Nemiga – atskira liga, didinanti kitų ligų išsivystymo riziką

Šiais greito gyvenimo tempo laikais žmonės atlieka daugybę darbų, o norėdami viską spėti neretai aukoja poilsio ar miego valandas. Nekokybiškas miegas, jo stoka kenkia organizmui ir skatina įvairių ligų vystymąsi. Daug kalbama apie depresijos, nerimo sutrikimų ryšius su nemiga.

Kodėl svarbu gerai išsimiegoti? Kada nemiga laikoma liga? Kaip ją diagnozuoti ir tinkamai gydyti? 2017 metais patvirtintas svarbus dokumentas, parengtas atsižvelgiant į didelės apimties metaanalizių ir tyrimų rezultatus. Tai – Europos nemigos diagnostikos ir gydymo gairės. Plačiau pakomentuoti gaires, išskirti svarbiausius akcentus ir atsakyti į aktualius klausimus paprašėme Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neurologijos centro gydytojos neurologės Ramintos Masaitienės.

Pradėkime nuo pradžių. Kaip nemiga turėtų būti vertinama: kada ji yra atskira liga, o kada – kitų ligų simptomas?

Noriu pasidžiauti, kad nuo 2017 metų vidurio jau turime Europos nemigos diagnostikos ir gydymo gaires, kuriose, remiantis išnagrinėtomis metaanalizėmis, pateiktos klinikinės rekomendacijos, kaip diagnozuoti ir gydyti nemigą. Priminsiu, kad anksčiau nemiga buvo klasifikuojama į pirminę (atskira liga) ir antrinę (kitų ligų simptomas). Šiandien toks skirstymas panaikintas. Pripažįstama, kad nemiga visada yra atskira liga. Tai patvirtina pastarųjų 20 metų stebėjimai ir tyrimai: nemiga gali egzistuoti nepriklausomai nuo kitos ligos, ji gali išlikti sėkmingai išgydžius kitą ligą, o kita liga sergantis žmogus nebūtinai serga nemiga. Pavyzdžiui, sergantį depresija žmogų neretai vargina nemiga. Tačiau nemiga gali būti būdinga ir žmogui, nesergančiam depresija, o sergantysis depresija nebūtinai skųsis nemiga. Remiantis 2011 metais atliktos metaanalizės rezultatais, dažnai nemiga registruojama metus iki depresijos pasireiškimo. Taigi įrodyta, kad nemiga yra stiprus ir nepriklausomas depresijos rizikos veiksnys. Nemiga, o ne depresija gali būti pirminė liga. Ją sėkmingai gydant, galima išvengti ir depresijos. Viską pasvėrus, nutarta, kad visais atvejais nemiga yra atskira liga ir turėtų būti gydoma atskirai.

Kiek turėtų miegoti suaugęs žmogus?

2015 metais amerikiečių publikuoto plataus tyrimo duomenimis, suaugusiojo žmogaus miego trukmė turėtų būti 7–8 val. Tiesa, išskirta grupė – jauni suaugusieji, t. y. 18–25 metų žmonės. Jiems rekomenduojam miego trukmė yra 7–9 val. Vyresniems kaip 65 metų žmonėms dėl amžiaus nulemtų miego struktūrų pakitimų ji gali sutrumpėti iki 6–6,5 val. Pripažįstama, kad miego trukmė yra nulemta genetikos, todėl išskirtiniais atvejais gali nukrypti nuo šių rekomendacijų.

Greito gyvenimo tempo laikotarpiu žmonės gerokai trumpiau miega, nes nori pasiilginti darbo valandas. Deja, toks taupymas nepasiteisina. Kurį laiką trumpesnės miego valandos nieko blogo organizmui ir nepadaro, tačiau ilgainiui miego stoka sukelia tam tikrų padarinių. Tyrimų rezultatai rodo, kad to paties žmogaus dėmesio koncentracija, sprendimų priėmimo greitis, kiti rodikliai yra daug geresni, kai jis miega 7 val., o ne 6 val., kurias jis pats nurodė kaip jam pakankamas.

