Įvadas
2016 metų rugpjūčio 27 dieną Europos kardiologų ir Europos aterosklerozės draugijos (ESC / EAS) išleido naujas dislipidemijų gydymo gaires (1). Nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) Europoje kasmet miršta apie 4 mln. žmonių, 2013 metų Eurostatistikos duomenimis, viena iš šešių mirčių Europoje yra nuo miokardo infarkto (MI), kurio galima išvengti. Per pastaruosius 3 dešimtmečius daugiau nei per pusę sumažėjęs mirtingumas nuo ŠKL yra aiškinamas ŠKL rizikos veiksnių pokyčiais populiacijoje – pirmiausia, mažesniu pacientų cholesterolio kiekiu kraujyje, geresne kraujospūdžio kontrole ir mažesniu rūkalių skaičiumi (2–5). Šiam teigiamam pokyčiui neturėjo įtakos kitų reikšmingų rizikos veiksnių įtaka, pavyzdžiui, padidėjęs nutukusių ir sergančių 2 tipo cukriniu diabetu (CD) pacientų skaičius (2–6). ŠKL prevencija, keičiant gyvenseną ar vartojant medikamentus, yra ekonomiškai pagrįsta tiek populiaciniu, tiek didelės kardiovaskulinės rizikos asmenų požiūriu (1).
ŠKL rizikos įvertinimas
Šiose rekomendacijose rizikos įvertinimas yra grindžiamas paprastu principu – rizikos veiksnių sąveika, todėl, apskaičiuojant individualią asmens riziką, rekomenduojama naudotis tradicine rizikos skaičiavimo skaičiuokle (HEART SCORE) ar savo šalyje adapuota kita skaičiuokle, nes kai kurių rizikos veiksnių deriniai gali lemti labai didelę bendrąją kardiovaskulinę riziką. Tačiau rizika neskaičiuojama asmenims, kuriems:
- nustatyta širdies ir kraujagyslių sistemos liga;
- 1 arba 2 tipo CD;
- labai daug individualių rizikos veiksnių;
- lėtinė inkstų liga.
Visi šie asmenys yra automatiškai priskiriami didelės arba labai didelės ŠKL rizikos grupei. Jiems nereikia papildomai vertinti rizikos, bet būtina kuo greičiau imtis veiksmų, kad ši rizika sumažėtų.
Taigi labai didelės kardiovaskulinės rizikos grupei priklauso pacientai, kuriems nustatyta ŠKL, t. y. persirgę MI, ūminiu koronariniu sindromu, kuriems atlikta koronarų arba kitų arterijų revaskuliarizacija (PTA arba šuntavimas), persirgę insultu arba praeinančiuoju smegenų išemijos priepuoliu (PSIP) ir sergantys periferinių arterijų liga (PAL). Dokumentuota ŠKL yra laikoma, jei nustatyta reikšminga vainikinių arterijų (atlikus koronarografiją) arba miego arterijų (atlikus echoskopiją) stenozė. Taip pat didelės kardiovaskulinės rizikos grupei priklauso CD sergantys pacientai, kuriems jau yra organų taikinių pažeidimas (pvz., proteinurija) arba kartu yra vienas didysis rizikos veiksnys (pvz., rūkymas, hipertenzija arba dislipidemija), bei pacientai, sergantys lėtine inkstų liga (GFG <30 ml/min./1,73 m2). Vertinant pagal SCORE sistemą, jei 10 metų mirtinos ŠKL rizika yra ≥10 proc., šie pacientai priskiriami labai didelės kardiovaskulinės rizikos kategorijai.
Visiems vyresniems nei 40 metų vyrams ir vyresnėms nei 50 metų arba pomenopauzinio amžiaus moterims rekomenduojama profilaktiškai nustatyti lipidų koncentracijas kraujyje. Pirminei atrankai rekomenduojamas mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-ch) tyrimas (rekomendacijų lygis IC), kuris yra reikšmingas rizikai nustatyti, diagnostikai ir gydymui. Didelio tankio lipoproteinų cholesterolis (DTL-ch) yra nepriklausomas rizikos veiksnys ir jo koncentraciją rekomenduojama nustatyti prieš paskiriant gydymą
Kardiovaskulinė rizika ir lipidai
Metaanalizėmis ir klinikiniais tyrimais įrodyta, kad kardiovaskulinės rizikos mažėjimas tiesiogiai priklauso nuo MTL-ch koncentracijos (7–17) ir gydymo statinu dozės. Sumažėjus MTL-ch koncentracijai 1 mmol/l, kardiovaskulinis mirštamumas ir ne mirtino MI išvengiama 20–25 proc. Todėl pirmasis gydymo tikslas yra MTL-ch. Ne DTL-ch yra alternatyvus gydymo tikslas ir būtų naudingas asmenims, kuriems padidėjęs trigliceridų kiekis.
