Naujienos ir laimėjimai diagnozuojant ir gydant ūminius koronarinius sindromus

Ūminiai koronariniai sindromai (ŪKS) – grėsmingos gyvybei būklės, kai būtina neatidėliotina pagalba. ŪKS gydymo sėkmė priklauso ne tik nuo paties pažeidimo, bet ir nuo kitų svarbių veiksnių: ligonio supratingumo, kuris turi atpažinti pavojingus simptomus ir laiku kreiptis pagalbos, medikų ir slaugytojų komandos, kuri turi laiku atvykti pas pacientą, tinkamai diferencijuoti patologiją, nuvežti ligonį į specializuotos pagalbos gydymo įstaigą, turinčią galimybių ir kompetencijų gydyti ŪKS.

Apie tai, kaip mūsų šalyje vykdoma ŪKS diagnostika ir gydymas, perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI), apie naujienas ir laimėjimus kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų (VULSK) gydytoju intervenciniu kardiologu, medicinos mokslo daktaru, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikų prof. Giedriumi Davidavičiumi.

 

Kokių būna ŪKS? Kokia jų patofiziologija ir klinika?

ŪKS apima 3 pagrindines ligų grupes. Iš jų svarbiausia, nes pasižymi didžiausia mirštamumo rizika, jeigu nebus laiku diagnozuota ir tinkamai gydoma, yra miokardo infarktas (MI) su ST segmento pakilimu. Antra grupė ligų yra MI be ST segmento pakilimo, trečia – nestabilioji krūtinės angina (KA). Kardiologinė tarnyba, ypač intervencinė kardiologija, ir yra orientuota į tai, kaip pagelbėti žmonėms, kuriems nustatomas ŪKS. Šių ligų aktualumas nemažėja, nes mirštamumas nuo koronarinių širdies ligų vis dar yra didžiausias, o labiausiai visuomenę gąsdinančios onkologinės ligos yra antroje vietoje. Mirštamumo dėl koronarinių širdies ligų struktūroje didžioji dalis tenka ŪKS, nes anksčiau ar vėliau aterosklerozė pasireiškia ŪKS.

ST segmento pakilimas rodo, kad yra širdies vainikinės arterijos trombozė ir reikia atkurti kraujotaką širdies kraujagyslėje. ST segmento pakilimas stebimas, kai kraujotaka nutrūksta dėl nestabilios plokštelės įtrūkimo arba dėl erozijos ant fibrozinės kapsulės paviršiaus. Toje vietoje formuojasi trombas, kuris obturuoja širdies vainikinės arterijos spindį, vystosi ūminė miokardo išemija, sutrinka širdies raumens ląstelių vykdoma kontrakcinė funkcija. Laiku neatkūrus kraujotakos, vystosi nekrozė, laikui bėgant formuojasi randas, diagnozuojama išeminė kardiopatija.

 

Ar šios būklės atpažįstamos laiku? Su kokiomis problemomis susiduriama?

Sėkmingą ŪKS gydymą lema daugelis dalykų. Tarp kardiologų populiarus posakis, kad laikas – tai širdies raumuo, t. y. kuo ilgesnis infarkto laikas, tuo platesnė ir gilesnė miokardo išemija ir nekrozė. MI diagnostika ir gydymas – ne vien tik gydytojo ir paciento kontaktas. Tai visos logistikos sistemos, sukurtos užtikrinti greitą ligonio pristatymą į šiuolaikinius standartus atitinkančią kateterizacijos laboratoriją, kurioje 24 val. per dieną ir 7 dienas per savaitę (24/7) dirba patyrusių medikų komanda ir kurioje galima atlikti vadinamąją pirminę perkutaninę koronarinę intervenciją (pPKI). Greita diagnostika, neatidėliojamas kraujotakos atkūrimas infarktą sukėlusioje arterijoje, apsauga nuo kardiovaskulinių įvykių pasikartojimo yra pagrindiniai tikslai, kurių siekiama gydant ŪKS.

