Išsėtinė sklerozė (IS) – tai demielinizuojanti uždegiminė centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti recidyvuojančia ar nuolat progresuojančia neurologine disfunkcija, sukeliančia negalią. Dažniausiai IS pasireiškia 20–40 metų asmenims, tarp moterų liga du tris kartus dažnesnė nei tarp vyrų. Pastaraisiais metais manoma, kad neuroaksialinis pažeidimas prasideda anksti sergant recidyvuojančia remituojančia IS forma ir laikui bėgant sukelia progresuojančią negalią, o ankstyva intervencija ligą modifikuojančiais vaistais sumažina ir atitolina negalios progresavimą. Didžioji dauguma IS vaistų priskiriami C kategorijai, tai reiškia, kad jų saugumas nėštumo metu nėra įrodytas. Kadangi IS dažniausiai diagnozuojama vaisingo amžiaus moterims, ateityje dar planuojančioms turėti vaikų, nėštumo įtaka IS eigai ir ligos medikamentinė kontrolė nėštumo metu tampa reikšminga klinikine problema [1].
Konsultavimas prieš nėštumą
Moterys su IS prieš planuojamą nėštumą turėtų būti pakonsultuotos neurologo. Tokiu atveju būtų parinkta tinkamiausia gydymo strategija, išlaikant optimalią ligos kontrolę nėštumo metu ir laikotarpiu po gimdymo.
Pacientės turėtų žinoti, kad:
- IS nedidina persileidimo, įgimtų vaisiaus raidos ydų ar priešlaikinio gimdymo rizikos, taip pat pati liga ar ligą modifikuojantys vaistai nepaveikia asmens vaisingumo, todėl siekiant apsisaugoti nuo nepageidaujamo nėštumo, rekomenduojamos kontraceptinės priemonės [1].
- IS nėra paveldima liga, gali būti perduodamas tik polinkis sirgti, tačiau dažniausiai pacientės neturi sergančio šeimos nario. IS sergant pirmos eilės giminaičiui, rizika susirgti didėja nuo 0,13 % iki 2–2,5 %. Paveldimumo rizika naujagimiui išauga iki 30 % dviem atvejais: jei yra monozigotiniai dvyniai ir kai abu tėvai serga IS [2].
- Dabartinė nuostata yra ta, kad nėštumas nedidina ilgalaikės IS negalios progresavimo rizikos. Nėštumas turi apsauginį poveikį ir ligos atkryčių dažnis yra žemas, nors ketvirtadalis pacienčių patiria ligos paūmėjimą per pirmus 3 mėnesius po gimdymo. Beje, iki 1950 m. pacientėms buvo rekomenduojama, sergant IS, nepastoti, nes nėštumas dar labiau pablogintų jų ligą, kas vėliau buvo paneigta [2].
- Sveikatos priežiūros specialistas prieš skirdamas ligą modifikuojantį gydymą vaisingo amžiaus pacientei, turėtų atsižvelgti į ligos sunkumą ir galimą paūmėjimų riziką, vaistų saugumą nėštumo metu ir poveikį vaisiui bei nėštumo eigai [1].
- Išsėtinė sklerozė ir ligai gydyti skirti vaistai gali sukelti seksualinę disfunkciją tiesiogiai (pvz. libido sumažėjimas, erektilinė disfunkcija, makšties sausumas, anorgazmija) arba netiesiogiai per kitas IS išraiškas (šlapimo pūslės disfunkcija, nuovargis, depresija, raumenų spastika) [1].
Ligos kontrolė nėštumo metu
- Nėštumo metu organizmas yra imunotolerantiškas, kliniškai ir pagal MRT vaizdus ligos aktyvumas sumažėja, ypač paskutinį trimestrą. Tokia ligos remisija yra siejama su padidėjusių hormonų (estrogenų, progesterono, prolaktino, gliukokortikoidų, leptino) koncentracija kraujyje [2].
- Nors dauguma IS simptomų nėštumo metu sušvelnėja, tačiau tokie simptomai kaip silpnumas, pusiausvyros ir šlapinimosi sutrikimai gali paūmėti. Nėštumo pabaigoje atsiradusius naujus simptomus, tokius kaip Bell‘o paralyžius, riešo kanalo sindromas, reikėtų diferencijuoti nuo IS paūmėjimo [1].
- Pacientės, sergančios IS turi būti informuotos, kad nėštumo metu šlapimo takų infekcijos rizika yra didesnė, todėl esant simptomams, rekomenduojama nedelsiant kreiptis į specialistą ar gydymo įstaigą. Taip pat, nėštumą prižiūrintis gydytojas turėtų žinoti, kad esant šlapimo takų infekcijai, gali būti laikinas su IS susijusių simptomų paūmėjimas [1].
- Papildomi radiologiniai vaizdinimo metodai nėra būtini. Magnetinio rezonanso tyrimas nėštumo metu nėra kontraindikuotinas, tačiau gadolinio, kaip kontrastinės medžiagos, rekomenduojama vengti, nes jis praeina placentos barjerą ir patenka į sisteminę vaisiaus kraujotaką [1, 3].