Dislipidemijos gydymas yra vertinamas pagal pasiektas MTL-ch tikslines vertes, kurios skiriasi priklausomai nuo kardiovaskulinės rizikos kategorijos: labai didelės rizikos pacientams rekomenduojama pasiekti tikslinė MTL-ch koncentracija yra <1,8 mmol/l, arba bent 50 proc. sumažinimas, jei MTL yra 1,8– 3,5 mmol/l (rekomendacijų lygis IB), didelės rizikos pacientams – <2,6 mmol/l, arba bent 50 proc. sumažinimas, jei MTL yra 2,6–5,1 mmol/l (rekomendacijų lygis I B), ir visiems kitiems, kuriems reikalingas gydymas statinu, tikslinė koncentracija – <3 mmol/l (rekomendacijų lygis IIa). Taigi šios gairės MTL-ch koncentraciją rekomenduoja mažinti kiek įmanoma daugiau.
Dislipidemijų gydymo rekomendacijos
Gydymu statinais nauda priklauso nuo asmens rizikos – kuo didesnė rizika, tuo daugiau sumažinama absoliuti kardiovaskulinė rizika. Nėra skirtumo, ar gydomi vyrai ar moterys, jaunesni ar vyresni asmenys. Analizėse, kuriose tirtas gydymo statinais veiksmingumas pacientams, priklausantiems mažos kardiovaskulinės rizikos kategorijai, rezultatai buvo taip pat panašūs (12).
Dislipidemijų gydymo schema:
- įvertinti bendrą paciento kardiovaskulinę riziką;
- aptarti su pacientu sprendimą, kaip galima būtų sumažinti jo riziką;
- nustatyti siektiną pacientui tikslinę MTL-ch koncentraciją (pagal rizikos grupę);
- paskaičiuoti, kiek procentų reikia sumažinti MTL-ch koncentraciją, kad pasiektume tikslinę vertę;
- išsirinkti statiną ir jo dozę, kurie turėtų padėti pasiekti užsibrėžtų tikslų;
- atsakas į gydymą statinais yra labai įvairus, todėl kartais dozę prireikia didinti;
- jei vartojant didžiausią toleruojamą statino dozę nepavyksta pasiekti tikslinės MTL-ch koncentracijos, reikia skirti vaistų derinį (geriausia su ezetimibu ar PCSK9 inhibitoriumi);
- pacientams, kurių kardiovaskulinė rizika yra didelė arba labai didelė, būtina MTL-ch koncentraciją sumažinti daugiau nei 50 proc.
Hipercholesterolemiją rekomenduojama pradėti gydyti statinais ir jų dozę didinti tiek, kiek reikia iki didžiausios rekomenduojamos arba didžiausios toleruojamos (rekomendacijų lygis IA).
Moterų dislipidemijų gydymas
Neseniai atliktoje metaanalizėje palygintas statinų veiksmingumas pirminėje ir antrinėje prevencijoje tarp lyčių (11). Nustatyta, kad moterims pirminei KŠL prevencijai statinai naudingiausi, kai kardiovaskulinė rizika yra didelė, o esant antrinei profilaktikai, indikacijos vartoti statiną pagal lytį nesiskiria (10, 11). Planuojančioms nėštumą, nėščioms ir maitinančioms moterims nerekomenduojami lipidų koncentraciją mažinantys vaistai. Ir tik vienintelė vaistų grupė – tulžies rūgščių surišikliai, kurie nėra absorbuojami į kraujotaką, – galėtų būti skiriami nėščioms ir maitinančioms moterims.
