Įvadas
Metų metus yra kaupiami įrodymai apie naudingą rūkymo metimo poveikį žmogaus širdžiai ir kraujagyslėms (1). Tačiau rūkančių skaičiai vis dar dideli: vieni žino apie rūkymo žalą, bet vis tiek rūko, kiti per metus bando 2–3 kartus mesti rūkyti, tačiau nesėkmingai (2). Taigi, rūkymas vis dar lieka įprotis ar gyvenimo būdas neryžtingiems arba mažai valios turintiems asmenims. O dėl to išlieka dideli sergamumo ir mirštamumo rodikliai.
Nors tiek žiniasklaidoje ar televizijoje, tiek viešose vietose vis dažniau kalbama ir perspėjama apie rūkymo pavojų, gydytojai nepastebi pacientų iniciatyvos mesti (3). Labai tikėtina, kad neurofiziologinių žinių nesupratimas ir neteisingas suvokimas apie nikotino veiksmingumą lemia nesidomėjimą apie rūkymo žalą širdžiai ir kraujagyslėms. Kiekvieno gydytojo pareiga yra suteikti suprantamą ir tikslią informaciją apie rūkymo poveikį organizmui, nes rūkymas, be abejonės, yra pagrindinis veiksnys, lemiantis vainikinių arterijų ligos išsivystymą, staigią kardialinę mirtį, ūminį miokardo infarktą (MI), insultą, širdies nepakankamumą ir neišvengiamas komplikacijas.
Širdies bei kraujagyslių ligų epidemiologija
Ryšys tarp rūkymo, aterosklerozės bei širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) yra neabejotinas. Apskaičiuota, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet pirma laiko miršta daugiau nei 140 000 žmonių, kurių mirties priežastimi įvardijamas rūkymas. Net 52 proc. mirčių nuo išeminės širdies ligos Šiaurės Amerikoje įvyksta dėl rūkymo (4). Tokie rodikliai aptinkami ir kitose išsivysčiusiose pasaulio šalyse (5). MI rizika atitinkamai auga su kiekviena surūkyta cigarete priklausomai nuo nikotino dozės ir dažnio. Asmeniui, surūkančiam daugiau nei 40 cigarečių per dieną, yra 8 kartus didesnė rizika susirgti MI (6). Didėjant rūkančiųjų skaičiui (7), per ateinančius metus pasaulyje pranašaujama rūkymo epidemija. Tabako vartojimas lėmė apytiksliai 100 milijonų mirčių XX amžiuje, manoma, kad XXI amžiuje mirčių skaičius dėl rūkymo pasieks 1 milijardą (8). Didelė dalis šių mirčių bus dėl širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų.
Rūkymas ir aterosklerozės vystymasis
Šiandien yra daugybė įrodymų, kad rūkymas daro žalą širdžiai ir kraujagyslėms, ypač kelia MI pavojų (9). Net pasyvus rūkymas kenksmingas: nerūkantieji veikiami gretimai rūkančio dūmų, turi 30 proc. didesnę riziką mirti nuo išeminės širdies ligos (10).
Taip pat nustatytas nepageidaujamas poveikis moters gimdai: rūkant besilaukiančiai, aktyvinami ateroskleroziniai pokyčiai vaisiaus gyvybei ir vystymuisi svarbiose arterijose (11).
Autopsijų duomenimis, jaunų 15–34 m. asmenų, nepatyrusių ŠKL rizikos veiksnių, kraujagyslėse jau buvo randama toli pažengusių aterosklerozinių pokyčių (12).
Vazomotorinės funkcijos pažeidimas, uždegimo vystymasis, lipidų oksidaciniai procesai ir sutrikę krešėjimo mechanizmai yra pagrindiniai ir svarbiausi aterosklerozės veiksniai (1 paveikslas) (13).
Cigarečių dūmai sutrikdo normalią kraujagyslių vazodilataciją: sumažėja endotelio gaminamo vazodilatatoriaus azoto oksido (NO) (14). Tai lemia vainikinių kraujagyslių spazmą, prie kurio prisideda ir superoksido anijonų bei kitų vazokonstrikcinių medžiagų padidėjimas kraujotakoje (15). Nustatyta, kad nikotinas skatina endotelio ląstelių proliferaciją, intimos hiperplaziją ir slopina prostaciklino funkciją (16, 17).
