vs. konservatyvioji), amžiaus, rizikos veiksnių, kūno svorio, ankstesnės anamnezės (įskaitant ir praeinančiuosius smegenų išemijos priepuolius, insultą) ar genotipo. Reikia paminėti, kad šio tikagreloro pranašumo nebuvo stebėta Šiaurės Amerikos populiacijoje, kuri buvo įtraukta į tyrimą. Pastarasis rezultatas vėliau buvo susietas su didelių dozių aspirino (>100 mg/d.) vartojimu. Dėl šios priežasties reikėtų sumažinti aspirino dozę iki 81 mg, kai kartu pradedamas skirti ir tikagreloras. Nustatyta, kad tikagreloras gali sukelti bradikardiją ir dusulį (iki 15 proc. pacientų, tačiau beveik niekada simptomai nėra tokie ryškūs, kad būtų nutraukiamas vaisto vartojimas).

Kangreloras

Kangreloras yra intraveniniu būdu skiriamas P2Y12 inhibitorius. Jį JAV maisto ir vaistų administracija yra patvirtinusi kaip galimą papildomą vaistą pacientams, kuriems atlikta PKI įvykus MI/–/ST ir anksčiau nebuvo skirtas peroralinis P2Y12 inhibitorius, dar nėra skirtas GP IIb/IIIa antagonistas. Kadangi yra skiriamas intraveniniu būdu, kangreloras pasižymi greita poveikio pradžia ir pabaiga, minimalia sąveika su kitais vaistais, be to, nėra metabolizuojamas kepenyse. Dėl šių priežasčių kangreloras gali apeiti kai kuriuos apribojimus, su kuriais susiduria peroraliniai P2Y12 inhibitoriai. Pavyzdžiui, kangreloras gali būti naudingas pacientams, kurie negali vaisto vartoti peroraliai (dažnai vemiant, kai ligonis be sąmonės ar intubuotas). Be to, jei pacientui vėliau reikalinga revaskuliarizacija, greita kangreloro poveikio pabaiga užtikrina minimalią didžiųjų kraujavimų riziką po AKJO. Kangreloro teigiamas poveikis daugiausiai siejamas su sumažėjusia perioperacinio MI išsivystymo ir stento trombozės rizika. Tyrimas CHAMPION PHOENIX (angl. Cangrelor versus standard therapy to acHieve optimal Management of Platelet InhibitiON PHOENIX) buvo kritikuojamas dėl prasto modelio nagrinėjant klopidogrelio grupės rezultatus. Manoma, kad mažesnė klopidogrelio įsotinamoji dozė ir uždelstas palaikomosios dozės skyrimas galėjo lemti geresnį kangreloro poveikį, palyginti su klopidogreliu. Dabartinėse gairėse, kalbant apie MI/–/ST gydymą, pirmenybė teikiama tikagrelorui, nes jis pasižymi didžiausiu pranašumu, todėl lyginti kagrelorą su klopidogreliu nėra labai tikslinga. Dabartinėse gairėse kangreloro vartojimas nėra patvirtintas.

Intraveniniai glikoproteino IIb/IIIa receptoriaus inhibitoriai

GP IIb/IIIa inhibitorių (GPI) (abciksimabas, tirofibanas, eptifibatidas) vartojimas pastaruoju metu gerokai sumažėjo, nes šiandien dažniau pasirenkami P2Y12 inhibitoriai ir naujieji antikoaguliantai. Vardijant GPI privalumus, reikėtų paminėti jų efektyvumą, greitą veikimo pradžią, grįžtamą veikimą, farmakogenetinių variacijų nebuvimą ir farmakoekonominį našumą. Dabartinėse gairėse rekomenduoja skirti GPI tiems MI/–/ST sergantiems pacientams, kuriems nustatoma didelės rizikos požymiai (pvz., didelė troponino koncentracija). Pacientams, kuriems atliekama PKI, GPI sumažina išeminių įvykių (dažniausiai MI) dažnį, nors kai kuriuose tyrimuose šį privalumą nusveria padidėjusi kraujavimo tikimybė. Pacientai, kuriems gresia didelė kraujavimo rizika, paprastai nėra įtraukiami į tyrimus, analizuojančius GPI efektyvumą, todėl klinikinėje praktikoje šie vaistai skiriami pacientams, kuriems būdinga maža kraujavimo tikimybė.