Europos kardiologų draugijos išleistos MI su ST segmento pakilimu gydymo gairėse rekomenduojama atlikti miokardo reperfuziją per trumpesnį nei 120 min. laiką (laikas skaičiuojamas nuo elektrokardiogramos (EKG) užrašymo iki baliono išpūtimo vadinamojoje infarktinėje arterijoje).

 

Šiandien yra išgrynintas ir rekomenduotinas laikas, per kurį privalu suteikti pagalbą patyrusiesiems ŪKS. Prašome pakomentuoti plačiau.

Gyvybiškai svarbaus laiko (nuo diagnostinės EKG iki reperfuzijos) patyrus ŪKS sudedamosios dalys yra:

1. Laikas nuo skausmo pradžios iki EKG.
2. Greitosios medicinos pagalbos (GMP) paciento pervežimas į specializuotą centrą (ligoninę, kurioje galima atlikti PKI): laikas nuo diagnostinės EKG iki ligoninės durų.
3. Laikas nuo ligoninės durų iki baliono išpūtimo.

Ligonis, kuris jaučia diskomfortą krūtinėje, turi neatidėlioti ir laiku kreiptis pagalbos. Laikas nuo skausmo pradžios iki GMP iškvietimo ar atvykimo iki ligoninės yra susijęs su paties ligonio elgesiu ir supratimu, kaip greitai reikia kreiptis pagalbos. Šį laiką galima sutrumpinti šviečiant visuomenę, aiškinant MI simptomus, informuojant, kad kuo anksčiau bus atlikta PKI ar trombolizė, tuo mažiau širdies raumens ląstelių nukentės. Neretai žmonės, kuriems įvyksta MI, kenčia skausmą namuose tikėdamiesi, kad jis praeis, nes, pavyzdžiui, skauda skrandį. Net ir gydytojai kartais klaidingai priskiria šį skausmą virškinimo ar kitų organų ligoms.

Dažnai ligoniai skambina pagalbos telefonu, kviečia GMP arba patys atvyksta į artimiausią gydymo įstaigą. Šiems ligoniams gydymo įstaigoje turi degti žalia šviesa, t. y. jie neturi laukti eilėje, o EKG turėtų būti užrašoma per 10 min. Toliau, remiantis EKG, ligoniai diferencijuojami. Užtenka tipiško diskomforto krūtinėje apibūdinimo ir matomo ST pakilimo EKG, kad būtų nustatyta MI su ST pakilimu diagnozė. Šiuo atveju būtų klaida laukti miokardo pažeidimo žymenų (didelio jautrumo troponinas) testo rezultato, nes tai atitolina gydymą. Per kitas <120 min. ligoniui turi būti atkurta kraujotaka infarktinėje arterijoje, implantuojant stentą. Jei laikas iki numatomos PKI bus ilgesnis, reikėtų atlikti fibrinolizę. Taigi reikia nepamiršti, kad jei numatomas pervežimo laikas yra ilgesnis nei 90 min., turėtume pagalvoti apie fibrinolizę (farmakoinvazinė taktika: intraveninė fibrinolizė + pervežimas į PKI centrą, siekiant atlikti koronarografiją ir stento implantavimą infarktinėje arterijoje).

Lietuvoje sukurta klasterių sistema, kuri orientuota į ligonių, sergančių ūminiu MI su ST segmento pakilimu, patekimą į regioninį centrą, kuriame galima atlikti šias procedūras. Šiuolaikinis ūminio MI su ST segmento pakilimu gydymas (kai nuo skausmo krūtinėje pradžios nepraėjo 12–24 val.) paremtas pirminės PKI atlikimu. Daugiau kaip 90 proc. visų šios ligos atvejų atliekama pirminė PKI.