Vyresnių pacientų dislipidemijų gydymas
Rekomendacijose išskirti vyresnio amžiaus pacientai. Gydymas statinu rekomenduojamas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems ŠKL, taip pat kaip ir jaunesniems (įrodymų lygmuo IA). Vyresnio amžiaus pacientai dažnai serga gretutinėmis ligomis, jų vaistų išsiskyrimas yra sutrikęs, todėl galimos dažnesnės vaistų sąveikos. Skiriant gydymą statinu, reikėtų rinktis mažesnę pradinę vaisto dozę, kurią būtina didinti palaipsniui, siekiant tokių pačių MTL-ch tikslinių koncentracijų. Tai pat rekomenduojama skirti statiną visiems vyresnio amžiaus asmenims, sergantiems dislipidemija ir hipertenzija, rūkantiems ar sergantiems CD.
Dislipidemijų gydymas sergant metaboliniu sindromu ar CD
CD yra viena greičiausiai plintančių ligų pasaulyje. Prognozuojama, kad sergančiųjų šia liga tik daugės. CD yra nepriklausomas rizikos veiksnys, kuris didina ŠKL riziką. Ne ką mažiau aktualus ir metabolinis sindromas, kuris perpus padidina kardiovaskulinių mirčių dažnį ir 1,5 karto – bendrąjį mirštamumą (20).
Sergantiesiems CD ir dislipidemija, kaip ir kitiems asmenims, svarbiausias rodiklis yra MTL-ch. Tiesa, jei yra padidėjęs trigliceridų kiekis ir negalima apskaičiuoti MTL-ch ar tiesiogiai išmatuoti MTL-ch koncentracijos, patariama naudoti ne DTL-ch ar apoB koncentracijas, kaip antrinius gydymo tikslus. Dislipidemijos gydymas pirmiausia pradedamas statinu (rekomendacijos lygmuo IC). Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad 2 tipo CD sergantiems pacientams statinai reikšmingai sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos nepalankių įvykių dažnį (10). Metaanalizės duomenimis, gydant statinais ir sumažėjus MTL-ch koncentracijai 1 mmol/l, 5 metų širdies ir kraujagyslių sistemos didžiųjų nepalankių įvykių dažnis sumažėja 23 proc. (10). Taip pat pastebėta, kad skiriant gydymą statinu, padidėja naujų CD atvejų skaičius ar pablogėja CD gliukozės kontrolė (19). Gairėse nurodoma, kad dėl to nereikėtų mažinti statinų skyrimo, nes vaistų teigiamas poveikis išgyvenamumui nuo ŠKL išlieka nenuginčijamas ir turi daugiau naudos nei žalos:
- pacientams, kurie serga 1 tipo CD ir kuriems yra nustatyta mikroalbuminurija ir / arba inkstų liga, nepriklausomai nuo pradinės MTL-ch koncentracijos, rekomenduojama skirti statinus ir siekti MTL-ch koncentracijos sumažėjimo bent 50 proc. (rekomendacijų lygis IC);
- jei pacientams, sergantiems 2 tipo CD, kartu yra nustatyta: 1) ŠKL; 2) lėtinė inkstų liga; 3) nėra ŠKL, bet pacientas yra vyresnis nei 40 metų, jam nustatytas vienas ar daugiau kardiovaskulinės rizikos veiksnys arba organų taikinių pažeidimas, tuomet MTL-ch tikslinė koncentracija yra <1,8 mmol/l (rekomendacijų lygis IB), antrinis tikslas ne DTL-ch – <2,6 mmol/l, apoB – <80 mg/dl; ● 2 tipo CD sergantiems pacientams, kuriems nėra nustatyta kitų rizikos veiksnių ir organų taikinių pažeidimo, MTL-ch tikslinė koncentracija yra <2,6 mmol/l (rekomendacijų lygis IB), antrinis tiklas ne DTL-ch – <3,4 mmol/l, apoB – <100 mg/dl.
Dislipidemijų gydymas insulto profilaktikai
Įrodyta, kad statinai reikšmingai sumažina išeminio insulto ir PSIP dažnį. Pirminei insulto prevencijai paskyrus statinų ir sumažinus MTL-ch koncentraciją 1 mmol/l, išeminio insulto rizika sumažėja 21 proc. (10). Antrinei insulto profilaktikai skiriant statiną, rizika sumažėja 12 proc. Šiems pacientams siektina gydymo statinu tikslinė koncentracija yra tokia pati, kaip esant labai didelei rizikos grupei. Intensyvus gydymas statinu rekomenduojamas pacientams po neembolinio išeminio insulto ar PSIP (rekomendacijų lygis IA).
