Naujos dislipidemijų gydymo rekomendacijos

Įvadas

2016 metų rugpjūčio 27 dieną Europos kardiologų ir Europos aterosklerozės draugijos (ESC / EAS) išlei­do naujas dislipidemijų gydymo gaires (1). Nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) Europoje kasmet miršta apie 4 mln. žmonių, 2013 metų Eurostatistikos duomeni­mis, viena iš šešių mirčių Europoje yra nuo miokardo infarkto (MI), kurio galima išvengti. Per pastaruosius 3 dešimtmečius daugiau nei per pusę sumažėjęs mirtin­gumas nuo ŠKL yra aiškinamas ŠKL rizikos veiksnių pokyčiais populiacijoje – pirmiausia, mažesniu pacien­tų cholesterolio kiekiu kraujyje, geresne kraujospūdžio kontrole ir mažesniu rūkalių skaičiumi (2–5). Šiam tei­giamam pokyčiui neturėjo įtakos kitų reikšmingų rizi­kos veiksnių įtaka, pavyzdžiui, padidėjęs nutukusių ir sergančių 2 tipo cukriniu diabetu (CD) pacientų skai­čius (2–6). ŠKL prevencija, keičiant gyvenseną ar var­tojant medikamentus, yra ekonomiškai pagrįsta tiek populiaciniu, tiek didelės kardiovaskulinės rizikos as­menų požiūriu (1).

ŠKL rizikos įvertinimas

Šiose rekomendacijose rizikos įvertinimas yra grin­džiamas paprastu principu – rizikos veiksnių sąveika, todėl, apskaičiuojant individualią asmens riziką, reko­menduojama naudotis tradicine rizikos skaičiavimo skaičiuokle (HEART SCORE) ar savo šalyje adapuo­ta kita skaičiuokle, nes kai kurių rizikos veiksnių deri­niai gali lemti labai didelę bendrąją kardiovaskulinę ri­ziką. Tačiau rizika neskaičiuojama asmenims, kuriems:

• nustatyta širdies ir kraujagyslių sistemos liga;
• 1 arba 2 tipo CD;
• labai daug individualių rizikos veiksnių;
• lėtinė inkstų liga.

Visi šie asmenys yra automatiškai priskiriami dide­lės arba labai didelės ŠKL rizikos grupei. Jiems nerei­kia papildomai vertinti rizikos, bet būtina kuo greičiau imtis veiksmų, kad ši rizika sumažėtų.

Taigi labai didelės kardiovaskulinės rizikos grupei priklauso pacientai, kuriems nustatyta ŠKL, t. y. persir­gę MI, ūminiu koronariniu sindromu, kuriems atlikta koronarų arba kitų arterijų revaskuliarizacija (PTA arba šuntavimas), persirgę insultu arba praeinančiuoju sme­genų išemijos priepuoliu (PSIP) ir sergantys periferinių arterijų liga (PAL). Dokumentuota ŠKL yra laikoma, jei nustatyta reikšminga vainikinių arterijų (atlikus ko­ronarografiją) arba miego arterijų (atlikus echoskopiją) stenozė. Taip pat didelės kardiovaskulinės rizikos gru­pei priklauso CD sergantys pacientai, kuriems jau yra organų taikinių pažeidimas (pvz., proteinurija) arba kar­tu yra vienas didysis rizikos veiksnys (pvz., rūkymas, hipertenzija arba dislipidemija), bei pacientai, sergan­tys lėtine inkstų liga (GFG <30 ml/min./1,73 m2). Ver­tinant pagal SCORE sistemą, jei 10 metų mirtinos ŠKL rizika yra ≥10 proc., šie pacientai priskiriami labai di­delės kardiovaskulinės rizikos kategorijai.