Remiantis tyrimų ACUITY Timing (angl. Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) ir EARLY ACS (angl. Early Glycoprotein IIb/ IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome) duomenimis, nėra jokio teigiamo efekto GPI skiriant prevencijai, palyginti su įprastu GPI naudojimu, tačiau didėja kraujavimo rizika, todėl sprendimą dėl GPI skyrimo dažniausiai priima intervencinis kardiologas, atlikdamas PKI ir įvertindamas koronarų anatomiją, kraujavimo riziką, P2Y12 ir antikoaguliantų efektyvumą.

Antikoaguliacija gydant MI/–/ST

Antikoaguliantai turėtų būti skiriami visiems ŪKS sergantiems pacientams po pirminės apžiūros. Antitrombocitinės ir antikoaguliacinės terapijos derinys yra efektyvesnis nei bet kuri terapija atskirai. JAV anitkoaguliacijai yra patvirtinti 4 variantai, kurie pacientui parenkami individualiai: nefrakcionuotas heparinas, enoksaparinas, fondaparinuksas ir bivalirudinas (4 lentelė).

 
VaistasDozavimas ir specialiosios indikacijos
Enoksaparinias1 mg/kg SC kas 12 val. visos hospitalizacijos metu arba kol bus atlikta PKI
Skirti mažesnę 1 mg/kg/d. SC dozę, kai kreatinino klirensas yra <30 mL/min. (rekomenduojama svarstyti nefrakcionuoto heparino skyrimą)
Nefrakcionuotas heparinasĮsotinamoji dozė yra 60 TV/kg (didžiausia 4 000 TV), vėliau tęsti 12 TV/kg/val. (daugiausiai 1 000 TV/val.) dar 48 val. arba kol bus atlikta PKI
Koreguoti infuzuojamą dozę pagal terapinį ADTL intervalą
Fondaparinuksas2,5mg SC kasdien visos hospitalizacijos metu arba kol bus atlikta PKI
Jeigu atliekama PKI ir skiriamas fondaparinuksas, reikia skirti papildomą antikoaguliantą
Kontraindikuotinas, jei kreatinino klirensas yra <30 mL/min.
Neveikia įprastinių antikoaguliacinių parametrų, pavyzdžiui, ADTL ar AKT
BivalirudinasĮsotinamoji dozė yra 0,1 mg/kg, palaikomoji – 0,25 mg/kg/val.
Skirti, kol bus atlikta PKI tik tiems pacientams, kuriems parenkama ankstyvojo invazinio gydymo taktika
ADTL – aktyvintas dalinis tromboplastino laikas, PKI – perkutaninė koronarinė intervencija, SC – po oda.
4 lentelė. Antikoaguliantai MI/–/ST gydyti

Antikoagulianto pasirinkimas priklauso nuo daugybės veiksnių (pvz., kraujavimo rizikos, inkstų funkcijos, vietinės ligoninės gydymo protokolų, vaistų prieinamumo ir kainos). Nerekomenduojama maišyti dviejų antitrombininių antikoaguliantų (išskyrus nefrakcionuotą hepariną, skiriant po fondaparinukso), ypač nefrakcionuoto heparino ir mažos molekulinės masės heparinų (MMMH). Dauguma atvejų iš karto po PKI reikėtų nutraukti antikoaguliaciją.

Nefrakcionuotas heparinas

Heparinas mažina trombų susidarymą prisijungdamas prie antitrombino ir paversdamas jį greitai veikiančiu trombinu ir X faktoriaus inhibitoriumi. Dauguma tyrimų, skirtų nefrakcionuoto heparino efektyvumui nustatyti, atlikti dar prieš atsirandant fibrinolizei ir PKI. Metaanalizė, apimanti 6 tyrimus, lyginusius nefrakcionuoto heparino efektyvumą su placebu ar negydoma kontroline grupe, parodė 33 proc. mirtingumo sumažėjimą po MI. Tačiau šie rezultatai padidino tiriamiesiems kraujavimą. Gairėse rekomenduojama pradžiai skirti nefrakcionuoto heparino boliusą, dozę parenkant pagal kūno svorį (60 TV/kg), ir toliau tęsti infuziją (12 TV/kg/val. greičiu) ir atidžiai stebint koaguliacijos rodiklius (pirmąsias 6 val., kol bus pasiekta terapinė vaisto koncentracija, vėliau – kas 12–24 val.) ir prireikus koreguojant dozę.