Cigarečių dūmuose esantys oksidantai dirgina ir žaloja endotelio ląsteles. Prasidėjęs uždegimas skatina endotelio pažeidimą, dalyvaujant citokinams, leukocitams ir kitiems aterosklerozę skatinantiems veiksniams. Sutrinka endotelio funkcija: pasireiškia monocitų adhezija, uždegimo ir kitos ląstelės patenka į gilesnius arterijų sluoksnius.
Rūkančio asmens organizme didėja bendrojo cholesterolio, trigliceridų ir mažo tankio lipoproteinų (MTL), mažėja didelio tankio lipoproteinų (DTL). Tokie rodiklių pokyčiai iš anksto lemia aterosklerozės vystymąsi. Cigarečių dūmai taip pat skatina lipoproteinų oksidaciją, ypač MTL, šie junginiai atakuoja arterijų sieneles. Yra įrodymų, kad in vivo oksidacijos pažeidimas siejamas su rūkymo nutraukimu ir didėja toliau rūkant (18). Tarp vyrų cigarečių dūmai didina aterosklerozinės plokštelės plyšimą ir trombozės galimybę, o moters organizme aterosklerozinės plokštelės erozija su didėjančia tromboze yra tikėtina labiau (19, 20).
Kitos sudėtinės tabako dūmų medžiagos didina trombocitų agregaciją ir skatina jų telkimąsi endotelio paviršiuje (21). Fibrinogenas, eritrocitų kiekis ir kraujo klampumas prisideda prie trombozės formavimosi rūkalių kraujagyslėse (22). Rūkymas žymiai susilpnina endotelio funkciją aktyvinti audinių plazminogeną, taip skatinama dar didesnė arterijų trombozė (23).
Rūkymo neurofiziologija ir priklausomybė nuo nikotino
Rūkyti dažniausiai pradedama paauglystės laikotarpiu, kai paauglys yra spaudžiamas bendraamžių ar mėgdžioja suaugusius. Pradėjus reguliariai rūkyti, greitai adaptuojasi neurofiziologiniai mechanizmai,
todėl rūkymas tampa įpročiu. Dažnai rūkant, nikotinas greitai patenka į arterinę kraujotaką, patenka galvos smegenų kamieną ir prisitvirtina prie α4β2 nikotininių acetilcholino receptorių. Šiuos receptorius veikia nikotino ligandas, dėl to aktyvinamas jonų transportas ir neuronų stimuliacija (24). Nervinė stimuliacija smegenų kamiene inicijuoja dopamino ir kitų neurotransmiterių (serotonino, gliutamato ir γ-aminosviesto rūgšties) atsipalaidavimą smegenų pusrutuliuose (2). Žmogaus smegenys labai greitai pripranta prie reguliarios nikotino receptorių stimuliacijos ir padidėjusių dopamino bei kitų faktorių organizme. Sumažėjus nikotino stimuliacijai ir dopamino bei kitų neurotransmiterių koncentracijai, kyla noras vėl užrūkyti. Priklausomybę nuo bet kurios narkotinės medžiagos iš dalies lemia medžiagos vartojimo greitis (2). Įkvėpus tabako dūmų, nikotinas labai greitai atgabenamas į arterinę kraujotaką. Tokį procesą palengvina specialiai sukurta cigaretė. Rūkant nikotino koncentracija arterinėje kraujotakoje yra 10 kartų didesnė nei veninėje (25).
Priklausomybės nuo nikotino simptomai atsiranda praėjus vos kelioms valandoms po paskutinės surūkytos cigaretės. Simptomai būna skirtingi: vieni gali pasireikšti labai trumpai, kiti trunka kelis mėnesius (1 lentelė) (26).