Neseniai atlikta Prancūzų nacionalinio registro analizė parodė, kad laikas, per kurį atliekama pirminė PKI nuo simptomų pradžios, yra labai svarbus ir susijęs su geresniu išgyvenamumu. Jei pPKI atlikta ≤120 min., 5 metų išgyvenamumas siekia 88,2 proc. Jei pPKI atlikta vėliau kaip per 120 min., išgyvenamumas mažėja iki 79,5 (Danchin, et al. European Heart Journal, February 2020; Volume 41; Issue 7:14). Šie autoriai įrodė, kad farmakoinvazinė taktika nenusileidžia pirminės PKI rezultatams ir gali būti alternatyva tais atvejais, kai nėra galimybių laiku atlikti pPKI. Verta pastebėti, kad tik pusei tyrime dalyvavusių ligonių pagalba buvo suteikta per mažiau kaip 120 min. Svarbu paminėti ir kitus veiksnius, kurie prisideda prie galimo procedūros atlikimo vėlavimo ir kuriuos turi įvertinti sprendimą priimantis gydytojas ar GMP komandos medikas. Tai – atstumas iki specializuoto centro, galimos spūstys, GMP komandos gebėjimas atpažinti ligą ir ligonio atvežimas tiesiai į centrą, o ne į ligoninę, neturinčią širdies kateterizacijos laboratorijos. Jungtinėje Karalystėje organizuojant šios sistemos darbą dalyvauja ūminį MI su ST segmento pakilimu atpažinti apmokyti GMP medikai, specializuotos slaugytojos (angl. chest pain nurses), kurie atveža ligonį į artimiausią specializuotą centrą. Atliekamas reguliarus auditas, vertinantis sistemos efektyvumą ir pateikiamos rekomendacijos susidariusioms problemoms spręsti.

Ligonių, sergančių ŪKS, kurie patenka į VULSK Kardiologijos ir angiologijos centrą, gydymas remiasi sukurta struktūra bei sistema, kuri atsirado sėkmingai įgyvendinus Rytų Lietuvos kardiologijos projektą (vadovas prof. Aleksandras Laucevičius).

Trečia laiko sudedamoji dalis – tai laikas nuo paciento patekimo į ligoninę iki PKI ar kitos procedūros atlikimo. Geras rodiklis – apie 45 min., t. y. per tiek laiko nuo ligonio patekimo į ligoninę turi būti implantuojamas ir išpūstas balionėlis infarktą sukėlusioje širdies vainikinėje arterijoje. Taupant laiką, ligonis turėtų patekti į zondavimų operacinę, aplenkdamas priėmimo kambarį. Deja, dėl nusistovėjusių taisyklių taip nėra, todėl priėmimo skyriuje papildomai sugaištamos brangios minutės.

 

Aptarėme problemas, susijusias su didžiausią mirštamumą sukeliančia patologija – MI su ST segmento pakilimu. Kokia padėtis diagnozuojant ir gydant kitas ŪKS ligas, pavyzdžiui, MI be ST segmento pakilimo, nestabiliąją KA?

Mirštamumas dėl MI be ST segmento pakilimo irgi yra gana didelis, reikalaujantis skubaus gydymo, tik šiuo atveju intervencinio kardiologo pagalba gali būti suteikta per ilgesnį laiką.

Dauguma ligonių, sergančių MI be ST segmento pakilimo, gydomi atliekant PKI. Mažesnė jų dalis, kuriems nustatomi daugybiniai pažeidimai širdies vainikinėse arterijose ir ypač sergantieji cukriniu diabetu, patenka pas širdies chirurgus, kurie atlieka aortos vainikinių arterijų operaciją.

Atlikdami zondavimą skubos tvarka ir atkurdami kraujotaką pažeistose arterijose per 2–72 val. nuo atvykimo į ligoninę, jeigu tai yra MI be ST segmento palikimo arba nestabilioji KA, stengiamės apsaugoti ligonį nuo komplikacijų, susijusių su miokardo išemija, sumažinti MI apimtį, užkirsti kelią ligos progresavimui.

Nestabilioji KA nuo MI be ST segmento pakilimo skiriasi laboratorine diagnostika, kuri per pastaruosius metus labai pagerėjo, nes atsirado didelio jautrumo troponino tyrimas. Šis kraujo tyrimas aiškiai parodo, ar yra širdies raumens pažeidimas, ar ne. Jeigu yra – diagnozuojamas MI. Jeigu raumens pažeidimo nėra, bet klinika tipiška MI, diagnozuojama nestabilioji KA. Skausmo krūtinėje diferencinėje diagnostikoje plačiai naudojamas 2 troponinų testas: atvykus ir po 3 val. Ligonis saugiau gali būti išrašytas į namus, jei abu mėginiai neigiami. Dažnai prieš išrašant šiuos ligonius atliekamas neinvazinis krūvio mėginio testas arba vainikinių arterijų kompiuterinė tomografinė angiografija.