Nemiga – negalėjimas užmigti, prabudimai naktį ir pan. Kokios nemigos rūšys yra dažnesnės? Prašome plačiau pristatyti kriterijus, pagal kuriuos diagnozuojama nemiga? Kas juose naujo?

Nuo 2014 metų Tarptautinėje miego sutrikimų klasifikacijoje, kaip minėjau, nebeliko potipių pirminė ir antrinė nemiga, o išskirtos 3 nemigos rūšys. Jos pripažįstamos ir naujosiose 2017 metų gairės. Tai:

• trumpalaikė, arba ūminė, nemiga;
• lėtinė nemiga;
• kita nemiga.

Trumpalaikė nemiga dažniausiai yra simptominė, pasireiškia ūmiai. Paprastai jos priežastis yra aiški, todėl gydant ją reikėtų ieškoti ir koreguoti, šalinti tą priežastį. Lėtinė nemiga diagnozuojama pagal tam tikrus kriterijus. Naujosiose gairėse jie yra išplėsti, kad juos būtų galima pritaikyti ne tik suaugusiesiems, bet ir vaikams, vyresnio amžiaus žmonėms.

Naujosiose gairėse pabrėžiama, kad lėtinė nemiga diagnozuojama, jeigu nurodomi skundai atitinka šiuos kriterijus:

• pirmas kriterijus yra nakties simptomai: sunku užmigti, prabudimai naktį, ankstus kėlimasis rytais. Vaikams ir / ar demencija sergantiems žmonėms nemiga gali pasireikšti priešinimusi eiti miegoti pagal nustatytą grafiką arba negalėjimu miegoti be tėvų ar slaugytojų. Naujoje klasifikacijoje net apibrėžtas laikas, pavyzdžiui, sunkumas užmigti laikomas patologija, jeigu suaugusysis neužmiega per 30 min. Prabudimas naktį laikomas simptomu, jeigu jis tęsiasi ilgiau nei 30 min. Ankstyvas prabudimas ryte – jei suaugusysis atsikelia 30 min. Vaikams ši trukmė yra 20 min.;
• antras kriterijus yra dienos simptomai, kurie pasireiškia dėl prastos miego kokybės ar trukmės. Tai – nuovargis, irzlumas, sunkumas susikaupti, bendravimo, elgesio problemos. Žmogus gali būti hiperaktyvus, impulsyvus, agresyvus, sumažėja motyvacija veikti, atsiranda polinkis daryti klaidų darbine ar mokykloje, padidėja nelaimingų atsitikimų tikimybė;
• trečias kriterijus – jeigu minėti nakties ir dienos simptomai kartojasi daugiau nei 3 kartus per savaitę;
• ketvirtas kriterijus – visa tai tęsiasi ilgiau negu 3 mėnesius. Pagal ankstesnes gaires lėtinė nemiga buvo diagnozuojama, jeigu simptomai tęsėsi mėnesį ir ilgiau;
• penktas kriterijus – nemigos simptomai stebimi, net jeigu sąlygos miegoti yra tinkamos ir adekvačios;
• šeštas kriterijus – minėti simptomai negali būti paaiškinami kokiu kitu miego sutrikimu (pvz., neramių kojų sindromų, miego apnėja, kt.).

Kaip gairėse aiškinamas, traktuojamas nemigos išsivystymo modelis?

Dar 1987 metais A. J. Spielmanas pasiūlė nemigos išsivystymo modelį, kurį vėliau (2002, 2012, 2015) kaip pagrindą savo teorijoms naudojo visi kiti mokslininkai. Remiantis šiuo modeliu, nemigą lemia 3 grupių veiksniai:

• predisponuojantys;
• provokuojantys;
• palaikantys.