Visiems vyresniems nei 40 metų vyrams ir vy­resnėms nei 50 metų arba pomenopauzinio amžiaus moterims rekomenduojama profilaktiškai nustatyti lipidų koncentracijas kraujyje. Pirminei atrankai re­komenduojamas mažo tankio lipoproteinų choleste­rolio (MTL-ch) tyrimas (rekomendacijų lygis IC), kuris yra reikšmingas rizikai nustatyti, diagnostikai ir gydymui. Didelio tankio lipoproteinų cholestero­lis (DTL-ch) yra nepriklausomas rizikos veiksnys ir jo koncentraciją rekomenduojama nustatyti prieš pa­skiriant gydymą

Kardiovaskulinė rizika ir lipidai

Metaanalizėmis ir klinikiniais tyrimais įrodyta, kad kardiovaskulinės rizikos mažėjimas tiesiogiai priklau­so nuo MTL-ch koncentracijos (7–17) ir gydymo stati­nu dozės. Sumažėjus MTL-ch koncentracijai 1 mmol/l, kardiovaskulinis mirštamumas ir ne mirtino MI išven­giama 20–25 proc. Todėl pirmasis gydymo tikslas yra MTL-ch. Ne DTL-ch yra alternatyvus gydymo tikslas ir būtų naudingas asmenims, kuriems padidėjęs trigli­ceridų kiekis.

Dislipidemijos gydymas yra vertinamas pagal pa­siektas MTL-ch tikslines vertes, kurios skiriasi pri­klausomai nuo kardiovaskulinės rizikos kategorijos: labai didelės rizikos pacientams rekomenduojama pa­siekti tikslinė MTL-ch koncentracija yra <1,8 mmol/l, arba bent 50 proc. sumažinimas, jei MTL yra 1,8– 3,5 mmol/l (rekomendacijų lygis IB), didelės rizikos pacientams – <2,6 mmol/l, arba bent 50 proc. suma­žinimas, jei MTL yra 2,6–5,1 mmol/l (rekomendacijų lygis I B), ir visiems kitiems, kuriems reikalingas gy­dymas statinu, tikslinė koncentracija – <3 mmol/l (re­komendacijų lygis IIa). Taigi šios gairės MTL-ch koncentraciją rekomen­duoja mažinti kiek įmanoma daugiau.

Dislipidemijų gydymo rekomendacijos

Gydymu statinais nauda priklauso nuo asmens ri­zikos – kuo didesnė rizika, tuo daugiau sumažinama absoliuti kardiovaskulinė rizika. Nėra skirtumo, ar gy­domi vyrai ar moterys, jaunesni ar vyresni asmenys. Analizėse, kuriose tirtas gydymo statinais veiksmin­gumas pacientams, priklausantiems mažos kardiovas­kulinės rizikos kategorijai, rezultatai buvo taip pat pa­našūs (12).

Dislipidemijų gydymo schema:

• įvertinti bendrą paciento kardiovaskulinę riziką;
• aptarti su pacientu sprendimą, kaip galima būtų sumažinti jo riziką;
• nustatyti siektiną pacientui tikslinę MTL-ch kon­centraciją (pagal rizikos grupę);
• paskaičiuoti, kiek procentų reikia sumažinti MTL-ch koncentraciją, kad pasiektume tikslinę vertę;
• išsirinkti statiną ir jo dozę, kurie turėtų padėti pa­siekti užsibrėžtų tikslų;
• atsakas į gydymą statinais yra labai įvairus, todėl kartais dozę prireikia didinti;
• jei vartojant didžiausią toleruojamą statino dozę ne­pavyksta pasiekti tikslinės MTL-ch koncentracijos, reikia skirti vaistų derinį (geriausia su ezetimibu ar PCSK9 inhibitoriumi);
• pacientams, kurių kardiovaskulinė rizika yra didelė arba labai didelė, būtina MTL-ch koncentraciją sumažinti daugiau nei 50 proc.

Hipercholesterolemiją rekomenduojama pradėti gy­dyti statinais ir jų dozę didinti tiek, kiek reikia iki di­džiausios rekomenduojamos arba didžiausios toleruo­jamos (rekomendacijų lygis IA).

Moterų dislipidemijų gydymas

Neseniai atliktoje metaanalizėje palygintas statinų veiksmingumas pirminėje ir antrinėje prevencijoje tarp lyčių (11). Nustatyta, kad moterims pirminei KŠL pre­vencijai statinai naudingiausi, kai kardiovaskulinė rizi­ka yra didelė, o esant antrinei profilaktikai, indikacijos vartoti statiną pagal lytį nesiskiria (10, 11). Planuojan­čioms nėštumą, nėščioms ir maitinančioms moterims nerekomenduojami lipidų koncentraciją mažinantys vaistai. Ir tik vienintelė vaistų grupė – tulžies rūgščių surišikliai, kurie nėra absorbuojami į kraujotaką, – ga­lėtų būti skiriami nėščioms ir maitinančioms moterims.