 

Ar įsteigus specializuotus insulto ir MI gydymo centrus ŪKS diagnostika ir gydymas paregėjo? Kokia šiandien sergamumo ir mirštamumo nuo MI padėtis Lietuvoje? Kokie PKI mastai?

Padėtis gerėja, tačiau medicinos pagalbos prieinamumo aktualumas išlieka. Didžiuosiuose miestuose – Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, kuriuose išvystyta intervencinė kardiologinė pagalba, hospitalinis mirštamumas siekia 12–13,5 proc. (2017 metais).

2017 metais Lietuvoje buvo hospitalizuota 6 119 ligonių, kuriems diagnozuotas ūminis MI. Pirminė PKI atlikta 2 600, fibrinolizė – 320 ligonių. Norėdami vertinti klasterio veiklą, galime rasti pavyzdžių, kad kai kuriose gydymo įstaigose mirštamumas nuo MI sumažėjo nuo 25 iki 7–8 proc.

Vilniaus klasteris suteikia pagalbą 119 tūkst. miesto ir aplinkinių rajonų gyventojų. Jame per metus atliekama maždaug 2 200 PKI, iš kurių ligonių, patyrusių MI su ST segmento pakilimu, yra apie 600–800. Kiekvieną dieną į šį centrą atvyksta ir iš jo išvyksta po keletą ligonių, kuriems diagnozuotas ŪKS, atlikta PKI ir rekomenduota antrinė prevencija. Manau, kad dėl stacionarinių lovų stokos dalis ligonių, kuriems diagnozuotas MI be ST segmento pakilimo ar nestabilioji KA, nepatenka į mūsų centrą.

Nemažai laiko teko dirbti intervenciniu kardiologu Jungtinėje Karalystėje, kurioje šiai problemai spręsti skiriamas didelis dėmesys. Šių ligonių srautą koordinuoja tam paruoštos specializuotos slaugytojos ir koordinatorės, kurios rūpinasi, kad ligonis laiku patektų į PKI centrą, suplanuoja tolesnius ambulatorinius vizitus dėl reabilitacijos programos ir paskirto medikamentinio gydymo kontrolės.

Mano subjektyvia nuomone, dar neturime tikslios statistikos, rodančios, kiek iš viso nustatoma MI su ST segmento pakilimu, kiek laiko praeina nuo skausmo pradžios, ar GMP komanda atpažįsta ligą ir nuveža pacientą į PKI centrą, kokiai daliai ligonių brangus laikas buvo sugaištas užsukant į ligoninę, neturinčią galimybių atlikti revaskuliarizaciją. Lieka neaišku, koks pervežimo laikas vyrauja nuo diagnostinės EKG iki reperfuzijos. Norint trumpinti lovadienio laiką, reikėtų atsisakyti stacionarinės kardiologinės reabilitacijos paslaugos, kuri daugelyje Europos šalių organizuota dienos stacionaro principu. Taip sutaupytas lėšas būtų galima panaudoti kitur. Turėtų būti suformuluoti aiškūs su ŪKS susijusio mirštamumo mažinimo tikslai, kurių turėtume siekti.

 

Intervencinė kardiologija – skubioji pagalba ištikus ŪKS. Po šios pažangios pagalbos suteikimo ligonio priežiūra nenutrūksta. Kas svarbu išrašant ligonį iš PKI centro? Kas sudaro antrinę prevenciją?

Atlikus PKI, aktyvi ligonio priežiūra tik prasideda. Nereikia pamiršti, kad aterosklerozė yra lėtinė sisteminė uždegiminė liga, pažeidžianti žmogaus arterinę sistemą. Implantuodami stentą, kurio ilgis siekia 20–30 mm, uždengiame tik nedidelę dalį širdies vainikinės arterijos, kurios ilgis gali siekti daugiau kaip 110–130 mm.