Predisponuojantys veiksniai – tai genetiniai veiksniai ir asmenybės ypatumai. Nustatyta, kad sirgti nemiga labiau linkę tam tikro tipo žmonės: atsakingi, pareigingi, tvarkingi, perfekcionistai. Provokuojantys veiksniai – tai bet koks stresas, skausmas, širdgėla, darbinės ir kitos problemos. Palaikantys veiksniai yra miego higienos pažeidimai ir asmenybės ypatumai (neurotizmas, perfekcionizmas).

Manoma, kad pagrindinis lėtinės nemigos bruožas yra budrumo procesų aktyvacija ne tik dieną, bet ir naktį. Dėl to žmogus nemiega ne tik naktį, bet ir dieną, nors ir yra labai pavargęs, jis negali užmigti. Naktį pacientams atlikti tyrimai rodo, kad už budrumą atsakingos organizmo struktūros, kurios turėtų veikti tik dieną, ir naktį išlieka aktyvios. Budrumo procesų aktyvacija tiek fiziologiniu, tiek emociniu, tiek kognityviniu lygmeniu neleidžia užmigti nei naktį, nei dieną, miegas lyg išnyksta, nuolat jaučiamas nuovargis.

Ar visi šie išvardyti veiksniai yra vienodai svarbūs nemigai išsivystyti? Galbūt jų įtaka skiriasi kalbant apie trumpalaikę ir lėtinę nemigą?

Iš tiesų visi veiksniai yra svarbūs, tačiau jų įtaka skiriasi priklausomai nuo nemigos rūšies. Esant predisponuojantiems, t. y. genetiniams asmenybės, veiksniams, tikimybė bet kuriai nemigos rūšiai išsivystyti yra didesnė, palyginti su atvejais, kai šių veiksnių nėra. Sergant trumpalaike, arba ūmine, nemiga, neabejotinai svarbūs provokuojantys veiksniai. Tokiu atveju pagrindinis gydymo akcentas yra stresoriaus paieška, jo šalinimas ar koregavimas.

Lėtinei nemigai išsivystyti pagrindiniai yra palaikantieji veiksniai. Šiuo atveju dažniausiai jau neužtenka surasti ir įvardyti priežastį, kuri kadaise sukėlė nemigą. Gydant lėtinę nemigą, svarbiau įvardyti ir koreguoti veiksnius, kurie ją palaiko.

Ką dažniau vargina nemiga – vyrus ar moteris? Ar tikrai moterys dažniau skundžiasi nemiga negu vyrai?

Moteris nemiga vargina dažniau. Tai stebima visose amžiaus grupėse. Freiburgo (2008) tyrimo duomenimis, pradedant nuo 14 iki 92 metų, ši liga dažnesnė tarp moterų. Ypač skirtumas didėja 45–54 metų moterų amžiaus grupėje, t. y. perimenopauzės periodu. Miego sutrikimams išsivystyti įtakos turi hormonų svyravimai. Tuo aiškinama ir tai, kad 45–54 metų grupėje nemiga skundžiasi praktiškai kas trečia moteris.

Moters organizmui didelę įtaką daro hormonų disbalansas, kuris stebimas premenopauzės laikotarpiu, taip pat vėlyvosios liuteininės menstruacijų ciklo fazės (priešmenstruacinis sindromas), nėštumo laikotarpiu (ypač trečias nėštumo trimestras). Visa tai sutrikdo miegą, atsiliepia miego kokybei.

Kalbant apie vyrų ir moterų nemigos skirtumus, tyrimų rezultatai rodo, kad moterų nemiga yra labiau susijusi su nerimu negu vyrų. Palyginti su vyrų nemiga, moterų nemigai būdingesni naktiniai prabudimai, nors ir užmigimas joms kelia problemų.

Kaip gydyti lėtinę nemigą? Nuo kokių priemonių pradėti?

Nustačius lėtinę nemigą, pirmas gydymo žingsnis yra psichoedukacija ir profilaktika, kai su pacientų aptariama miego higiena ir cirkadiniai ritmai.