Lipidų ir kitų laboratorinių tyrimų stebėjimas, paskyrus lipidų koncentraciją mažinančius vaistus
Klinikiniais tyrimais pagrįstų duomenų, kada ir kokius laboratorinius tyrimus reikia atlikti, paskyrus lipidų koncentraciją mažinančius vaistus, nėra daug. Stebėsenos rekomendacijos yra formuluojamos labiau remiantis susitarimais, nei pagrįstos įrodymais. Gydymo atsaką galima vertinti po 4–12 savaičių nuo gydymo pradžios, ir kas 4–12 savaičių titruojant gydymą iki tol, kol bus pasiekta tikslinė koncentracija. Jei pacientas yra pasiekęs optimalią tikslinę koncentraciją, stebima po 6–12 mėnesių, tačiau intervalai yra daugiau sutartiniai.
Kaip galima dažniau reikėtų nustatyti MTL-ch koncentraciją kraujyje, tačiau išsamias gydymo nuorodas reikėtų formuluoti iš pilnos lipidogramos – MTL, DTL-Ch, trigliceridų.
Prieš pradedant gydymą, rekomenduojama įvertinti alanininę aminotransferazę (ALT) ir kreatinkinazę, nes yra pacientų, kuriems statinai yra kontraindikuotini dėl galimo hepatotoksiškumo. Vartojant statinus, po 8–12 savaičių nuo gydymo pradžios arba dozės pakeitimo rekomenduojama atlikti ALT tyrimą. Vėliau kartoti tyrimą rekomenduojama tik esant klinikiniams simptomams.
Dislipidemijų gydymo 2016 metų ESC / EAS gairių apibendrinimas
Esminiai dislipidemijų gydymo gairių aspektai yra:
- didelės ir labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams priskiriami visi, kuriems yra dokumentuota ŠKL, CD, inkstų nepakankamumas, daug individualių rizikos veiksnių, šeiminė hipercholesterolemija arba daugiau nei 5 balai pagal SCORE rizikos vertinimo sistemą. Šiems asmenims rekomenduojama nustatyti visus rizikos veiksnius ir patarti, kaip galima būtų keisti gyvenimo įpročius ir ką reikėtų daryti, kad sumažėtų kardiovaskulinės rizikos veiksnių (rekomendacijų lygis IC);
- vyresniems nei 40 metų asimptominiams pacientams, kurie neserga ŠKL, CD, inkstų nepakankamumu arba šeimine hipercholesterolemija, rekomenduojama kardiovaskulinę riziką vertinti pagal SCORE sistemą (rekomendacijų lygis IC);
- MTL-ch yra rekomenduojamas kaip pirminis lipidų analizės žymuo: atrankai, rizikai įvertinti, diagnostikai ir gydymo stebėsenai (rekomendacijų lygis IC);
- pradėjus vartoti lipidų koncentraciją mažinančių vaistų, ŠKL prevencijai rekomenduojama pirmiausia siekti tikslinės MTL-ch koncentracijos (rekomendacijų lygis IA): – labai didelės rizikos pacientams MTL-ch tikslinė vertė yra <1,8 mmol/l, arba bent 50 proc. koncentracijos sumažėjimas nuo pradinės (rekomendacijų lygis IB); – didelės rizikos pacientams MTL-ch tikslinė vertė yra <2,6 mmol/l, arba bent 50 proc. koncentracijos sumažėjimas nuo pradinės (rekomendacijų lygis IB);
- hipercholesterolemiją rekomenduojama gydyti statinais. Siekiant tikslinio gydymo atsako, statinų dozę reikia didinti iki maksimalios rekomenduojamos arba didžiausios toleruojamos (rekomendacijų lygis IA);
- pacientams, kurie anamnezėje yra persirgę nekardioemboliniu išeminiu insultu arba PSIP, rekomenduojamas intensyvus gydymas statinais antrinei insulto prevencijai (rekomendacijų lygis IA).
Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.