Norėčiau paminėti, kad išeminių įvykių riziką mažina paskirti antiagregantai, kurie ligoniui, patyrusiam ŪKS, dažniausiai skiriami 12 mėnesių. Neseniai baigtas klinikinis tyrimas TWILIGHT parodė, kad didelės rizikos ligoniams (ŪKS, ligoniai, sergantys MI su ST segmento pakilimu neįtraukti į šį tyrimą) po atliktos PKI po 3 mėnesių galima nutraukti aspiriną ir palikti vieną tikagrelorą apsaugai nuo išemijos. Taip sumažinama kraujavimo rizika.

Trumpai apie mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio kontrolę skiriant naujos klasės vaistą 9 tipo proproteino konvertazės subtilizino / keksino (PCSK9) inhibitorių. Jo rekomenduojama skirti, jeigu kraujo lipidų nepavyksta suvaldyti skiriant dideles dozes statinų, t. y. MTL cholesterolis išlieka didesnis negu 1,4–1,5 mmol/l. Yra duomenų, kad didelėmis statinų dozėmis šias MTL cholesterolio ribas pavyksta pasiekti tik 20 proc. žmonių. Net ir pridėjus kitą vaistą – ezetimibą, siektinas MTL cholesterolis stebimas tik 28 proc. atvejų. Tada kitas žingsnis turėtų būti PCSK9 skyrimas. Tai labai efektyvus medikamentas, kuris dar labiau sumažina kardiovaskulinę riziką. Deja, jis nėra kompensuojamas, todėl mūsų kasdienėje praktikoje netaikomas. PCSK9 vaisto sukūrimas – revoliucinis laimėjimas, kurį galima palyginti su 2002 metais pasirodžiusiais vaistus išskiriančiais stentais. Šiandien rutininėje praktikoje PCSK9 nėra, bet didelės rizikos ligoniams atskiru konsiliumu hipercholestemijai gydyti jis gali būti paskirtas. Net ir tokiose ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse kaip Jungtinė Karalystė jo neskiriama rutiniškai dėl didelių sąnaudų.

Žmogus, kuriam nustatytas ŪKS, priklauso didelės kardiovaskulinės rizikos grupei. Todėl svarbu išaiškinti rizikos veiksnių korekcijos svarbą. Rūkalius turėtų mesti rūkyti. Būtina stengtis normalizuoti kraujo spaudimą, kontroliuoti cukrinį diabetą, dislipidemiją, tinkamai gydyti kitas gretutines ligas, būti fiziškai aktyviems. Visos šios priemonės ne mažiau svarbios nei PKI atkurtas kraujagyslės spindis ir kraujotaka.

Deja, neretai žmogus, anksčiau patyręs MI, po kelerių metų vėl atvyksta sirgdamas ta pačia liga, nes per tą laiką nelabai stengėsi koreguoti rizikos veiksnius. Neretai matome, kad ligonis lankosi pas gydytojus, tačiau gydymo tikslai išlieka nepasiekti.

 

Kaip tobulėjo intervencinė kardiologija, PKI? Nuo ko priklauso PKI rezultatai?

PKI, skirtų sergantiesiems ŪKS, procedūros atlikimo metodika jau daugelį metų nesikeičia. Keičiasi ir tobulėja stentai, vaistai, kuriais jie padengti, bet pati procedūros atlikimo technika išlieka ta pati. Per pastaruosius keletą metų pasikeitė arterijos punkcijos vieta. Nustačius, kad kraujavimo riziką galima sumažinti atliekant procedūrą per rankos arteriją, praktiškai visos intervencijos koronare atliekamos per šią prieigą (seniau naudota a. femoralis). Tai aktualu ligoniams, sergantiems ŪKS, kai kraujavimą sukelia antiagregantų nutraukimas ir padidėja mirties rizika.