Pacientams, kuriems atliekama PKI, nefrakcionuotas heparinas skiriamas suleidžiant boliusu dozę į veną, o tolesnė dozė koreguojama arba pagal aktyvintą krešėjimo laiką (AKT, siekiant rodiklį palaikyti tarp 250–350) arba pagal svorį (dažniausiai skiriama 70–100 TV/kg). Nefrakcionuotas heparinas pasižymi skirtingu bioprieinamumu individualiems pacientams, todėl rekomenduojama dozę koreguoti remiantis AKT, ypač skiriant vaistą ilgesniam laikotarpiui. Jeigu kartu skiriami ir GPI, dozę reikia sumažinti.

Vartojant nefrakcionuotą hepariną, gana dažnai sukeliama heparino indukuota trombocitopenija. Nuolatinis stebėjimas ir saugumas (kraujavimas ir trombocitopenija) yra pagrindiniai šio vaisto trūkumai. Palyginti su kitais antikoaguliantais, heparino dozę lengva stebėti, jis pasižymi geru kainos ir poveikio santykiu, be to, jo poveikį galima panaikinti skiriant protaminą.

MMMH ar enoksaparinas

MMMH rekomenduojami visiems pacientams nepriklausomai nuo pirminės gydymo strategijos. Tyrimo ESSENVE (angl. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events) duomenimis, enoksaparinas sumažino grįžtamų išeminių įvykių dažnį, diagnostinių ir terapinių procedūrų poreikį, be to, šis teigiamas poveikis išliko ir vertinant rezultatus po metų. Metaanalizė, į kurią buvo įtraukti 21 945 pacientai, sergantys MI/–/ST, nefrakcionuotas heparinas buvo lyginamas su MMMH. Nustatyta, kad enoksaparinas 10 proc. sumažino mirties ar MI tikimybę per pirmas 30 dienų. Be to, skiriant enoksapariną pacientams, gydomiems invaziniais metodais, sumažėjo mirties, MI ir jo komplikacijų, didžiojo kraujavimo rizika. Tačiau didžiausiu šiuo metu atliktu didelės rizikos MI/–/ST pacientų, kuriems taikytas ankstyvas invazinis gydymas, tyrimu SYNERGY (angl. Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) nustatyta, kad nėra statistiškai reikšmingo skirtumo pagal mirčių dažnį ar MI per pirmąsias 30 dienų tarp pacientų, gydomų nefrakcionuotu heparinu ir MMMH. Tyrime TIMI nustatyta padidėjusi didžiojo kraujavimo rizika vartojant enoksapariną, o tyrime GUSTO (angl. Global Utilization of Streptokinaze and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) kraujavimo ar tranfuzijų poreikio dažnis nebuvo statistiškai reikšmingas padidėjęs. Kai kurie padidėjusio kraujavimo rizikos atvejai gali būti siejami su nefrakcionuoto heparino prieš PKI paskyrimu prieš atrenkant pacientus į tyrimą ir skiriant enoksapariną. Skiriant enoksapariną kaip pradinę antikoaguliacinę terapiją pacientams, kuriems parenkama invazyvi gydymo strategija, svarbu laikytis šių rekomendacijų: atliekant PKI, nerekomenduojama papildomai skirti enoksaparino, jei paskutinė dozė buvo skirta prieš mažiau nei 8 val.; papildoma 0,3 mg/kg intraveninė boliuso dozė gali būti skiriama, jei praėjo daugiau nei 8 val. po paskutinės enoksaparino dozės; visą enoksaparino dozę (0,5 mg/kg) intraveniniu būdu rekomenduojama skirti, jei nuo paskutinės dozės skyrimo praėjo daugiau nei 12 val. ir pacientas nėra gavęs 2 poodinių dozių arba nėra aišku, prieš kiek laiko suleista paskutinė dozė.