Rūkymo metimo nauda širdžiai ir kraujagyslėms
Nėra kitos tokios naudingos priemonės gydant širdies ir kraujagyslių ligas kaip metimas rūkyti. Nerūkant nesuvartojama tūkstančio chemikalų, kurių yra tabako dūmuose. Nerūkant jau per savaitę pagerėja endotelio funkcija, sunormalėja krešėjimas, sumažėja karboksihemoglobino koncentracija, lipoproteinų, uždegimą skatinančių faktorių, pagerėja kraujo tekėjimas (27, 28). Sergantiems ŠKL reikšmingai sumažėja šių ligų progresavimas ir komplikacijų galimybė: mažėja hospitalizavimo, sergamumo ir mirštamumo rodikliai (29). Po dvejų metų nerūkymo MI rizika sumažėja 50 proc. (30). Sergantiems širdies ligomis ir metusiems rūkyti 36 proc. sumažėja mirties tikimybė (santykinė rizika 0,64; 95 proc., PI 0,57–0,82) (31), ypač mirties tikimybė nuo MI: nė viena antrinės prevencijos priemonė (trombolizė, acetilcisteino rūgštis, β adrenoblokatoriai ar statinai) nepralenkia rezultatais (32). Metus rūkyti žymiai sumažėjo restenozės atvejų po perkutaninės transliuminalinės vainikinės angioplastikos ir mirčių po šuntavimo operacijų (33). Atsisakymas rūkyti turėtų būti pirmas žingsnis, norint apsaugoti širdį ir kraujagysles (35). Svarbu užtikrinti, kad bet kokioje aplinkoje norintis mesti rūkyti žmogus būtų palaikomas ir skatinamas, nesvarbu kokioje – darbe ar ligoninėje.
Priklausomybės nuo tabako gydymas
Medikamentinis priklausomybės nuo nikotino gydymas didina sėkmingų bandymų mesti rūkyti skaičių ir mažina nikotino abstinencijos simptomus. Vaistais rekomenduojama gydyti vidutinę ir didelę priklausomybę nuo nikotino. Pacientai, kurie surūko mažiau kaip 10 cigarečių, nėščios moterys, vaikai ir paaugliai turėtų mesti rūkyti be vaistų pagalbos. Pirmo pasirinkimo vaistai: pakaitinė nikotino terapija (PNT), bupropionas, vareniklinas.
Pakaitinę nikotino terapiją sudaro pleistrai ir kramtoma guma. Rūkyti vartojant PNT negalima. Jei pasirenkamas gydymas nikotininiais pleistrais, būtina gydyti 8 savaites, dozę mažinti po keturių, po dviejų ir dar po dviejų savaičių. Didelė priklausomybė pradedama gydyti nuo 21–35 mg, vidutinė – nuo 15–21 mg nikotininiu pleistru. Nepageidaujamieji poveikiai: alerginė odos reakcija, nemiga, vaizdingi sapnai. Būtina atsargiai skirti pacientams, kurie prieš dvi savaites sirgo ūmiu miokardo infarktu, kuriems buvo sutrikęs širdies ritmas ar kurie serga nestabilia krūtinės angina. Jei pasirenkamas gydymas nikotinine kramtomąja guma, rekomenduojama jos dozė – 2 mg surūkantiems iki 25 cigarečių per dieną, 4 mg – surūkantiems daugiau kaip 25 cigaretes. Pirmas šešias savaites patariama kas 1–2 valandas kramtyti po vieną gumą. Gydymo trukmė – 12 savaičių. Būtina teisingai kramtyti gumą ir neskubėti mažinti kramtomų gumų skaičiaus. Nepageidaujamas poveikis: burnos gleivinės jautrumas, žagsulys, dispepsija, žandikaulio skausmas. Daugeliu tyrimų, kuriuose dalyvavo sergantys ŠKL, buvo tirtas PNT vartojimo saugumas (36–39). Įrodyta, kad tai veiksmingas ir saugus gydymo metodas.
Tyrimai parodė, kad rūkantys žmonės labiau linkę į depresiją, juos dažniau vargina bloga nuotaika. Bupropionas yra atipinis dopaminerginį ir adrenerginį poveikį turintis antidepresantas. Mokslininkai išsiaiškino, kad bupropionas antagonistiškai veikia nikotino receptorius ir blokuoja sustiprintą nikotino poveikį (40). Todėl šis preparatas gali būti vartojamas norint mesti rūkyti (41, 42). Bupropionas tinka norintiems sumažinti rūkymo dažnį arba visiškai nustoti rūkyti (41, 43). Pradėti vartoti vaistą reikia 2 savaites iki rūkymo metimo: tris dienas gerti po 150 mg tabletę rytais, vėliau dozę didinti iki dviejų tablečių per dieną. Gydymo trukmė 8–12 savaičių. Ilgiausiai galima vartoti 6 mėnesius. Negalima skirti bupropiono sergantiems epilepsija, nervine anoreksija ir bulimija arba vartojantiems MAO inhibitorius (per paskutines 14 dienų). Nepageidaujamas poveikis – nemiga ir burnos sausumas. Galima skirti kartu su PNT.