Lietuvoje naudojamos priemonės, skirtos atkurti kraujotaką širdies vainikinėse arterijose, šiandien iš tiesų yra modernios ir niekuo nesiskiria nuo naudojamų pažangiose Europos gydymo įstaigose. Tai – įvairūs balionėliai kraujagyslei išplėsti, priemonės, kuriomis galime įvertinti morfologinę plokštelės struktūrą, išmatuoti kraujotakos rezervinę frakciją, pamatyti įplyšusią aterosklerotinę plokštelę, didelė pasiūla įvairių vaistus išskiriančių stentų. Didžiąją dalį implantuojamų stentų sudaro vaistus išskiriantys stentai, kuriais restenozės dažnis tapo mažesnis nei 5 proc. Stentai gali išskirti antiproliferacinius vaistus, jie skiriasi pagal jų dengimo vaistais būdą, polimerą (kaip vaistas jungiasi su stento nareliais), kt. Stentai gali būti pagaminti iš skirtingų medžiagų (nerūdijančio plieno, kobalto ir chromo, titano, kt.). Jų gamybai plačiai naudojamos nanotechnologijos, kurios leidžia mažinti narelių storį, kurti vis tobulesnius stentus. Specialūs iš kietesnės medžiagos pagaminti balionėliai gali atlaikyti didesnį slėgį ir išlaikant nustatytą diametrą.

Galima prisiminti intervencinės kardiologijos ištakas ir pirmuosius balionus bei stentus, kai A. Gruntzigas 1977 metais pirmą kartą išplėtė balioną kateterį priekinėje nusileidžiančioje šakoje ir pradėjo intervencinės kardiologijos erą. Lietuvoje pirmasis šį metodą pritaikė doc. Eugenijus Kosinskas. Taip prasidėjo balioninių kateterių era. Netrukus paaiškėjo, kad ir koks būtų geras kraujagyslės išplėtimo balionu efektas, laikui bėgant dėl elastinių kraujagyslės sienelės jėgų jos spindis sumažėja. Blogesnis variantas, kad nemažai daliai ligonių dėl baliono išpūtimo atsisluoksniuodavo vidinis kraujagyslės sluoksnis. Blogiausia, kad gydytojai negalėjo žinoti, kokį rezultatą pavyks gauti po baliono išpūtimo. Rezultatą lėmė ir nemažas sėkmės momentas.

Tada buvo pradėtos taikyti įvairios gydymo metodikos, kurios turėjo užtikrinti geresnius rezultatus. Buvo siūloma išpūstą balioną palaikyti 3 min., 5–15 min., o ne tik 10 sek. Jeigu nepavykdavo išlaikyti 3 min., buvo bandoma dar kartą. Ligonis neretai jausdavo skausmą, nes buvo trikdoma kraujotaka. 1986–1987 metais pagaminami pirmieji koronariniai stentai, kurie sumažino ūminių okliuzijų ir restenozių dažnį. Pirmieji gydymo stentais rezultatai paskelbti 1993 metais (klinikiniai tyrimai BENESTENT ir STRESS). Pirmieji stentai buvo metaliniai, be vaistų. Turėdamas tokius įrankius, intervencinis kardiologas jau tampa drąsesnis, nes gali gydyti ryškesnius, sunkiau koreguojamus pažeidimus, pavyzdžiui, kai stenozė yra su kalciu, kai yra didelio laipsnio ar ilgas susiaurėjimas. Procedūra trumpėja, rezultatas tampa nuspėjamas. Tai yra intervencinis kardiologas imasi gydyti pažeidimus, apie kuriuos anksčiau, turėdamas tik balioninę techniką, nė negalėjo pagalvoti, ir po truputį žengia į 3 koronarų teritoriją, gydydamas ligonius, kurie seniau būdavo siunčiami chirurgams. 2002 metais pirmą kartą išbandomi vaistus išskiriantys stentai, kurie sumažino restenozės dažnį iki 5 proc. Tai galima laikyti revoliuciniu laimėjimu intervencinėje kardiologijoje.

Šios pažangios technologijos iš tiesų pagerino ir ŪKS gydymą. Sukūrus vaistus išskiriančius stentus, pasigirdo nuomonių, kad širdies chirurgų nebereikės.

 

Kokios naujienos kalbant apie PKI? Kokios pažangios gydymo strategijos taikomos sergantiesiems ŪKS?