Bivalirudinas

Bivalirudinas priskiriamas tiesioginiams trombino inhibitoriams. Bivalirudino efektyvumas vertintas tyrime ACUITY, kuriame dalyvavo 13 819 vidutinės ir didelės rizikos pacientų. Jiems buvo parinkta invazinio gydymo strategija. Tiriamieji buvo suskirstyti į 3 grupes: pirmajai grupei skirtas nefrakcionuotas heparinas ar MMMH kartu su GPI, antrajai – bivalirudinas kartu su GPI, trečiajai – tik bivalirudinas. Dauguma pacientų, be aspirino, antikoaguliantų ir GPI, prieš PKI gavo ir klopidogrelį (300 mg). Tyrimu įrodyta, kad nėra statistiškai reikšmingo skirtumo pagal išeminių įvykių ar didžiojo kraujavimo dažnį per pirmąsias 30 dienų. Vieno bivalirudino skyrimas, palyginti su nefrakcionuoto heparino ir sisteminio GPI skyrimu, nenusileido efektyvumui pagal išeminių įvykių dažnio sumažėjimą, tačiau pasižymėjo mažesniu didžiojo kraujavimo dažniu, dėl ko pagerėjo bendrasis 30 dienų pacientų išgyvenamumas.

Reikia pastebėti, kad įrodymai, remiantys bivalirudino vartojimą, daugiausiai yra paremti lyginant jų efektyvumą su didelės dozės nefrakcionuoto heparino skyrimu ar nefrakcionuoto heparino ir GPI deriniu, o šie gydymo variantai rutiniškai nėra taikomi. Palyginti su nefrakcionuotu heparinu, bivalirudinas yra brangesnis. Bivalirudinas (0,1 mg/kg boliuso įsotinamoji dozė, vėliau – 0,25 mg/kg/val. palaikomoji dozė pacientams, kuriems nustatytas <30 mL/min. kreatinino klirensas) gali būti skiriamas kaip alternatyva nefrakcionuotam heparinui ar enoksaparinui pacientams, kuriems planuojama atlikti PKI.

Fondaparinuksas

Fondaparinuksas – sintetinis polisacharidas, inhibuojantis aktyvintą X krešėjimo faktorių. Tyrime OASIS-5 pacientai, sergantys ŪKS be ST pakilimo, buvo suskirstyti į 2 grupes, iš kurių viena grupė gavo poodinę 2,5 mg fondoparinukso, kita – poodinę 1 mg/kg enoksaparino dozę 2 k./d. 8 dienas. Vertinant išeminių įvykių pasireiškimą praėjus 9 dienoms, skirtumo tarp grupių nebuvo, bet didysis kraujavimas statistiškai reikšmingai rečiau pasireiškė vartojant fondaparinuksą. Pacientams, kuriems buvo atliekama PKI, kateterio trombozė dažniau pasitaikydavo vartojant fondaparinuksą (0,9 proc.) nei enoksapariną (0,4 proc.). Tikėtina, kad šios komplikacijos galima išvengti prieš PKI skiriant nefrakcionuoto heparino boliusą. Paprastai nefrakcionuoto heparino įsotinamoji dozė prieš PKI yra 85 TV/kg. Tyrime FUTURA/OASIS-8 (angl. Fondaparinux Trial With Unfractionated Heparin During Revascularization in Acute Coronary Syndromes/OASIS-8) nustatyta, kad optimali nefrakcionuoto heparino dozė prieš PKI pacientams, gydomiems fondaparinuksu, yra 85 TV/kg, papildomai koreguojama pagal AKT (gydomiems GPI tikslinga mažesnė nei 60 TV/kg dozė). Fondaparinuksą galima skirti visiems pacientams, sergantiems ŪKS be ST pakilimo.

Argatrobanas

Argatrobanas – dar vienas tiesioginis trombino inhibitorius, indikuotinas trombozių profilaktikai pacientams, kuriems nustatyta heparino sukelta trombocitopenija ir kuriems atliekama PKI. Stabili vaisto koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama po 1–3 val. nuo suleidimo intraveniniu būdu. Dėl matabolizavimo kepenyse vaistą galima skirti pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu. Paprastai skiriama 2 µg/kg/min. intraveninė dozė, koreguojama palaikant dalinį aktyvintą tromboplastino laiką 1,5–3 kartus didesnį nei norma (neviršijant >100 s.)

Gydymo taktika

Gydant MI/–/ST, gydymo taktika priklauso nuo įvairių veiksnių ir kiekvienam pacientui turėtų būti parenkama individualiai. Paskyrus antitrombocitinę, antitrombotinę ir antiangininę terapiją, toliau galimos 3 gydymo kryptys (5 lentelė):

  • iš karto taikoma invazinė taktika (praėjus <2 val.);
  • planinė invazinė taktika: ankstyvoji (praėjus 2–24 val.) ar atidėta (24–72 val.);
  • konservatyvioji, išemiją mažinanti taktika.