Pagrindiniai miego higienos aspektai:

• būtina sureguliuoti gulimosi / kėlimosi laiką, aptarti miego trukmę, laiką, kurį reikia praleisti lovoje (lovoje nereikia gulėti ilgai);
• miegojimo sąlygos turi būti tinkamos ir adekvačios, t. y. miegamasis turi būti ramus, vėsus, tamsus, jame neturėtų būti elektroninių, elektrinių prietaisų. Galima aptarti, kaip visa tai sureguliuoti. Pavyzdžiui, rekomenduoti pacientui susikurti ritualą, kuris paruoštų organizmą miegui;
• pastarųjų metų tyrimai rodo, kad kūno odos temperatūros pakėlimas pagerina užmigimą. Todėl rekomenduojame prieš miegą sušilti, t. y. galima pagulėti šiltoje vonioje ar eiti miegoti užsimovus vilnones kojines ar miego kepuraitę;
• lova neturėtų būti naudojama kitiems ne miego ir intymaus bendravimo tikslams;
• reikia žinoti, kad reguliarus fizinis aktyvumas gerina miego kokybę, tačiau prieš pat miegą jis nėra rekomenduojamas. Mankšta ar kita fizinė veika turėtų baigtis 3–4 val. iki miego;
• tiek persivalgius, tiek alkanam miegoti blogai. Jaučiant alkį, lengvas užkandis yra rekomenduojamas. Iki miego likus 3 val., negalima vartoti kofeino, alkoholio ar nikotino.

Prašome plačiau pakomentuoti cirkadinių ritmų įtaką miegui?

Cirkadiniai ritmai yra reguliarūs fiziologinių procesų, protinės ar fizinės elgsenos pokyčiai, vykstantys visą parą (lot. circadian – per visą dieną). Pavyzdžiui, kūno temperatūros, kortizolio ar melatonino koncentracijos pokyčiai ir pan. Miego hormonas melatoninas pradeda skirtis apie 20–21 val., pikas pasiekiamas 1–2 val., vėliau jo kiekis mažėja. Mūsų veiklos hormono kortizolio koncentracija paprastai vakare yra gana maža. Ji pradeda didėti apie 3 val. nakties, o pikas pasiekiamas ryte. Kūno temperatūra žemiausia yra paryčiais, o dieną didėja. Dėl to rytais nubundame žvalūs, dieną esame veiklūs, o vakare atsiranda snaudulys ir atsigulę užmiegame. Daugelį šių ritmų kontroliuoja vedlys – organizmo biologinis laikrodis, suprachiazmatinis branduolys (lot. suprachiasmatic nucleus – SCN), esantis galvos smegenų pagumburyje.

2017 metais Jungtinių Amerikos Valstijų mokslininkai gavo Nobelio premiją už laikrodinių genų atradimą. Medicinos ir fiziologijos Nobelio premijos laureatams Jeffreyʼiui C. Hallui, Michaelui Rosbashui ir Michaeliui W. Youngui iš vaisinių muselių pavyko išskirti laikrodinius genus PER (angl. period), TIM (angl. timeless) ir DBT (angl. doubletime), sąveikaujančius tarpusavyje ir reguliuojančius kiekvienos mūsų kūne esančios ląstelės 24 val. paros ritmą.

Vis dėlto mūsų cirkadiniai ritmai priklauso ne tik nuo genų, bet ir nuo išorinių aplinkos sąlygų, kurios veikdamos intensyviai ir ilgą laiką gali pakoreguoti biologinio laikrodžio ritmą. Vienas svarbiausių išorės veiksnių yra šviesa.

Ką apie šviesos įtaką miegui turėtų žinoti šeimos gydytojai, kiti medikai? Ko galbūt turėtų paklausti besiskundžiančio nemiga paciento?