Naujienų yra renkantis gydymo taktiką. Viena naujovių, kuri nurodoma tarptautinėse rekomendacijose, kad gydymo taktikos parinkimas ligoniams, sergantiems 3 arterijų liga, turi būti aptariamas Širdies taryboje, kurią sudaro širdies chirurgai, kardiologai ir intervenciniai kardiologai. Taip siekiama, kad kiekvienu konkrečiu atveju būtų parinktas optimaliausias ir veiksmingiausias gydymo būdas.

Svarstoma ne tik apie geriausią pasirinkimą, bet ir atsižvelgiama į 5 metų laikotarpį. Širdies taryboje svarstoma gydymo taktika ir ligonių, sergančių nestabiliąja KA, ar kuriems nustatytas MI be ST segmento pakilimo, ir nėra skausmo krūtinėje. Tai yra pacientai, kurie gali laukti, kurių EKG nėra pakitimų, įrodančių ūminę išemiją. Dalis šių pacientų gali patekti pas širdies chirurgus, pavyzdžiui, jeigu nustatoma 3 vainikinių arterijų liga ir cukrinis diabetas. Tokiu atveju aortos vainikinių jungčių operacija yra pranašesnė, palyginti su stentavimu. Pranašumas stebimas, nes yra mažesnis ne tik pakartotinių procedūrų, MI, hospitalizacijų dažnis, bet ir mirčių skaičius. Tai yra tie parametrai, kuriais remiantis ir parenkamas gydymas.

Šiuo metu keičiasi MI su ST pakilimu gydymo taktika ligoniams, kuriems nustatyta ryški patologija 3 širdies vainikinėse arterijose. Anksčiau PKI taikydavome MI sukėlusioje arterijos teritorijoje, o likusios stenozės dažnai būdavo paliekamos gydyti medikamentais. Ką tik pasibaigęs didelis daugiacentrinis klinikinis tyrimas Complete (Mehta SR, et al. N Engl J Med, 2019), kuriame aktyviai dalyvavo ir mūsų kolegos vilniečiai (gyd. V. Abraitis, gyd. T. Ivanauskienė), parodė, kad visiška revaskuliarizacija atlikta vidutiniškai per 3 savaites sumažina mirštamumą ir / ar naujų MI skaičių, palyginti su medikamentiniu gydymu (2,7 proc. vs. 3,7 proc.) per 3 metų stebimąjį laikotarpį. Verta paminėti, kad tyrime dalyvavusiems ligoniams buvo skirtas šiuolaikinius standartus atitinkantis medikamentinis gydymas (aspirinas + tikagreloras + BB + AKFI / ARB + statinas).

Šios taktikos stengiamės laikytis ir mes, nors šiuo atveju kyla nesusipratimų dėl paslaugos įkainio. Pagal šių dienų tvarką, ligonių kasos apmoka už vieną PKI procedūrą, neatsižvelgiant į tai, kiek stentų ir per kiek kartų buvo implantuota.

 

Kokių naujienų laukiama netolimoje ateityje? Kokios naujos idėjos bus įgyvendintos netolimoje ateityje?

Kaip minėta, sergančiųjų ŪKS gydymas susijęs su kompleksine pagalba ir priežiūra. Šioje logistikoje dalyvauja daug suinteresuotų asmenų – pacientas, apmokytas paramedikų personalas, apmokytos slaugytojos, gydytojai kardiologai. Tikiuosi, kad turėsime centralizuotą registrą ir galėsime matyti atokiuosius rezultatus. Kol nežinome rezultatų, nežinome, ir kurią gydymo ar logistikos grandį reikia gerinti.

Šiandien daugiausiai naujienų intervencinėje kardiologijoje yra susijusios ne intervencijomis širdies vainikinėse arterijose, bet gydant struktūrines širdies ligas (vožtuvų ligas, pertvarų defektus, išsiplėtusias širdies kameras ir pan.). Rutina tapo perkateterinis aortos vožtuvo implantavimas ligoniui, sergančiam aortos vožtuvo stenoze. Labai laukiamas efektyvus mitralinis vožtuvas, kurį bus galima implantuoti per kateterį, išvengiant didelės apimties operacijos.

 

Dėkojame už pokalbį

Kalbėjosi Natalija Voronaja