 
Skubaus invazinio gydymo taktika (<2 val.)Užsitęsusi krūtinės angina nepaisant medikamentinio gydymo
ŠN požymiai ir / ar naujas atsiradęs ar pablogėjęs mitralinio vožtuvo nesandarumas
Hemodinaminis nestabilumas
Skilvelinė tachikardija ar skilvelių virpėjimas
Ankstyvo invazinio gydymo taktika (<24 val.)GRACE balų suma >140
Dinaminiai EKG pokyčiai (naujai atsiradęs ST nusileidimas)
Didėjantis troponinas
Vėlyvo invazinio gydymo taktika (24–72 val.)Nė vienas iš aukščiau išvardytų kriterijų, bet yra:
Cukrinis diabetas
LIL (GFG <60)
KS IF (<40 proc.)
Anksčiau taikyta AKJO ar PKI (per pastaruosius 6 mėnesius)
GRACE balų suma yra 109–140, TIMI balų suma ≥2
Ankstyvoji poinfarktinė angina  
Konservatyvusis išemijos gydymasMaža rizika (TIMI: 0/1, GRACE <109)
Mažos rizikos moterys (ypač esant neigiamam troponinui)
Šiai gydymo taktikai pirmenybę teikia pacientas arba gydytojas, jei nėra didelės rizikos veiksnių
AKJO – aortokoronarinių jungčių operacija, LIL – lėtinė inkstų liga, EKG –elektrokardiograma, GFG – glomerulų filtracijos greitis, GRACE – angl. Global Registry of Acute Coronary Events, ŠN – širdies nepakankamumas, KS IF – kairiojo skilvelio išmetimo frakcija, PKI – perkutaninė koronarinė intervencija, TIMI – angl. Thrombolysis in Myocardial Infarction.
5 lentelė. MI/–/ST gydymo taktika

Invazinį gydymą nedelsiant rekomenduojama skirti visiems pacientams, kuriems neatlėgsta angininis skausmas gydant medikamentais, esant hemodinaminiam nestabilumui, ilgalaikėms aritmijoms. Šiems pacientams turėtų būti atliekama vainikinių kraujagyslių angiografija ir revaskuliarizacija. Visi likę pacientai turėtų būti skirstomi į rizikos grupes pagal klinikinę ligos išraišką ir anamnezę. TIMI ir GRACE rizikos skaičiuoklės padeda įvertinti paciento riziką ir jį priskirti mažos, vidutinės ar didelės rizikos grupei. Naudojant TIMI rizikos skalę, prognozuojama blogų išeičių tikimybė per pirmąsias 14 dienų, o GRACE rodo mirties riziką hospitalizacijos metu ir per pirmuosius 6 mėnesius po hospitalizacijos.

Invazinė gydymo taktika leidžia greitai įvertinti paciento rizikos grupę, nes nustatoma vainikinių kraujagyslių anatomija. Didžiausias šios taktikos privalumas yra galimybė priimti konkretų sprendimą, nes iš karto atliekama revaskuliarizacija ir taip užkertamas kelias tolesnėms ŪKS komplikacijoms, pacientas greičiau išrašomas iš ligoninės. Kalbant apie konservatyviosios taktikos naudą, reikia pastebėti, kad kai kurių pacientų būklė stabilizuojami vien medikamentiniu gydymu, todėl jiems nebereikia vainikinių arterijų angiografijos su revaskuliarizacija – išvengiama perteklinės invazinės procedūros, mažesnės gydymo sąnaudos.

Dauguma didelės apimties klinikinių tyrimų ir metaanalizių įrodyta, kad rutiniškai taikoma invazinė taktika padeda sumažinti pacientų mirtingumą, MI ir pasikartojančios anginos dažnį. Atlikus tyrimą ICTUS (angl. Invasive vs Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes), tarp šių dviejų gydymo strategijų statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta. Be to, tyrimas RITA-3 (angl. Third Randomized Intervention Treatment of Angina), kuriame pacientai buvo stebimu 10 metų, parodė, kad mirtingumo sumažėjimas nustatytas praėjus 5 metams po invazinės taktikos taikymo susilygina su konservatyviosios taktikos rezultatais praėjus 10 metų. Įrodymai, kuriais remiantis turėtų būti parenkamas optimalus laikas koronarografijai, kai yra stabilus MI/–/ST, prieštaringi. Atsitiktinės imties kontroliuojamų tyrimų metaanalizės parodė, kad abiem atvejais mirtingumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau pasikartojanti išemija retesnė buvo tiems pacientams, kuriems buvo parenkamas ankstyvasis invazinis gydymas. Kai kurie tyrimai sieja išeminių įvykių sumažėjimą su ankstyvosios invazinės taktikos parinkimu, o kituose tyrimuose nustatytas didesnis širdies pažeidimo biožymenų padidėjimas pasirinkus ankstyvąją intervenciją. Neseniai atliktas tyrimas parodė bendrąjį mirtingumo ir naujai išsivysčiusio MI dažnio sumažėjimą taikant ankstyvąją invazinę taktiką per pirmas 30 dienų ir vertinant po 1 metų. Kadangi ankstyvoji intervensinė taktika nereikalauja papildomų ekonominių išteklių, šiuo metu ji laikoma logiškesniu pasirinkimo variantu.