Vyresnių pacientų dislipidemijų gydymas

Rekomendacijose išskirti vyresnio amžiaus paci­entai. Gydymas statinu rekomenduojamas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems ŠKL, taip pat kaip ir jaunesniems (įrodymų lygmuo IA). Vyresnio amžiaus pacientai dažnai serga gretutinėmis ligomis, jų vaistų išsiskyrimas yra sutrikęs, todėl galimos dažnesnės vais­tų sąveikos. Skiriant gydymą statinu, reikėtų rinktis ma­žesnę pradinę vaisto dozę, kurią būtina didinti palaips­niui, siekiant tokių pačių MTL-ch tikslinių koncentra­cijų. Tai pat rekomenduojama skirti statiną visiems vy­resnio amžiaus asmenims, sergantiems dislipidemija ir hipertenzija, rūkantiems ar sergantiems CD.

Dislipidemijų gydymas sergant metaboliniu sindromu ar CD

CD yra viena greičiausiai plintančių ligų pasaulyje. Prognozuojama, kad sergančiųjų šia liga tik daugės. CD yra nepriklausomas rizikos veiksnys, kuris didina ŠKL riziką. Ne ką mažiau aktualus ir metabolinis sindromas, kuris perpus padidina kardiovaskulinių mirčių dažnį ir 1,5 karto – bendrąjį mirštamumą (20).

Sergantiesiems CD ir dislipidemija, kaip ir kitiems asmenims, svarbiausias rodiklis yra MTL-ch. Tiesa, jei yra padidėjęs trigliceridų kiekis ir negalima apskaičiuoti MTL-ch ar tiesiogiai išmatuoti MTL-ch koncentracijos, patariama naudoti ne DTL-ch ar apoB koncentracijas, kaip antrinius gydymo tikslus. Dislipidemijos gydymas pirmiausia pradedamas statinu (rekomendacijos lygmuo IC). Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad 2 tipo CD sergan­tiems pacientams statinai reikšmingai sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos nepalankių įvykių dažnį (10). Metaanalizės duomenimis, gydant statinais ir sumažė­jus MTL-ch koncentracijai 1 mmol/l, 5 metų širdies ir kraujagyslių sistemos didžiųjų nepalankių įvykių dažnis sumažėja 23 proc. (10). Taip pat pastebėta, kad skiriant gydymą statinu, padidėja naujų CD atvejų skaičius ar pablogėja CD gliukozės kontrolė (19). Gairėse nuro­doma, kad dėl to nereikėtų mažinti statinų skyrimo, nes vaistų teigiamas poveikis išgyvenamumui nuo ŠKL iš­lieka nenuginčijamas ir turi daugiau naudos nei žalos:

• pacientams, kurie serga 1 tipo CD ir kuriems yra nustatyta mikroalbuminurija ir / arba inkstų liga, nepriklausomai nuo pradinės MTL-ch koncen­tracijos, rekomenduojama skirti statinus ir siekti MTL-ch koncentracijos sumažėjimo bent 50 proc. (rekomendacijų lygis IC);
• jei pacientams, sergantiems 2 tipo CD, kartu yra nustatyta: 1) ŠKL; 2) lėtinė inkstų liga; 3) nėra ŠKL, bet pacientas yra vyresnis nei 40 metų, jam nusta­tytas vienas ar daugiau kardiovaskulinės rizikos veiksnys arba organų taikinių pažeidimas, tuomet MTL-ch tikslinė koncentracija yra <1,8 mmol/l (rekomendacijų lygis IB), antrinis tikslas ne DTL-ch – <2,6 mmol/l, apoB – <80 mg/dl; ● 2 tipo CD sergantiems pacientams, kuriems nėra nustatyta kitų rizikos veiksnių ir organų taikinių pažeidimo, MTL-ch tikslinė koncentracija yra <2,6 mmol/l (rekomendacijų lygis IB), antrinis tiklas ne DTL-ch – <3,4 mmol/l, apoB – <100 mg/dl.

Dislipidemijų gydymas insulto profilaktikai

Įrodyta, kad statinai reikšmingai sumažina iše­minio insulto ir PSIP dažnį. Pirminei insulto preven­cijai paskyrus statinų ir sumažinus MTL-ch koncen­traciją 1 mmol/l, išeminio insulto rizika sumažėja 21 proc. (10). Antrinei insulto profilaktikai skiriant sta­tiną, rizika sumažėja 12 proc. Šiems pacientams siektina gydymo statinu tiksli­nė koncentracija yra tokia pati, kaip esant labai didelei rizikos grupei. Intensyvus gydymas statinu rekomen­duojamas pacientams po neembolinio išeminio insul­to ar PSIP (rekomendacijų lygis IA).