Šviesa yra labai svarbi. Šviesos patekimas per akį daro įtaką mūsų biologiniam laikrodžiui, jis duoda impulsą kankorėžinei liaukai – tai lemia, kad melatoninas nesiskiria. Ir, atvirkščiai, nepatenkant šviesai, duodamas impulsas melatoninui skirtis. Praktinės rekomendacijos kokybiškam miegui yra tokios: kuo daugiau dienos šviesos žmogus gauna, tuo geresnis yra melatonino išskyrimas vakare. Dėl amžinių degeneracinių procesų galvos smegenyse vyresnio amžiaus žmonių organizme melatonino išsiskyrimas mažėja. Su šios amžiaus grupės žmonėmis atlikti tyrimai rodo, kad jeigu jie gauna pakankamai šviesos dieną, melatonino pikas yra geresnis, o tai gerina miego kokybę. Kitas tyrimas, įrodantis šviesos svarbą miegui, buvo atliktas su sergančiais Alzheimerio liga pacientais. Šie žmonės dėl ligos dieną yra mieguisti, o naktį miega blogai, yra bruzdūs, jų miego ir budrumo ciklas iškreiptas. Tačiau gaudami pakankamai dienos šviesos, pavyzdžiui, įrengus patalpose dienos šviesos lempas ar stiklines lubas, jie dieną tampa budresni, nes šviesa gerina seratonino išsiskyrimą ir didina budrumą, o naktį geriau skiriasi melatoninas, todėl jie miega geriau.

Šeimos gydytojams svarbu žinoti, kad per mažą šviesos patekimą į smegenis gali lemti akių ligų. Įrodyta, kad katarakta, glaukoma sutrikdo šviesos patekimą ir neretai vien dėl to vyresnių žmonių miegas ir užmigimas būna blogesni. Atlikti tyrimai įrodė, kad po kataraktos operacijos vyresnių žmonių akių mėlyno spektro šviesos pralaidumas pagerėja iki 4 kartų. Todėl gydytojai nemiga besiskundžiančio paciento turėtų paklausti, ar jis neturi regėjimo problemų.

Kitas dalykas, kurį svarbu žinoti apie šviesą, kad budrinamuoju poveikiu pasižymi mėlyno spektro šviesa. Be abejo, pats geriausias apšvietimas yra natūralus. Net ūkanotą dieną geriau pabūti lauke negu dirbtinai apšviestoje patalpoje. Kai tokios galimybės nėra ar gyvenama tokioje laiko juostoje, kur dienos šviesos yra mažai, rekomenduojamas dirbtinis apšvietimas, kurio mėlyno spektro šviesos keikis didesnis. Vakarais apšvietimo intensyvumą reikėtų mažinti, o kompiuterių, telefonų užsklandas keisti, kad nebūtų mėlyno spektro, t. y. į rausvas, rusvas.

Kokie vaistai gali didinti nemigos riziką? Kokios gretutinės lėtinės ligos provokuoja nemigą? Ar nerimas yra viena dažnesnių nemigos priežasčių?

Įtaką miegui gali daryti vaistai, kuriuos pacientai vartoja dėl kitų įvairių ligų. Štai kai kurie jų: psichostimuliantai (amfetaminų grupės preparatai), budrinantys antidepresantai, vaistai Parkinsono ligai gydyti (levadopa, amantadinas), vaistai nuo epilepsijos (lamotriginas), ksantino deriniai (eufilinas, teofilinas), skydliaukės hormonai, kostikosteroidai, bronchų dilatatoriai, citostatikai, oraliniai kontraceptikai, vaistai nuo kraujo spaudimo (beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai). Taigi reikėtų pagalvoti, gal įmanoma koreguoti šių vaistų vartojimą – nutraukti, pakeisti kitais ar paskirti gerti ryte.