Subgrupės

  • Senyvo amžiaus pacientai. Tyrimais TACTICS-TIMI 18 (angl. Treat Angina with Tirofiban and Determine Cost of Therapy with and Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction) ir After Eighty Study nustatytas invazinės taktikos pranašumas.
  • Moterys. Tyrimo FRISC-II (angl. Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease) rezultatai parodė, kad revaskuliarizacija sumažino MI ir mirčių dažnį vyrų populiacijoje, tačiau moterų populiacijai įtakos neturėjo. Tuo tarpu tyrime TACTICS-TIMI 18 mirčių, MI ar rehospitalizacijų dažnis taikant invazinį gydymą sumažėjo tiek vyrams, tiek moterims. Metaanalizių duomenys rodo, kad invazinė taktika didžiausią poveikį mažinant mirčių, MI ar hospitalizacijos dažnį turi vyrams ir didelės rizikos moterų grupei, o mažos rizikos moterų grupei reikėtų teikti pirmenybę konservatyviajam gydymui. Invazinė taktika priskiriama III klasės rekomendacijoms, todėl jos rinktis nederėtų.
  • Cukriniu diabetu sergantys pacientai. Tyrimų metaanalizė rodo, kad ankstyvoji invazinė gydymo strategija leidžia sumažinti pasikartojančio nemirtino MI dažnį, o likę rezultatai nesiskiria nuo bendrosios populiacijos.

Pacientams, kuriems parenkama konservatyvioji išemijos gydymo taktika, nelikus išemijos simptomų ramybėje ar esant mažam fiziniam aktyvumui, turėtų būti įvertinama tolesnė ligos rizika  neinvaziniais krūvio mėginiais. Atliekant nedidelio krūvio mėginius, EKG yra tinkamiausias testas pacientams, gebantiems toleruoti nedidelį fizinį krūvį. Jeigu EKG ST segmento poslinkį įvertinti sunku, papildomai reikėtų atlikti krūvio mėginius ir širdies vaizdinimo tyrimus. Pacientams, kurie netoleruoja nedidelio fizinio krūvio, reikėtų atlikti farmakologinius krūvio mėginius kartu su širdies vaizdinimo metodais. Jeigu liga asimptominė ilgiau kaip 12–24 val. sergant nestabiliąja krūtinės angina ar 2–5 dienas sergant MI/–/ST, mažos rizikos pacientams galima atlikti pilnus krūvio mėginius iki simptomų atsiradimo. Jeigu atlikus neinvazinį krūvio mėginį nustatoma ryški KS disfunkcija (išmetimo frakcija <0,40), didelis perfuzijos defektas priekinėje sienelėje / daugybinėse sienelės vietose ar echoskopu nustatomos širdies sienelės hipokinetinės zonos, reikėtų svarstyti ankstyvosios angiografijos galimybę.

Apibendrinimas

ŪKS be ST pakilimo gydymas nuolat kinta. Tai atsispindi pastaraisiais metais atnaujintose gairėse. ŪKS ištyrimo ir gydymo taktika turėtų būti parenkama individualiai kiekvienam pacientui, remiantis šiuo metu sukauptais mokslo įrodymais ir geriausia klinikine patirtimi.

Gyd. Mindaugas Lizaitis
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Parengta pagal Tarlan Hedayati, MDa, Neha Yadav, MBBSb, Jagadish Khanagavi, MDc. Non-ST-Segment Acute Coronary Syndromes. Cardiol Clin. 2018;36:37-52. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2017.08.003 0733-8651/18/ 2017 Elsevier Inc.