Lipidų ir kitų laboratorinių tyrimų stebėjimas, paskyrus lipidų koncentraciją mažinančius vaistus

Klinikiniais tyrimais pagrįstų duomenų, kada ir kokius laboratorinius tyrimus reikia atlikti, paskyrus lipidų koncentraciją mažinančius vaistus, nėra daug. Stebėsenos rekomendacijos yra formuluojamos labiau remiantis susitarimais, nei pagrįstos įrodymais. Gydy­mo atsaką galima vertinti po 4–12 savaičių nuo gydy­mo pradžios, ir kas 4–12 savaičių titruojant gydymą iki tol, kol bus pasiekta tikslinė koncentracija. Jei pa­cientas yra pasiekęs optimalią tikslinę koncentraciją, stebima po 6–12 mėnesių, tačiau intervalai yra dau­giau sutartiniai.

Kaip galima dažniau reikėtų nustatyti MTL-ch kon­centraciją kraujyje, tačiau išsamias gydymo nuoro­das reikėtų formuluoti iš pilnos lipidogramos – MTL, DTL-Ch, trigliceridų.

Prieš pradedant gydymą, rekomenduojama įvertin­ti alanininę aminotransferazę (ALT) ir kreatinkinazę, nes yra pacientų, kuriems statinai yra kontraindikuo­tini dėl galimo hepatotoksiškumo. Vartojant statinus, po 8–12 savaičių nuo gydymo pradžios arba dozės pakeitimo rekomenduojama atlikti ALT tyrimą. Vė­liau kartoti tyrimą rekomenduojama tik esant kliniki­niams simptomams.

Dislipidemijų gydymo 2016 metų ESC / EAS gairių apibendrinimas

Esminiai dislipidemijų gydymo gairių aspek­tai yra:

• didelės ir labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams priskiriami visi, kuriems yra dokumen­tuota ŠKL, CD, inkstų nepakankamumas, daug individualių rizikos veiksnių, šeiminė hipercholes­terolemija arba daugiau nei 5 balai pagal SCORE rizikos vertinimo sistemą. Šiems asmenims reko­menduojama nustatyti visus rizikos veiksnius ir patarti, kaip galima būtų keisti gyvenimo įpročius ir ką reikėtų daryti, kad sumažėtų kardiovaskulinės rizikos veiksnių (rekomendacijų lygis IC);
• vyresniems nei 40 metų asimptominiams paci­entams, kurie neserga ŠKL, CD, inkstų nepa­kankamumu arba šeimine hipercholesterolemija, rekomenduojama kardiovaskulinę riziką vertinti pagal SCORE sistemą (rekomendacijų lygis IC);
• MTL-ch yra rekomenduojamas kaip pirminis lipidų analizės žymuo: atrankai, rizikai įvertinti, diagnostikai ir gydymo stebėsenai (rekomenda­cijų lygis IC);
• pradėjus vartoti lipidų koncentraciją mažinančių vaistų, ŠKL prevencijai rekomenduojama pir­miausia siekti tikslinės MTL-ch koncentracijos (rekomendacijų lygis IA): – labai didelės rizikos pacientams MTL-ch tikslinė vertė yra <1,8 mmol/l, arba bent 50 proc. koncentracijos sumažėjimas nuo pradinės (rekomendacijų lygis IB); – didelės rizikos pacientams MTL-ch tikslinė vertė yra <2,6 mmol/l, arba bent 50 proc. koncentracijos sumažėjimas nuo pradinės (rekomendacijų lygis IB);

• hipercholesterolemiją rekomenduojama gydyti statinais. Siekiant tikslinio gydymo atsako, statinų dozę reikia didinti iki maksimalios re­komenduojamos arba didžiausios toleruojamos (rekomendacijų lygis IA);
• pacientams, kurie anamnezėje yra persirgę nekar­dioemboliniu išeminiu insultu arba PSIP, rekomen­duojamas intensyvus gydymas statinais antrinei insulto prevencijai (rekomendacijų lygis IA).

Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.