Nemigą gali provokuoti, sunkinti kitos ūminės ar lėtinės ligos, todėl reikėtų peržiūrėti gretutines ligas (komorbidiškumą). Vienas dažniausių nemigos komorbidiškumų – psichikos ligos. Jau minėjau, kad dažnai nemiga vargina sergant depresija ar nerimo sutrikimais. Iš kitos pusės, nemiga yra stiprus ir nepriklausomas veiksnys nerimui, depresijai ar priklausomybės ligoms išsivystyti. Bet kuriuo atveju būtina atskirai gydyti ir nerimą ar depresiją, ir nemigą. Įrodyta, kad tada patikimai greičiau pasiekiama depresijos remisija, jai gydyti užtenka mažiau antidepresantų. Viena vertus, nemigos išnykimas gali būti sėkmingo depresijos gydymo rodiklis. Kita vertus, nemigos išsivystymas po vaistų nuo depresijos nutraukimo gali būti depresijos recidyvo rodiklis.

Reikėtų atkreipti dėmesį ir į kitas lėtines somatines ligas. Ar pacientas nebuvo patyręs insulto, galvos smegenų traumos, ar neserga neurodegeneracinėmis ligomis (Alzheimerio, Parkinsono, kitomis demencijomis, išsėtine skleroze). Sergant šiomis ligomis neretai pasireiškia nemiga, šioms ligoms gydyti vartojami medikamentai neretai turi įtakos miegui ir lemia jo sutrikimus.

Svarbu atkreipti dėmesį į lėtinį skausmą, kuris neretai trukdo tinkamai išsimiegoti. Dauguma somatinių ligų gali sukelti nemigą. Pavyzdžiui, nemigai išsivystyti įtakos gali turėti širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (širdies nepakankamumas, naktinė stenokardija), kvėpavimo sutrikimai (bronchų astma, kosulys), virškinimo sistemos ligos (gastroezofaginis refliuksas), endokrininės (skydliaukės patologija). Miego kokybė blogėja menopauzės laikotarpiu, vyrams –dėl prostatos ligų, nes priverčia naktį keltis šlapintis ir pan. Reikėtų išsiaiškinti, ar pacientas neserga kitomis miego ligomis, pavyzdžiui, apnėja, neramių kojų sindromu, kt. Siekiant atmesti kitus miego sutrikimus, pacientui gali būti rekomenduojama atlikti polisomnografijos tyrimą. Peržiūrėjus, patikslinus minėtų ligų simptomus, pakoregavus jų gydymą, galima labai prisidėti prie lėtinės nemigos gydymo.

Kokie turėtų būti tolesni žingsniai nustačius nemigą, aptarus su pacientu gretutines ligas, jo vartojamus vaistus, psichoedukacijos ir profilaktikos galimybes?

Paciento, kuriam diagnozuota lėtinė nemiga, gydymą turėtume pradėti nuo kognityvinės elgesio terapijos, skirtos nemigai gydyti (KET-N). KET – tai psichoterapijos rūšis, kurios skyrimas nemigai gydyti pagrįstas daugelio metaanalizių duomenimis. Kalbėjome, kad sergant lėtine nemiga labai svarbūs yra palaikantys veiksniai. KET būtent ir skirta šiems veiksniam koreguoti. KET sudaro šios dalys:

• miego higiena;
• pažintinė (miego modelio) terapija;
• atsipalaidavimo technikos;
• hipnoterapija;
• specifinė elgesio terapija, pavyzdžiui, miego restrikcija;
• stimulo kontrolė.

Stimulo kontrolės terapija orientuota į tai, kad žmogus eitų miegoti tik tada, kai pasijunta mieguistas, o ne dirbtų lovoje, skaitytų, valgytų ar žiūrėtų televizorių. Nepavykus užmigti per 20 min, jis turėtų keltis, išeiti į kitą kambarį, o į lovą grįžti tik pajutus mieguistumą. Ryte jis turėtų keltis tuo pačiu laiku, nepaisant to, kokia buvo miego trukmė. Poguliai dieną nėra leistini.

Paprastai KET sudaro 4–8 sesijos, kurių metu pritaikomos 3–4 minėtos metodikos. Pacientas yra apmokomas ir namie šiomis metodikomis gali naudotis pats.  