Bupropionas veiksmingai dvigubina rūkymo metimo lygį, palyginti su placebu. Jis saugus ir veiksmingas ir sergantiems ŠKL (44). Atlikti tyrimai, kuriuose dalyvavo daugiau kaip 600 asmenų, parodė, kad 7 savaites vartojant skirtingas bupropiono dozes (100, 150 ir 300 mg/d) rūkyti meta atitinkamai 28,8 proc., 38,6 proc. ir 44,2 proc. (45) (2 paveikslas). Kitas tyrimas parodė, kad bupropionas buvo veiksmingas nepriklausomai nuo to, ar rūkantys yra sirgę depresija (46). Atsitiktinių imčių tyrimo, kuriame dalyvavo 1500 pacientų, vienerių metų rūkymo metimo rezultatai po bupropiono ir minimalaus konsultavimo: rūkyti metė atitinkamai 23,6 proc. ir 33,2 proc. (47).
Vareniklinas, dalinis α4β2 nikotininių acetilcholino receptorių agonistas, yra veiksmingas vaistas sergantiems ŠKL (48). Stimuliuojant šiuos receptorius, vareniklinas sukuria į nikotiną panašų poveikį, ir, manoma, mažina norą rūkyti bei kitus su rūkymo metimu susijusius simptomus. Kitaip nei vartojant PNT, nuo vareniklino juntamas mažesnis malonumas rūkant (49, 50). Rekomenduojama vareniklino dozė yra 1 mg du kartus per parą, gydymo trukmė – 12 savaičių. Tris dienas vareniklinas geriamas po 0,5 mg per dieną, 4 dienas – po 0,5 mg du kartus per dieną, vėliau po 1 mg du kartus per dieną tris mėnesius. Vartoti vareniklino pradedama savaitę iki rūkymo metimo datos. Jeigu pacientui nepavyksta mesti rūkyti po 12 savaičių, vareniklino skiriama dar tokį pat gydymo laikotarpį, siekiant palaikyti didesnę abstinencijos trukmę. Varenikliną teigiamai įvertino daugiau nei 3 500 rūkančiųjų (49–52). Vėliau 40 savaičių buvo tiriama, ar metusieji gydymo pabaigoje rūkyti nepradėjo iš naujo. Išsiaiškinta, kad tik nedidelė dalis vartojusiųjų vareniklino pradėjo vėl rūkyti, palyginti su placebu. Klinikinių tyrimų duomenimis, vareniklinas buvo gerai toleruojamas. Dažniausias nepageidaujamas poveikis – pykinimas, miego sutrikimas, vidurių užkietėjimas, vidurių pūtimas ir vėmimas. Klinikiniai tyrimai nuolat įrodo vareniklino pranašumą, palyginti su placebu (rizikos santykis=3,2) (53).
Apibendrinimas
Cigarečių rūkymas – tai sveikatą žalojantis veiksnys ir visuotinė problema. Tabako vartojimas ypač pavojingas ŠKL sergantiems pacientams. Ne vienais tyrimais įrodyta, kad metusių rūkyti pacientų yra reikšmingai mažesni sergamumo, mirštamumo rodikliai, mažesnis išeminių įvykių skaičius ir geresnė širdies funkcija, palyginti su toliau rūkančiais (54, 55).
Kadangi priklausomybė nuo tabako yra lėtinė liga, ji gali ir turėtų būti gydoma. Tik apie 7 proc. visų rūkalių, savarankiškai metusių rūkyti, vėliau neberūko. Šiandien yra veiksmingų priklausomybės nuo tabako gydymo metodų. Pirmo pasirinkimo vaistai – tai pakeičiamoji nikotino terapija, bupropionas ir vareniklinas. Juos taikant, sėkmingai metusių rūkyti žmonių dalis padidėja iki 15–30 proc. (56).
Kiekvienos srities gydytojas visomis įmanomomis priemonėmis turėtų informuoti pacientus ir visuomenę apie žalingą tabako rūkymo poveikį sveikatai. Tai pat reikėtų nepamiršti pacientui pasiūlyti pagalbą, paaiškinti rūkymo žalą, pakonsultuoti dėl reikiamų farmakoterapinių priemonių norint mesti rūkyti, paskatinti kreiptis pagalbos į kitus gydytojus ir atsakyti į rūpimus klausimus (7, 47). Tai gali paskatinti daugelį žmonių mesti rūkyti dar nesusidūrus su ŠKL (58–60).
Parengė Ilona Molytė
Žurnalas „Internistas”
Rūkymas – ką turi žinoti kiekvienas rūkalius?