Gimdymas ir gimdymo skausmo malšinimas
- Nėštumas, sergant IS, nėra priskiriamas aukštai rizikai, todėl tai neturėtų daryti įtakos pasirenkant gimdymo būdą ir anesteziją, nebent yra reikšmingas ligos progresas, negalia. Epidurinė anestezija neturi įtakos ligos progresavimui ir gali būti saugiai atliekama gimdant natūraliais takais ar atliekant cezario pjūvio operaciją [4].
- Gimdymą apsunkinantis raumenų spastiškumas gali būti mažinamas skiriant benzodiazepinus ir/arba epidurinius analgetikus [1].
- Pacientės, esant nugaros smegenų pažeidimui ar jutimų sutrikimui žemiau T11 segmento, gali nepajausti gimdymo pradžios, todėl svarbu mokyti atpažinti tokius simptomus kaip virškinimo trakto sutrikimas, odos paraudimas, padidėjęs spastiškumas ar nugaros skausmas, kurie gali reikšti gimdymo veiklos pradžią [1].
Laikotarpis po gimdymo
- Pirmieji trys mėnesiai po gimdymo yra padidėjusios rizikos laikotarpis dėl ligos eigos paūmėjimo tikimybės [2, 4].
- Moterys su IS turi būti skatinamos žindyti naujagimį, tačiau kol kas nėra aišku, ar žindymas pogimdyminiu laikotarpiu sumažina ligos paūmėjimų dažnį [1, 3].
- Rekomenduojama pacientėms kreiptis į pieno bankus ir užsišaldyti dalį pieno atsargų tiems atvejams, jei ligos paūmėjimui gydyti būtų skiriami vaistai kontraindikuotini žindant, ar dėl paūmėjimo išsivysčius stipriai negaliai, silpnumui, apsunkinančiam žindymą [1].
- Paūmėjimo metu skiriamas metilprednizolonas nėra indikacija nutraukti žindymą [1].
IS vaistai ir nėštumas
- Saugus pastojimas gali būti planuojamas tik po to, kai buvo patvirtintas atsakas į ligą modifikuojantį gydymą ir pagal klinikinius ir MRT duomenis nėra ligos aktyvumo požymių. Prieš nėštumą, arba jau pastojus, yra rekomenduojama nutraukti ligą modifikuojančią terapiją [4].
- Kadangi nėštumas neprovokuoja IS atkryčių dažnio, kai kurioms moterims gydymo tęsimas gali būti nereikalingas. Tačiau, pacientėms su dideliu ligos aktyvumu ir gresiančiais recidyvais, kai kurios ligą modifikuojančios terapijos gali būti tęsiamos ir nėštumo metu. Tais atvejais, gydymas beta-1b interferonu (INF-B) ir glatiramero acetatu (GA) gali būti tęsiamas kaip įmanoma ilgiau, nes nėra įrodymų, kad INF-B ir GA turėtų šalutinį poveikį vaisiui ir motinai. Nėra jokių įrodymų, kad reikėtų nutraukti INF-B/GA vartojimą neplanuotai pastojus. Šie vaistai taip pat nedidina spontaninio aborto, įgimtų defektų rizikos ir nemažina moterų (bei vyrų) vaisingumo. INF-B ir GA gali būti skiriami ir žindymo laikotarpiu [1].
- Pacientėms, kurios nutraukia natalizumabo vartojimą pastojus ar prieš nėštumą, dažniausiai po 12–16 savaičių gali pasireikšti sunkus ligos paūmėjimas. Dėl šios rizikos pacientėms, sergančioms aktyvia ligos forma, natalizumabas gali būti tęsiamas nėštumo metu. Pirmąjį trimestrą natalizumabas nepereina placentos barjero, tačiau jis aktyviai transportuojamas per placentą antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrais. Siekiant sumažinti vaisiaus ekspoziciją, rekomenduojama paskutinę dozę skirti iki 34 nėštumo savaitės [1, 4].
- Nors nėštumo metu paūmėjimai yra reti, tačiau esant ligos paūmėjimui antroje nėštumo pusėje, atmetus šlapimo takų infekcijos galimybę, galima skirti kortikosteroidus (dažniausiai leidžiamas metilprednizolonas 1 g per dieną į veną, 3–5 dienas). Paūmėjimo atveju, nesant atsako į kortikosteroidus, galima svarstyti plazmaferezės taikymą [1].
G. Varytė1, J. Zakarevičienė2, 3, A. Arlauskienė2, 3, D. Laužikienė2,3
1Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas
2VUL Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centras
3VU MF Klinikinės medicinos institutas, Akušerijos ir ginekologijos klinika
Literatūros šaltiniai
1. Dobson R, Dassan P, Roberts M, Giovannoni G, Nelson-Piercy C, Brex PA. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Practical Neurology. 2019;19(2):106–114. doi:10.1136/practneurol-2018-002060
2. Coyle PK. Management of women with multiple sclerosis through pregnancy and after childbirth. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2016;9(3):198–210. doi:10.1177/1756285616631897
3. Voskuhl R, Momtazee C. Pregnancy: Effect on Multiple Sclerosis, Treatment Considerations, and Breastfeeding. Neurotherapeutics. 2017;14(4):974–984. doi:10.1007/s13311-017-0562-7
4. Amato MP, Bertolotto A, Brunelli R, et al. Management of pregnancy-related issues in multiple sclerosis patients: the need for an interdisciplinary approach. Neurological Sciences. 2017;38(10):1849–1858. doi:10.1007/s10072-017-3081-8