Jeigu medicinos įstaigoje nėra galimybių skirti KET, pripažįstama, kad galima taikyti bet kokią kitą psichoterapijos rūšį. Esant lėtinei nemigai, tinkamesnės terapijos, kurios moko optimizmo, skatina džiaugtis mažais dalykais, pažinti save, koks esi ir kaip prie savęs prisitaikyti, keisti požiūrį, o ne ieško giluminių problemų. Viena tokių yra dėmesingo įsisąmoninimo (angl. Mindfulness) metodika.

Koks šiuolaikinis medikamentinis nemigos gydymas? Kokie vaistai laikomi pirmaeiliais? Kodėl? Kaip jie parenkami?

Nemigos gydymą sudaro jau minėta KET ir medikamentai. Medikamentai skirstomi į šias grupes:

• benzodiazepinai;
• nebenzodiazepininiai gama aminosviesto rūgšties agonistai (GASR agonistai, Lietuvoje turime zopikloną ir zolpidemą);
• melatonino agonistai (ramelteonas, 2008 metais patvirtintas JAV);
• oreksino receptorių antagonistai (2014 metais patvirtinti JAV);
• sedaciniai antidepresantai;
• antipsichotiniai vaistai.

2008 metais pasiūlytas šviesoforo principas, pagal kurį ir suskirstytas šių vaistų pasirinkimo eiliškumas. Žalia šviesa, arba pirmenybė, numatyta minėtoms pirmoms 4 vaistų grupėms – benzodiazepinams, nebenzodiazepininiams GASR agonistams, melatonino agonistams ir oreksino receptorių antagonistams. Kadangi Lietuvoje ir Europoje paskutinių 2 vaistų grupių nėra, pagal 2017 metais patvirtintas gaires mūsų pacientams kaip pirmo pasirinkimo gydymą galima siūlyti nebenzodiazepininių GASR agonistų (zolpidemo, zopiklono) arba benzodiazepinų. Pripažįstama, kad žaliojoje zonoje kaip antro pasirinkimo medikamentai yra sedaciniai antidepresantai (2017 metų gairėse patvirtintas trazadonas ir triciklis antidepresantas doksepinas). Nesant pakankamo efekto gydant minėtais vaistais, žalias šviesoforas galioja ir vaistų deriniams – pirmo pasirinkimo medikamentams GASR agonistams (zolpidemas, zopiklonas) arba benzodiazepinų deriniams su sedaciniais antidepresantais. Taigi pirmo pasirinkimo yra GASR agonistai, benzodiazepinai, po to – sedaciniai antidepresantai ir šių vaistų deriniai.

Geltonas šviesoforas skirtas antipsichotiniams vaistams ir vaistams nuo epilepsijos. Tai medikamentai, kurie dėl nepageidaujamo poveikio nėra rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo. Tiesa, pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, pavyzdžiu, psichikos, jų skyrimas yra pagrįstas. Tas pats liečia ir vaistus nuo epilepsijos (pregabaliną).

Raudonas šviesoforas skirtas vaistams, kurie buvo vartojami anksčiau, o dabar dėl nepageidaujamo poveikio nėra rekomenduojami. Tai senieji hipnotikai – barbitūratai. Raudonas šviesoforas galioja ir antihistamininiams vaistams, žoliniams preparatams, maistinėms medžiagoms, kurie nėra rekomenduojami, nes trūksta įrodymų apie jų tinkamumą nemigai gydyti.

Naujausiose gairėse apibrėžiama ir vaistų vartojimo trukmė. Rekomenduojama, kad pirminis vaistų vartojimo kursas būtų ne ilgiau kaip 4 savaitės.

Kaip pasirinkti vaistus? Kaip benzodiazepinai veikia nemigą? Kokiais atvejais jie rekomenduotini ir kokius nepageidaujamus reiškinius jie sukelia?

Vaisto pasirinkimą lemia 4 dalykai – nepageidaujami reiškiniai, veikimo mechanizmas, nemigos tipas ir gretutinės ligos. Pavyzdžiui, sergančiam psichozinio registro psichikos sutrikimu pacientui  nemigai koreguoti net kaip pirmo pasirinkimo vaistas rekomenduojamas antipsihotikas. Skirtingus vaistus rinksimės ir pagal nemigos tipą. Jeigu pacientą vargina užmigimo sutrikimas, galima rinktis trumpo veikimo hipnotiką. Vyraujant miego vientisumo sutrikimui, rinksimės ilgesnio poveikio vaistą.

Tiek benzodiazepinai, tiek nebenzodiazepinai yra pirmo pasirinkimo vaistai. Kokią iš šių grupių pasirinkti, turėtų lemti mažesni vaisto nepageidaujami reiškiniai ir veikimo mechanizmas.

Benzodiazepinų nepageidaujami reiškiniai yra labiau ryškesni negu nebenzodiazepininių GASR agonistų (zopiklono, zolpidemo). Vartojant benzodiazepinų, gali pasireikšti mieguistumas dieną, jie gali turėti poveikį pažintinėms, psichomotorinėms funkcijoms. Vyresniems pacientams, vartojantiems šiuos vaistus, padidėja griuvimų rizika. Be to, kartais jie sukelia paradoksines reakcijas, t. y. užuot turėję raminamąjį poveikį, sukelia ažitaciją, euforiją, delyrą. Vartojant benzodiazepinus yra didesnis priklausomybės pavojus, o nutraukus gali pasireikšti stiprios ar net pavojingos abstinencinės reakcijos.

Benzodiazepinai ir GASR agonistai skiriasi ir poveikiu miego struktūrai. Žmogui svarbios visos miego fazės, tačiau naujausi tyrimai rodo, kad poilsiui po miego itin svarbi yra paradoksinė miego fazė, jos stabilumas, svarbus yra ir delta miegas – gilaus miego fazė. Benzodiazepinai ilgina miego trukmę, tačiau sutrumpina antrąją miego fazę, o paradoksinio ir delta miego trukmę mažina. Taigi benzodiazepinai, pailgindami bendrą miego trukmę, šias labai reikalingas miego fazes net sumažina. GASR agonistai išlaiko fiziologinę miego struktūrą.

Prašome plačiau pakalbėti apie GASR agonistus. Kaip išspręsti problemas skiriant zopiklono? Kokie jo privalumai ir ar jį saugu vartoti?

Aptarėme, kad, atsižvelgiant į Europos nemigos diagnostikos ir gydymo gaires, iš siūlomų pirmo pasirinkimo vaistų nemigai gydyti mažiau nepageidaujamų reiškinių turi ir labiau fiziologišką miegą sukelia GASR agonistai. Mūsų šalyje registruoti 2 šios grupės vaistai – zolpidemas ir zopiklonas. Kuo jie skiriasi? Kurį jų pasirinkti?

Skiriasi šių vaistų veikimo trukmė: zopiklono pusinės eliminacijos iš plazmos laikas yra 3,5–6,5 val., zolpidemo – 2–2,2 val., t. y. zopiklono poveikis ilgesnis. Esant užmigimo problemoms, tinka abu medikamentai. Esant miego palaikymo problemoms, rekomenduojama rinktis ilgesnio veikimo vaistą, t. y. zopikloną.

Zopiklonas, be poveikio miegui, dar slopina ir nerimą. Tai priklauso nuo veikimo mechanizmo. Tiek benzodiazepinai, tiek GASR agonistai grupės vaistai veikia tuos pačius GABA-A-benzodiazepinų receptorius, kurie turi keletą alfa subvienetų. Atsižvelgiant į tai, kiek alfa subvienetų veikiama, priklauso ir vaisto poveikis, ir nepageidaujami reiškiniai. Taigi zopiklonas ne tik greitina užmigimą, mažina naktinių prabudimų skaičių, ilgina miego trukmę, bet dar veikia ir tuos alfa subvienetus, kurie pasižymi nerimą slopinančiu poveikiu.

Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja